Praktijkervaring met taakherschikking. Effecten van de Nurse Practitioner en de Physician Assistant bij de cardiothoracale chirurgie

Transcriptie

1 Praktijkervaring met taakherschikking Effecten van de Nurse Practitioner en de Physician Assistant bij de cardiothoracale chirurgie Groningen, juli 2007 Wenckebach Instituut Universitair Medisch Centrum Groningen Drs. Yvonne ten Hoeve Dr. Petrie.F. Roodbol

2 Inhoudsopgave Samenvatting Aanbevelingen 1. Aanleiding en doelstelling van het onderzoek 1 2. Vraagstelling 2 3. Onderzoeksmethode 3 4. Resultaten per deelvraag Deelvraag 1: in hoeverre is er door de inzet van NP s en PA s sprake van substitutie en herschikking van artsentaken? Aard van de taken Omvang van de taken Deelvraag 2: leidt de inzet van NP s en PA s tot verhoogde kwaliteit en verhoogde efficiency? Kwaliteit van zorg Uitkomsten van de zorg Deelvraag 3: hoe ervaren patiënten, managers en collega beroepsbeoefenaren deze vorm van taakherschikking? Conclusies en aanbevelingen 22 Referenties 27 Bijlage 1 Verklaring van de begrippen 28 Bijlage 2 Beschrijving van de cases 29

3 Samenvatting Ingegeven door een verwacht capaciteitstekort in de zorg worden de laatste jaren verpleegkundigen, maar ook andere HBO opgeleide gezondheidswerkers gestimuleerd om taken van artsen over te nemen. In dit kader zijn in Nederland twee nieuwe typen professionals opgeleid: de Nurse Practitioner (NP) en, in een later stadium, de Physician Assistant (PA). Bij de introductie van deze nieuwe professionals werd verondersteld dat zij door substitutie van artsentaken een grote bijdrage kunnen leveren aan de continuïteit en de kwaliteit van de zorg. De afgelopen jaren zijn verscheidene studies verschenen met betrekking tot taakherschikking in de Nederlandse gezondheidszorg waaruit naar voren komt dat NP s en PA s in meer of mindere mate bijdragen aan een efficiëntere en doelmatiger gezondheidszorg. Interessant in dit kader is het dan ook om te bestuderen wat de reden is dat de inzet van een NP of een PA in bepaalde gevallen tot betere resultaten leidt dan in andere. Doelstelling van dit onderzoek is na te gaan welke factoren meespelen bij het succesvol introduceren van een nieuwe professional bij de cardiothoracale chirurgie en om te bestuderen in welke rollen deze vervolgberoepen (Roodbol, 2005) toegevoegde waarde hebben bij de behandeling van patiënten die een hartoperatie hebben ondergaan en waar dat dan uit blijkt. De volgende deelvragen staan centraal in dit onderzoek: 1. In hoeverre is er door de inzet van NP s en PA s sprake van substitutie en taakherschikking van artsentaken? 2. Leidt de inzet van NP s en PA s tot verhoogde kwaliteit en verhoogde efficiency? 3. Hoe ervaren patiënten, medisch specialisten, managers en collega beroepsbeoefenaren deze vorm van taakherschikking en wat zijn belangrijke succesfactoren om de implementatie van de functie succesvol te laten verlopen? Het betreft een best practice onderzoek met een benchmark benadering. De gegevensverzameling heeft plaatsgevonden van november 2005 tot en met april 2006 in zes verschillende ziekenhuizen. Per case zijn minimaal vier en maximaal zeven interviews afgenomen met betrokkenen uit het werkveld (medisch specialisten, managers, afdelingshoofden en (gespecialiseerd) verpleegkundigen) die samenwerken met en zicht hebben op de werkzaamheden van de NP of de PA. Deelvraag 1: in hoeverre is er door de inzet van NP s en PA s sprake van substitutie en taakherschikking van artsentaken? De NP s en PA s hebben een zaalartsrol bij de cardiothoracale chirurgie, vaak in combinatie met werkzaamheden op de polikliniek (in vier van de zes cases). Op zaal hebben ze een groot deel van de post operatieve zorg voor de cardiothoracale patiënten overgenomen van de arts-assistenten. De taken die de NP s en de PA doen binnen hun specifieke zorgtraject komen in grote lijnen overeen. Ze lopen

4 zelfstandig visite, verrichten medische technische handelingen en voeren de regie op de afdeling. Door de inzet van een NP of PA is de werklast van de arts-assistenten op zaal afgenomen, ze staan meer op de OK, en hebben tijd voor polispreekuren en onderzoek. Dit levert hun tijdwinst op. Het is echter nog niet duidelijk wat met de vrijgekomen tijd wordt gedaan. Sporadisch worden taken van de medisch specialist overgenomen, de thoraxchirurgen staan voornamelijk te opereren en komen alleen voor supervisie en op afroep op zaal. De dagelijkse werkzaamheden worden doorgaans gesuperviseerd door de Aios en Anios. Gezien de omvang van de werkzaamheden die in de onderzochte cases wordt overgenomen door de NP s en de PA s kan geconcludeerd worden dat hier sprake is van een belangrijke herschikking van taken van de arts-assistent naar de NP s en/of de PA s. Deelvraag 2: leidt de inzet van NP s en PA s tot verhoogde kwaliteit en verhoogde efficiency? Uit de studie blijkt dat door de inzet van de NP s en de PA s een aanzienlijke verbetering opgetreden is in het zorgtraject van de cardiothoracale patiënt. Voornamelijk op het gebied van de informatievoorziening aan patiënt en de kwaliteit en continuïteit van de zorg is de meerwaarde groot. Voor de artsen betekent de inzet van de nieuwe professional voornamelijk een verminderde werkdruk. Bijkomend positief effect is dat het leerklimaat voor verpleegkundigen is verbeterd en er meer structuur is op de afdeling. In enkele gevallen heeft de inzet van NP s en PA s invloed op de lengte van wachtlijsten en wachttijden en de lengte van de opname- en behandelduur. Dit was echter in geen van de cases de primaire doelstelling om te gaan werken met nieuwe professionals. Deelvraag 3: hoe ervaren patiënten, medisch specialisten, managers en collega beroepsbeoefenaren deze vorm van taakherschikking en wat zijn belangrijke succesfactoren om de implementatie van de functie succesvol te laten verlopen? Uit de interviews blijkt dat betrokkenen in meerderheid positief zijn over het werken met een NP of PA. Ook blijkt dat de nieuwe professional voordelen oplevert voor de patiënt, voor de organisatie en voor de staf. Om de functie van NP of PA een kans van slagen te bieden is visie van het management en draagvlak van alle betrokkenen noodzakelijk. Ook is structurele supervisie en scholing een voorwaarde voor het welslagen van de functie. Voor alle cases geldt dat het niet mogen voorschijven van medicatie door de NP s en PA s als lastig wordt ervaren.

