Anesthesie voor de cardiovasculair belaste patiënt 1. Inleiding De cardiovasculair belaste patiënt is voor de anesthesist een hele uitdaging gezien cardiovasculaire pathologie op elk orgaansysteem zijn invloed zal hebben, wat dan ook gepaard gaat met een hoge incidentie van comorbiditeit in deze oudere populatie. In het perioperatief anesthetisch beleid is het, zoals bij elke andere anesthesie, van groot belang de vitale functies optimaal te behouden. Meer dan bij andere pathologieën is myocarddysfunctie de belangrijkste oorzaak van morbiditeit, hoe klein de heelkundige procedure ook lijkt te zijn. In geval van vasculaire heelkunde hebben deze patiënten bovendien een uitgesproken graad van atherosclerose, dewelke een progressieve systeemaandoening is. Dit zal gradueel de arteriële flow belemmeren tot er nagenoeg geen compensatiemechanismen meer over zijn. Belangrijke risicofactoren voor atherosclerose zijn: leeftijd, mannelijke geslacht, diabetes, roken, arteriële hypertensie en hypercholesterolemie. Een andere groep van patiënten heeft eerder een cardiale problematiek, zijnde klepdysfuncties of hartfalen. Als naslagwerk kunt u gebruik maken van het volgende artikel: Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, Anker S, Bøtker HE, Hert SD, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on noncardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Vol. 35, European heart journal. The Oxford University Press; 2014. pp. 2383 431. 2. Identificatie van de risicopatiënt Een zeer belangrijk aspect in het anesthetisch beleid is het vroegtijdig identificeren van de risicopatiënt. Er zijn verschillende instrumenten hiervoor beschikbaar, waarbij de Revised Cardiac Risk Index zeer geschikt is om de kans op majeure cardiale complicaties te evalueren. In deze score zijn er 6 onafhankelijke risicofactoren beschreven: 1/ Hoog risico chirurgie; 2/ Voorgeschiedenis van ischemische hartziekte; 3/ Voorgeschiedenis van congestief hartfalen; 4/ Voorgeschiedenis van CVA; 5/ IDDM; 6/ Serum creatinine >2 mg/dl. Hoe meer risicofactoren de patiënt heeft (0 = 0.5%, 1 = 1.3%, 2 = 3.6% en >3 = 9.1%), hoe hoger de kans op een majeure cardiale complicatie is. Het bepalen van de inspanningstolerantie (functional capacity) is bij deze patiëntengroep ook van groot belang. Dit drukt men uit in metabole equivalenten (METs) waarbij 1 MET het metabool verbruik in rust is, 4 METs komt overeen met 2 verdiepingen de trap op gaan en intensief sporten is >10 METs. Een slechte inspanningstolerantie duidt op een verminderde reserve, wat de outcome negatief kan beïnvloeden. 3. De preoperatieve evaluatie Voor een uitgebreide uiteenzetting over de preoperatieve evaluatie en optimale cardiale oppuntstelling van de patiënt verwijs ik naar de lessen van preoperatieve anesthesie.
4. Carotisheelkunde Inleiding Er bestaat een sterk verband tussen het optreden van cerebrovasculaire accidenten en een (gedeeltelijke) occlusie van de arteria carotis. De belangrijkste oorzaak van arteria carotis occlusie is atherosclerose. De klinische manifestaties van carotisaantasting kunnen variëren van een asymptomatische aantasting, een transient ischemic attack (TIA), monoculaire blindheid tot een cerebrovasculair accident met cerebraal infarct en zelfs dood. Een carotisendarterectomie kan zowel de symptomen van een gedeeltelijke carotis occlusie reduceren en een CVA voorkomen. Er bestaat al lange tijd enige controverse over de specifieke indicaties voor carotisheelkunde. Er bestaat consensus dat de carotisendarterectomie geïndiceerd is in patiënten met symptomatische carotis aantasting, patiënten met een occlusie meer dan 70% en patiënten met een occlusie boven de 50% met een duidelijk afwijkende oculaire pletysmografie. Pathofysiologie Om het bloeddrukbeleid bij carotisheelkunde te bespreken, loont het de moeite de fysiologie van de cerebrale perfusie van naderbij te bekijken. De cerebrale bloedflow wordt bepaald door volgende factoren: Zenuwcelactiviteit (adenosine) Cerebrale Perfusiedruk (MAP ICP) & cerebrale autoregulatie PaCO2 ph van extracellulair hersenvocht PaO2 Lokale neurogene factoren (nitric oxide) De hersenen zijn afhankelijk van een aeroob metabolisme en kunnen slecht tegen hypoperfusie. Ze vragen dan ook een groot deel van de cardiac output (50 ml/100g/minuut). Cerebrale ischemie ontstaat wanneer de cerebrale bloedflow minder dan 20 ml/100g/minuut bedraagt. Gezien de perfusie drukafhankelijk is en de schedel een rigide box is, zal een volume toename van het ene compartiment ten koste gaan van een ander. Het normale concept van cerebrale autoregulatie is bij patiënten met een chronisch ischemisch gebied niet werkzaam. De poststenotische zone heeft reeds een maximale vasodilatie waardoor de flow recht evenredig is met de cerebrale perfusie druk. Verder zal eventuele cerebrale vasodilatatie een steal fenomeen veroorzaken, waardoor de flow in de bedreigde zone nog verder zal dalen. Inverse steal zal het tegenovergestelde effect kunnen geven met een flow toename in deze ischemische zone.
