Epilepsie in het verpleeghuis, een handreiking

Transcriptie

1 Home no. 5 November 2017 Congresnummer: Specialist ouderengeneeskunde in the lead Eerdere edities Verenso.nl Epilepsie in het verpleeghuis, een handreiking Bob van Gelder, Willem-Jan Hardon vangeldercals@gmail.com In de toetsingsgroep 6.7 van specialisten ouderengeneeskunde in de regio Arnhem-Nijmegen is het onderwerp epilepsie van april 2015 tot en met februari 2016 aan de orde geweest. In samenwerking met neuroloog W.J. Hardon van het Jeroen Bosch ziekenhuis te Den Bosch zijn zij gekomen tot een lokale handreiking. Aan de hand van twee casus wordt in dit artikel de toepassing van de handreiking beschreven. Met het ouder worden neemt de kans op epilepsie toe. In een onderzoek aan het UMC te Maastricht in 2015 was de jaarlijkse incidentie van epilepsie 30/ Voor de groep 65 jaar en ouder was dit 120/ , een verviervoudigde stijging op oudere leeftijd. 1 Epilepsie in het verpleeghuis kent een minder eenduidige diagnostiek en behandeling dan men zou denken. De diagnose stellen is soms lastig en bij de behandeling bij deze groep moet je vaak rekening houden met comorbiditeit en polyfarmacie. Daarnaast is er een groep die al met de diagnose epilepsie in het verpleeghuis komt, veelal is de medicatie bij deze groep al jaren niet gewijzigd. Het komen tot de juiste diagnose en behandeling bij patiënten in het verpleeghuis is een uitdaging. Wij gaan deze aan.

2 Casus 1 Mevrouw W., 81 jaar, verblijft op een somatische afdeling in het verpleeghuis in verband met een status na een herseninfarct met hemiparese links (2000, 15 jaar geleden). Sinds 2002 heeft ze te maken met wegrakingen die geduid worden als epilepsie mogelijk ten gevolge van het CVA. Voor zover terug te vinden is, zouden de wegrakingen bestaan uit korte bewustzijnsdalingen, zonder dat er sprake is van trekkingen. Ze wordt behandeld met natriumvalproaat 3 dd 300mg en sinds 2006 is ze aanvalsvrij. In maart 2016 wordt haar natriumvalproaatspiegel gecontroleerd en is deze 78mg/ml, hetgeen binnen de therapeutische grenzen ligt. In mei 2016 maakt mevrouw een pneumonie door met algehele achteruitgang, sufheid en extrapyramidale verschijnselen. Zij heeft nachtelijke hallucinaties, welke verdwijnen met haloperidol 0.5mg 1dd. Aangezien bij mevrouw de extrapiramidale verschijnselen en sufheid onvoldoende verdwijnen, wordt ze verwezen naar de geriater. Deze adviseert de natriumvalproaat te stoppen, aangezien de indicatie onvoldoende bewezen wordt geacht. Mevrouw herstelt weer tot haar oude niveau, heeft geen extrapiramidale verschijnselen meer en blijkt geen wegrakingen te hebben. De vraag is of er anamnestisch voldoende redenen waren om te komen tot de diagnose epilepsie. Was verder onderzoek naar de diagnose epilepsie geïndiceerd en welk onderzoek zou dan zinvol zijn? Heeft de spiegelbepaling enige waarde gehad in deze casus? Was het stoppen van de natriumvalproaat inderdaad het juiste advies en op welke wijze had dit het beste kunnen gebeuren? Casus 2 De heer H., 68 jaar, verblijft op een psychogeriatrische afdeling in het verpleeghuis in verband met frontotemporale dementie bij een voorgeschiedenis van een oud herseninfarct frontotemporaal links. Zijn verdere voorgeschiedenis vermeldt epilepsie, diabetes mellitus type II, CABG, status na mechanische aortaklepprothese en status na prostaatcarcinoom. Het blijkt dat meneer in januari 2014 opgenomen is geweest met 2 e en 3 e graads brandwonden ten gevolge van het doormaken van een black-out geduid als insult tijdens het koken. Bij nader onderzoek blijkt meneer tevens een hypoglykemie door te hebben gemaakt.

