Praktijkervaring met taakherschikking. Effecten van de Nurse Practitioner en de Physician Assistant bij de mammapathologie

Praktijkervaring met taakherschikking Effecten van de Nurse Practitioner en de Physician Assistant bij de mammapathologie Groningen, mei 2007 Wenckebach Instituut Universitair Medisch Centrum Groningen Drs. Yvonne ten Hoeve Dr. Petrie.F. Roodbol 1

Inhoudsopgave Samenvatting Aanbevelingen 1. Aanleiding en doelstelling van het onderzoek 1 2. Vraagstelling 2 3. Onderzoeksmethode 3 4. Resultaten per deelvraag 6 4.1. Deelvraag 1: in hoeverre is er door de inzet van NP s en PA s sprake van substitutie en herschikking van artsentaken? 6 4.1.1. Aard van de taken 6 4.1.2. Omvang van de taken 11 4.2. Deelvraag 2: leidt de inzet van NP s en PA s tot verhoogde kwaliteit en verhoogde efficiency? 15 4.2.1. Kwaliteit van zorg 15 4.2.2. Uitkomsten van de zorg 16 4.3. Deelvraag 3: hoe ervaren patiënten, managers en collega beroepsbeoefenaren deze vorm van taakherschikking? 19 5. Conclusie en aanbevelingen 22 Referenties 26 Bijlage 1 Verklaring van de begrippen 27 Bijlage 2 Beschrijving van de cases 28 2

Samenvatting Ingegeven door een verwacht capaciteitstekort in de zorg worden de laatste jaren verpleegkundigen, maar ook andere HBO opgeleide gezondheidswerkers gestimuleerd om taken van artsen over te nemen. In dit kader zijn in Nederland twee nieuwe typen professionals opgeleid: de Nurse Practitioner (NP) en, in een later stadium, de Physician Assistant (PA). Bij de introductie van deze nieuwe professionals werd verondersteld dat zij door substitutie van artsentaken een grote bijdrage kunnen leveren aan de continuïteit en de kwaliteit van de zorg. De afgelopen jaren zijn verscheidene studies verschenen met betrekking tot taakherschikking in de Nederlandse gezondheidszorg waaruit naar voren komt dat NP s en PA s in meer of mindere mate bijdragen aan een efficiëntere en doelmatiger gezondheidszorg. Interessant in dit kader is het dan ook om te bestuderen wat de reden is dat de inzet van een NP of een PA in bepaalde gevallen tot betere resultaten leidt dan in andere. Doelstelling van dit onderzoek is na te gaan welke factoren meespelen bij het succesvol introduceren van een nieuwe professional binnen het zorgtraject van de mammapathologie en om te bestuderen in welke rollen deze vervolgberoepen (Roodbol, 2005) toegevoegde waarde hebben bij de behandeling van vrouwen met borstkanker en waar dat dan uit blijkt. De volgende deelvragen staan centraal in dit onderzoek: 1. In hoeverre is er door de inzet van NP s en PA s sprake van substitutie en taakherschikking van artsentaken? 2. Leidt de inzet van NP s en PA s tot verhoogde kwaliteit en verhoogde efficiency? 3. Hoe ervaren patiënten, medisch specialisten, managers en collega beroepsbeoefenaren deze vorm van taakherschikking en wat zijn belangrijke succesfactoren om de implementatie van de functie succesvol te laten verlopen? Het betreft een best practice onderzoek met een benchmark benadering. De gegevensverzameling heeft plaatsgevonden van november 2005 tot en met april 2006 in vijf verschillende ziekenhuizen (4 NP s en 1 PA). Per case zijn vier á vijf interviews afgenomen met betrokkenen uit het werkveld (medisch specialisten, managers, afdelingshoofden en (gespecialiseerd) verpleegkundigen) die samenwerken met en zicht hebben op de werkzaamheden van de NP of de PA. Deelvraag 1: in hoeverre is er door de inzet van NP s en PA s sprake van substitutie en taakherschikking van artsentaken? Drie NP s zijn werkzaam in het chirurgisch diagnose en follow-up traject; één NP en de PA werken bij de medische oncologie en zien patiënten die in aanmerking komen voor adjuvante chemotherapie of hormonale therapie. Binnen de verschillende zorgtrajecten waren er grote overeenkomsten in taken die 3

door de NP/PA werden uitgevoerd. Ook zijn er geen opvallende verschillen gezien tussen de werkzaamheden van de NP en de PA. Uit het onderzoek blijkt dat zowel de NP s als de PA een belangrijke patiëntengroep met bijbehorende taken van de medisch specialist hebben overgenomen. Door de inzet van een NP of PA is de werklast van de medisch specialisten afgenomen, ze zien minder nieuwe patiënten en patiënten in de follow-up, hebben meer tijd voor het doen van second opinions en medisch moeilijke problematiek. Artsen geven aan ook meer tijd te hebben voor hun patiënten. Deelvraag 2: leidt de inzet van NP s en PA s tot verhoogde kwaliteit en verhoogde efficiency? Uit de studie blijkt dat door de inzet van de NP s en de PA een aanzienlijke verbetering opgetreden is in het zorgtraject voor de borstkankerpatiënt; voornamelijk op het gebied van de informatievoorziening en de kwaliteit en continuïteit van de zorg is de meerwaarde groot. In de meeste cases is sprake van een ervaren verbetering van de organisatie en de continuïteit van de zorg. Bovendien zijn volgens een groot deel van de betrokkenen de lengte van de wachtlijsten en wachttijden korter geworden door de inzet van de nieuwe professional. Deelvraag 3: hoe ervaren patiënten, medisch specialisten, managers en collega beroepsbeoefenaren deze vorm van taakherschikking en wat zijn belangrijke succesfactoren om de implementatie van de functie succesvol te laten verlopen? Uit de interviews blijkt dat betrokkenen (unaniem) positief zijn over het werken met een NP of PA. Ook blijkt dat de nieuwe professional voordelen oplevert voor de patiënt, voor de organisatie en voor de staf. Meest genoemde factoren om de implementatie van de nieuwe functie succesvol te laten verlopen zijn: bereidwilligheid van de organisatie en specialisten, het hebben van een goed omschreven, volwaardige functie met duidelijke bevoegdheden, het hebben van een duidelijke patiëntengroep, de kwaliteiten, competenties en persoonlijkheid van de NP/PA, steun en investering van de leermeester, betrokkenheid van het team en het vertrouwen in de deskundigheid van de NP/PA. Meest genoemde valkuilen zijn: onduidelijke grenzen, gebrek aan visie bij de organisatie, teveel te snel willen overdragen aan de NP/PA, onduidelijke medische verantwoordelijkheden en gebrek aan supervisie. 4

