Aanpak van patiënten met bloedingsneiging ASO 02-03-2016
Casus: J-B H, 84 jaar Gezwollen blauwe tong en slikproblemen Ochtend van spoedopname : Consult huisarts omwille van angina Onderzoek met tongspatel In de loop van de dag zwelling en blauwe verkleuring van tong en mondbodem en slikproblemen
Don t Invasieve procedure (arteriëel bloedgas, diepe veneuze katheter, IM injectie ) Heelkunde.vooraleer je het bloedingsprobleem kent en kunt controleren! Accurate en urgente diagnose Gerichte behandeling
Oorzaken van verhoogde bloedingsneiging Behandeling met antitrombotica Bloedingsziekten Aangeboren Verworven 5
Anamnese Gekend (erfelijk) hemostaseprobleem? Hemofilie A of B Ziekte van von Willebrand Andere stollingsfactor deficiëntie Bloedplaatjesdysfunctie (type Ziekte van Glanzmann) Luister naar patiënt; kijk in electronisch dossier; vraag patiëntenkaartje
UKHCDO Annual report 2009
Bloedingspatroon
Verworven stollingsstoornissen Productie van abnormale stollingsfactoren Verhoogd verbruik (DIC) Inhibitoren van stollingsfactoren en bloedplaatjes Productie van abnormale bloedplaatjes
Productie van abnormale stollingsfactoren Vitamine K deficientieof antagonisme (coumarines) Inactieve vitamine K afhankelijke stollingsfactoren (FII, FVII, FIX, FX, Proteine C, Proteine S) Bronvan vitaminek Dieet(groene groenten) Intestinale flora Antagonisme door coumarine superwarfarins
Specifieke inhibitoren van stollingsfactoren Meestal gericht tegen factor VIII Soms ook tegen factor V, factor II (postoperatief) Uitzonderlijk tegen factor XIII Oudere patienten (uitz postpartum) Meer dan de helft zonder andere pathologie Uitgebreide huid-spierbloedingen
Factor II Activatie bloedplaatjes
Oriënterende stollingstesten bloedplaatjestelling protrombinetijd-pt INR geactiveerde partiële tromboplastinetijd- aptt fibrinogeen D-Dimeer
rhtf glas aptt XIIa prothrombin PT IIa Activatie bloedplaatjes
Geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aptt) intrinsieke factoren FXII, FXI, FIX,FVIII gemeenschappelijke factoren FX, FV, FII en fibrinogeen Tekorten: -congenitaal (vb. hemofilie) -verbruik (DIC) -verminderde synthese (leverlijden) -verminderde rijping (vit K tekort) -dilutie (massieve transfusie) -behandeling met bepaalde antitrombotica Andere redenen voor een verlengde aptt -heparine (vnl UFH) -specifieke inhibitor -FDP s -sterk verhoogd fibrinogeen -sterk lupus anticoagulans -onnauwkeurige bloedname -laag PK/HMWK/FXII
rhtf glas aptt XIIa prothrombin PT IIa Activatie bloedplaatjes
aptt én PT verlengd gemeenschappelijke factoren : FX, FV, FII en fibrinogeen Tekorten: -congenitaal (autosomaal recessief) -verbruik (DIC) -verminderde synthese (leverlijden) -verminderde rijping (vit K tekort) -dilutie (massieve transfusie) -behandeling met bepaalde antitrombotica Andere redenen voor een verlengde PT én aptt -anticoagulantiagebruik (OAC én NOAC) -specifieke inhibitor (FV, FII) -soms lupus anticoagulans -onnauwkeurige bloedname
Invloed van anticoagulantia op routine stollingstesten PT (INR) aptt coumarines x 2-3 x 1,5 heparine = x 2-3 LMWH = x 1,5-2 rivaroxaban (Xarelto ) x 1,5 x 1,5 dabigatran (Pradaxa ) x 1,2 x 2
Bloedingstijd In vivo test Adhesie en aggregatie Vasculaire en collageenafwijkingen Procedure Gestandaardiseerde incisie voorarm 40 mm Hg (bloeddrukmeter) voor constante hemostatische stress Referentie waarde: 3 tot 9 minuten
PFA 100 PFA-100
Traditional model of platelet aggregation. Jackson S P Blood 2007;109:5087-5095 2007 by American Society of Hematology
Normale controle
Normale vrijwilliger B 6 uur na clopidogrel
Normaalwaarden stollingstesten Normaalwaarden PT seconden 9.0 12.0 INR (antistolling) Therapeutisch 2-3 aptt seconden 24.0 31.0 fibrinogeen g/l 1.80 3.60 D-dimeer µg/l < 500
Practische oefeningen
Casus 1 Bejaarde man (82 jaar) COPD (R/oa Medrol 4mg) s Ochtends door HA onderzocht met tongspatel (keelpijn) Gevoel van zwelling in de mondbodem, slikproblemen
Casus 1 PT aptt Fibrinogeen D-dimeren Bloedplaatjes 12 sec 78 sec 4.0 g/l 600 µg/l normaal
Casus 1 : verworven hemofilie aptt 78 s FVIII 1.1% FVIII inhibitor pos (110 BU) FIX 28 % FXI 15 %
Casus 2 Man 72 j M Crohn R/ darmresecties Diarree R/ Questran Luchtweginfectie R/Avelox Spoedopname: hematurie en epistaxis
Casus 2 PT 68 sec (9-12 sec) INR > 7 aptt 44 sec (24-31 sec) Fibrinogeen 3.2 g/l Bloedplaatjesaantal normaal
Casus B Coumarinegebruik? Neen Ernstig leverlijden? Neen
Casus B?