5 Aanbevelingen Scholing en supervisie In 5 van de 6 cases wordt aangegeven dat er geen structurele scholing en supervisie is, ondanks dat men dit een belangrijke voorwaarde vindt voor het welslagen van de functie. Met name in de cases waar de zaal alleen door NP s of PA s wordt gerund, is het raadzaam om hier afspraken over te maken, maar ook in de overige cases is structurele supervisie en scholing door de medisch specialist onontbeerlijk. Positionering Ontevredenheid over de nieuwe professionals komt vaak voort uit onbekendheid met de functie. Vooral verpleegkundigen geven aan dat het niet altijd duidelijk is wat de positie is van de NP/PA. Voor de NP s en PA s zelf is het nog vaak zoeken naar hun positie; enerzijds verwachten de artsen dat ze binnen het medisch domein functioneren, anderzijds wordt verwacht dat ze hun verpleegkundige competenties blijven benutten. Een correcte beeldvorming en daarbij behorend verwachtingspatroon kan door een duidelijke visie vanuit het management ondersteund worden. Mogelijkheid tot samenwerking, werkverdeling en intervisie. Met het oog op continuïteit, kwaliteitsverbetering en innovatie mag het zaalwerk nooit los raken van het medisch domein. Wanneer de organisatie er toch voor kiest om de zaal alleen door NP s of PA s te laten runnen is het wenselijk dat het volume groot genoeg is om elkaar bij afwezigheid te vervangen om zodoende de continuïteit te waarborgen. Door een groter volume aan NP s of PA s wordt bovendien de mogelijkheid geboden voor intervisie met collega s die dezelfde werkzaamheden verrichten. Afspraken over tijdwinst van de artsen. In de onderzochte cases wordt door de arts-assistenten gemeld dat de NP/PA zorgt voor minder werkdruk op de afdeling, waardoor zij meer tijd hebben voor OK-werk en wetenschappelijk onderzoek. Het is echter niet duidelijk wat de artsen met de vrijgekomen tijd doen. Zolang hier geen afspraken over worden gemaakt, blijft het lastig om kwantitatief te meten wat de effecten van de inzet van nieuwe professionals zijn ten aanzien van tijdswinst en kosten. Dossiervoering. Door het gebruiken van gescheiden medische en verpleegkundige dossiers is de kans op fouten groter dan wanneer één patiëntendossier gebruikt zou worden. Een elektronisch dossier zou een oplossing kunnen bieden. In een aantal ziekenhuizen wordt hier al mee gewerkt, de invoering gaat echter minder snel dan wenselijk is.

6 1. Aanleiding en doelstelling van het onderzoek Ingegeven door een verwacht capaciteitstekort in de zorg worden de laatste jaren verpleegkundigen, maar ook andere HBO opgeleide gezondheidswerkers gestimuleerd om taken van artsen over te nemen. In dit kader zijn in Nederland twee nieuwe typen professionals opgeleid: de Nurse Practitioner (NP) en, in een later stadium, de Physician Assistant (PA). Bij de introductie van deze nieuwe professionals werd verondersteld dat zij door substitutie van artsentaken een grote bijdrage kunnen leveren aan de continuïteit en de kwaliteit van de zorg. De afgelopen jaren zijn verscheidene studies verschenen met betrekking tot taakherschikking in de Nederlandse gezondheidszorg (Roodbol, 2005; Knip, 2005; Van Offenbeek et al, 2003; Bruurs et al, 2005; Kenbeek et al, 2006). Hieruit blijkt dat NP s en PA s inderdaad bijdragen aan een efficiëntere en doelmatiger gezondheidszorg. Door het houden van eigen zelfstandige spreekuren waarin care, zoals het geven van meer en verbeterde voorlichting, wordt gecombineerd met cure, o.a. het doen van een aantal medische verrichtingen, is de zorg voor bepaalde patiëntengroepen aanzienlijk verbeterd. Ook zijn er, mede met de komst van de nieuwe professionals, verbetertrajecten gestart gericht op logistieke knelpunten, wachttijden en wachtlijsten, opname- en behandelduur en doorstroomtijden. Hierbij moet opgemerkt worden dat ook andere projecten hier aan hebben bijgedragen, zoals de projecten Werken zonder wachtlijst en Sneller Beter. Hierdoor is niet altijd duidelijk waardoor in een bepaalde werksetting op specifieke onderdelen nu beter wordt gepresteerd dan voorheen. Interessant in dit kader is het dan ook om te bestuderen wat de reden is dat de inzet van een NP of een PA in bepaalde gevallen tot betere resultaten leidt dan in andere. Ligt de oorzaak bij de omgeving, bij de patiëntencategorie, bij het volume? Met welke factoren moet een organisatie rekenen houden om de functie tot een succes te maken en wat levert dit dan op en voor wie? Met andere woorden wat zijn zogenaamde goede voorbeelden (good practices) en kunnen we hieruit een best practice (Skyrme, 2002) aanwijzen? Doelstelling van dit onderzoek is na te gaan welke factoren meespelen bij het succesvol introduceren van een nieuwe professional binnen het zorgtraject van de cardiothoracale chirurgie. Door antwoord te geven op een drietal deelvragen wordt een uitspraak gedaan over de best mogelijke werkwijze binnen dit specifieke zorgtraject, waarbij we ons mede baseren op de geldende en gehanteerde richtlijnen. In bijlage 1 wordt een verklaring van de gebruikte begrippen gegeven. -1-

7 2. Vraagstelling Cardiothoracale chirurgie houdt zich bezig met de operatieve behandeling van hart- en longpatiënten. Ook de chirurgische behandeling van afwijkingen aan de aorta in de borstkas valt onder dit specialisme. Een groot deel van de operaties betreft bypass-operaties, daarnaast worden klepvervangingen met een mechanische of biologische klepprothese of klepreparaties (vooral bij mitralisklepafwijkingen) uitgevoerd. Bij longoperaties gaat het bij het merendeel van de behandelingen om patiënten met kwaadaardige aandoeningen aan één van de longen. Patiënten die in aanmerking komen voor een hart- of longoperatie worden gewoonlijk een dag voor de operatie opgenomen op de verpleegafdeling van de cardiothoracale chirurgie. In sommige gevallen zijn deze patiënten al uitgebreid gestatust op de pre-operatieve polikliniek; in andere gevallen gebeurt dat op de afdeling zelf. Na de operatie verblijft een hartpatiënt tenminste 1 dag op de IC (de longpatiënt kan ook op de verkoever/high care liggen), daarna volgt overplaatsing naar de verpleegafdeling. Op de verpleegafdeling heeft de patiënt voornamelijk te maken met de zaalarts(en) en de verpleegkundigen; zij zijn samen met de thoraxchirurg verantwoordelijk voor het verdere herstel van de patiënt. De zaalarts loopt de dagelijkse visite, al dan niet met de verpleegkundige, en bepaalt het verdere behandelbeleid. Zodra het medisch gezien verantwoord is wordt patiënt overgeplaatst naar het verwijzende ziekenhuis of, indien het eigen patiënten zijn, ontslagen naar huis. De termijn waarop dit gebeurt, verschilt per ziekenhuis en is mede afhankelijk van de door het betreffende ziekenhuis gehanteerde richtlijnen en protocollen. De werkzaamheden van de zaalarts bestaan o.a. uit het doen van de medische visite, het doen van lichamelijk onderzoek, verrichten van medisch technische handelingen (zoals het verwijderen van thoraxdrains en pacemaker draden), beoordelen van labuitslagen, ecg s en foto s, aanvragen van aanvullend onderzoek, dossiervoering en het voeren van de correspondentie. De zaalarts wordt gesuperviseerd door de medisch specialist. De zaalartsfunctie wordt gewoonlijk vervuld door een Aios of Anios. Ingegeven door o.a een tekort aan arts-assistenten en te weinig continuïteit op zaal wordt de laatste jaren steeds vaker gewerkt met Nurse Practitioners en/of Physician Assistants. Interessant is om te kijken in welke rollen deze vervolgberoepen (Roodbol, 2005) toegevoegde waarde hebben bij de behandeling van cardiothoracale patiënten en waar dat dan uit blijkt. De volgende deelvragen staan centraal in dit onderzoek: 1. In hoeverre is er door de inzet van NP s en PA s sprake van substitutie en taakherschikking van artsentaken? 2. Leidt de inzet van NP s en PA s tot verhoogde kwaliteit en verhoogde efficiency? - 2 -