Aanbevelingen Opheffen van grenzen De patiënt kan erbij gebaat zijn om gedurende het hele traject door één NP/PA behandeld en begeleid te worden. De NP/PA kan een leidende rol spelen bij het herontwerpen van het zorgproces; met behulp van bijvoorbeeld Business Process Redesign kunnen grenzen tussen verschillende zorgtrajecten en specialismen (in dit geval het chirurgisch en het internistisch traject) worden opgeheven. De organisatie moet daartoe de randvoorwaarden bieden. Integratie in plaats van fragmentatie In alle cases krijgt patiënt te maken met meerdere behandelaars op het gebied van voorlichting en psychosociale zorg. Na het gesprek met de NP of de PA heeft patiënt een gesprek met de mammacare verpleegkundige of de oncologie verpleegkundige, soms met allebei. Meerdere behandelaars bij één patiënt vraagt om meer overleg en afstemming. Afgezien van de tijd dat dat kost, kan ook de kans op fouten door communicatiestoornissen worden vergroot. Mogelijkheid tot werkverdeling en intervisie Ten tijde van het onderzoek werkten bij slechts 2 cases meerdere NP s/pa s binnen het specifieke zorgtraject. De andere drie hadden een éénmansfunctie, waardoor ze een kwetsbare positie innemen en er geen mogelijkheid is tot intervisie met een collega die dezelfde werkzaamheden verricht. Ook vervanging tijdens afwezigheid is een probleem. Afspraken over tijdwinst van de artsen Het is niet duidelijk wat de artsen met de vrijgekomen tijd doen. Zolang hier geen afspraken over worden gemaakt, blijft het lastig om kwantitatief te meten wat de effecten zijn ten aanzien van tijdswinst en kosten door de inzet van nieuwe professionals. Dossiervoering Door het gebruik van gescheiden medische en verpleegkundige dossiers is de kans op fouten groter dan wanneer één patiëntendossier gebruikt zou worden. Een elektronisch dossier zou een oplossing kunnen bieden. 5

1. Aanleiding en doelstelling van het onderzoek Ingegeven door een verwacht capaciteitstekort in de zorg worden de laatste jaren verpleegkundigen, maar ook andere HBO opgeleide gezondheidswerkers gestimuleerd om taken van artsen over te nemen. In dit kader zijn in Nederland twee nieuwe typen professionals opgeleid: de Nurse Practitioner (NP) en, in een later stadium, de Physician Assistant (PA). Bij de introductie van deze nieuwe professionals werd verondersteld dat zij door substitutie van artsentaken een grote bijdrage kunnen leveren aan de continuïteit en de kwaliteit van de zorg. De afgelopen jaren zijn verscheidene studies verschenen met betrekking tot taakherschikking in de Nederlandse gezondheidszorg (Van Offenbeek et al, 2003; Roodbol, 2005; Knip, 2005; Bruurs et al, 2005; Kenbeek et al, 2006). Hieruit komt naar voren dat NP s en PA s inderdaad bijdragen aan een efficiëntere en doelmatiger gezondheidszorg. Door het houden van eigen zelfstandige spreekuren waarin care, zoals het geven van meer en verbeterde voorlichting, wordt gecombineerd met cure, o.a. het doen van een aantal medische verrichtingen, is de zorg voor bepaalde patiëntengroepen aanzienlijk verbeterd. Ook zijn er, mede met de komst van de nieuwe professionals, verbetertrajecten gestart gericht op logistieke knelpunten, wachttijden en wachtlijsten, opname- en behandelduur en doorstroomtijden. Hierbij moet opgemerkt worden dat ook andere projecten hier aan hebben bijgedragen, zoals de projecten Werken zonder wachtlijst en Sneller Beter. Hierdoor is niet altijd duidelijk waardoor in een bepaalde werksetting op specifieke onderdelen nu beter wordt gepresteerd dan voorheen. Interessant in dit kader is het dan ook om te bestuderen wat de reden is dat de inzet van een NP of een PA in bepaalde gevallen tot betere resultaten leidt dan in andere. Ligt de oorzaak bij de omgeving, bij de patiëntencategorie, bij het volume? Met welke factoren moet een organisatie rekenen houden om de functie tot een succes te maken en wat levert dit dan op en voor wie? Met andere woorden wat zijn zogenaamde goede voorbeelden (good practices) en kunnen we hieruit een best practice (Skyrme, 2002) aanwijzen? Doelstelling van dit onderzoek is na te gaan welke factoren meespelen bij het succesvol introduceren van een nieuwe professional binnen het zorgtraject van de mammapathologie. Door antwoord te geven op een drietal deelvragen wordt een uitspraak gedaan over de best mogelijke werkwijze binnen dit specifieke zorgtraject, waarbij we ons mede baseren op de geldende en gehanteerde richtlijnen. In bijlage 1 wordt een verklaring van de gebruikte begrippen gegeven. 6

2. Vraagstelling In Nederland is borstkanker de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. In 2005 waren er 12.580 nieuwe gevallen van borstkanker (12.500 vrouwen en 80 mannen) (Visser O. en K.J. van Noord, 2005). De kans op het krijgen van een mammacarcinoom is bij een vrouw ongeveer 10%. Door vroegdetectie, vooral in het kader van bevolkingsonderzoek en adjuvante behandeling in aansluiting op chirurgie, is de prognose de laatste jaren verbeterd (NABON, 2002). Door de invoering van het bevolkingsonderzoek op borstkanker kunnen beginstadia worden opgespoord en is een betere behandeling mogelijk. Borstkankerpatiënten kenmerken zich door hun grote behoefte aan voorlichting en begeleiding, zaken waar de arts door de hoge werkdruk meestal onvoldoende tijd voor heeft. De vraag naar nieuwe professionals die deze zorg wel kunnen leveren is groot (Van Offenbeek et al, 2003). Naast patiëntkenmerken is eveneens gebleken dat de medisch specialist en het ziekenhuis een belangrijke invloed hebben op de toepassing van best practice in de borstkankerzorg (IKN). Veel ziekenhuizen beschikken tegenwoordig over een mammapoli, waar verschillende specialisten samenwerken: de chirurg, de radioloog, de patholoog, de radiotherapeut, de medisch oncoloog, de mammacare verpleegkundige en de oncologie verpleegkundige. Steeds vaker worden binnen dit zorgtraject nieuwe professionals zoals de Nurse Practitioner en de Physician Assistant ingezet. Interessant is om te kijken in welke rollen deze vervolgberoepen (Roodbol, 2005) toegevoegde waarde hebben bij de behandeling van vrouwen met borstkanker en waar dat dan uit blijkt. De volgende deelvragen staan centraal in dit onderzoek: 1. In hoeverre is er door de inzet van NP s en PA s sprake van substitutie en taakherschikking van artsentaken? 2. Leidt de inzet van NP s en PA s tot verhoogde kwaliteit en verhoogde efficiency? 3. Hoe ervaren patiënten, medisch specialisten, managers en collega beroepsbeoefenaren deze vorm van taakherschikking en wat zijn belangrijke succesfactoren om de implementatie van de functie succesvol te laten verlopen? Tijdens de dataverzameling is eveneens aan betrokkenen gevraagd of de introductie van een NP of een PA in de zorgpraktijk leidt tot lagere kosten van de zorg. Hier zijn echter nauwelijks kwantitatieve gegevens over bekend en bovendien werd opgemerkt dat kostenreductie niet een primaire doelstelling was. 1 In dit onderzoek gaan we dan ook niet verder in op het kostenaspect. 1 De faculteit Bedrijfskunde van de RUG voert samen met het UMCG een onderzoek uit naar kosteneffecten van de inzet van nieuwe professionals. Dit onderzoek wordt in juli 2007 afgerond en vindt plaats in opdracht van het CBOGG en het Capaciteitsorgaan. 7

