Rabobonk Nederlond Service Ce ntru m F i n ancieren Postadres Postbus 221, 5600 MA Eindhoven Rabobank De heer A.M.L. van Rooij Hazendansweg 36 A 3520 Zonhoven België Bezoekadres Fellenoord 15, Eindhoven Telefoon (040) 2175220 Fax (040)2173009 Uw referentie Onze referentie EOB}7 5 I 47200/Mw. G.A.J. Wouters Doorkiesnummer 040-2178213 Dotum 19-ll-2014 onderwerp INKOMS-IEN-LASTENFORMULIER VOOR P.M. VAN DIJK EN J.TI. VAN DIJK-FITTERS Geachte heer Van Rooij, Namens Rabobank De Langstraat U.A. gevestigd te Waalwijk graag uw aandacht voor het volgende. Hterbij ontvangt u een inkomsten-lasterrformulier. We verwijzen hterbij naíu-olts telefoongesprek van 19-1 l-2014 en onze briefvan 18-07-2014. Wilt u dit formulier inwllen, ondertekenen en per direct terugsturen? U gebruikt daarvoor de bijgevoegde enveloppe. Graag ontvangen wij ook een betalingsvoorstel om de achterstand in de betaling in te lopen. Wij rekenen op uw medewerking. Hoogachtend, Rabsbank irlederland Service Centrum Financieren Biizonder Beheer Coóperatieve Centrale Raiffeísen-Boerenleenbank B.A. lngeschreven bij de K.v.K. onder nr.30046259.
INKOMSTEN-LASTENFORMULIE R UW GEGEVENS: Referentie Leningnummer(s) Rabobank : EOB075 I 47200 / Mw. G.A.J. Wouters :1126.938.734 Naam Geboortedatum Adres onderpand Postadres (indien afwij kend) Telefbonnummer E-mailadres Beroep Werkzaam bij (naam en adres bedrijf) Naam Geboortedatum Adres onderpand Postadres (indien aíwijkend) TeleÍborurummer E-mailadres Beroep Werkzaam bij (naam en adres bednjf) Aantal inwonende kinderen INKOMSTEN PER MAAND (loondienst)* Netto-inkomsten (incl. vaste bijverdiensten/ploegentoeslag/overuren) Netto-inkomsten partner (incl. vaste bijverdiensten/ploegentoeslag/overuren) Pensioeninkomsten Uitkering (zoals WW, WIA) TOTAAL (A)
INKOMSTEN PER MAAND (eigen onderneming)* Gemiddelde Netto-maandinkomen afgelopen 6 maanden (incl. vaste bijverdienster/ploegentoeslag/overuren) Gemiddelde prognose Netto-maandinkomen komende 3 maanden (incl. vaste bijverdiensten/ploegentoeslag/overuren) Uitkering (zo als BBZ- lening) TOTAAL (A) OVERIGE INKOMSTEN Alimentatie (partner- enlof kinderalimentatie) Zorgtoeslag Woonkostentoeslag Huurtoeslag Kinderbijslag Kinderopvangtoeslag Kindgebonden budget Kostgeld kinderen Overig (benoem inkomsten) TOTAAL (A) *Ontvangt u bedragen per jaar? Dan kunt u deze omrekenen naar een maandbedrag door het jaarbedrag te delen door 12. Ontvangt u bedragen per kwartaal? Dan kunt u deze omrekenen naar een maandbedrag door het kwartaalbedrag te delen door 3. INCIDENTELE INKOMSTEN PER JAAR** Teruggave belasting Eindejaarsuitkering / 13" maand Vakantiegeld Vakantiegeld partner Overige inkomsten (o.a. persoonsgebonden budget, tegemoetkoming studiekosten, koopsubsidie, ontslagvergoeding) TOTAAL **ontvangt u bedragen per kwartaal? Dan kunt u deze omrekene naar een jaarbedrag door het kwartaalbedrag x 4 te doen-
,t\ f\. IS ER LOONBESLAG OF LOONCESSIE.ELEGD o. u*ïëfomsren? JA / NEE (streep door wat niet van toepassing is) Rabobank VASTE LASTEN PER MAAND*** Rente en aflossing hypotheek Premie voor kapitaalverzekering (gekoppeld aan uw hypotheek) Inleg spaar- ofbeleggingsrekening (gekoppeld aan uw hypotheek) Servicekosten (VVE) Erfpachtcanon Huur Verzekeringen woonhuis (opstal- en/of inboedelverzekering) Ziektekostenverzekering Andere verzekeringen (benoem wat) Energiekosten: (gas en stroom) Water Gemeentelijke belastingen (Onroerende zaak belasting, Rioolrecht, AÍvalstoffenheffi ng en Container) Telefoon inclusief mobiel Intemet en televisie Huishoudgeld Alimentatie Kosten kinderopvang School- en lesgeld en studiekosten Contributie / lidmaatschappen (abonnement krant / tijdschrifien) Auto/motor/bromfiets - Belasting - Verzekering - Brandstof Overige uitgaven (benoem de uitgave) _ TOTALE LASTEN PER MAAND (B) *** Betaalt u bedragen per jaar? Dan kunt u dit deze omrekenen naar een maandbedrag door het jaarbedrag te delen door 12. Betaalt u bedragen per kwartaal? Dan kunt u dit deze omrekenen naar een maandbedrag door het kwartaalbedrag te delen door 3.