8 3. Hoe ervaren patiënten, medisch specialisten, managers en collega beroepsbeoefenaren deze vorm van taakherschikking en wat zijn belangrijke succesfactoren om de implementatie van de functie succesvol te laten verlopen? Tijdens de dataverzameling is eveneens aan betrokkenen gevraagd of de introductie van een NP of een PA in de zorgpraktijk leidt tot lagere kosten van de zorg. Hier zijn echter nauwelijks kwantitatieve gegevens over bekend en bovendien werd opgemerkt dat kostenreductie niet een primaire doelstelling was. 1 In dit onderzoek gaan we dan ook niet verder in op het kostenaspect. Onderzoeksmodel Richtlijnen, projecten NP-PA Zorg verl. proces Patiënt Organisatie Substitutie Efficiency Kwaliteit Staf 3. Onderzoeksmethode Het best practice onderzoek werd uitgevoerd met een benchmark benadering. Onder een best practice wordt verstaan: the most effective way of achieving a specific objective (Skyrme, 2002). Dit betekent dat men het erover eens is dat dit de best mogelijke werkwijze is, gebaseerd op gedetailleerde benchmarking en analyses. Onder benchmarking wordt meestal verstaan het verzamelen van resultaten van verschillende personen, teams of organisaties om deze vervolgens te vergelijken. In deze studie gaat het er vooral om boven tafel te krijgen hoe het komt dat in bepaalde ziekenhuizen betere resultaten worden behaald met de inzet van NP s en/of PA s dan in andere. Per casus wordt getracht te analyseren in welke rol de NP/PA een aantoonbare bijdrage lijkt te leveren in termen van substitutie, efficiency en kwaliteit. Hierbij wordt ook gekeken naar wat men beoogde bij de aanstelling van een 1 De faculteit Bedrijfskunde van de RUG voert samen met het UMCG een onderzoek uit naar kosteneffecten van de inzet van nieuwe professionals. Dit onderzoek wordt in 2007 afgerond en vindt plaats in opdracht van het CBOG en het Capaciteitsorgaan

9 NP of PA (totale zorgverlening, coördinatie, werken met protocollen en klinische paden) en of die doelstelling inderdaad is gehaald. Om te bepalen welke case bestempeld kan worden als de best mogelijke werkwijze worden de uitkomsten van de deelvragen beoordeeld aan de hand van de volgende criteria: 1. Er is sprake van overname van artsentaken. 2. Er is sprake van structurele samenwerking met een arts en structurele supervisie. 3. De inzet van de nieuwe professional levert voordelen voor de patiënt (kwaliteit), de organisatie (efficiency) en de staf (substitutie). De verkregen uitkomsten van de kernvariabelen van de verschillende cases worden met elkaar vergeleken en op basis daarvan wordt getracht de deelnemende ziekenhuizen praktische aanknopingspunten aan te reiken om verbeterpunten en/of doelmatigheidswinsten te realiseren. Onderzoeksgroep De gegevensverzameling met betrekking tot de cardiothoracale chirurgie heeft plaatsgevonden van november 2005 tot en met april 2006 in zes verschillende ziekenhuizen. Het betreft drie cases met alleen NP s, één casus waar gewerkt wordt met een NP en PA s, en twee cases met alleen PA s. Bij de casus waar wordt gewerkt met een NP en PA s lag in dit onderzoek de focus vooral op de werkzaamheden van de NP. Cases cardiothoracale chirurgie Case 1 Case 2 Case 3 Case 4 Case 5 Case 6 NP s bij de cardiothoracale chirurgie van een topklinisch ziekenhuis Zaalartsfunctie en poliklinisch spreekuur NP s bij de cardiothoracale chirurgie van een algemeen ziekenhuis. Zaalartsfunctie NP s bij de cardiothoracale chirurgie van een topklinisch ziekenhuis. Zaalartsfunctie en poliklinisch spreekuur NP en PA s bij de cardiothoracale medische oncologie van een topklinisch ziekenhuis. NP en PA zaalartsfunctie en poliklinisch spreekuur; PA s ook op de OK. PA s bij de cardiothoracale chirurgie van een universitair medisch centrum. Zaalartsfunctie en poliklinisch spreekuur PA s bij de cardiothoracale chirurgie van een universitair medisch centrum. Zaalartsfunctie en OK. Ten tijde van de interviews was de bezetting als volgt: In case 1 werken 6 NP s (3 gediplomeerd, 3 in opleiding). In case 2 werken 2 NP s (gediplomeerd). In case 3 werken 3 NP s (gediplomeerd). In case 4 werken 1 NP (gediplomeerd) en 4 PA s (2 gediplomeerd, 2 in opleiding). In case 5 werken 3 PA s (2 gediplomeerd, 1 in opleiding). In case 6 werken 2 PA s (in opleiding)