Onderzoeksmodel Richtlijnen, projecten NP-PA Zorg verl. proces Patiënt Organisatie Substitutie Efficiency Kwaliteit Staf 3. Onderzoeksmethode Het best practice onderzoek werd uitgevoerd met een benchmark benadering. Onder een best practice wordt verstaan: the most effective way of achieving a specific objective (Skyrme, 2002). Dit betekent dat men het erover eens is dat dit de best mogelijke werkwijze is, gebaseerd op gedetailleerde benchmarking en analyses. Onder benchmarking wordt meestal verstaan het verzamelen van resultaten van verschillende personen, teams of organisaties om deze vervolgens te vergelijken. In deze studie gaat het er vooral om boven tafel te krijgen hoe het komt dat in bepaalde ziekenhuizen betere resultaten worden behaald met de inzet van NP s en/of PA s dan in andere. Per casus wordt getracht te analyseren in welke rol de NP/PA een aantoonbare bijdrage lijkt te leveren in termen van substitutie, efficiency en kwaliteit. Om te bepalen welke case bestempeld kan worden als de best mogelijke werkwijze worden de uitkomsten van de deelvragen beoordeeld aan de hand van de volgende criteria: 1. Er is sprake van substitutie van artsentaken. 2. Richtlijnen zijn geïmplementeerd. 3. De inzet van de nieuwe professional levert voordelen voor de patiënt (kwaliteit), de organisatie (efficiency) en de staf (substitutie). De verkregen uitkomsten van de kernvariabelen van de verschillende cases worden met elkaar vergeleken en op basis daarvan wordt getracht de deelnemende ziekenhuizen praktische aanknopingspunten aan te reiken om verbeterpunten en/of doelmatigheidswinsten te realiseren. 8

Onderzoeksgroep De gegevensverzameling met betrekking tot de mammapathologie heeft plaatsgevonden van november 2005 tot en met april 2006 in vijf verschillende ziekenhuizen. Het betreft vier NP s en één PA. Cases mammapathologie Case 1 Case 2 Case 3 Case 4 Case 5 NP bij de chirurgie in een universitair medisch centrum Chirurgische diagnostiek en follow-up NP bij de chirurgie van een topklinisch ziekenhuis Chirurgische diagnostiek en follow-up NP bij de chirurgie van een algemeen ziekenhuis Chirurgische diagnostiek en follow-up NP bij de medische oncologie van een topklinisch ziekenhuis Adjuvante chemotherapie en hormonale therapie PA bij de medische oncologie van een algemeen ziekenhuis Adjuvante chemotherapie en hormonale therapie Per case zijn vier á vijf interviews afgenomen met betrokkenen uit het werkveld (medisch specialisten, managers, afdelingshoofden en (gespecialiseerd) verpleegkundigen) die samenwerken met en zicht hebben op de werkzaamheden van de NP of de PA. Er is sprake van datatriangulatie, dat wil zeggen dat dezelfde vragen zijn gesteld aan steeds een andere zorgprofessional, die vanuit een eigen invalshoek de inzet van de NP/PA heeft omschreven. Tabel 1 Aantal geïnterviewden in de vijf cases NP PA Medisch Manager (Gespec). Totaal Specialist Verpl. Aantal 4 1 5 5 6* 21 * In één case is met 2 gespecialiseerd verpleegkundigen gesproken, vandaar dit afwijkende getal. Drie NP s zijn werkzaam in het chirurgisch diagnose en follow-up traject (case 1, 2 en 3). Ze zien zowel nieuwe patiënten als patiënten in de chirurgische follow up. Nieuwe patiënten worden verwezen door de huisarts, meestal nadat bij het bevolkingsonderzoek een afwijking in één van de borsten is geconstateerd. Eén NP en de PA (case 4 en 5) zien patiënten die in aanmerking komen voor adjuvante chemotherapie of hormonale therapie. Het voortraject van deze patiëntengroep ligt in de onderzochte cases bij de chirurg en de mammacare verpleegkundige. Onderzoeksgegevens De volgende onderzoeksgegevens zijn verzameld: Substitutie en taakherschikking Het gaat hier om gegevens die inzicht geven in de aard van de taken die door de nieuwe professional worden overgenomen (waaruit bestaan de werkzaamheden van de nieuwe professional en bij welke 9

patiëntencategorieën) en de omvang van deze taken (formatieplaatsen en omvang ingezette uren, het aantal behandelde patiënten). Kwaliteit van zorg Onderscheid wordt gemaakt tussen de kwaliteit van het zorgproces zelf en de uitkomsten daarvan. De kwaliteit van zorg wordt gemeten aan de hand van de volgende indicatoren: aard en omvang van scholing, daarmee samenhangende klinische ervaring met patiënten populaties en/of de handelingen, aantal bij supervisie betrokken artsen en het niveau en de frequentie van de supervisie. Daarnaast zijn gegevens verzameld over het al dan niet aanwezig zijn van richtlijnen en protocollen ter sturing van additionele, nieuwe of vervangende taken. De uitkomsten van zorg worden beschreven in termen van logistieke knelpunten, continuïteit van zorg, lengte van wachtlijsten en wachttijden, lengte van opname- en behandelduur, en patiënttevredenheid. Bovendien is per case aan betrokkenen gevraagd wat de doelstelling van de inzet van de NP/PA was en wat de behaalde resultaten zijn. Case-specifieke indicatoren Naast de uitkomsten t.a.v. de kwaliteit van de zorg is betrokkenen gevraagd naar hun oordeel over het werken met een NP/PA, waarbij ook belangrijke succes- en faalfactoren bij de implementatie van deze nieuwe functies werden genoemd. 10

