Handleiding incidtanalyse met PRISM Workshop incidtanalyse op inschrijving: www.hadrion.nl/prisma/workshop.php In-company workshop: www.hadrion.nl/prisma/incompany.php Software voor incidtanalyse (Raadix): www.hadrion.nl/raadix Contactgegevs: Hadrion Harry Draijer Tel: +31 528 26 13 83 h.draijer@hadrion.nl Hoogeve Nederland www.hadrion.nl Oktober 2016
Inleiding Direct na het ontstaan van e incidt of calamiteit dringt zich meestal de schuldvraag op. De eerste de beste oorzaak accepter de schuldige ernstig toesprek is ge garantie dat het incidt zich niet kan herhal met ander in de hoofdrol. lle e objectieve analyse biedt de mogelijkheid alle oorzak te idtificer daadwerkelijk verbetering te implemter in de werkwijze, middel organisatie. Prevtion and Recovery Information System for Monitoring and nalysis (PRISM) is e methode om op grondige objectieve wijze incidt te analyser in de toekomst te voorkom. E team van experts betrokk zoekt systematisch in de ket van oorzaak gevolg naar de basisoorzak of de wortels van het probleem (root cause). De analyse van meerdere incidt legt de zwakke plekk in de organisatie bloot. Toepassing PRISM kan word toegepast bij: (bijna)incidt, calamiteit ook klacht. Binn de gezondheidszorg is het gericht op incidt die (bijna)gezondheidsschade bij e patiënt of cliënt hebb veroorzaakt. Probleemstelling Omschrijf het incidt als het eindresultaat van e reeks gebeurtiss. Bijvoorbeeld: Hoog oplopde epidurale verdoving, Pols gebrok, 21 gewond, Fractuur, Te heet badwater of Eerste graad verbranding (bij patiënt door te heet badwater). Bij bijna-incidt is ook het herstel van belang. ls bijvoorbeeld het incidt wordt omschrev als brand, word de hulpverling van brandweer e.d. niet bij de analyse betrokk. Het incidt is dan beter te omschrijv als: Drie gewond twee dakloze gezinn (bij brand). Team samstell Voor e objectieve analyse is het NOODZK dat e team van minimaal twee person de analyse uitvoert. Elk teamlid zal namelijk door zijn/haar ervaring e eig (voorkeurs)visie hebb op het incidt. Stel e team sam met voldode verscheidheid aan expertise zorg dat één teamlid in elk geval knis heeft van de situatie werkwijze. E buitstaander als teamlid kan er voor zorg dat doorgevraagd wordt op punt die voor de betrokk vanzelfsprekd lijk. De teamled moet neutraal naar het incidt kunn kijk. ls e teamlid zelf betrokk is geweest bij het incidt hierdoor emotioneel erg geraakt is, kan dit e goed onderzoek in de weg staan. Onderzoek De melding van e incidt bevat meestal te weinig informatie om e goede analyse te kunn uitvoer. Interview de betrokk om meer informatie te achterhal (zie pagina 6). Begin met vertrouw op te bouw door aan te gev dat het onderzoek erop gericht is om te voorkom dat het incidt weer kan optred met andere ms in de hoofdrol. Het gaat erom te achterhal WT er is gebeurd NIET wie de schuldig zijn. Stel tijds het interview op vrag. In e interview is het beter ge WROM vraag te stell omdat dit meestal als suggestief ervar wordt. Geslot vrag kunn gebruikt word om e samvatting bevestigd te krijg. De volgde basisvrag gev al veel informatie: 1. Wat gebeurde er precies? ( Vertel es... ) 2. Wat ging daaraan vooraf? 3. Hoe war de omstandighed? 4. Welke werkwijze/procedure/protocol wordt normaal in die situatie gebruikt? 5. Wat zijn de gevolg voor de patiënt/cliënt geweest? 