Medicamenteuse en andere behandelingsvormen bij het kind met een moeilijk instelbare epilepsie Eveline E.O. Hagebeuk Kinderneuroloog/ neuroloog SEIN Zwolle
Niet medicamenteuse behandeling
Jongen 1 jr Ongecompliceerde zwangerschap, gepoept in vruchtwater Geboren bij 40 wkn, AS 7/10 en GG 3520 gr Geen problemen neonatale periode 6 mnd minder bewegingen li arm: spastische hemiparese li, normale mentale ontwikkeling
MRI cerebrum: (perinataal) ACM infarct re
Beloop Epilepsie: vanaf leeftijd 1 jaar Verstijven li arm en schokken, verminderd contact Wekelijks, later elk uur clusters EEG: epileptiforme afwijkingen Start Valproinezuur drank: 42 mg/kg/dag Persisteren van aanvallen verspreid over de dag Add on Clobazam 5 mg: geen effect op de aanvallen Verwijzing Sein: evaluatie epilepsiechirurgie
Beloop EEG: Meerdere malen korte tonische aanvallen Localisatiegebonden vorm van epilepsie vanuit Re frontaal, Re midden parietaal Redelijk ontwikkeld achtergrondpatroon Geen contralaterale EEG afwijkingen
LW SEIN
Beloop Valproinezuur onderhoud, start add on 1. Levetiracetam drank: 40mg/kg/dag geen effect, minder eten, stoned 2. Lamotrigine 1.4 mg.kg.dag: toename aanvallen 3. Topiramate 9 mg/kg/dag: enig effect, kortere aanvallen verspreid over de dag. Meerdere anti-epilepticum met onvoldoende effect (21 mnd)
Beloop Bij klinisch neurologisch onderzoek: ontwikkelingsstagnatie Psychologie, logopedie, speltherapie : kalenderleeftijd 24 mnd ontwikkelingsleeftijd van 18 mnd Herhaald: geen vooruitgang in 4 mnd (relatieve achteruitgang)
Epilepsie chirugie Aanvallen komen overeen met afwijkingen op het EEG en MRI Eenzijdige MRI afwijking (ACM infarct) Stagnatie ontwikkeling Refractaire epilepsie (functionele) hemisferectomie Localisatiegebonden epilepsie met onderliggende laesie, stagnatie ontwikkeling en niet reagerend op anti-epileptica: denk aan mogelijkheid epilepsie chirurgie
Epilepsie chirurgie Jaarlijks ca. 55 kinderen geopereerd (Utrecht) Voorselectie via een van de epilepsiecentra (SEIN Zwolle, Sein Heemstede, Kempenhaeghe) of Sylvia Toth centrum Utrecht Bespreking Landelijke Werkgroep Epilepsie Chirurgie Utrecht Localisatie gebonden epilepsie Eenzijdige MRI laesie Stagnatie ontwikkeling en Refractair epilepsie
Epilepsie chirurgie veranderende inzichten Gegeneraliseerde encephalopathie / contralaterale EEG afwijkingen (niet aanvallen!), bij locale MRI afwijking: 50 patiënten 72% aanvalsvrij, 16 % verbetering, 12% geen effect mn congenitale of vroeg verkregen hersenletsel (aanlegstoornis, cysten en infarcten) Wyllie. Neurology 2007;69:389-397 Serie kids (10) met gegeneraliseerde of multifocale epilepsie en locale congenitale + vroeg verworven MRI afw: 80% aanvalsvrij Gupta. Ped Neurology 2007;37:8-15 Contralaterale MRI afwijkingen kans op aanvalsvrijheid veel kleiner Boshuisen. Neurology 2010:75:1623-30
Beloop Leeftijd 2 jaar geopereerd enige voorrang vanwege ontwikkelingsstagnatie Te verwachte uitval is verdwijnen handfunctie links onze pt had geen handfunctie Li hemianopsie (al pre-existent aanwezig) Ongecompliceerd beloop Aanvalsvrij Anti-epileptica na een jaar gestaakt, geen recidief aanvallen Vooruitgang ontwikkeling, peristerend hemibeeld links
Nieuwe medicatie bij kinderen
Lennox-Gastaut syndroom - aanvallen en EEG Aanvallen: tonisch: flexie romp en nek, extensie extremiteiten atoon: drop attack, knikken van hoofd atypische absences: wegraking met myoclonieën en/of hypo-/atonie EEG: slow spike-waves, 2-2,5/sec in non-rem slaap ritmische 10/sec pieken in bursts
sterk vertraagd achtergrond patroon Slow spike waves 2 Hz pieken
EEG Lennox-Gastaut syndroom Schok hoofd, staren, hoofd zakt naar beneden (hypotonie)
Lennox-Gastaut syndroom Maligne epilepsie syndromen bedreigen ontwikkeling kind Snelle diagnostiek en behandeling van belang EEG typische kenmerken Zijn moelijk behandelbaar Valproinezuur, Clonazepam / Clobazam, levetiracetam, lamictal, felbamaat