4. Resultaten per deelvraag In dit hoofdstuk worden de drie deelvragen beantwoord. De resultaten zijn gebaseerd op de verzamelde onderzoeksgegevens en worden getoetst aan de best practice criteria: is er sprake van substitutie, zijn de richtlijnen geïmplementeerd en levert de inzet van de nieuwe professional voordelen op voor de patiënt, de organisatie en de staf? 4.1. Deelvraag 1: in hoeverre is er door de inzet van NP s en PA s sprake van substitutie en herschikking van artsentaken? De mate waarin substitutie van artsentaken verantwoord en haalbaar is is onder meer afhankelijk van een aantal kenmerken van de organisatie-eenheid waarbinnen de inzet van nieuwe functies plaatsvindt. Bovendien gaat het hier om gegevens die inzicht geven in de aard van de taken van de nieuwe professional: waaruit bestaan de werkzaamheden en bij welke patiëntencategorieën wordt hij of zij ingezet, en de omvang van de taken die worden overgenomen, zoals het aantal formatieplaatsen, de omvang van de ingezette uren en het aantal behandelde patiënten. 4.1.1. Aard van de taken De NP s werken voornamelijk op de polikliniek; incidenteel hebben ze bemoeienis met de borstkankerpatiënten die na de operatie op zaal liggen. In deze studie ligt de focus op hun werkzaamheden op de polikliniek. De PA is zowel werkzaam op de polikliniek als op de dagbehandeling. De NP s en de PA werken vooral samen met de medisch specialist (chirurg of internist) en de gespecialiseerd verpleegkundigen (mammacare verpleegkundige of oncologie verpleegkundige). Volgens 10 van de 21 geïnterviewden (1 NP, 3 medisch specialisten, 3 managers en 3 gespecialiseerd verpleegkundigen) zijn arts-assistenten (Aios en Anios) eveneens betrokken bij de behandeling van borstkankerpatiënten. Opvallend is echter dat geen arts-assistent is geïnterviewd, aangezien zowel de NP s als de PA meldden dat er nauwelijks met assistenten wordt samengewerkt en zij geen zicht hebben op hun werkzaamheden. Na observaties en verdere interviews bleek dat arts-assistenten voornamelijk op de afdeling als zaalarts bemoeienis hebben met deze patiënte categorie. Op de polikliniek chirurgie zien ze in het kader van hun opleiding wel borstkankerpatiënten, maar het volume is veel kleiner. Ze worden binnen de chirurgie breder opgeleid dan de NP s, die specifiek voor deze patiëntengroep worden ingezet. De NP is degene die de grote bulk borstkankerpatiënten voor zijn/haar rekening neemt en hierbij nauw samenwerkt met de chirurg. Ook bij de medische oncologie zien we dat de NP en de PA vrijwel alleen samenwerkt met de internist/oncoloog. Tabel 2 geeft een overzicht van de werkzaamheden van de NP s en de PA. 11

Tabel 2 Overzicht van werkzaamheden Taken van de nieuwe professional Case 1 NP Case 2 NP Case 3 NP Case 4 NP Case 5 PA Zien van nieuwe patiënten x x x x x Patiënten zien in de follow up x x x x x Zelfstandig (medisch en verpleegkundig ) spreekuur houden x x x x x Afnemen van de medische anamnese x x x x x Doen van lichamelijk onderzoek x x x x x Aanvragen van aanvullend onderzoek x x x x x Indicatie stellen x x x x x Opstellen behandelplan x x x x x Geven van psychosociale begeleiding * x x x ** Samenwerking met medisch specialist x x x x x Samenwerking met gespecialiseerd verpleegkundige x x x x x Voeren van slecht nieuws gesprekken * x x n.v.t. n.v.t. Behandelen van meerdere patiëntengroepen x x x * In case 1 doet de arts-assistent de slecht nieuws gesprekken en de mammacare verpleegkundige de psychosociale begeleiding na het slecht nieuws gesprek **In case 5 geeft de PA veel support aan patiënt, maar de oncologie verpleegkundige geeft voorlichting rondom de kuren Inzet van de NP s in het chirurgisch diagnose en follow-up traject Er zijn veel overeenkomsten te zien bij de drie NP s die werkzaam zijn in het chirurgisch traject. Ze zien (bijna) alle nieuwe patiënten met een borstafwijking en doen het voorwerk voor de diagnostiek. Hieronder volgt een korte beschrijving van de cases; zie voor een uitgebreidere beschrijving bijlage 2. In case 1 ziet de NP nieuwe patiënten tijdens het ochtendspreekuur, hij doet lichamelijk onderzoek, neemt de medische anamnese af en zorgt ervoor dat alle benodigde aanvullende onderzoeken plaatsvinden. Aan het eind van de ochtend zijn alle uitslagen bekend. Het verdere beleid voor deze patiënten wordt s middags tijdens de voorbespreking van het middagspreekuur bepaald; hierbij zijn de NP, de chirurg en de arts-assistenten aanwezig. Tijdens deze voorbespreking vindt ook de verdeling (triage) plaats van de patiënten tussen chirurg, assistent en NP. Zij doen het middagspreekuur gezamenlijk. De spreekuren van de assistent en de NP zijn vergelijkbaar, met als enig verschil dat de arts-assistenten de slecht-nieuws-gesprekken doen, omdat ze dat moeten leren in het kader van hun opleiding. De gespecialiseerd verpleegkundige doet de psychosociale opvang na het slechtnieuws-gesprek en neemt de verpleegkundige anamnese af. Als patiënten in aanmerking komen voor (adjuvante) chemotherapie of radiotherapie worden ze doorverwezen naar de internist resp. radiotherapeut. Tijdens deze behandelingen heeft de NP geen bemoeienis met patiënt. Na afloop van alle behandelingen (radiotherapie en evt. chemotherapie), wordt patiënt tenminste gedurende 5 jaar teruggezien in de chirurgische follow up. Het eerste consult na de primaire behandeling wordt gedaan door de assistent of de chirurg, daarna komt patiënt alleen nog bij de NP. De belangrijkste taken van de NP bestaan uit het afnemen van de medische anamnese, doen van lichamelijk onderzoek, diagnostiek, case management, planning van de OK en faciliteren van de multidisciplinaire werkgroep. Op de afdeling fungeren de arts-assistenten als zaalarts voor alle opgenomen patiënten; de NP heeft daar alleen bemoeienis met de opgenomen borstkankerpatiënten. Hij superviseert/coacht de zaalartsen, aangezien de klinische ervaring van met name jonge assistenten bij deze patiëntengroep nog niet zo groot is. De NP is ook werkzaam voor 2 andere patiëntengroepen binnen de chirurgische oncologie. 12