VERMOGEN (Denk aan spaartegoeden, aandelen, obligaties, auto, motor, etc.) Omschrijving l Recente WOZ-waarde woning J. Àï. 5. Bedrag TOTAAL SCHULDEN (Denk aan leasecontracten, postorderbedrijven, creditcards, persoonlijke lening etc.) Naam schuldeisers: Restant Termijn Maandbedrag Regeling Schuld: bedrag: regeling****: loopttottrtí**' 1. e 2. J. 4._ 5. TOTAAL (C) ***xheeft u een lopende betalingsregeling? Vul dan het maandbedrag en einddatum in. Betaalt u bedragen per jaar? Dan kunt u dit deze omrekenen naar een maandbedrag door het jaarbedrag te delen door 12. Betaalt u bedragen per kwartaal? Dan kunt u dit deze omrekenen naar een maandbedrag door het kwartaalbedrag te delen door 3. UW MAANDELIJKSE RUIMTE: TOTALE INKOMSTEN PER MAAND TOTALE LASTENPERMAAND RESTANT PER MAAND (A) (B+C) (A-B-C) UW VOORSTEL VOOR EEN BETALINGSREGELING (Wat kunt u maandelijks extra betalen voor de achterstand op uw lening? Bekijk hiervoor wat u maandelijks overhoudt en wat uw jaarlijkse incidentele inkomsten zijn.)
CHECKLIST AANVULLENDE DOCUMENTEN: (Heeft u alle onderstaande documenten meegestuurd'? Kruis ze hier aan.) n Kopie van uw laatste salarisstrook van uw werkgever lkbddlíngrouerzichr van uw u i tkeringsinstant ie. "f tl n n n n tl Kopie van uw rekeningafschriften van al uw bankrekeningen (inclusief rekeningen bij de Rabobank) van de laatste 2 maanden Kopie bewijzen var' uw schulden. Denk hierbij aan leasecontracten, overeenkomsten met een postorderbedrijf, creditcards persoonlijke lening of doorlopend krediet. Kopie van de meest recente Inkomsten Belasting (IB) aangifte en kopie definitieve aanslag IB van de belastingdienst. Kopie van de meeste recente WOZ-waarde van uw wonins. Kopie huurcontracten Kopie Debiteuren- en Crediteuren overzicht Maak een kopie van ditformulier voor uw eigen administrutíe. OPMERKINGEN: ONDERTEKENING: (U verklaart dat u het formulier zo volledig mogelijk en naar waarheid heeíi ingeruld.) Naam Handtekening Plaats Datum Naam Handtekening Plaats Datum
c., u N O o_.!/ 0 u J h - r1 $. r/.1 t1 rg :-l \J ',J (a- 3,..}..) c;à CJ qj 'u[\o in i t L ^ ^ A íu Ln C,r-{ Or r!',' c ir\jj b a F d E 6 = g tr-c ÈI = ï,q.l : Ë LU Yg bm U Ë E '= o 5 O í. N = O (U:=l-\O (nm ê( sf! a o a ë
_ "" ' rdèd@qêé&rir&*{(hi -. J! \ O J - u Z,s f ï; Í!A"Y g ^v GJp r\ G M L = I o - r o_ s t : v o M t a i q. ^ S, ó - p -i l : l s Y?p6 >, x À r o * \G a o a ë R L S ó g " o? Ë N ' o : È ; S=50 ^ë A,*-g * H rrr C.l Él s s Ë