6. Welke nabehandeling heeft de patiënt gehad? ls er is afgewek van e werkwijze/procedure/protocol is het interessant te wet wat de overweging daarbij war. In specifieke gevall kan het nodig zijn naar de plaats van het incidt te gaan of naar die plaats, die met het incidt te mak kunn hebb. Maak dan foto s van de situatie, omgeving, instelling van apparat instrumt. Stel onderzoeksmateriaal veilig voor later onderzoek. Maak kopieën of afdrukk van alle relevante documt, formulier bestand. Conctreer op het zo goed mogelijk verzamel van alle feit. Loop niet vooruit op mogelijke oorzak! Reconstructie Maak aan de hand van de feit e chronologische reconstructie van de gebeurtiss. Geef in stapp weer wat achterevolgs gebeurde. Gebruik datum tijdsaanduiding indi relevant. Gebruik bijvoorbeeld e reconstructietabel (zie pagina 5) of e tijdlijn (zie pagina 6). Oorzakboom Stel aan de hand van de reconstructie e oorzakboom op (zie pagina 8). Bij e bijna incidt is tijdig ingegrep (herstel). Plaats de herstelacties rechts in de boom de faalacties links. Geef de veronderstelde oorzak aan met e gestippeld kader. Pagina 2
Bekijk de oorzakboom e dag later nog es kritisch. Vaak leidt dit tot nieuwe inzicht e betere boom. Bedk dat de oorzakboom naverteld moet kunn word omdat het aan de WR- OM/OMDT logica moet voldo. Bijvoorbeeld: WROM was de dosering te hoog? OMDT de ingestelde waarde te hoog was EN de instelling niet gecontroleerd werd. WROM was de ingestelde waarde te hoog? OMDT etc. Basisoorzak idtificer De basisoorzak zijn die oorzak, die onderaan de boom staan. Het gezamlijk optred van deze oorzak leidde tot het incidt. Techniek: herontwerp van het msmachine systeem. Procedures: completer of verbeter van formele informele procedures. Informatie communicatie: completer of verbeter van beschikbare informatiebronn of communicatie structur. Training: verbetering van (her)training programma s voor de bodigde vaardighed. Motivatie: vergrot van de mate van vrijwillige opvolging van geaccepteerde regels door de principes van positieve gedragsverandering toe te pass. Escalatie: omgaan met de problem op e hoger organisatorisch niveau. Reflectie: evaluer van de huidige gedragspatron met betrekking tot veiligheid. Indi er oorzak met e gestippeld kader in de boom staan, bedk dan hoe deze gevalideerd kunn word. Het kan ook voorkom dat bepaalde veronderstelling niet gevalideerd kunn word, omdat bijvoorbeeld het bewijsmateriaal is vernietigd bij het incidt of de ooggetuige niet beschikbaar is. Laat in dat geval het gestippelde kader intact vermeld het ontbrek van validatie. Deze veronderstelde basisoorzak word NIET meegom in de classificatie registratie. Classificer Gebruik het classificatiemodel (pagina 9) om alle basisoorzak e codering toe te kn. Het is belangrijk hierbij eerst technische, dan de organisatorische dan pas naar de mselijke factor te kijk. Wat namelijk in eerste instantie e mselijke factor lijkt is vaak juist van technische of organisatorische aard. Kijk bij twijfel over de toe te kn code of e betere omschrijving van de basisoorzaak de keuze eduidiger maakt. Zo niet, dan zitt er misschi nog relevante oorzak onder, die wel te boem zijn. Of het is nodig e niveau hoger in de boom te kijk. Herstelacties kunn ook geclassificeerd word. Verbetermaatregel Sla de geclassificeerde basisoorzak van meerdere incidt op in e database, voorzi van de nodige contextinformatie (wie, wat, waar, wanneer). Hiermee kunn de meest voorkomde basisoorzak zichtbaar word gemaakt. Deze basisoorzak zijn andere verschijningsvorm van hetzelfde onderliggde probleem. Het