In case 2 heeft patiënt het eerste contact met de NP. Ze heeft een belangrijk aandeel in het diagnostisch traject en ze bereidt het preoperatieve deel voor. Ze neemt de medische anamnese af, doet lichamelijk onderzoek en vraagt aanvullend onderzoek aan. Vervolgens bespreekt ze de uitslagen met de arts en doet ze een behandelvoorstel. De chirurg krijgt de patiënt als kant-en-klaar pakketje aangeleverd door de NP. Twee á drie dagen na het onderzoek komt patiënt bij de NP terug voor de uitslag. Ook voor slecht nieuws gesprekken komen patiënten bij de NP, de chirurg schuift later aan. De NP zet het vervolgtraject in gang en bespreekt dat met de patiënt. Het werk van de NP bestaat uit een mix van verpleegkundige en medische taken, o.a. het uitvragen en in kaart brengen van patiënten en het geven van psychosociale begeleiding. Op het moment dat patiënt ingeschreven is voor de OK komt de mammacare verpleegkundige in beeld. Ze heeft een aanvullende rol en geeft uitleg over de opname op de afdeling. Indien een patiënt (neo) adjuvante chemotherapie krijgt, wordt ze doorverwezen naar de internist-oncoloog. Tussen de kuren in ziet de NP de patiënten niet. Tenzij er vragen zijn rondom de komende operatie of als ze iets niet vertrouwt. Krijgt een patiënt adjuvante chemotherapie dan wordt zij postoperatief doorverwezen naar de internist -oncoloog, ook tijdens deze kuren ziet de NP de patiënten niet. Is de patiënt klaar met de chemotherapie dan nemen de chirurg en de NP de behandeling weer over. Ze blijven minimaal 5 jaar in behandeling met uitloop tot ongeveer 10 jaar. Na de operatie komt patiënt voor de 1 e controle bij de chirurg. Ze komen in de follow-up ook bij de NP, maar het natraject is nog niet helemaal duidelijk vorm gegeven. Het wordt wenselijk gevonden dat de NP in het natraject bij maligne patiënten een grotere rol gaat spelen. Bij benigne pathologie heeft de NP een belangrijke rol in het natraject, deze patiënten komen alleen bij haar, ze zien geen specialist, tenzij de patiënt dit graag wil. De arts-assistenten staan voornamelijk op de OK en zijn op de afdeling bij het postoperatieve traject betrokken. Op de mammapoli spelen ze een relatief kleine rol. De NP is alleen werkzaam voor de mammapathologie. In case 3 ziet de NP op de polikliniek nieuwe patiënten met een borstafwijking. Ze neemt de medische anamnese af, doet lichamelijk onderzoek en vraagt aanvullend onderzoek aan. Ze verzamelt de resultaten van de onderzoeken, overlegt met de radioloog (en eventueel de patholoog) en koppelt deze gegevens terug naar de chirurg. Afhankelijk van het soort diagnostiek is de uitslag na één uur of na drie dagen bekend. Na overleg met de chirurg wordt het behandelbeleid met de patiënt besproken. Bij maligniteit vertelt de chirurg samen met de NP het behandelbeleid aan de patiënt. Bij goedaardige afwijkingen ziet de patiënt alleen de NP, ze zien geen specialist. De NP overlegt wel met de chirurg. Gedurende het gehele zorgtraject is de NP het vaste aanspreekpunt voor de patiënt en de andere zorgverleners. Daarnaast geeft zij basale psychosociale begeleiding en ondersteuning aan patiënten en verwijst patiënt door naar andere disciplines. Indien nodig schrijft ze recepten voor. Tijdens het verblijf op de verpleegafdeling krijgt patiënt te maken et de mammacare verpleegkundigen. De NP heeft nauwelijks bemoeienis met de patiënt tijdens de opname. Een week na de operatie krijgt de patiënt de PA uitslag en het nabehandelingadvies van de chirurg en/of NP te horen. De nazorg, de wondcontroles en seroompuncties worden meestal door de NP verricht. Wanneer patiënt een chemokuur moet ondergaan wordt ze overgedragen aan de internist-oncoloog en de oncologie verpleegkundige. De NP ziet enkele patiënten nog voor seroompuncties of lymfoedeem tijdens de kuren. Ze blijft op de achtergrond in beeld. Na afloop van bestraling en/of chemokuren komt patiënt voor de eerste follow-up controle op de poli chirurgie bij de chirurg of de NP. De follow-up controles zijn gedurende 5 jaar. Op deze locatie werkt de NP op de polikliniek niet of nauwelijks samen met de arts-assistenten. Als ze in de toekomst volgens plan visite gaat lopen op zaal krijgt ze wel met de zaalartsen (assistenten) te maken. De NP is alleen werkzaam voor de mammapathologie. In case 1 is de NP het vaste aanspreekpunt van de patiënt. Na het eerste follow-up contact na de operatie met de chirurg of de arts-assistent, komt de patiënt alleen nog maar bij de NP. Hij is de vaste behandelaar. De taken van de NP liggen voornamelijk op het medisch vlak, hij verricht geen verpleegkundige handelingen; de psychosociale opvang na het slechtnieuws gesprek gebeurt door de mammacare verpleegkundige. Tijdens de chemotherapie is de NP uit beeld. 13

In case 2 is de NP vast aanspreekpunt voor de patiënt, ze bespreekt de uitslag en doet eveneens de slecht nieuws gesprekken (samen met de chirurg). Ze integreert verpleegkundige en medische handelingen in haar spreekuur. De mammacare verpleegkundige komt in beeld wanneer patiënt wordt aangemeld voor OK en zij begeleidt patiënt tijdens de opname. Tijdens opname en chemotherapie is de NP uit beeld. Bij benigne pathologie heeft de NP een belangrijke rol in het natraject. Patiënten komen alleen bij haar, ze zien geen specialist. Het is een grote groep, ca. 80%, die voorheen werden terug verwezen naar de huisarts. In het follow-up traject van patiënten met maligniteit moet de rol van de NP nog beter worden vorm gegeven. In case 3 is de NP vast aanspreekpunt voor de patiënt, ze bespreekt de uitslag met de patiënt en heeft een belangrijk aandeel in de follow-up. Ze integreert verpleegkundige en medische handelingen in haar spreekuur. Daarnaast geeft ze basale psychosociale begeleiding en ondersteuning. Op de poli zijn geen mammacare verpleegkundigen werkzaam. Bij benigniteit ziet de patiënt alleen de NP. In de follow-up ziet ze de patiënt om en om met de chirurg. Tabel 3 Overeenkomsten en verschillen in schema NP chirurgische oncologie Activiteit Overeenkomsten Verschillen Patiëntengroep De NP s zien (een groot deel van de) nieuwe patiënten en patiënten in de chirurgische follow-up. De NP van case 1 ziet patiënten ook tijdens opname en behandelt meerdere patiëntengroepen. De NP s in case 2 en 3 zien alleen borstkankerpatiënten. In case 2 is de rol van de NP bij de follow-up nog niet goed vorm gegeven. Taken Traject Samenwerking Afnemen van de medische anamnese, verrichten van lichamelijk onderzoek, aanvragen aanvullende diagnostische onderzoeken, stellen van de indicatie, opstellen van het (voorlopige) behandelplan. De NP s hebben een eigen zelfstandig spreekuur op de polikliniek. Ze zijn vast aanspreekpunt voor de patiënt. Indien patiënt in aanmerking komt voor adjuvante chemotherapie vindt overdracht plaats naar de internist. De NP is uit beeld tijdens dit traject. De NP s werken op de poli voornamelijk samen met de chirurg. De NP van case 1 doet eveneens de planning voor de OK. Op de poli doen de arts-assistenten de slecht nieuws gesprekken; de mammacare verpleegkundigen doen de psychosociale opvang na een slecht nieuws gesprek. In case 2 en 3 doen de NP s de slecht nieuws gesprekken, samen met de chirurg. De NP van case 3 blijft op de achtergrond in beeld voor telefonische vragen van patiënt. In case 1 werken ook arts-assistenten en mammacare verpleegkundigen op de poli. In case 2 en 3 werken de arts-assistenten voornamelijk als zaalarts of op de OK. Er werken geen mammacare verpleegkundigen op de poli. Klinische ervaring De NP s hebben veel ervaring met borstkankerpatiënten De NP s van case 1 en case 3 zijn afgestudeerd. De NP in case 2 is nog bezig met de opleiding. 14