10 Per case zijn minimaal vier en maximaal zeven interviews afgenomen met betrokkenen uit het werkveld (medisch specialisten, managers, afdelingshoofden en (gespecialiseerd) verpleegkundigen) die samenwerken met en zicht hebben op de werkzaamheden van de NP of de PA. Er is sprake van datatriangulatie, dat wil zeggen dat dezelfde vragen zijn gesteld aan steeds een andere zorgprofessional, die vanuit een eigen invalshoek de inzet van de NP/PA heeft omschreven. In totaal zijn 31 interviews afgenomen. Tabel 1 Aantal geïnterviewden in de zes cases Aantal NP PA Medisch Specialist Manager/teamleider/ Hoofd kliniek (Gespec). Verpl. Artsassistent Case 1 2* Case 2 2* Case 3 2* 1 2 (aparte interviews) 1 1 Case 4 1 2* 1 2 (aparte interviews) 1 1 Case 5 2* Case * 1 * Deze gesprekken vonden plaats tijdens één interview met twee functionarissen Onderzoeksgegevens De volgende onderzoeksgegevens zijn verzameld: Substitutie en taakherschikking Het gaat hier om gegevens die inzicht geven in de aard van de taken die door de nieuwe professional worden overgenomen (waaruit bestaan de werkzaamheden van de nieuwe professional en bij welke patiëntencategorieën) en de omvang van deze taken (formatieplaatsen en omvang ingezette uren, het aantal behandelde patiënten). Kwaliteit van zorg Onderscheid wordt gemaakt tussen de kwaliteit van het zorgproces zelf en de uitkomsten daarvan. De kwaliteit van zorg wordt gemeten aan de hand van de aard en omvang van de scholing en het niveau en de frequentie van de supervisie. Daarnaast zijn gegevens verzameld over het al dan niet aanwezig zijn van richtlijnen en protocollen ter sturing van additionele, nieuwe of vervangende taken. De uitkomsten van zorg worden beschreven in termen van logistieke knelpunten, continuïteit van zorg, lengte van wachtlijsten en wachttijden, lengte van opname- en behandelduur, en patiënttevredenheid. Bovendien is per case aan betrokkenen gevraagd wat de doelstelling van de inzet van de NP/PA was en wat de behaalde resultaten zijn. Case-specifieke indicatoren Naast de uitkomsten t.a.v. de kwaliteit van de zorg is betrokkenen gevraagd naar hun oordeel over het werken met een NP/PA, waarbij ook belangrijke succes- en faalfactoren bij de implementatie van deze nieuwe functies werden genoemd

11 4. Resultaten per deelvraag In dit hoofdstuk worden de drie deelvragen beantwoord. De resultaten zijn gebaseerd op de verzamelde onderzoeksgegevens en worden getoetst aan de best practice criteria: is er sprake van substitutie, is er sprake van structurele samenwerking met een arts en structurele supervisie, en levert de inzet van de nieuwe professional voordelen op voor de patiënt, de organisatie en de staf? 4.1. Deelvraag 1: in hoeverre is er door de inzet van NP s en PA s sprake van substitutie en herschikking van artsentaken? De mate waarin substitutie van artsentaken verantwoord en haalbaar is is onder meer afhankelijk van een aantal kenmerken van de organisatie-eenheid waarbinnen de inzet van nieuwe functies plaatsvindt. Bovendien gaat het hier om gegevens die inzicht geven in de aard van de taken van de nieuwe professional: waaruit bestaan de werkzaamheden en bij welke patiëntencategorieën wordt hij of zij ingezet, en de omvang van de taken die worden overgenomen, zoals het aantal formatieplaatsen, de omvang van de ingezette uren en het aantal behandelde patiënten Aard van de taken De NP s en de PA s werken voornamelijk als zaalarts op de verpleegafdeling. Naast deze zaalartsfunctie hebben ze taken op de polikliniek en de OK. De behoefte om met een NP of PA als zaalarts te gaan werken werd in het merendeel van de gevallen ingegeven door een gebrek aan continuïteit op de afdeling. Voorheen werd gewerkt met arts-assistenten, die na de ochtendbespreking naar de OK gingen om vervolgens aan het eind van de dag op de afdeling terug te keren. Op dat moment moesten de lopende zaken nog afgehandeld worden, waardoor het meer regel dan uitzondering was dat een patiënt die teruggeplaatst kon worden naar het verwijzende ziekenhuis vanwege plaatsgebrek een dag langer moest blijven. Met betrekking tot de aard van de taken op zaal zijn er veel overeenkomsten te zien bij de NP s en de PA s: ze lopen zelfstandig visite en zijn verantwoordelijk voor de dagelijkse zorg voor de post operatieve patiënt. Op de polikliniek voeren de NP s en PA s diverse taken uit, zoals de pre-operatieve screening, zien van patiënten op de preventiepoli en de wondenpoli (voor patiënten met grote postoperatieve wonden). De PA s van case 4 en 6 hebben naast hun werkzaamheden op zaal en de polikliniek ook taken op de OK; de NP s werken geen van allen op de OK. Hieronder volgt een korte beschrijving van de cases; zie voor een uitgebreidere beschrijving bijlage 2. Case 1 Sinds 2002 zijn er nurse practitioners werkzaam op de verpleegafdeling cardiothoracale chirurgie. Ze zijn verantwoordelijk voor de dagelijkse zorg van de pre- en postoperatieve patiënten. Na de OK komen patiënten, zodra ze stabiel zijn, op zaal (meestal binnen 24 uur). De anesthesist blijft de eerste 24 uur eindverantwoordelijk voor deze patiënten, daarna komen de NP s in beeld. De NP s werken op de verpleegafdeling als zaalarts, ze doen de hele patiënten logistiek op de afdeling en hebben in feite de taken van de arts-assistenten overgenomen. Belangrijkste taken zijn het doen van overnames uit - 6 -