oploss van dit onderliggde probleem levert e structurele verbetering op. De Classificatie/ ctie Matrix kan help bij het kiez van de juiste probleemaanpak. De volgde soort acties zijn te onderscheid: Code Techniek Procedures Informatie communicatie Training Motivatie Escalatie T-E TD TC TM O-E OK OP OM OC H-E HKK NEE HRQ HRC HRV HRI HRM HSS NEE HST NEE PRF Reflectie Opmerking 1: ls bepaalde patiënt gerelateerde factor (zoals taalproblem) die niet door de patiënt zelf voorkom kunn word zich blijk te herhal, dan di deze problem op organisatorisch niveau te word opgelost (Escalatie). Opmerking 2: Het is e veel voorkomde fout van het managemt om medewerkers te motiver/straff om knowledge-based skill-based fout te voorkom. Daarom is in de kolom Motovatie drie keer NEE geplaatst. Pagina 3
natomie Bij elk incidt of calamiteit zijn drie soort oorzak te herkn: acties (), falde barrières (B) condities (C). Er zijn bovdi herstelfactor (H) aanwezig, als het incidt tijdig is afgebrok of als de gevolg beperkt zijn. Herkn van deze factor kan help bij het vind het zichtbaar mak van alle oorzak. Vanzelfsprekde factor zijn meestal onzichtbaar. ls onderkde oorzaak kan het juist tot nieuwe inzicht leid. ctie of trigger () De actie-oorzak of triggers zorg dat het incidt steeds e stap verder komt. Zonder acties is er alle e latt gevaarlijke situatie. Zoals e gladde vloer (conditie), zonder waarschuwingsbord (afwezige barrière) e gevaarlijke situatie is, die wacht tot er iemand overhe rt (actie). cties zijn niet beperkt tot beslissing of acties van e ms. Ook andere triggers (losschiet, brek, omvall) help het incidt e stap vooruit. Kmerk van e actie is, dat deze relatief kort duurt. E reeks elkaar snel opvolgde acties wordt wel e kettingreactie goemd (omvallde dominost). Falde Barrière (B) Barrière is e internationale term voor alle voorziing, beveiliging of beschermingsmaatregel, die e incidt tijdig kunn stopp. E falde barrière (B) is e barrière die tijds e incidt afwezig is of niet effectief is. Bij e incidt hebb meestal meerdere barrières gefaald. E barrières is ge protocol. E protocol is vaak wel e barrière. E protocol legt e gestandaardiseerde /of gevalideerde handelswijze vast, met voorgeschrev controles (barrières). lle signal, feedback controles die e incidt tijdig kunn stopp, zijn op te natomie van e incidt BCH: ctie, Falde Barrière, Conditie Herstel B C H ctie, trigger Falde Barrière Conditie Herstel Beslissing nem Opdracht gev Injectie gev Patiënt wordt duizelig Patiënt valt Brek, scheur, barst Instructie niet gehoord Ge instructie gehad Hand niet gewass Etiket niet gelez Niet gecontroleerd Het protocol niet gevolgd Gladde vloer Etiket verontreinigd Handschrift moeilijk leesbaar Zelfde vorm, kleur, plaats Rommelige werkruimte Weinig tijd beschikbaar Niet pluis gevoel Reanimatie Bij controle ontdekk Ingrijp Hulp is aanwezig Het zi gebeur vatt als barrière. Bijvoorbeeld: e apparaat dat piept bij e foutieve instelling, e checklist, e opmerking van e collega, de controle van e polsbandje, e patiënt die e vraag stelt, gedragsverandering bij e cliënt, e niet pluis gevoel. E barrière kan bijvoorbeeld fal omdat het signaal niet duidelijk is, niemand het opmerkt of omdat de knis ervaring ontbrek. E gedragsverandering van e verstandelijk gehandicapte cliënt valt alle op als je weet waar je op moet lett. Bovdi helpt het, als je het normale gedrag van de cliënt kt. Hoewel technische barrières meestal sterker zijn dan