Inzet van de NP en de PA bij de medische oncologie. De NP van case 4 en de PA van case 5 worden ingezet bij patiënten die in aanmerking komen voor adjuvante chemotherapie of hormonale therapie. Zij hebben geen rol in het chirurgisch diagnostisch traject. Hieronder volgt een korte beschrijving van de cases; zie voor een uitgebreidere beschrijving bijlage 2. De NP van case 4 komt in beeld na de operatie en eventuele bestraling. Ze coördineert de, veelal poliklinische, zorg en behandeling vanaf de indicatiestelling voor adjuvante chemotherapie tot aan de follow-up na de laatste chemotherapiebehandeling. De meeste nieuwe patiënten komen bij de NP, ze doet de intake, stelt de indicatie en stelt het behandelplan op. Dit wordt besproken met de patiënt en de internist. Vervolgens plant ze de kuur in (de oncologie verpleegkundige dient de kuur toe). De controlepatiënten komen tijdens de chemotherapie bij de NP i.p.v. bij de internist. De internist ziet de patiënt gezamenlijk met de NP voor aanvang en na afronden van de chemotherapie, indien gewenst vaker. Het eerste consult is vooral medisch van aard, daarna is het een combinatie van medische en verpleegkundige handelingen. De informatiebehoefte bij deze patiënten groep is erg groot. Een deel van haar werkzaamheden bestaat uit deskundigheidsbevordering en kwaliteitszorg; het bijhouden van nieuwe ontwikkelingen op het gebied van adjuvante systemische therapie, kennisoverdracht, richtlijn ontwikkeling en implementatie, participatie in werkgroepen etc. Naast deze patiëntengroep is de NP werkzaam voor 2 andere patiënten groepen binnen de hematologie. De PA in case 5 wordt ingezet bij patiënten die in aanmerking komen voor adjuvante hormonale therapie en adjuvante chemotherapie. Ze ziet de patiënten alternerend met de oncoloog. Bij nieuwe patiënten stelt ze een differentiaal diagnose op en zet de benodigde diagnostiek in gang. Daarnaast ziet ze patiënten in de follow up voor hormonale therapie. De PA doet de begeleiding van de hormonale therapieën en geeft daarbij een belangrijk stuk support aan de patiënt. De oncologie verpleegkundige op de poli geeft voorlichting rondom de kuren en het verwerkingsproces en zorgvragen. Daarnaast is ze meer gericht op de psychosociale begeleiding van de patiënt. De oncologie verpleegkundige op de dagbehandeling dient de cytostatica toe en begeleidt patiënt tijdens de kuur, ook tijdens het spreekuur van de PA. In het kader van taakherschikking is het een uitgebouwde functie geworden waarin medische handelingen van gemiddeld complex niveau worden overgenomen van de artsen: afnemen van de anamnese, doen van lichamelijk onderzoek, diagnostiek, opstellen van een differentiaal diagnose voorstellen van een behandelplan. In de nabije toekomst wordt de PA ook bij een andere patiënten groep ingezet. Daarnaast wordt ze ingezet voor het schrijven van beleidsstukken en protocollen en het uitvoeren en ondersteunen van wetenschappelijk onderzoek. In case 4 coördineert de NP de zorg en behandeling vanaf de indicatiestelling voor adjuvante chemotherapie tot aan de follow-up na de laatste chemotherapiebehandeling. Alle controlepatiënten komen bij haar. De internist/oncoloog ziet de patiënt samen met de NP bij aanvang van de kuur en na de afronding van de behandeling. Ze is vast aanspreekpunt voor de patiënt en besteedt een groot deel van haar tijd aan het geven van begeleiding en voorlichting over de kuur. De NP plant de kuur in, de oncologie verpleegkundige dient de kuur toe. De NP is voornamelijk ingezet om de kwaliteit van de zorg te verbeteren, voornamelijk door het geven van goede voorlichting. Ze integreert medische en verpleegkundige handelingen. In case 5 is de PA voornamelijk ingezet om medische handelingen van gemiddeld complex niveau over te nemen van de specialist. Tevens zorgt ze voor extra kwaliteit omdat ze meer tijd heeft voor de patiënt. Ze doet geen verpleegkundige handelingen; de oncologie verpleegkundige op de poli geeft voorlichting rondom de kuren en heeft een belangrijk aandeel in de psychosociale begeleiding. De 15

oncologie verpleegkundige op de dagbehandeling dient de kuur toe en bewaakt het infuus tijdens het spreekuur van de PA. Tabel 4 Overeenkomsten en verschillen in schema NP medische oncologie Activiteit Overeenkomsten Verschillen Patiëntengroep De NP en de PA zien (een groot deel van de) patiënten die worden verwezen voor adjuvante chemotherapie. Ze zien nieuwe patiënten en patiënten in de follow-up. De NP werkt ook voor 2 andere patiëntengroepen binnen de hematologie. Taken Traject Samenwerking Afnemen van de medische anamnese, verrichten van lichamelijk onderzoek, aanvragen aanvullende diagnostische onderzoeken, stellen van de indicatie, opstellen van het (voorlopige) behandelplan, inplannen van de kuur. Ze hebben een eigen zelfstandig spreekuur op de polikliniek. Ze zijn vast aanspreekpunt voor de patiënt. Het voortraject ligt bij de chirurg en de mammacare verpleegkundige. De NP en de PA werken voornamelijk samen met de internist/oncoloog en de oncologie verpleegkundige. Er is geen arts-assistent betrokken bij deze patiëntengroep. De NP combineert medische met verpleegkundige handelingen. De PA stelt de differentiaal diagnose en zet de nodige diagnostiek in gang; ze doet geen verpleegkundige voorlichting. De PA werkt ook op de dagbehandeling waar ze patiënten ziet tijdens het toedienen van de kuur. De oncologie verpleegkundige op de poli geeft voorlichting over de kuur en doet de psychosociale begeleiding. De oncologie verpleegkundige op de dagbehandeling dient de cytostatica toe en begeleidt patiënt tijdens het spreekuur van de PA en/of de internist. Klinische ervaring De NP en de PA hebben ervaring met de oncologie. De NP heeft veel ervaring met deze specifieke patiënten groep. De PA heeft geen ervaring met deze patiëntengroep, wel met de oncologie. De NP is afgestudeerd, de PA is nog in opleiding. 4.1.2. Omvang van de taken Bij de omvang van de taken die worden overgenomen, zoals het aantal formatieplaatsen, de omvang van de ingezette uren en het aantal behandelde patiënten is gekeken naar het percentage van de aanstelling dat de NP of de PA daadwerkelijk werkzaam is voor de mammapathologie. Voor twee van de NP s geldt dat zij naast deze patiëntengroep nog één of meer andere patiëntengroepen behandelen. De PA was ten tijde van het onderzoek nog in opleiding en was twee dagen werkzaam voor de mammapathologie; een uitbreiding naar drie dagen lag in het verschiet en ook haar werkveld zou zich uitbreiden met een andere patiëntengroep. De rol is nog niet helemaal uitgekristalliseerd, waardoor het in deze casus moeilijk is om de mate van substitutie te bepalen. 16