Anesthetische aandachtspunten tijdens carotisheelkunde Het anesthetisch beleid tijdens een carotisendarterectomie behelst het beschermen van het hart en de hersenen tegen ischemie, hartritme- en bloeddrukcontrole en het onderdrukken van pijn en de chirurgische stressrespons. - Embolen 60-95% van de gevallen (chirurgische etiologie) - Hypoperfusie perfusiedruk behouden, collaterale flow? - Ritme afwijkingen mogelijk door glomus caroticum/vagus manipulatie lokale infiltratie en atropine - Hyperglycemie zal neurologische schade verergeren - Normoventilatie cave steal fenomeen Ondanks de slechts geringe chirurgische manipulatie zijn, mede door de pathofysiologische veranderingen in het arterieel vaatbed door de wijdverspreide atherosclerose, bloeddrukschommelingen zeer frequent. Het behouden van een adequate perfusiedruk is zeer belangrijk, dit betekent een bloeddruk in de hoog normale range (= preoperatieve bloeddruk + 10-20%). Hiervoor kan men verschillende sympathomimetica gebruiken, doch cave de toename van cardiaal zuurstofdemand. Zowel regionale/lokale anesthesie als ook algemene anesthesie zijn mogelijk. Er zijn voor- en nadelen voor elk van deze technieken. Patiënten selectie zal essentieel zijn. Er is tot op heden geen prospectieve gerandomiseerde studie uitgevoerd die de outcome heeft vergeleken. Monitoring - Carotis stompdruk (weinig specifiek) - EEG/transcraniële doppler/ssep/nirs weinig sensitief gezien evaluatie van klein gebied - Wakker optimale neurologische evaluatie, selectie patiënt, anesthesist en chirurg - Bloeddruk - Standaard monitoring (saturatie/ ) Postoperatief Neurologische evaluatie is essentieel gezien er een kans is op zowel transiënte als permanente neurologische complicaties (epilepsie, zenuwschade, TIA, CVA). Een adequate hemodynamische follow-up in de eerste uren is aangewezen omdat er enerzijds een baroreceptor dysfunctie kan bestaan, maar ook anderzijds een reëel gevaar op een hyperperfusie syndroom bestaat. Dit laatste kan door de acute flowtoename, in een voordien ischemische zone met verstoorde autoregulatie, aanleiding geven tot hoofdpijn, stuipen, neurologische symptomen als ook intracraniële overdruk. Daarom moet men postoperatieve hypertensie agressief behandelen in deze patiëntenpopulatie. Deze patiëntenpopulatie heeft ook een verhoogd risico op cardiale complicaties. Een eventuele postoperatieve bloeding in de hals kan aanleiding geven tot een moeilijke luchtweg en kan fataal aflopen voor deze patiënten gezien de zwelling de luchtweg zelfs volledig kan dicht duwen.