ms-afhankelijke, is ge kele barrière 100% waterdicht. E falde barrière is e latte oorzaak wordt meestal omschrev met e ontknde zin (niet, ge). Conditie (C) E conditie is e situatie, toestand of gelegheid die e incidt mogelijk maakt. E conditie is e latte oorzaak daarmee vaak al langere tijd aanwezig. lle in combinatie met de juiste trigger treedt e gevolg op. Voorbeeld: Bacteriën op de hand van e verpleegkundige (conditie) kunn infectie veroorzak als ze e patiënt aanraakt (actie). E conditie heeft in tegstelling tot e falde barrière ge beschermde functie. Herstel (H) Herstel bestaat uit samhangde acties, barrières condities die erger help voorkom. Voorbeeld: verzorgde ziet dat cliënt suffig is (herstelbarrière), controleert haar bloedsuiker (herstelbarrière) dit extra insuline toe (herstelactie). Herstel beperkt de gevolg van e incidt. Door effectief herstel wordt e bijna-incidt ge calamiteit. Pagina 4
Reconstructietabel E chronologische reconstructie in tabelvorm heeft e aantal voordel t opzichte van e verhaal: lle relevante informatie is te plaats; Ge welluidde proza nodig; Rijnummering handig voor verwijzing; Datum/tijdsaanduiding is e hulpmiddel bij het ord van de gebeurtiss geeft helder inzicht in het tijdsverloop; De actie in tegwoordige tijd (wie = onderwerp, wat = actie); De situatie/omstandighed (waar, opmerking). Nr. Datum-tijd Wie Wat (actie) Waar Opmerking (situatie, toestand) 1 12-10-2010 13:12 uur Laborant positioneert patiënt onder Therac-25 radiotherapie apparaat. Behandelruimte Patiënt ligt op zijn buik met de zijkant van zijn gezicht op de behandeltafel. 2 12-10-2010 13:14 uur Laborant geeft mondelinge instructies om stil te ligg roteert de tafel met de handbediing naar de gewste positie. Behandelruimte Positie 25B volgs protocol. 3 12-10-2010 13:21 uur Laborant zegt patiënt nogmaals om stil te blijv ligg wandelt de behandelruimte uit naar de controleruimte in de hal. 4 12-10-2010 13:27 uur Laborant voert behandelinstelling in op besturingscomputer Controleruimte VT100 DEC keyboard, verbond met PDP11 computer 5 12-10-2010 13:29 uur Laborant drukt per ongeluk x voor x-ray behandeling. Met kele toest corrigeert ze dit naar e voor electron beam behandeling. Controleruimte Het scherm geeft gereedmelding dat de machine op electron beam behandeling is ingesteld. Door de volgorde van handeling is de metal afschermplaat weggeschov, maar staat de machine op x-ray ingeschakeld. 6 12-10-2010 13:30 uur Laborant drukt b toets om de behandeling te start. Controleruimte 7 12-20-2010 13:30 uur E onafgeschermde proton beam van 25 miljo elektronvolt raakt patiënt in de rug. Behandelruimte Pagina 5
Barrièreanalyse met e tijdlijn E tijdlijn geeft overzicht. Barrièreanalyse geeft inzicht roept nieuwe vrag op. Wat gebeurde er feitelijk? Directie besluit oping HB twee wek te versnell Verhuisbedrijf verhuist plaatst op zelfde plaats Hoofd heeft laatste bespreking met medewerkers Cliënte krijgt ge Sintrom Mitis Dochter meldt dat moeder 2x ge Sintrom heeft gehad S. start Sintrom Mitis Cliënte overlijdt aan e CV Tijdlijn... Z 14 sep ZO 15 sep M 16 sep DI 17 sep... DO 3 okt... Ge afweging zorgrisico s Plaatst Sintrom Mitis op zelfde plaats in vsterbank S. zegt niet: ge ervaring met medicatielijst S. interpreteert als gestopt S. belt huisarts over Sintrom Mitis Huisarts meldt niet noodzaak Trombosedist S neemt ge contact op met Trombosedist Welke barrière faalde of was effectief? Plaats in vsterbank niet bekd op nieuwe locatie Vraag gaat je dit lukk? nodigt niet uit tot ontkning Zo moeilijke kan het niet zijn. S wil niet moeilijk do. Het symbool suggereert stop, einde of niet S. ziet Sintrom Mitis niet bij overige medicatie Waarom faalde de barrière? S. heeft ge knis van medicatielijst Oorzaak of vraag Feitelijke gebeurtis Copyright 2016 Hadrion Hadrion is de nieuwe naam van Heron Technologies www.hadrion.nl Pagina 6