Voor alle cases geldt dat het aantal te behandelen patiënten niet vooraf is afgesproken, dit zal bij enkelen in de toekomst wel het geval zijn. De enige afspraak die vrijwel overal geldt is dat nieuwe patiënten allemaal of grotendeels eerst naar de NP of de PA gaan. De tijd die de NP of PA heeft per patiënt is o.a. afhankelijk van het soort contact (nieuw of follow up) en de handelingen die tijdens het spreekuur worden verricht. Tabel 5 Omvang van de taken Case Aanstelling (fte/uren) Aantal patiënten Aandeel totaal Case 1 Gem. 20 borstkankerpatiënten NP per week Aanstelling van 36 uur waarvan 18 uur voor mammapathologie De NP ziet 5 van de 10 nieuwe en 15 van de 45 follow-up patiënten die wekelijks op de poli komen* Case 2 NP Aanstelling van 36 uur voor mammapathologie Gem. 55-60 patiënten per week 9 dagdelen spreekuur Alle nieuwe patiënten (16 20 per week) komen (eerst) bij de NP. Ze ziet ca. 50% van de follow-up patiënten Case 3 NP Aanstelling van 36 uur voor mamma pathologie Min. 40 patiënten per week 7 dagdelen spreekuur 10 van de 12 nieuwe patiënten en 50% van de follow-up per week** Case 4 NP Aanstelling van 36 uur, waarvan 14 uur voor mammapathologie Gem. 6-7 borstkankerpatiënten per week; 2 dagdelen spreekuur Ze ziet 80-85 % van het totaal (8-9) aantal patiënten dat wekelijks voor adjuvante therapie komt Case 5 PA Aanstelling van 36 uur, waarvan 16 uur voor mammapathologie Gemiddeld 10 patiënten per week; ze is 2 dagen werkzaam Nog niet uitgekristalliseerd * Er werken twee NP s bij de mammapathologie; samen zien zij alle nieuwe patiënten (10 per week) en 30 van de 45 follow-up patiënten. ** Dit betekent 50% van de geplande follow-up patiënten; daarnaast ziet de NP eigen patiënten die komen voor wondcontrole, een 2 e gesprek of een uitslag gesprek. Samenvatting Voor zowel de NP s als de PA geldt dat zij een belangrijke patiëntengroep met bijbehorende taken van de medisch specialist hebben overgenomen. Bij de behandeling van borstkankerpatiënten op de polikliniek zijn arts-assistenten in mindere mate betrokken; zij werken voornamelijk op de OK of de afdeling. Medisch specialisten en andere zorgverleners geven aan dat bij deze patiëntengroep de NP/PA over meer expertise beschikt dan de assistenten. Hun klinische ervaring wordt hoger geschat. Assistenten worden breed opgeleid binnen de chirurgie of de interne geneeskunde en hebben slechts deels te maken met borstkankerpatiënten. Juist voor deze groep is de inzet van een professional wenselijk. 17

Als ik nu een eigen mammapoli zou opzetten, dan zou ik dat alleen met NP s doen, daar heb ik geen arts assistent bij nodig (medisch specialist). De zaalarts is meestal een assistent die net begonnen is met de opleiding, dus heeft niet veel klinische ervaring t.a.v. deze patiëntengroep (medisch specialist). De assistenten zien weinig borstkankerpatiënten. Ze lopen een stageweek bij de chirurg en werken zowel op de afdeling als de OK. Ze spelen een relatief kleine rol op de mammapoli (NP). De arts-assistent is meer medisch geschoold, heeft een bult bagage en kennis. Het is dan ook lastig om dit op het juiste moment uit de tas te halen. De NP is gerichter, heeft een andere focus op deze patiënten (verpleegkundige). In het diagnostisch traject zien de NP s alle nieuwe patiënten, bij benigniteit (ca. 80%) ziet de patiënt geen medisch specialist (tenzij dit uitdrukkelijk wordt gewenst). De NP bespreekt de uitslagen met de specialist en coördineert het vervolgtraject. Ook de NP werkzaam bij de medische oncologie neemt het grootste deel van de patiënten voor haar rekening (80-85%). De tijd die de NP of PA heeft per patiënt is o.a. afhankelijk van het soort contact (nieuw of follow-up) en de handelingen die tijdens het spreekuur worden verricht. In alle cases komt naar voren dat de consulten van de NP/PA langer duren dan die van de medisch specialist. Zo heeft de PA bijvoorbeeld 45 minuten voor een nieuwe patiënt en 20 minuten voor een follow up contact. Dat is veel meer dan tijd die de internist heeft (max. 10 minuten). De taken die de NP s en de PA doen binnen hun specifieke zorgtraject komen in grote lijnen overeen. Ook zijn er weinig verschillen geconstateerd tussen de taken van de NP en de PA bij de medische oncologie, hoewel de domeindiscussie hier wel wordt gevoerd. De PA kiest er dan ook bewust voor om geen verpleegkundige handelingen te verrichten, de NP kiest voor een combinatie van care en cure. Op de vraag of door de organisatie of de staf bewust is gekozen voor de functie van NP of PA moest menigeen het antwoord schuldig blijven. Voor een aantal betrokkenen is het onderscheid ook niet duidelijk, zoals blijkt uit de volgende uitspraken. Van het ziekenhuis was het geen bewuste keuze, er was geen visie. Ik zou eerder kiezen voor een NP, vanwege de brugfunctie tussen medisch en verpleegkundig handelen (manager). Het werk zou hier door een NP of een PA gedaan kunnen worden, ik zie geen verschil (medisch specialist). Het is mij niet duidelijk wat het verschil is tussen NP en PA (medisch specialist). Er werken hier NP s die dezelfde activiteiten doen als de PA s, maar ze werken binnen verschillende domeinen. Van mij hoeven die schotten er niet te zijn. Het verschil tussen NP en PA is niet helder. Ook de specialisten hebben veel moeite om de verschillen waar te nemen (manager). Anderen focussen sterk op het deel farmacologie in de opleiding en onderscheiden de functies naar de benodigde en gewenste cure en care. Bovendien wordt de verpleegkundige vooropleiding belangrijk gevonden bij de behandeling van borstkankerpatiënten. 18