5. Aortachirurgie Chirurgie van de thoracoabdominale aorta wordt doorgaans beschouwd als de meest uitdagende chirurgische procedure wat betreft het anesthetisch en perioperatief beleid. Het spectrum van aandoeningen aan de aorta die heelkundige behandeling vereist, varieert van aneurysmata, acute en chronische aortadissectie, traumatische aortascheur en progressieve occlusie van de arteriën van de onderste ledematen. Anesthesie voor aortachirurgie vereist voldoende begrip van de fysiologie en pathofysiologie, kennis van de chirurgische procedure, mogelijkheid tot interpretatie van verschillende hemodynamische gegevens, farmacologische manipulatie en controle van de hemodynamiek. De aortaklem heeft in functie van het niveau verschillende uitgesproken effecten op: - Hemodynamisch (impedantie, afterload, preload, volumestatus, catecholamines) - Myocardiaal (reserves in myocardiale contractiliteit en coronaire flow bepalen gevaar op LV falen en subendocardiale ischemie, impedantie) - Metabool (intracellulaire acidose) - Renaal (reëel gevaar op acute nierinsufficiëntie door de klem ondanks behouden diurese) - Pulmonaal (respiratoire complicaties door release van toxines en fluids) - Spinaal (gevaar op paraplegie door spinale hypoperfusie, spinale perfusie pressure) Bij het lossen van de aortaklem treden opnieuw heel wat hemodynamische en metabole veranderingen op. De uitgebreidheid van deze effecten zijn opnieuw afhankelijk van de duur en niveau van de klem, de volumestatus van de patiënt en de aanwezigheid van een shunt. 6. Vasculaire heelkunde op het onderste lidmaat Heelkunde op de kleinere bloedvaten lijkt weliswaar mineure heelkunde. Dit gaat echter gepaard met een hoog risico op cardiovasculaire complicaties. Het is dan ook van groot belang er rekening mee te houden dat de morbiditeit en mortaliteit van deze patiënten overeenkomt met een abdominaal aorta aneurysma herstel. De ingrepen kunnen zowel inflow (obstructie oplossen door een stent, ballon of thrombectomie) of met een outflow procedure (overbrugging met bypass, femoro-popliteale bypass) gebeuren. Er zijn zeker mogelijkheden voor regionale anesthesie. Dit kan voordelen hebben op respiratoire complicaties en vroege patency van deze grafts. Het grote probleem voor neuraxiale technieken is echter de anti-aggregatie en antistollingstherapie die deze patiëntenpopulatie veelal neemt. Dit is echter van veel minder belang voor perifere zenuwblokkades. Gezien de uitgesproken co morbiditeit in deze typische patiëntenpopulatie, blijft een preoperatieve oppuntstelling essentieel. 7. Endovasculair herstel
Meer en meer open vasculaire ingrepen worden vervangen door het endovasculair plaatsen van al dan niet gecoverde stents, zowel op abdominaal als op thoracaal niveau. Belangrijke voordelen van deze aanpak zijn het beduidend kleinere chirurgische trauma en de slechts kortdurend noodzakelijke aortaklem (hier verwezenlijkt door het opblazen van een intra-aorta ballon). Hoewel deze endovasculaire benadering duidelijk minder bloeding, hemodynamische veranderingen en stollingsdefecten veroorzaakt, met dus een lagere operatieve morbiditeit en mortaliteit, blijft de lange termijn oudkomer nog altijd hetzelfde. Een typische bijkomende verantwoordelijkheid voor de anesthesist bij dit type operaties is het peroperatief uitvoeren van een TEE waar specifiek informatie verzameld kan worden in verband met het niveau van een aortadissectie, de evaluatie van de flow in de grote arteries, de positie van guidewires in de grote bloedvaten of het al dan niet aanwezig zijn van endovasculaire lekken. 8. Cardiale pathologie Klep lijden Een hartklep kan zowel sclerotisch/stenotisch zijn, wat een verhoogde flow weerstand geeft of insufficiënt, waardoor er een lek is en er een omgekeerde flow ontstaat. In dit stuk zullen we enkel de aortastenose bespreken gezien dit het meest frequent voorkomt in de westerse maatschappij. In geval van een aortastenose zal er een gradiënt ontstaan over de klep en deze druk moet overwonnen worden om een forward flow te generen. Het linker ventrikel zal deze drukgradiënt en ook de bloeddruk moeten genereren en deze drukoverbelasting zal op termijn aanleiding geven tot linkerventrikelhypertrofie. De ernst van aortastenose zal men berekenen op basis van klepoppervlakte of drukgradiënt. Enkele anesthetische goals zijn: - Behoud van afterload - Sinusritme - Voorkomen van extreme bradycardie of tachycardie - Invasieve monitoring Coronair lijden In geval van coronair lijden zal een zone van het hart onvoldoende bloedtoevoer hebben. Ook hier gelden de principes van hierboven. Zorg voor een adequate perfusie druk zodat de supply voldoende is. Daarnaast moet men hier ook rekening houden met demand, ofwel verbruik van het hart.
9. Besluit Het blijft, zoals bij elke patiënt, belangrijk om een stabiele anesthesie na te streven. Deze patiëntenpopulatie heeft een verminderde reserve en kan dan ook minder goed hemodynamische instabiliteit opvangen. Zorg dus dat u de basisprincipes leert kennen van de pathologie in kwestie en dat u ook de producten met hun farmacokinetiek en dynamiek kent.