12 andere ziekenhuizen en van de IC, afnemen van de medische en verpleegkundige anamnese, doen van lichamelijk onderzoek, aanvragen van aanvullend onderzoek, voeren van gesprekken met patiënt en familie en schrijven van ontslagbrieven. Tijdens de visite voert de NP de regie, doet lichamelijk onderzoek, bepaalt het beleid en is verantwoordelijk voor een goede dossiervoering. Als de NP s zelfstandig de visite lopen stellen zij het medicatie beleid voor; dit wordt achteraf terug gekoppeld met de specialist. De NP s zijn verantwoordelijk voor opname en ontslag van de patiënt en de administratieve werkzaamheden die daarbij horen. De cardiochirurg en Aios staan voornamelijk op de OK en komen alleen op medische indicatie op de afdeling. Primair zijn de NP s aangesteld om op medisch niveau de afdeling te draaien en continuïteit en kwaliteit in het zorgproces te bieden. Bovendien zijn de NP s ingezet om dubbel werk te voorkomen en om als vast aanspreekpunt te fungeren voor andere behandelaars. De NP s zijn eveneens ingezet voor de consistentie bij het uitvoeren van protocollen en een goed lopende logistiek. Op de polikliniek zijn de NP s verantwoordelijk voor de poliklinische pre-operatieve screening van de cardiothoracale patiënten. Zij doen de geïntegreerde screening voor de cardiochirurg, de anaesthesist en verpleegkundigen. De patient komt voor het intakegesprek bij de NP en vervolgens voor een kort informatief gesprek van 10 minuten bij de cardiochirurg en de anesthesist. Afwijkende bevindingen worden teruggekoppeld aan de cardiochirurg. De NP s vragen ook hier zelfstandig ontbrekend diagnostisch onderzoek en consulten aan. Case 2 Er zijn 2 Nurse Practitioners werkzaam op de verpleegafdeling cardio thoracale chirurgie. Naast de NP s is een vaste zaalarts (Anios) op de afdeling aanwezig als de back-up van de NP s. De werkzaamheden van de NP s en de zaalartsen zijn vrijwel identiek, de accentverschillen liggen bij de verschillende aandachtsgebieden, b.v. de overplaatsing naar verpleeghuizen, gesprekken met patiënt en familie. De NP s en de Anios werken alleen overdag en in de weekenden, ze draaien geen avond- en nachtdiensten. De NP s zien alle patiënten die op de afdeling komen, ze lopen visite, nemen patiënten op (statussen), doen lichamelijk onderzoek, nemen de medische anamnese af, vragen alle benodigde onderzoeken aan, beoordelen de uitslagen en zetten het beleid (mede) in. Alles vanuit een medische optiek. Bij afwijkende waarden wordt de arts ingeschakeld; de foto s worden meestal ook nog door de artsen gezien. De meeste beslissingen worden door de NP s zelfstandig genomen; de meeste handelingen gebeuren protocollair. Met de Anios is er vooral sprake van intervisie en afstemming. De NP overlegt met de assistent, maar dit gebeurt ook andersom. De NP s zijn ingezet voor het bieden van continuïteit en kwaliteit van zorg op de afdeling, en voor het ondersteunen en overnemen van taken van arts-assistenten. De NP s hebben geen taken op de polikliniek. Case 3 Er werken 3 NP s op de afdeling cardiothoracale chirurgie. Hun belangrijkste werkzaamheden op de afdeling bestaan uit visite lopen, doen van lichamelijk onderzoek, afnemen van de medische anamnese, verrichten van medisch technische handelingen, uitzetten en bijstellen van het beleid, openmen en statussen van patiënten uitslagen beoordelen, voeren van ontslaggesprekken en schrijven van protocollen. De NP s hebben de dagelijkse zorg voor de pre- en postoperatieve patiënten; ze hebben een zaalartsfunctie en zijn de rode draad op de afdeling. Er is door de inzet van NP s gekozen voor continuïteit op de afdeling, ze kunnen het hele opnameproces afhandelen. Tijdens het herstelproces op zaal hebben ze een belangrijke signalerende functie. Het werk van de NP s is gericht op de medische kant van de zorg. De meeste lopende zaken worden door de NP overgenomen. De Aios staan voornamelijk op de OK en worden 1 maand per jaar ingeroosterd als zaalarts en supervisor van de NP s. De NP s zijn de persoonlijke dokters voor de lange liggers. Ze zijn eveneens vast contactpersoon voor verwijzende ziekenhuizen, ook in het voorbereidingstraject. Ook voor de verpleegkundigen zijn de NP s vast aanspreekpunt; als een verpleegkundige meer wil weten over grote wonden b.v. wordt ze gekoppeld aan de NP, die de scholing op dit gebied verzorgt. Alle 3 NP s hebben eigen taken op de polikliniek. 1. De preventiepoli 2. Fast track CABG (gestart per 31 maart 2005) 3. Wondpoli - 7 -

13 Case 4 Er werken 1 NP en 4 PA s (waarvan 2 in opleiding) op de afdeling cardio thoracale chirurgie. De NP is vanaf de start van het hartcentrum betrokken bij de afdeling. De PA s zijn later gekomen. De NP, PA s en arts-assistenten zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de opgenomen patiënten. Er zijn 20 bedden op zaal, waarvan de NP 10 onder zijn hoede heeft, bij ziekte doet hij alle 20 alleen. De rol van de NP en de PA is in principe gelijk. De NP en de PA s bewaken de continuïteit, ze zijn met hetzelfde doel ingezet. De NP heeft een coördinerende rol op de afdeling, hij is degene die het werk verdeelt. Ook logistieke zaken worden vnl. door de NP gesignaleerd. De PA staat naast het werk op de afdeling ook ingepland op de OK; de Anios staat s ochtends op de OK en is s middags op de afdeling. Zowel de NP, de PA en de assistent functioneren als zaalarts en werken binnen het medisch domein. De werkzaamheden van de NP bestaan uit visite lopen met de verpleging, opnemen en statussen van patiënten, afnemen van de medische anamnese, doen van lichamelijk onderzoek, verrichten van medisch technische handelingen, beleid voorstellen voor patiënten die van de IC komen, indicatie stellen voor overplaatsing en ontslag. Hij bekleedt een functie van intermediair tussen verpleegkundigen en artsen. De NP ziet eveneens patiënten op de pre-operatieve poli. De PA s staan ongeveer de helft van hun tijd op de OK. Case 5 Er werken 3 PA s (waarvan 1 in opleiding) op de verpleegafdeling cardiothoracale chirurgie. De PA s zijn samen met de arts-assistent verantwoordelijk voor de afdeling. De arts-assistent is er voornamelijk voor de avond- en nachtdiensten. De PA s werken alleen dagdiensten en weekenden, ze hebben de regie op de afdeling en dragen ook de consultpieper. Alle patiënten komen onder de hoede van de PA s, ze begeleiden het normale post operatieve herstel van de patiënt. Ze doen op de afdeling hetzelfde als de Aios en de Anios. De assistenten werken echter voornamelijk op de OK, de PA s functioneren als zaalarts. De PA loopt visite met de verpleegkundige, aan het eind van de dag wordt overlegd met de specialist. De meeste artsen worden door de PA s op consultbasis ingeschakeld, de PA s hebben een belangrijke signalerende functie. Hun belangrijkste taak bestaat uit het medisch managen van alle patiënten op de afdeling en de organisatie van de afdeling. Ze doen alles wat de arts assistenten voorheen deden: visite lopen, standaardmedicatie voorschrijven (vastgelegd in protocollen), lichamelijk onderzoek doen, afnemen van de medische anamnese, verwijderen van drains en pacemakerdraden, administratie, consulten, participatie in onderzoek. De PA s hebben bijna alle taken van de Anios overgenomen. De PA s zien 2 x per week patiënten op het pre-operatieve spreekuur; ze staan niet op de OK. Case 6 Er werken 2 PA s in opleiding op de afdeling cardiothoracale chirurgie. De PA s zijn voornamelijk aangesteld om de continuïteit op de afdeling en de OK te waarborgen en het overbruggen van de afstand tussen artsen en verpleging Op de afdeling doet de PA hetzelfde werk als de zaalarts, de rolverdeling is echter nog niet helemaal duidelijk. Bij de start deden de PA s alleen de opnames, daarin hadden ze een voortrekkersrol. In de toekomst zal de PA als zaalarts gaan functioneren en medische handelingen verrichten. De zorg is grotendeels geprotocolleerd, het gaat voornamelijk om signaleren van afwijkingen en op tijd aan de bel trekken. Ook het doen van visites zal tot hun takenpakket gaan behoren. Momenteel gaan acute patiënten en patiënten met medische problemen naar de arts. De zaalarts doet ook de familiegesprekken. De voornaamste taken van de PA op de afdeling zijn visite lopen, afnemen van de medische anamnese, doen van lichamelijk onderzoek, psychosociale communicatie met de patiënt, beleid bepalen, Verder aanvullend onderzoek initiëren, voorlichting geven, regelen. Ze doen een stuk substitutie van gespecialiseerde handelingen Al het zaalwerk gebeurt onder supervisie. In de toekomst gaan de PA s ook diensten draaien. De PA s werken niet op de polikliniek. Een deel van hun tijd werken ze op de OK. In case 1 wordt de zaal gerund door de NP s; de arts-assistenten hebben tijdens de dagdiensten nauwelijks bemoeienis met de zaal, zij zijn er voornamelijk voor de diensten. Voorheen werden de cardiologie assistenten ingehuurd voor zaalwerk, in het weekend was er geen vaste assistent. De NP s hebben de taken van de assistenten overgenomen en hebben een vervangend zaalartsfunctie met 80% - 8 -