Het gaat om de verhouding care en cure; deze patiëntengroep is gebaat bij meer care. Vandaar dat is gekozen voor de functie van NP. Anders ga je teveel op de stoel van de arts zitten (manager). De opleiding tot NP is goed, maar het is jammer dat een stuk farmacologie ontbreekt. De PA wordt op medisch gebied op een hoger niveau opgeleid, ook t.a.v. het signaleren van complicaties. Het pluis/niet pluis gevoel is belangrijk bij deze patiëntengroep (medisch specialist). De NP werkt voor een duidelijk omschreven gebied. Er was behoefte aan iemand met een verpleegkundige achtergrond om ook een stuk psychosociale zorg te kunnen bieden (medisch specialist). De NP beweegt zich hier binnen het medisch domein, maar ze heeft meer oog voor de psychosociale problematiek dan de artsen (afdelingshoofd). Onze NP werkt als agio, maar de kwaliteit van de zorg gaat veel verder. Ze staat garant voor continuïteit van de zorg (medisch specialist). Een overweging om voor een PA in plaats van een NP te kiezen zou kunnen zijn dat laatstgenoemde medisch minder geschoold is waardoor complicaties die zich voordoen op een ander medisch gebied eerder aan de aandacht zouden kunnen ontsnappen. Tijdens het bijwonen van het spreekuur van de NP en de PA zijn echter geen verschillen geconstateerd t.a.v. het doen van medische handelingen. De NP heeft een eigen zelfstandig spreekuur, ze stuurt patiënten door naar de oncologie verpleegkundigen voor verdere uitleg over de kuur. Bij nieuwe patiënten en patiënten die voor de laatste kuur komen wordt de internist erbij geroepen. Controle patiënten ziet ze zelfstandig. De PA ziet nieuwe patiënten op de poli, ze kijkt of er in de wachtkamer bij de oncoloog borstkankerpatiënten zitten. Na overleg met de verpleegkundige neemt ze patiënt mee naar haar kamer. Een verschil is dat de PA de meeste patiënten ziet op de dagbehandeling tijdens het toedienen van de kuur. Ze wordt hierbij geassisteerd door de oncologie verpleegkundigen. Beiden besteden evenveel aandacht aan de medische aspecten, de NP neemt meer tijd voor de psychosociale kant. Door de inzet van een NP of PA is de werklast van de medisch specialisten fors afgenomen, ze zien minder nieuwe patiënten en patiënten in de follow-up, hebben daardoor meer tijd voor het doen van second opinions en voor medisch moeilijke problematiek. Artsen geven aan tijdens de spreekuren ook meer tijd te hebben voor hun patiënten. Gezien het grote aantal patiënten dat wordt overgedragen kan geconcludeerd worden dat er in de onderzochte cases sprake is van (gedeeltelijke) herschikking van een patiëntengroep van de medisch specialist naar de NP/PA. 19

4.2. Deelvraag 2 : Leidt de inzet van NP s en PA s tot verhoogde kwaliteit en verhoogde efficiency? Hier wordt onderscheid gemaakt tussen de kwaliteit van het zorgproces zelf en de uitkomsten daarvan. De kwaliteit van de zorg is gemeten aan de hand van de aard en de omvang van de scholing, het niveau en de frequentie van de supervisie, en het gebruik van richtlijnen en protocollen ter sturing van de additionele, nieuwe of vervangende taken. De uitkomsten van de zorg worden beschreven in termen van organisatie van de zorg, continuïteit van de zorg, lengte van wachtlijsten en wachttijden, lengte van opname- en behandelduur en patiënttevredenheid. 4.2.1. Kwaliteit van zorg Scholing en supervisie Bij de succes- en faalfactoren (zie deelvraag 3, tabel 8) wordt door 14 van de 21 geïnterviewden (verdeeld over de 5 cases) genoemd dat goede scholing en supervisie essentieel is voor het welslagen van de functie. De NP en PA worden gezien als functies die in ontwikkeling zijn en voortdurende scholing en supervisie behoeven. Bij onvoldoende begeleiding van de medisch specialist wordt gevreesd dat de nieuwe functionaris teveel oneigenlijke taken en bevoegdheden overneemt en grenzen worden overschreden. Uit de interviews blijkt dat er ten aanzien van scholing en supervisie onderling geen grote verschillen bestaan. Nergens is sprake van structurele scholing voor de NP/PA, maar het is wel mogelijk om deel te nemen aan scholing voor arts-assistenten en symposia of congressen te bezoeken. De NP s/pa zelf geven aan dat er voldoende ruimte is voor het volgen van scholing en voor eigen professionalisering, maar dat ze hun behoefte wel kenbaar moeten maken. ( Als NP zit je niet in de mailing betreffende symposia voor artsen, daar moet je zelf aan werken ). Supervisie vindt in alle gevallen voornamelijk plaats tijdens de spreekuren, de overdracht en de bespreking van de brieven. Dat de functie een investering vraagt van de medisch specialist is voor alle betrokkenen duidelijk; hoe die investering ten aanzien van scholing en supervisie in de praktijk daadwerkelijk vorm krijgt is nog vaak een kwestie van zoeken naar de best werkbare methode. Er gebeurt nu veel ad hoc, meestal op verzoek van de NP of de PA. Implementatie van richtlijnen en protocollen. Er wordt in alle cases gewerkt volgens landelijke richtlijnen en protocollen (CBO en Nabon). De meeste NP s en de PA maken (en beheren) bovendien lokale protocollen. In meer of mindere mate behoort dit tot het vaste takenpakket van de NP/PA. 20

De landelijke doorbraaknormen zijn: 1. 90% van de verwijzingen dient binnen 5 werkdagen gezien te worden 2. 90% van de patiënten dient de uitslag benigne of maligne binnen 5 werkdagen te krijgen 3. 90% van de patiënten die een therapeutische operatie moet ondergaan moet binnen 3 weken nadat zij hiervan op de hoogte zijn gesteld te worden geopereerd. In enkele gevallen wordt (nog) niet voldaan aan deze richtlijnen: Toegangstijd tot de mammapoli In case 3 is de toegangstijd gedaald van 21 naar 9 dagen, maar ligt nog steeds boven de norm van 5 werkdagen. Toegangstijd tot een operatie In case 2 ligt de tijd tussen het stellen van de diagnose en de operatie nog boven de norm van 3 weken. In case 1 en 3 is sprake van eendagsdiagnostiek; in case 2 krijgt patiënt na 2-3 werkdagen uitslag van de onderzoeken (dit valt wel binnen de doorbraaknorm). 4.2.2. Uitkomsten van de zorg Doelstelling en behaalde resultaten Aan betrokkenen is gevraagd wat volgens hen de doelstelling was van de nieuwe functie en of de verwachte resultaten waren behaald. Hierbij moet worden opgemerkt dat er bij de PA nog geen duidelijke resultaten zichtbaar waren ten tijde van de interviews, aangezien ze nog in opleiding was en slechts enkele dagdelen werd ingezet. Tabel 6 geeft in een schema weer welke doelstellingen in de vijf cases het meest worden genoemd. In tabel 7 wordt een overzicht gegeven van de ervaren uitkomsten op de organisatie en continuïteit van de zorg, de lengte van de wachtlijsten en wachttijden, de opname- en behandelduur en de patiënttevredenheid. Tabel 6 Meest genoemde doelstellingen (n = 21 geïnterviewden in 5 cases) Doelstelling Cases Totaal aantal keren genoemd Kwaliteit van zorg 1,2,3,4,5 10 Ontlasten van de arts 2,3,4,5 10 Continuïteit van zorg 1,3,4 6 Vast aanspreekpunt 1,2,4 5 Informatieverstrekking/service aan patiënt 3,4,5 4 Coördinatie 1,2,4 3 Innovatie 4,5 6 Taakherschikking 4,5 6 Carrière 1,4 5 Reductie wachtlijsten en wachttijden 2 2 Verbeterde service aan verwijzers 2 2 Snelle diagnostiek 2 2 21