Interview lle als er vertrouw is, krijg je betrouwbare informatie C est le ton qui fait la musique Zorg voor e ontspann, op sfeer. Het is ge verhoor! Maak duidelijk wat het doel is van het interview. Laat de geïnterviewde eerst vertell ( Vertel es Begin bij het begin... ) Indi nodig, geef eerst ruimte aan emoties (Wat was de impact op de geïnterviewde?). Las e dkpauze in tuss: Wat wil ik wet? Hoe ga ik het vrag? Beperk je vrag niet tot het momt van het incidt. De belangrijkste oorzak ligg in de voorgeschiedis. Stel op vrag (Wat, Hoe, Waarmee, Wanneer, Welke, Wie ). Vraag uiteindelijk of de geïnterviewde nog iets wil toevoeg of hij/zij mogelijkhed ziet om herhaling te voorkom. Never assume anything... Controleer feit aannames met iedere. Elke persoon heeft e eig ervaring gekleurde waarneming, vooral in situaties met veel stress! Controleer ook als je het antwoord al dkt te wet. Klopt je eig beeld van de situatie of werkwijze wel? Controleer niet met suggestieve statemts (geslot vrag). Vraag niet: Klopt het dat je pas om 10 uur aanwezig was? Vraag bij voorkeur: Hoe laat was je aanwezig? Stel op vrag (Wat, Hoe, Waarmee, Wanneer, Welke, Wie ). Noteer steekwoord die je opvall gebruikt ze om op door te vrag. Controleer steeds of je het begrep hebt. Geef e samvatting in de woord van de geïnterviewde (gelegheid voor aanteking). Heb ik het goed begrep dat? : ctie vrag Wat deed je to? Hoe kwam die beslissing tot stand? Wie nam die beslissing? Wat war de overweging? Welke overweging maakte jij? B: Falde Barrière vrag Hoe kun je... ontdekk? Waarmee bescherm je teg? Wanneer grijp je in? Wat kan tijdig stopp? Welke opleiding heb je daarvoor gehad? Wat moet je controler in die situatie? Welke protocol gebruik je? C: Conditie vrag Hoe was de gesteldheid van de patiënt? Hoe war de omstandighed? Welke hulpmiddel gebruikte je? Wie war aanwezig? Hoe was het met? Wanneer was dat? H: Herstel vrag Hoe is het ontdekt? Wie heb je hulp gevraagd? Hoe verliep het daarna? Wat zijn de gevolg voor de patiënt? Verschil vrag Hoe gaat het normaal? Wie doet dat normaal? Wat was er anders? Pagina 7
Topgebeurtis De topgebeurtis is de (ongewste) eindsituatie of het waarneembare symptoom van het incidt. De topgebeurtis is het eindpunt van het incidt het beginpunt van de analyse. In de zorg is dit meestal gerelateerd aan gezondheidsschade. Maak de onderliggde oorzak zichtbaar door vanaf de topgebeurtis steeds te vrag. Tijds e interview klinkt de vraag: Hoe komt dat? minder suggestief. EN (samloop van ) Oorzak op hetzelfde niveau, die gelijktijdig moet optred om tot het gevolg te leid zijn gekoppeld met EN. Er is dan ook ge gevolg als één van die oorzak afwezig is. OF (mogelijke oorzak) Oorzak op hetzelfde niveau, die onafhankelijk van elkaar tot het gevolg kunn leid zijn gekoppeld met OF. Het zijn mogelijke oorzak, waarvan er maar één nodig is om het gevolg te lat optred. Concreet specifiek Beschrijf topgebeurtis oorzak met e duidelijke beknopte zin. Vermijd containerwoord zoals: communicatie, werkdruk, managemt of