14 medische taken. Ze zijn bovendien mede verantwoordelijk voor het juist uitvoeren van alle voorbehouden handelingen en ze verzorgen training-on-the job aan verpleegkundigen, o.a. met betrekking tot het verwijderen van thoraxdrains en pacemakerdraden. De werkzaamheden van de NP s bestaan voor een deel uit substitutie van de zaalarts en voor een deel uit nieuwe taken, zoals communicatie met de verpleegkundigen over vakinhoudelijke zaken (het GVO gedeelte). Dit deden de assistenten niet. Ook nieuw is dat de ontslagbrieven nu meteen meegaan met de patiënt naar het verwijzende centrum. In case 2 werken de NP s samen met vaste zaalartsen (Anios), die al geruime tijd op de afdeling werken. De regiefunctie ligt bij de NP s en de Anios gezamenlijk, de patiënten worden onderling verdeeld. De meeste beslissingen worden door de NP s zelfstandig genomen. De NP s hebben bovendien hun verpleegkundige competenties; ze geven scholing aan de verpleging en zijn coach en begeleider van nieuwe verpleegkundigen. De assistenten doen dit niet. In de weekenden werkt de NP alleen op zaal, met de thoraxchirurg als achterwacht. Door de komst van de NP s hebben de Anios tijd om patiënten te zien op de pre-operatieve poli. De NP s en de Anios gaan niet naar de OK. De werkzaamheden van de NP s bestaan voor een deel uit substitutie van de zaalarts en voor een deel uit nieuwe taken, zoals het tijdig herkennen en signaleren van delier, en het geven van onderwijs aan verpleegkundigen In case 3 worden de NP s ingezet bij het hele zorgproces: pre-klinisch, klinisch en postoperatief. Op de afdeling is er geen verschil in wat de NP s en de arts-assistenten doen. De Aios staan voornamelijk op de OK, de opleidingsassistenten zijn 1 maand per jaar zaalarts en zijn dan samen met de NP s verantwoordelijk voor de patiënten op de afdeling. De meeste lopende zaken worden door de NP s overgenomen. Ze handelen vrijwel alles zelfstandig af, ze zijn de rode draad op de afdeling. De werkzaamheden van de NP s bestaan voor een deel uit substitutie van de zaalarts en voor een deel uit nieuwe taken, zoals het doen van de preventiepoli, de fast track CABG en wondpoli. Op de secundaire preventiepolikliniek geeft de NP een belangrijk stuk voorlichting en begeleiding. De bedoeling van de fast track CABG is dat de patiënt binnen 1 maand vanaf CABG geopereerd wordt. Op de wondenpoli worden patiënten gezien met grote postoperatieve wonden. Nieuw is ook het geven van onderwijs en aan verpleegkundigen en verwijzende ziekenhuizen. In case 4 werken de NP, de PA s en de Anios in een zaalartsfunctie. De NP heeft de regie op de afdeling, de PA s en de Anios werken ook op de OK. De NP is betrokken geweest bij het opzetten van het hartcentrum; hij heeft van het begin af aan een coördinerende rol vervult op de afdeling. Hij is degene die het werk verdeelt en is vast aanspreekpunt voor de verpleging. De werkzaamheden van de NP en de PA op zaal bestaan voornamelijk uit substitutie van de arts, ze doen dezelfde taken als de arts-assistenten. Verder is alles nieuw. In case 5 wordt de zaal gerund door de PA s ; de arts-assistenten hebben tijdens de dagdiensten geen bemoeienis met de zaal, zij zijn er voornamelijk voor de diensten. De PA s maken samen met de - 9 -

15 oudste Aios het rooster, ze hebben de regie op de afdeling. Hun taken op de afdeling zijn gelijk aan die van de arts-assistent. De PA s werken niet op de OK. De werkzaamheden van de PA s bestaan voor een deel uit substitutie van de zaalarts en voor een deel uit nieuwe taken, zoals het complicatie registratie systeem en het doen van de pre-operatieve poli, waar ze de taak hebben om de patiënt te statussen en uit te filteren of alles is gebeurd voor operatie. In case 6 werken de PA s samen met vaste zaalartsen (anios), die al geruime tijd op de afdeling werken. De regiefunctie ligt bij de zaalartsen gezamenlijk, de supervisie ligt bij de Anios. De PA s werken gedeeltelijk op zaal en gedeeltelijk op de OK, waar ze samen werken met de Technicians, ex - OK verpleegkundigen en anesthesie assistenten. De werkzaamheden van de PA s bestaan voor een deel uit substitutie van de zaalarts en voor een deel uit nieuwe taken Ze doen een stuk substitutie van gespecialiseerde handelingen. Aangezien de PA s nog in opleiding zijn is hun rol nog in ontwikkeling. Tabel 2 Overzicht van de aard van de taken Taken die in alle 6 cases worden uitgevoerd door de NP/PA Zaalartsfunctie Visite lopen Afnemen van de medische anamnese Doen van lichamelijk onderzoek Doen van overnames/opnames uit andere ziekenhuizen Doen van overnames/opnames van de IC Medisch technische handelingen verrichten: o.a. drains en pacemakerdraden verwijderen, pacemaker drempelen Beleid (mede) bepalen en inzetten Labuitslagen, foto s, ecg s beoordelen Consulten en aanvullend onderzoek aanvragen Ontslagprocedure in gang zetten Gesprekken voeren met patiënt en familie Ontslagbrieven schrijven (in 5 van de 6 cases) Taken die in 3 van de 6 cases worden uitgevoerd door de NP/PA Ontwikkelen van protocollen Doen van de pre-operatieve screening Schrijven van recepten Onderwijs geven aan verpleging Wondverzorging van grote wonden Onderwijs/voorlichting geven aan verwijzende ziekenhuizen Omvang van de taken Bij de omvang van de taken die worden overgenomen, zoals het aantal formatieplaatsen, de omvang van de ingezette uren en het aantal behandelde patiënten is gekeken naar het percentage van de aanstelling dat de NP of de PA werkzaam is. De PA s van case 6 waren ten tijde van het onderzoek nog in opleiding en waren slechts 14 uur per week inzetbaar, waardoor het in deze casus moeilijk is om de mate van substitutie te bepalen