3 De heer H. wordt ingesteld op lamotrigine, om 9 uur 150mg en om 12 uur 150mg. Op 5 juni 2016 krijgt de heer H. een wegraking met kortdurend bewustzijnsverlies. Tijdens het douchen is hij plots kortdurend incontinent van urine, waarna hij weer als vanouds is. Enkele minuten later, tijdens het lopen naar het ontbijt, valt hij plots alsnog neer en heeft hij symmetrische trekkingen van alle ledematen. Na tien minuten wordt 5mg midazolam subcutaan toegediend, waarop de trekkingen verdwijnen. Meneer is slaperig en moe. Na even op bed gelegen te hebben, reageert hij weer goed op aanspreken en zegt zich weer goed te voelen. Na drie dagen treedt er echter een algehele achteruitgang op met hoge koorts, waarbij zijn beeld geduid wordt als een gecompliceerde urineweginfectie. Onder antibiotica herstelt de heer H. voorspoedig. Ook in deze casus kan men zich de vraag stellen: is de anamnese suspect genoeg om te komen tot de diagnose epileptisch insult? Is de toegediende midazolam inderdaad het eerste keus middel voor onze populatie? Is het feit dat de heer H. een insult doormaakt reden om de dosering lamotrigine aan te passen, of zou meneer over moeten gaan op een alternatief anti-epilepticum? Beschouwen we diagnostisch de eerste casus, dan is er sprake van een wegraking zonder trekkingen optredend na een doorgemaakt herseninfarct. Differentiaal diagnostisch moet er worden gedacht aan een syncope of complex partiele aanval met een gestoord bewustzijn. Gezien het feit dat er veel informatie ontbreekt kan de diagnose epilepsie noch syncope gesteld worden. Onduidelijk blijft of er automatismen waren, draaide het hoofd weg, was patiënt nog verward of was er uitval na de bewustzijnsvermindering. Kon de patiënt bijvoorbeeld moeilijker praten? Bij deze symptoombeschrijving is behandeling met een anti-epilepticum geïndiceerd, omdat er sprake is van een laat symptomatische aanval met op basis van het herseninfarct een groot herhalingsrisico. De diagnose syncope is meer voor de hand liggend, mocht er sprake zijn van het optreden van de wegraking tijdens lang zitten of staan, nadat zij heeft gegeten, zweten voor de wegraking en misselijkheid. In de tweede casus is sprake van symmetrische trekkingen en incontinentie voor urine vooraf. Beiden zijn echter niet onderscheidend in de diagnose epileptisch insult. De duur van de trekkingen kan wel indicatief zijn voor het doorgemaakt hebben van een

4 epileptisch insult en pleit hiervoor. De moeheid na de aanval kan gezien worden als een aanwijzing voor een insult, maar treedt ook op bij een syncope. Het douchen en staan kunnen een syncope juist in de hand gewerkt hebben. De meeste symptomen duiden op een insult, waarbij syncope niet geheel is uit te sluiten. Om meer helderheid wat betreft de oorzaak van de wegrakingen in beide casus te hebben is verder onderzoek in het ziekenhuis niet geïndiceerd. Een EEG heeft een lage sensitiviteit en specificiteit. Een MRI heeft alleen meerwaarde bij een niet verklarende voorgeschiedenis. Als we kijken naar de onderhoudsbehandelingen, dan is in de eerste casus gekozen voor natriumvalproaat. Vanuit de richtlijn van de Nederlandse vereniging voor Neurologie is dit geen eerste keuze middel bij behandeling van epilepsie. Uitgaande van een complex partiele epileptische aanval gecombineerd met de leeftijd, zou levetiracetam of lamotrigine een betere keuze zijn. De totaaldosis van 900mg/dag is een therapeutische dosis. Het bepalen van de spiegel is bij afwezigheid van comorbiditeit en relevante comedicatie niet geïndiceerd. Bij vermoeden van therapie ontrouw, bijwerking of geneesmiddeleninteractie zou ons advies zijn om de bloedspiegel wel te bepalen. Bij natriumvalproaat dient hierbij extra alertheid te zijn op de spiegel met vrije fractie. De vrije fractie kan bij een therapeutische valproaatspiegel alsnog verhoogd zijn. Gezien de extrapyramidale verschijnselen en verwardheid/cognitieve klachten, is het goed om de natriumvalproaat te stoppen. Deze bijwerkingen kunnen optreden bij het gebruik van natriumvalproaat. Het direct stoppen vergroot het risico van het alsnog optreden van een insult en is niet aan te raden. Uitgaande van de diagnose epilepsie is het verstandig een nieuw anti-epilepticum te starten en de natriumvaproaat af te bouwen. Levetiracetam heeft onze voorkeur boven lamotrigine, gezien de mogelijke interactie van lamotrigine met natriumvalproaat. In de tweede casus is de keuze gevallen op lamotrigine, met een adequate dosis van 2dd 150mg. Gezien het optreden van het insult kan overwogen worden de dosis op te hogen naar 1dd 150mg en 1dd 200mg en indien nodig tot 2dd 200mg. Switchen naar een ander anti-epilepticum is nog niet geïndiceerd, omdat er nog ruimte is voor verhoging van de dosis. Indien toch de keuze gemaakt zou worden voor een ander anti-epilepticum is volgens de huidige richtlijn van de Nederlandse vereniging voor Neurologie omzetting naar lacosamide een goede keuze. Levetiracetam achten we minder geschikt gezien de