cultuur. Dus niet communicatie, maar specifiek: medicatie niet besprok bij overdracht. De waarom-vraag moet e duidelijk antwoord kunn oplever. Waarom communicatie? doet dit niet. Faalzijde ctie Korte gebeurtis of trigger Beslissing met invloed op: inttie, toestand, situatie, plaats Mogelijke oorzaak Is het zo of dk ik het maar? Maak het verschil zichtbaar tuss werkelijke oorzak aannames of hypothes (rand stippel of vraagtek). Dk je het? = aanname Weet je het uit ervaring? = waarschijnlijk Kun je het aanton? = feit Vpk dkt: medicatie stop of Vpk geeft ge medicatie Mogelijke oorzaak Medicatie niet op de kar BO BO Oorzakboom Topgebeurtis Patiënt neemt Gevolg bijna medicatie Eindsituatie niet in Waarneembaar Gezondheidsschade Falde barrière NIET gecorrigeerd (latte oorzaak) Signaal of bescherming afwezig of niet effectief Niet, Ge, Onvoldode C Tijdsvolgorde controle In tijdsvolgorde komt e gevolg altijd na e oorzaak. Controleer of de boom causaal goed in elkaar steekt, door elke tak van bov naar bed af te lop. Elke stap omlaag, moet e stap terug in de tijd zijn. Vpk dkt: niet nodig? Vpk besluit niet te overlegg Basisoorzaak (Root Cause) Ge collega s aanwezig BO De basisoorzak (BO) of Root Causes (ROOT) zijn de oorzak aan het einde van elke tak van de oorzakboom. De basisoorzak moet binn de invloedssfeer van uw organisatie vall (binn de beperking van tijd, geld, macht). C B Conditie (latte oorzaak) Situatie, toestand, omgeving, gelegheid Tijdsonafhankelijk STOP Hoe kwam dat? Patiënt maakt ge opmerking BO Uitwerk van andere takk is productiever B Medicatie is niet aanwezig ls het vanaf e bepaalde oorzaak niet effectief lijkt om de boom verder uit te werk, plaats er dan e STOP-punt onder. Indi nodig kan het STOP-punt later alsnog uitgewerkt word.? C B C H? ctie Herstelzijde Herstel Breekt incidt af Beperkt gevolg Patiënt haalt zelf medicatie Falde Barrière Conditie Herstel Meer informatie nodig Zijn de oorzak van e bepaalde oorzaak nog niet bekd, plaats er dan e vraagtek onder. Bepaal wie het antwoord kan gev of wat nodig is om e antwoord te krijg (onderzoek).? H Ge oordeel maar feit Soms ligt het voor de hand e oorzaak of topgebeurtis als oordeel te formuler. Bijvoorbeeld: verkeerd gebruik, onjuist ingeschat, foutief ingevuld, verkeerde diagnose. E oordeel heeft e emotionele lading. Het leidt de aandacht af van de feit richt de oorzak op mselijke stommiteit. Stel de vraag: Wat betekt verkeerd of onjuist feitelijk? Oorzakbamboe E oorzakbamboe is e reeks recht onder elkaar staande oorzak. Meestal is dit e indicatie van tunnelvisie. Werk met meer disciplines aan de boom zoek actief naar meer oorzak op gelijk niveau. Elk gevolg heeft minsts twee oorzak: exact één actie () minimaal één falde barrière (B) of conditie (C). E oorzakboom wordt vanaf de top steeds breder. Onzichtbare barrière Falde vooral afwezige barrières zijn tijds e onderzoek vaak onzichtbaar. Voeg daar waar nog ge falde barrière staat, e oorzaak toe met de omschrijving NIET gestopt of GEEN bescherming. Meestal geeft dit inzicht welke falde barrière mogelijk mist. Vijf keer waarom De basisoorzak staan meestal drie tot zev lag onder de topgebeurtis. De vuistregel om vijf keer waarom te vrag, is daarop gebaseerd. Herstel (H) Bij bijna-incidt is sprake van herstel. Het herstel breekt e incidt af, of beperkt de gevolg. Het herstel staat rechts in de oorzakboom. Pagina 8
