Behandeling van ITP bij kinderen Daarom: de TIKI studie! K.M.J. Heitink-Pollé Kinderarts, hematoloog/oncoloog WKZ en Flevoziekenhuis
The Harrington-Hollingsworth Experiment 1951 Schwartz RS. N Engl J Med 2007;357:2299-2301.
Stand van zaken anno 2013 2009: Nieuw muismodel ITP 2009: Nieuwe consensus over definities en outcome parameters ITP = immuungemedieerde trombocytopenie Persisterende ITP: < 100 x x10 9 /L 3-12 maanden Chronische ITP: < 100 x10 9 /L > 12 maanden 2010-2011 Consensus diagnostiek Klinische diagnose anamnese, LO, geïsoleerde trombocytopenie i.p. niet standaard antistofbepaling, TPO, IgGAM etc Nieuwe medicijnen: TPO receptor agonisten, Rituximab
Stand van zaken anno 2013 Maar: nog veel vragen onbeantwoord, o.a. voorspellers bloedingsneiging welke kinderen behandelen? waarmee behandelen?
Achtergrond Acute ITP : in Nederland ongeveer 120-150 kinderen/ jaar Ongeveer 25% wordt chronisch Ernstige bloedingen zeldzaam: 3-6 % Intracraniële bloedingen nog zeldzamer: 0.1-0.6% Desondanks impact op gezinnen groot
Welke kinderen hebben behandeling nodig? Casus: meisje van 5 jaar Sinds 2 dagen onder de blauwe plekken en petechiën Enkele blauwe plekken > 3 cm Trombocyten: 1 x 10 E 9/l Vraag: behandelen ja of nee?
Behandelen op grond van trombocytengetal? Rosthøj et al. J. Ped. 2003
Behandelen op grond van trombocytengetal? Medeiros et al. J Ped 1998
Behandelen op grond van trombocytengetal? Medeiros et al. J Ped 1998
Behandelen op grond van trombocytengetal? Cur Opin Hem 2007
Behandelen op grond van trombocytengetal?
Kan behandeling bloeding voorkomen?
Kan behandeling bloeding voorkomen?
Kan behandeling bloeding voorkomen? 4/6 ernstige bloedingen bij kinderen die behandeld werden!
Kan behandeling bloeding voorkomen?
Huidige consensus Niet behandelen op grond van trombocytenaantal, maar: op basis van bloedingsneiging Ondersteunende behandeling en adviezen vermijden risicovolle activiteiten geen intramusculaire injecties geen NSAID s tranexaminezuur bij slijmvliesbloedingen z.n. hormonale beïnvloeding menstruele cyclus 24/7 bereikbaarheid!
Huidige consensus Werkboek kinderhematologie NVK 2001
Huidige consensus Werkboek kinderhematologie NVK 2001
Huidige consensus: acute ITP
Beïnvloeding beloop lange termijn? Br J Haematol. 2004 Dec;127(5):561-7
Beïnvloeding beloop lange termijn?
Beïnvloeding beloop lange termijn? Overall: 26% chronisch IVIG 6% chronisch!
Beïnvloeding lange termijn? Br. J. Haematology 2009;146:180-184
Beïnvloeding beloop lange termijn? 1984 kinderen met bekend plaatjesaantal op t=6 maanden Case-control study: 449 matched pairs OR voor herstel < 6 maanden: IVIG: 1.8 (95% CI: 1.25-2.64) steroiden 0.60 (95% CI 0.42-0.87)
Daarom: de TIKI studie! < 72 uur Kind 3mnd-16 jaar met acute ITP en trombo s < 20 Randomisatie: wel/geen IVIG (Nanogam ) 0.8 g/kg Exclusie: Ernstige bloedingen Immuunmodulatie < 4 weken voor diagnose Hoofdvraag: wel/geen chronische ITP Laboratoriumstudies : (t=0, 1wk, 1m, 3m, 6m, 1jr) Andere klinische parameters HR QoL vragenlijsten 1. Inhiberende immuunreceptoren 2. Glycosylering antistoffen 3. Regulatoire T cellen
Huidige consensus: chronische ITP Nieuwe definitie: trombocytopenie < 100 x 10 9 /l, > 12 maanden Behandeling op grond van bloedingsneiging / risico op bloeding Behandeling overwegen bij ernstige beperking kwaliteit van leven Vind uit wat werkt en houd dat achter de hand voor nood Ondersteunend: Hb op peil houden, z.n. ijzersuppletie Tranexaminezuur Z.n. hormonale beïnvloeding menstruatiecyclus Geen i.m. injecties, geen NSAID s, adviezen m.b.t. sport etc.
Huidige consensus: chronische ITP British Journal of Haematology 2011. 152,52-60
ASH Educational Programme 2012
Huidige consensus: chronische ITP Opties: IVIg Steroïden Rituximab TPO receptor agonisten Andere immuunsuppressiva: grabbelton Splenectomie
Aangrijpingspunten Bromberg. NEJM 2006
Rituximab
Rituximab
Rituximab PloS One 2012
Rituximab
TPO receptor agonisten Koene, NTvG 2007
TPO receptor agonisten Imbach, NEJM 2011
TPO receptor agonisten Eltrombopag (GSK, Revolade ) Romiplostim (AMG 531, Nplate ) Toediening 1dd, oraal 1x/ week, subcutaan Binding TPO receptor Andere plaats dan ntpo Zelfde als ntpo Effect Vanaf d7, piek d16 Vanaf d5, piek d12-15 Na staken Trombocyten Trombocyten Antistoffen tegen ntpo Nee Nee Eliminatie Lever, RES?, RES Bijwerkingen op BM Mogelijk reticuline Reticuline Andere bijwerkingen Trombose, cataract, transaminitis Trombose
TPO receptor agonisten
Conclusies Recent veel nieuwe ontwikkelingen/ consensus rapporten Behandeling afstemmen op bloedingsneiging/ risico op bloeding Nieuwe aangrijpingspunten voor refractaire patiënten M.u.v. Rituximab nog weinig gepubliceerde studies bij kinderen Effectiviteit afwegen tegen mogelijke toxiciteit
Vragen?