5 belangrijke bijwerking gedragsverandering. Bij deze heer met frontotemporale dementie is dit niet gewenst. Het toevoegen van een tweede anti-epilepticum is niet geïndiceerd. Het insult in de tweede casus is volgens de richtlijn van de Nederlandse vereniging voor Neurologie met het juiste middel gecoupeerd. Midazolam kan ook in de vorm van een neusspray toegediend worden. Hierbij voldoet een dosering van 2.5mg per neusgat. Mocht het insult na 5 minuten niet gecoupeerd zijn, dan kan men de behandeling tot twee maal toe herhalen. Bij geen verbetering dient de patiënt ingestuurd te worden naar het ziekenhuis vanwege een status epilepticus. Conclusie Epilepsie in het verpleeghuis is een diagnose die vaak al in een eerder stadium voor opname is gesteld. Men dient zich er van te gewissen of deze diagnose op de juiste gronden is gesteld. Syncope is een geduchte differentiaal diagnose. Wanneer eenmaal medicatie is ingesteld, zal men niet snel switchen. Toch kan bij de oudere populatie door een verhoogde gevoeligheid voor bijwerkingen, comorbiditeit of polytherapie, dit een reden zijn om de medicatie om te zetten of bij een onduidelijke indicatie te staken. Aanvalsbehandeling met midazolam subcutaan danwel intranasaal is eerste keus en kan tot twee maal toe herhaald worden. Klik hier voor de lokale handreiking. Auteur(s) Bob van Gelder, specialist ouderengeneeskunde, Behandel en Expertisecentrum ParaGo, Arnhem Willem-Jan Hardon, neuroloog, Jeroen Bosch ziekenhuis, Den Bosch Literatuur 1. Incidence of epilepsy and predictive factors of epileptic and non-epileptic seizures. Seizure April 2005; 14: Irene Kotsopoulos, Marc de Krom, Fons Kessels, Jan Lodder, Jaap Troost, Mascha Twellaar, Tiny van Merode, Andre Knottnerus. 2. Epilepsie, richtlijnen voor diagnostiek en behandeling. Nederlandse vereniging voor Neurologie, versie Juli

6 Lokale handreiking epilepsie voor de specialist ouderengeneeskunde regio Arnhem-Nijmegen DEFINITIE Epilepsie is een ziekte van de hersenen waarbij er sprake is van twee nietgeprovoceerde epileptische aanvallen of één niet geprovoceerde aanval met een groot herhalingsrisico, ook wel een laat-symptomatische aanval. CLASSIFICATIE 1

7 DIAGNOSTIEK Bij ouderen is het stellen van de diagnose vaak lastig door de volgende factoren: Anamnese kan bemoeilijkt worden door fatische stoornissen/cognitieve stoornissen van de patiënt. Er kan sprake zijn van nachtelijke aanvallen. Complex partiele aanvallen zijn lastig te onderscheiden door fatische/cognitieve stoornissen. Aanvallen zijn vaak subtieler. Verwardheid post-ictaal kan worden geduid in het kader van bestaande cognitieve stoornissen of delier. - Voorgeschiedenis - Familieanamnese - Medicatie ANAMNESE Belangrijk is onderscheid te maken tussen een epileptisch insult en syncope bij aanvallen met bewustzijnsverlies en herstel hiervan. Belangrijke factoren die voor epilepsie of juist voor syncope pleiten zijn te zien in figuur 1. 2

8 Anamnese betreffend een aanval van kortdurende bewustzijnsdaling Symptomen Epilepsie Syncope Aard/kenmerk aanval (laterale) tongbeet + - Wegdraaien van het hoofd + - Trekkingen + + Prikkelingen/sensibele waarnemingen + - Nystagmus + - Duur >30 seconden + - Symptomen voorafgaand Hartkloppingen - + Zwart voor de ogen + Misselijkheid - + Zweten - + Bleek zien + Hoesten/defaecatie/mictie/maaltijd - + Tijdens lang zitten of staan - + Blauw zien + - Symptomen na afloop Verwardheid/veranderd gedrag + - Spierpijn RR/pols/orthostase - Glucose - Neurologisch onderzoek - Delier uitsluiten - ECG - Film de aanval ONDERZOEK NB: - EEG bij ouderen in het verpleeghuis heeft meestal geen meerwaarde. Alleen voor bepaling van herhalingsrisico of classificatie epilepsiesyndroom. Sensitiviteit en specificiteit laag. - MRI bij geen verklarende voorgeschiedenis. 3