16 Tabel 3 Overzicht van de omvang van de taken (cijfers over het jaar 2005) Case Aanstelling (fte/uren) Afdeling Polikliniek Case 1 NP Case 2 NP Case 3 NP Case 4 NP + PA Case 5 PA Case 6 PA Er werken 6 NP s (5 fulltime, 1 90%); 3 gediplomeerd, 3 in opleiding. De fulltimers werken 4 x 9 uur. Er werken 2 NP s full-time; ze werken 4 x 9 uur (ze werken ook in de weekenden) Op zaal werken ze samen met Anios (2,5 fte) als zaalarts. Er werken 3 NP s (1,0 + 0,89 + 0,78 fte). Er werkt ook altijd een Aios als zaalarts. Er werkt 1 NP full-time, 4 x 9 uur per week en 4 PA s, waarvan 2 in opleiding. De PA s werken 2 dagen per week, deels op de OK. Er werkt ook een Anios op zaal. Er werken 3 PA s (2 gediplomeerd, 1 in opleiding). De afgestudeerde PA s werken full-time, 4 x 9 uur per week. Ze werken niet op de OK. Er werken 2 PA s in opleiding: Ze zijn ca. 14 uur werkzaam voor afdeling en OK. Er werken eveneens Anios als zaalarts. Jaarlijks worden ca open hart operaties uitgevoerd. De afdeling heeft 39 bedden. Cijfers over de gemiddelde ligduur* en de gemiddelde bedbezetting zijn nog niet aangeleverd. Jaarlijks worden ca patiënten geopereerd. De afdeling heeft 43 bedden. De gem. ligduur is 13 dagen incl. IC en 10,9 dagen excl. IC. De gem. bedbezetting is 100%. Jaarlijks worden ca hartoperaties uitgevoerd. Er zijn 2 afdelingen (pre- en postoperatief) met in totaal 60 bedden. De gem. ligduur is 6,48 dagen incl IC en 5,48 dagen excl. IC. De gem. bedbezetting is 85,71 %. Jaarlijks worden ca. 500 hartoperaties uitgevoerd. De afdeling heeft 18 bedden. De gem. ligduur is 11,9 dagen incl. IC; er zijn geen gegevens over de ligduur excl. IC. De gem. bedbezetting is 64%. Jaarlijks worden ca patiënten geopereerd. De afdeling heeft 24 bedden. De gem. ligduur is 11,1 dagen incl. IC en 4,3 dagen excl. IC. De gem. bedbezetting is 85 %. Jaarlijks worden ca. 980 patiënten geopereerd. De afdeling heeft 40 bedden. De gem. ligduur is 3,46 dagen excl. IC; er zijn geen gegevens over de ligduur incl. IC. De gem. bedbezetting is 82,84 %. 2 NP s zien per week 8 patiënten op de pre-operatieve poli. De NP s werken niet op de polikliniek. De pre-operatieve poli wordt gedaan door de Anios. De NP s hebben elk een eigen spreekuur op de polikliniek. Op de preventiepoli komen wekelijks ca. 6 patiënten, op de wondenpoli ca. 8 patiënten. Er komen gem. 3 patiënten per week voor de fast track CABG. De NP ziet patiënten ook preoperatief. De artsen doen de postoperatieve poli. De PA s hebben 2 x per week een pre-operatief polispreekuur. De chirurg doet de pre-operatieve poli. * De, soms grote, verschillen in ligduur per ziekenhuis worden veroorzaakt door veel uiteenlopende factoren, zoals de zwaarte van de patiënten categorie, de gemiddelde leeftijd van de patiënt, het aantal high risk operaties en het beleid van de afdeling. In enkele ziekenhuizen wordt de ligduur in belangrijke mate bepaald door het beleid om patiënt helemaal uit te behandelen. Voor zowel de NP s als de PA s geldt dat zij op zaal de werkzaamheden van de arts-assistenten (grotendeels) hebben overgenomen. Ze zijn verantwoordelijk voor het post operatieve herstel van de patiënt en voeren de regie op de afdeling. In vier van de zes cases werken de NP s/pa s op zaal samen met één of meerdere arts-assistenten, maar de inzet van A(n)ios is ook hier afgenomen. De artsassistenten zijn door de komst van de NP/PA minder betrokken bij het zaalwerk en werken nu voornamelijk op de OK. Medisch specialisten geven aan dat bij het post operatieve herstel van deze

17 patiëntengroep de NP/PA over meer expertise beschikt dan de assistenten, die voornamelijk worden opgeleid om te opereren. De PA s weten meer dan de beginnende Anios. Voordeel is ook dat ze langer blijven (medisch specialist). De NP wordt gezien als degene met de meeste expertise. Hij leidt de assistenten op (verpleegkundige). De NP heeft meer klinische ervaring dan een beginnende assistent. Je moet aanvoelen of iets kan bij de patiënt. Ze zien veel zaken en werken netjes en secuur (Anios). De NP s hebben veel klinische ervaring, ze zijn allemaal IC verpleegkundige; hier is bewust voor gekozen omdat het uitgangspunt sterk medisch gericht was. De NP s bieden meer dan een beginnende arts-assistent (manager). De meeste a(n)ios zijn net klaar met hun opleiding, de PA s hebben meer ervaring (Aios). De PA is vast aanspreekpunt voor de afdeling, geeft een stuk rust. De PA s hebben veel klinische ervaring, ze leggen de gang van zaken op de afdeling uit aan de artsen en er is meer kennisoverdracht naar de verpleegkundigen (verpleegkundige teamleider). De NP heeft een belangrijke rol in het voortraject, hij heeft veel klinische ervaring, met name op het gebied van het pluis-niet pluis gevoel. De a(n)ios komt net uit de schoolbanken, heeft een andere achtergrond, andere cultuur; er is altijd gedoe met arts-assistenten. De NP is een belangrijke factor bij het opleiden van de artsassistent m.b.t. het klinisch afdelingswerk (afdelings hoofd). De NP stijgt in klinische ervaring boven de Anios uit. De NP s weten veel meer (medisch specialist). De klinische ervaring van de NP s is hoog, ze hebben vaak een IC vooropleiding en hebben veel werkervaring (verpleegkundige). Verschil NP/PA? De taken die de NP s en de PA doen op zaal en de polikliniek komen in grote lijnen overeen, afgezien van het feit dat de PA s naar de OK gaan om te assisteren bij operaties. Op de vraag of door de organisatie of de staf bewust is gekozen voor de functie van NP of PA bleek dat het deel farmacologie in de opleiding tot PA belangrijk werk gevonden. Als overweging om voor een PA in plaats van een NP te kiezen werd genoemd dat laatstgenoemde medisch minder geschoold is waardoor complicaties die zich voordoen op een ander medisch gebied eerder aan de aandacht zouden kunnen ontsnappen. Eveneens werd bij de beslissing voor een bepaalde functie gekeken naar de benodigde en gewenste inzet op zaal of de OK. Zoals ook een verpleegkundige vooropleiding belangrijk gevonden wordt om een goede postoperatieve zorg te kunnen bieden bij deze patiënten groep. Bij een aantal geïnterviewden was het verschil tussen beide functionarissen niet duidelijk. Er is bewust gekozen voor een PA, omdat er naast een NP altijd ook een zaalarts nodig is. Er is een stuk medische kennis nodig. De PA s werken in het medisch domein en horen bij de artsen (medisch specialist). Fine tuning t.a.v. medicatie is lastig voor een NP. Het voordeel van een NP zou zijn: meer verpleegkundige professionaliteit. De PA s die nu werken zijn ook IC verpleegkundige geweest, dus ze zijn van alle markten thuis (verpleegkundig teamleider). Er is gekozen voor continuïteit op zaal. De vraag of de NP of de PA die continuïteit moet bieden vind ik minder interessant (medisch specialist). Het is een duidelijke keuze geweest van de thoraxchirurg voor NP s. Er is gekozen voor continuïteit op de afdeling niet voor meer assistentie op de OK (NP). Toen ze begonnen was er nog geen opleiding tot PA. Als die er was geweest dan hadden ze voor PA s gekozen in plaats van NP s. Door gebrek aan assistenten op de OK (medisch specialist). Ik heb bewust gekozen voor de PA-opleiding omdat ik ook naar de OK wil. De functie is meer compleet (PA). Hier is het onderscheid niet zo groot. Behalve dat de PA diensten gaat draaien en de OK doet (PA). Op deze afdeling gaat de voorkeur uit naar PA s, er is veel medische kennis nodig (medisch specialist)