Casus 2 : optie 1 Vitamine K geven en PT controleren na 6 uur
Casus 2 : optie 2 Factor II 3.1 % Factor VII 3.8 % Factor X 1.4 % Factor V 89 % VERWORVEN VITAMINE K TEKORT
Verworven vitamine K deficientie Bejaarde patient Suboptimale voedingstoestand Ziekenhuisopname wegens infectie Nog minder eten Behandeling met antibiotica
Casus 3 M, 75 jaar 1938 1971 scleroserende glomerulonefritis 2002 niertransplantatie 8-2013 opname hematemesis Trombopenie 25-60 000 Geen opbrengst bloedplaatjestransfusies Botboor : hyperplastische rode reeks ITP R/ corticoiden, N-plate Toename bloedplaatjesaantal 70-80 000 Blijvende ernstige bloedingsneiging
29-10-2013 06:00 - bloed PT 11.9 s 9.4-12.5 APTT * 22.4 s 25.1-36.5 Fibrinogeen 2.94 g/l 2.00-3.93 Trombinetijd 19.7 s 18.0-26.0 Factor XIII act 85.0 % 70.0-130.0
Bloedplaatjesfunctietesten Trombocytenfunctie coll/epi > 180 s 94-193 coll/adp > 121 s 71-118 Bloedplaatjesaggregatie
Casus 4
Consultatie 15-10-2008, man 1968 Bijna exsanguinatie na amygdalectomie op 6-jarige leeftijd 5 jaar geleden na beperkt skitrauma zeer groot quadricepshematoom, 3 maand werkonbekwaam 2 jaar geleden ernstige nabloeding na tandextractie Handgeschreven doktersbriefje: bloedingsprobleem waarvoor geen verklaring werd gevonden
Consultatie 15-10-2008 ( 1955) Tante van vorige patiënt (jongste zus van zijn moeder) Menorrhagieën, hysterectomie wordt overwogen
Consultatie Bloedings- en Vaatziekten 15-10-2008 I.1. 1914 +2008 II.1. II.3. 1955 III.1. 1968
Consultatie 15-10-2008 Kleinzoon en dochter van I.1.( 1914) Levenslang mild bloedingsprobleem, enkel posttraumatische bloedingen In 2006, op 92-jarige leeftijd, spontane ernstige retrofaryngeale bloeding waarvoor enkele weken hospitalisatie. Meerdere spontane grote hematomen. Overleden op 94-jarige leeftijd ten gevolge van maagbloeding.
Labo 10-01-2006 Staal ingestuurd voor lupus anticoagulans (man 1914) Factor VIII:c 2.4% Factor VIII inhibitor 3.6 BU Factor IX:c 2.5% Factor IX inhibitor 0 BU Factor XI:c 92% Factor XII:c 89%
Labo 10-01-2006 Er is evidentie voor een stollingsinhibitor die evenwel afwijkt van een typisch lupus anticoagulans patroon. Eerder een (low titer) factor VIII inhibitor. Er wordt evenwel ook een laag factor IX gemeten die in dit kader moeilijk te verklaren is.
Consultatie Bloedings- en Vaatziekten 15-10-2008 1914 +2008 FVIII 2.4%, 3.6 BU FIX 2.5%, 0 BU 1955 1968
Consultatie Bloedings- en Vaatziekten 15-10-2008 1914 +2008 FVIII 2.4%, 3.6 BU FIX 2.5%,0 BU 1955 1968 Hypothese : milde hemofilie B met verworven hemofilie A
Consultatie 15-10-2008 (III.1) aptt 43.7 sec Factor IX 7.6% Factor VIII 120 % Milde hemofilie B
Consultatie Bloedings- en Vaatziekten 15-10-2008 1914 +2008 FVIII 2.4%, 3.6 BU FIX 2.5%,0 BU FIX 72% 1955 FIX7% 1968 Hypothese : milde hemofilie B met verworven hemofilie A