9 BEHANDELING Overwegingen t.a.v. behandelen. Overtuigd zijn van de diagnose. Eén epileptische aanval is geen strikte reden om te behandelen. Indien sprake is van een herhalingsrisico kan dit een belangrijk reden zijn om direct te starten. Voor- en nadelen van behandeling met medicijnen moeten worden besproken. Let op een verhoogde gevoeligheid voor bijwerkingen. Zo ook met name bij verhoging van de dosis. Houd rekening met comorbiditeit. Start een initieel lagere dosis en bouw medicatie langzamer op dan bij volwassenen. ONDERHOUDSBEHANDELING Voorkeur monotherapie op te bouwen tot een adequate of maximaal verdraagbare dosering. Bij falen voeg tweede anti-epilepticum toe, ingeslopen tot een adequate of maximale verdraagbare dosis. Wanneer het tweede anti-epilepticum effectief is, sluip het eerste anti-epilepticum uit. Als twee middelen falen, dan overleggen met de neuroloog. Voorkeur 1. Levetiracetam: start 2dd 250mg, na twee weken verhogen naar 2dd 500mg. Maximale dosering 2dd 1500mg, vaak is 2dd 500mg bij ouderen voldoende. Belangrijkste bijwerkingen: agressief gedrag, psychiatrische effecten (stemming), waardoor relatief gecontraïndiceerd bij psychiatrische voorgeschiedenis. 2. Lamotrigine: start bij monotherapie 1dd 25mg, na twee weken verhogen naar 1dd 50 mg, vanaf week 6 1dd 100mg. Onderhoudsdosering mg. Maximale dosering 400mg. Belangrijkste bijwerking: idiosyncratische reacties in de vorm van een allergische huidreactie. Heeft interacties met onder andere fenytoine, carbamzepine, fenobarbital, valproaat. Bij ouderen voorkeur voor levetiracetam of lamotrigine. 3. Overleg neuroloog NB: Indien Slikstoornissen: levetiracetam drank, lamotrigine disper, of clonazepam buccaal. In de laatste levensfase, wanneer er geen medicatie meer ingenomen kan worden, midazolam subcutaan danwel nasaal ZN bij aanval. NB: Een eenmalige bepaling van relevante parameters enkele weken na de start van een geneesmiddel kan van waarde zijn bij het voorschrijven van fenytoïne (leverenzymen), carbamazepine en oxcarbazepine (leverenzymen, leucocyten, natrium), fenobarbital (leverenzymen) en valproinezuur (leverenzymen, leucocyten en thrombocyten). 4

10 AANVALSBEHANDELING Bij aanvalsduur van vijf minuten of langer: 5mg midazolam subcutaan of 2,5mg midazolam neusspray, in ieder neusgat 1 dosis. ZN herhalen bij onvoldoende effect na vijf minuten, dit maximaal tweekeer herhalen. NB: Rectiole diazepam wordt afgeraden vanwege moeizame toediening. Indien patiënt al langer succesvol gebruik maakt van clonazepam buccaal dan hiermee doorgaan. NB: Indien status epilepticus denk aan O2 5l/min in tonische fase. SPIEGELCONTROLE Niet routinematig. Ter overweging indien: Twijfel aan de compliance. Niet lineaire kinetiek (fenytoine). Epilepsie moeilijk onder controle Vermoeden van bijwerkingen of geneesmiddelinteracties m.n. bij polyfarmacie. Relevante comorbiditeit. NB: bij valproinezuur let op vrije fractie! STAKEN VAN DE BEHANDELING Heroverweging therapie bij lange aanvalsvrije periodes mogelijk indien: Interacties met andere (nieuwe) medicijnen, overweeg afbouwen/stoppen/switchen in overleg met neuroloog. Bijwerkingen, overweeg switchen met aandacht voor bijwerkingen profiel. Medicatie uitsluipen in 2-3 maanden. Bij fenobarbital zeer geleidelijk uitsluipen, ten minste 6 maanden. Bronnen 1. Epilepsie, richtlijnen voor diagnostiek en behandeling. Nederlandse vereniging voor Neurologie, versie 8 juni Seizure versus syncope. Andrew McKeon, Carl Vaughan, Norman Delanty. Lancet Neurology 2006; 5: Farmacotherapeutisch kompas. 4. A randomized, double-blind comparison of antiepileptic drug treatment in the elderly with new-onset focal epilepsy. Epilepsia 2015; 56(3): Expert opinion drs W.J Hardon, neuroloog Jeroen Bosch Ziekenhuis Den Bosch. Toetsgroep 6.7 Arnhem/Nijmegen Bob van Gelder 22 oktober