1 Technische basisoorzak die het gevolg zijn van... T-E Extern...oorzak buit de invloed verantwoordelijkheid van de organisatie. TD Ontwerp...ontwerp van material, hulpmiddel, software, labels of vorm. TC Constructie...e correct ontwerp dat niet goed is samgesteld, afgesteld of ingesteld. TM Materiaal...materiaaldefect, die niet onder de categorieën TD of TC vall. 2 Organisatorische basisoorzak die het gevolg zijn van... Het geleverde oproepsysteem werkt niet goed. Knopp op e hulpmiddel zijn te klein of onlogisch geplaatst. Tillift is met verkeerde material gerepareerd. Verouderde batterij loopt snel leeg. O-E Extern...oorzak buit de invloed verantwoordelijkheid van de organisatie. OK Knisoverdracht...onvoldode maatregel om te garander dat alle situatie- domeingebond knis of informatie wordt overgedrag aan alle nieuwe of onervar medewerkers. OP Protocoll...de kwaliteit of beschikbaarheid van protocoll of procedures. OM Managemt Prioriteit Eindhovs classificatiemodel voor PRISM...interne managemt beslissing waarbij veiligheid e lagere prioriteit heeft gekreg als gevolg van conflicterde vraag of doelstelling. OC Cultuur...e gezamlijk gedeeld gedachtegoed of gedragspatroon. 3 Mselijke basisoorzak die het gevolg zijn van... Wetgeving Ge instructie aan nieuwe medewerkers over het gebruik van hulpmiddel. fwezig, te ingewikkeld, onvolledig, onnauwkeurig, onrealistisch, slecht gepresteerd. Beslissing over inzet hoeveelheid personeel. E compromis vanwege financiële beperking tuss productiebehoeft veiligheid. Het binn e team bagatelliser van risico s H-E Extern...oorzak buit de invloed verantwoordelijkheid van de organisatie. HKK Reder...het niet of verkeerd toepass van beschikbare knis in nieuwe situaties. Hadrion 2016 de nieuwe naam van Heron Technologies www.hadrion.nl potheker (buit organisatie) stuurt verkeerde medicatie. rts stelt verkeerde diagnose 3 Mselijke basisoorzak die het gevolg zijn van... HRQ Kwalificaties...e niet toegestaan verschil tuss de kwalificaties, training of opleiding van e individu de uit te voer taak. HRC Coördinatie...e gebrek aan afstemming coördinatie tuss verschillde medewerkers bij het uitvoer van e taak. HRV Verificatie...e incorrecte incomplete beoordeling van e situatie inclusief de voorwaard voor de patiënt, de bodigde material hulpmiddel vóór het uitvoer van e taak. HRI Intervtie...e verkeerde planning of uitvoering van e taak. HRM Bewak...het onvoldode bewak van de staat van het proces of de patiënt tijds of na het uitvoer van de taak. HSS HST Fijne motoriek Grove motoriek 4 Overige basisoorzak......e fout bij fijne motorische handeling....e fout bij grove motorische handeling. Fysiotherapeut deelt medicatie. Niet bevoegde verpleegkundige voert voorbehoud handeling uit. E taak wordt niet uitgevoerd, omdat iedere dkt dat e ander het zal do. Vooraf e patiënt niet goed idtificer. E protocollair vastgelegde controle niet uitvoer. Infuuspomp verkeerd aansluit. Na start van nieuwe medicatie het effect op de patiënt niet in de gat houd. Typefout. Prikaccidt. Iets omstot of lat vall PRF Patiënt gerelateerde factor...die het gevolg zijn van kmerkde eigschapp van de patiënt of cliënt, buit de invloed van de medewerkers. Overig...die niet geclassificeerd kunn word in één van de andere categorieën. 5 Herstelfactor, die het incidt hebb voorkom Type Gepland Mselijk P-H NP-H Technisch P-T NP-T Organisatorisch P-O NP-O Patiënt is niet therapietrouw. Patiënt van hoge leeftijd heeft broze bott. Niet gepland Patiënt gerelateerd (P-PRF) NP-PRF Overig NP- Pagina 9