18 4.2. Deelvraag 2 : Leidt de inzet van NP s en PA s tot verhoogde kwaliteit en verhoogde efficiency? Hier wordt onderscheid gemaakt tussen de kwaliteit van het zorgproces zelf en de uitkomsten daarvan. De kwaliteit van de zorg is gemeten aan de hand van de aard en de omvang van de scholing, het niveau en de frequentie van de supervisie, en het gebruik van richtlijnen en protocollen ter sturing van de additionele, nieuwe of vervangende taken. De uitkomsten van de zorg worden beschreven in termen van organisatie van de zorg, continuïteit van de zorg, lengte van wachtlijsten en wachttijden, lengte van opname- en behandelduur en patiënttevredenheid Kwaliteit van zorg Scholing en supervisie Door 14 van de 31 geïnterviewden (tabel 6) werd gezegd dat structurele, goede scholing voorwaarde is voor het welslagen van de functie. De NP en PA worden gezien als functies die in ontwikkeling zijn en voortdurende scholing en supervisie nodig hebben. Bij onvoldoende begeleiding van de medisch specialist wordt gevreesd dat de nieuwe functionaris teveel oneigenlijke taken en bevoegdheden overneemt en grenzen worden overschreden. In 5 van de 6 cases is geen sprake van structurele scholing voor de NP s/pa s; de scholing die ze krijgen moeten ze over het algemeen zelf initiëren. Meestal is het mogelijk om deel te nemen aan scholing voor arts-assistenten en symposia of congressen te bezoeken. De medisch specialisten verwachten een pro-actief gedrag van de NP of PA ten aanzien van scholing en supervisie ( ze moeten zelf aangeven wanneer ze supervisie en scholing behoeven, daar moeten ze zelf actief in zijn (medisch specialist), maar ze geven openlijk toe dat zij hier ook in tekort schieten. Meestal schiet scholing erbij in door tijdgebrek bij de medisch specialist. De NP s geven bovendien aan dat de (theoretische) opleiding veel aandacht besteedt aan verpleegkundige zaken, terwijl zij weinig verpleegkundig werk verrichten. De opleiding schiet ook tekort op het gebied van farmacologie en klinische vaardigheden. Dat wordt regelmatig gemist bij de dagelijkse werkzaamheden op zaal. Supervisie vindt in alle gevallen voornamelijk plaats tijdens de visite en de overdracht. Dat de functie een investering vraagt van de medisch specialist is voor alle betrokkenen duidelijk; hoe die investering ten aanzien van scholing en supervisie in de praktijk daadwerkelijk vorm krijgt is nog vaak een kwestie van zoeken naar de best werkbare methode. Ook ten aanzien van de supervisie blijkt uit de interviews dat er veel ad hoc gebeurt, meestal op verzoek van de NP of de PA. Ze hebben allemaal een medisch specialist als vaste supervisor, in de praktijk echter wordt in de meeste cases (4x) het dagelijkse werk op zaal gesuperviseerd door de Aios/Anios. De frequentie van de supervisie loopt uiteen van ca. 15 minuten tot 1 uur per dag

19 Implementatie van richtlijnen, protocollen en Klinische Paden Er wordt in alle cases gewerkt met richtlijnen, protocollen of klinische paden. De NP s en PA s werken met protocollen die ze zelf hebben geschreven (case 1, 2 en 4) of met bestaande richtlijnen en protocollen (case 3, 5 en 6). De NP s van case 1, 3 en 4 werken aan de hand van een klinisch pad, waardoor afspraken duidelijk zijn en de patiënt van tevoren weet wat hem te wachten staat Uitkomsten van de zorg Aan betrokkenen is gevraagd wat volgens hen de doelstelling was van de nieuwe functie en of de verwachte resultaten waren behaald. Hierbij moet worden opgemerkt dat er bij de PA s in case 6 nog geen duidelijke resultaten zichtbaar waren ten tijde van de interviews, aangezien ze nog in opleiding waren en slechts beperkt werden ingezet. De NP in case 4 was al vanaf de oprichting bij het Hartcentrum betrokken, waardoor een vergelijking van de situatie voor en na de komst van de NP niet mogelijk is. Betrokkenen hebben wel het vermoeden uitgesproken dat zonder de NP (en de PA s) er minder continuïteit op zaal is, vanwege de afwezigheid van de arts-assistenten, die voornamelijk op de OK staan. Tabel 4 geeft in een schema weer welke doelstellingen in de 6 cases het meest worden genoemd. Tabel 4 Meest genoemde doelstellingen in de 6 cases Doelstelling Cases Continuïteit van zorg op de afdeling 1,2,3,4,5,6 Taakherschikking/substitutie 1,2,3,5,6 Ontlasten van de arts 1,2,3,4,6 Oplossen tekort aan assistenten 2,4,5,6 Kwaliteit van zorg 1,2,3,5 Brugfunctie 2,4,6 Vast aanspreekpunt 1,5,6 Innovatie 4,6 Carrière 2,6 Financiële overwegingen 2,4 Zoals eerder vermeld zijn de belangrijkste doelstellingen om te gaan werken met NP s of PA s het garanderen van de continuïteit op zaal, substitutie van artsentaken, het ontlasten van de artsen en het bieden van meer kwaliteit van zorg. Belangrijkste reden was het oplossen van het tekort aan artsassistenten. Het verkorten van wachtlijsten, wachttijden, opname- en behandelduur was nergens een primaire doelstelling. In tabel 5 wordt een overzicht gegeven van de ervaren uitkomsten per case op de organisatie en continuïteit van de zorg, de lengte van wachtlijsten en wachttijden, de opname- en behandelduur en de patiënttevredenheid