Lennox-Gastaut syndr: Rufinamide/Inevolon 2004 USA, 2007 Europa 2009 indicatie LGS kinderen > 4 jaar, add on partiële epilepsie Inactivatie NA-kanalen Lage eiwit binding Weinig interactie met andere anti-epileptica in combinatie met valproinezuur lagere dosis Lange termijn studie (212pt): geen lab. of vitale stoornissen Coppola. Neurpsych Dis Treat 2011;7:399-407 Wheless.J Child Neurol 2009;1520-25
Lennox-Gastaut syndr: Rufinamide/Inevolon 138 pt (4-30 jaar) gerandomiseerd, placebo controlled trail Ad on aan 1-3 andere AED Afname aanvallen 33% in vergelijking met placebo Atone aanvallen reductie 43% Bijwerkingen mn sufheid (24%) braken (22%) Tot op heden geen andere bijzondere bijwerkingen Mediane dosis 1800 mg/dag (=53 mg/kg/dag) Ca 33% bleef Rufinamide gebruiken 66% stopte vanwege bijwerkingen of onvoldoende effectief Glauser. Neurology 2008;1950-58
Rufinamide en West syndromen West syndroom: - Salaamkrampen - Hypsaritmie: Hoog gevolteerd achtergrondpatroon pieken en piekgolf complexen - Psychomotore retardatie Zuigelingenleeftijd Normaal EEG, 1 jr leeftijd
Rufinamide en West syndromen Hypsaritmie: Hoog gevolteerd achtergrondpatroon pieken en piekgolf complexen West syndroom LGS Depakine, Keppra Nitrazepam, Sabril ACTH
Rufinamide en West syndromen West syndroom: 38 kids (17 mnd-23 jr) Add on, gemiddeld 3 AED: 39 mg/kg/dag 53% 50 reductie, 24% 90% reductie van aanvallen 18% stopte vanwege bijwerkingen, onvoldoende effect en toename aanvallen Olson. Epilepsy Behav 2011;20:344-8
Rufinamide en andere epilepsiesyndromen Myoclonic astatic epilepsie (Doose): bij enkele effectief myoclone atone aanvallen (schok en daarna slap) Dravet syndroom: geen lange termijn effect Koorts gevoelige aanvallen > 1 jr ook aanvallen zonder koorts unilaterale aanvallen stagnatie en regressie ontwikkeling Partiële aanvallen: bij 26 % aanvalsreductie Coppola. Neurpsych Dis Treat 2011;7:399-407
Rufinamide en andere epilepsiesyndromen Hoogste responder rate atone (47%) en tonische aanvallen 45 % Coppola. Neurpsych Dis Treat 2011;7:399-407 Rufinamide is bij een tiental kinderen in SEIN gebruikt, met een duidelijke aanval reductie bij een deel. De follow up is nu nog tekort voor een definitieve conclusie, die volgt
Zonisamide / Zonegran Meerdere aangrijpingspunten: Blokkade Na en Calc kanalen Glutamaat excitatie en versterkt effect GABA 1991 Japan (20 jr) in gebruik kinderen en volwassenen 2001 USA, 2005 Europa refractaire partiële sz generalisatie 2011 registratie NL: snel verkrijgbaar, geen artsen verklaring Bijw: bekende CZS, metabole acidose, nierstenen, spraak niet in combi met Topamax/ ketogeen dieet
Zonisamide / Zonegran West syndroom: 54 kids Start epilepsie gem 6,9 mnd Max dosis 10-13 mg/kg/dag vaak bij 4-8 mg/kg.dag effect Snel effectief binnen 1-2 weken 20 % stoppen aanvallen en verdwijnen Hypsarithmie 13 % tijdelijk effect (responder rate 20-38%) Y suzuki. Brain & Development 2001; 658-61
Zonisamide (kinderen) 50% aanvalsreductie: 57% van de patiënten met tonische aanvallen 70% van de patiënten met salaamkrampen Copolla epilepsy resarch 2009;83:112-16
Zonisamide / Zonegran 109 pt, leeftijd 3-15 jaar (gem. 7 jr) Verschillende epilepsie syndromen (symptomatsich / crypotogeen) localisatie gebonden gegeneraliseerd, Lennox Gastaut Syndroom Add-on Afname aanvallen: aanvallen gem 9/mnd 4/mnd Afname complex partiële aanvallen: 2/mnd 0,4/mnd Goed verdragen (34 mnd follow up) Ernstige bijwerking 0,02 % (pancreatitis, zweten, duizeligheid) Shinnar. Eur J Pediatr Neurolog 2008
Lacosamide / Vimpat Effecten bij +/-164 patiënten tertiair epilepsie centrum SEIN: 38 % met meer dan 50% reductie Met 6% in mono therapie 9 pt met > 75 % aanvalsreductie 47 patiënten tussen 30 en 50 % minder aanvallen 40 patiënten effect nog niet te beoordelen ( 3 mnd gebruik) 40 patiënten gestopt Mn in tieners is succes percentage laag. Mogelijk vaker gegeneraliseerde epilepsie.
Lacosamide / Vimpat In 2011 enkele studies bij kinderen met refractaire epilepsie Leeftijd 1,5-16 jr 12 Kids focale sz, 5 focaal + gegeneraliseerde sz 2 Lennox Gastaut Syndr ca. 7 eerdere AED, enkele ketogeen/evaluatie epilepsie chirurgie 35 % kinderen had een > 50% aanvals reductie Toename aanvallen bij LGS!! Heyman Eur J Ped Neurol 2011 Andere studies 38% kinderen localisatie gebonden vorm van epilepsie 50 % seizure reduction
Retigabine/Trobalt Localisatie gebonden vorm epilepsie, add on
Niet medicamenteuse behandelinsgvormen Ketogeen dieet
Ketogeen dieet Dieet hoog vetgehalte (80 %) en heel laag KH/ eiwit normaal dieet mn koolhyraten en glusose verbruik vetzuurverbranding geeft ketonen in bloed en urine Werkingsmechanisme?: membraan potentialen, neurotransmitters Klassiek (hoogste vet %) / MCT (midden lange vetzuren),ketocal Instelling (poli)klinisch gespecialiseerde (epilepsie) centra (SEIN Kempenhaeghe/ academische ziekenhuizen (Rotterdam, Utrecht,Nijmegen)
Ketogeen dieet Review (2000) 11 studies, mn retrospectief, uit één centrum Prospectief multi center, niet placebo gecontroleerd 16 % Sz free, 32 % Sz reductie 90%, 56% Sz 50% Gerandomiseerde trail, 2-16 jr, 144 kids, falen 2 eerdere AED 7 aanvallen/week 4 wkn baseline waarna direct /na 3 mnd start ketogeen 38% 50% SZ reductie (controls 6%) (p 0,0001) 5 pt (7%) 90 % Sz reductie Effect vergelijkbaar met de meeste AED In NL gerandomiseerde studie in Kempenhaeghe (SEIN) kosteneffectiviteit dieet, wekelijkse ouder begeleiding Neal. Epilepsia 2008;49 S:6-10
Ketogeen dieet Sein instelling via een klinische opname, intensieve begeleiding dietist i.s.m. kinderneuroloog Eerst vasten (ketose en glucose meting) Na 5 werkdagen meestal ingesteld Bij gebruik sonde of PEG instellen op ketocal Bijwerkingen: gastro intestinaal (spugen, obstipatie), groei Suppletie mineralen en vitamines Co klinisch en EEG (na 3 maanden) Vaak geven ouders aan helderder
Nervus Vagus Stimulator Elektrische stimulatie n. Vagus de aanvallen bij patiënten met AED resistente epilepsie (niet voor epilepsie chirurgie)
NVS en werking N. vagus projecteert op nucleus van tractus solitarius (NTS) dbz N. vagus remt de NTS NTS projecteert naar de locus coeruleus en de raphe kernen Remming van de NTS veroorzaakt ontremming van de locus coeruleus. Locus coeruleus: (nor)epinephrine Raphe kernen: serotonine (nor)epinephrine en serotonine hebben een anti-epileptische werking NVS effect verdwijnt door laesie van de nucleus coeruleus
NVS en magneet Magneet gebruik bij aura / begin aanval (omstanders) / uitzetten NVS
NVS en bijwerkingen SEIN zwolle 191 patiënten 35 kinderen, 30 VG Implantatie MST Enschede, UMCG Groningen Insteling SEIN zwolle, SEIN Groningen of MST, UMCG Instelling duurt 6-12 mnd Anti-epileptica stabiel houden
NVS en effectiviteit 141 kinderen, therapie resistente epilepsie Gem 11 jaar op moment NVS implantatie (range 1-18 jr) Lange follow up, gem 5 jaar Significante aanval vermindering van 59% Daarnaast onveranderd gebruik van 3 AED 65% kinderen had een aanvalsvermindering va 50% 41% kinderen had een aanvalsvermindering va 75% Bij 3 ernstige complicaties (0,02%), bij 6 minor (0,04) Geen verschil in effectiviteit en complicaties kinderen < 12 en > 12 jaar Elliot. J Neurosurg Psych 2011;7:491-500
Conclusie Veel ontwikkeling bij de behandeling van epilepsie bij kids Evalueer in vroeg stadium mogelijkheden epilepsiechirurgie mn bij aangeboren (eenzijdig) hersenletsel Nieuwe anti-epileptica hebben toegevoegde waarde verwijzing gespecialiseerd centrum (bv SEIN) Ketogeen dieet effectief (>50% ) bij ca 40 % van de kinderen Bij kinderen, waarbij geen epilepsie chirurgie mogelijk is, denk aan NVS verwijzing gespecialiseerd centrum