plan enkelvoudig en complex trauma

Transcriptie

1 DSM-5 en (complex) trauma en de therapeutische relatie bij persoonlijkheidsstoornissen (ter gelegenheid van het verschijnen van het Praktijkboek Persoonlijkheidsstoornissen van Adriaan Sprey op 2 oktober 2015 te Hoekelum) Martijn Stöfsel martijn@stofsel.nl klinisch psycholoog/psychotherapeut supervisor-leertherapeut VGCT coördinator verslavingskliniek De Wending van het Leger des Heils psychotherapiepraktijk Lunteren plan symposium 2 oktober introductie DSM-5 en trauma complex trauma? trauma en persoonlijkheidsstoornissen richtlijnen opzetten complexe behandelingen uitwisseling: basisprincipes en mislopende behandelingen therpeutische relatie bij (complex) trauma en persoonlijkheidsproblematiek uitwisseling over weke hart trucs? DSM 5 en trauma aparte categorie: Trauma- and Stressorgerelateerde stoornissen hechtingsstoornissen bij kinderen: Reactieve hechtingsstoornis en Ontremd-sociaalcontactstoornis PTSS: A-criterium. of sexueel geweld.. - intrusieve type (met herbelevingen en nachtmerries op de voorgrond), - dissociatieve type, - uitgestelde expressie acute stress-stoornis aanpassingsstoornissen symposium 2 oktober symposium 2 oktober andere gespecificeerde trauma- of stressorgerelateerde stoornis aanpassingsstoornis verwante stoornis na meer dan 3 maanden of langer dan 6 maanden, persisterende complexe rouwstoornis, maar ook partiele PTSS lijkt mij ongespecificeerde trauma-of stressorgerelateerde stoornis niet voldoen aan een van de andere categorieen en geen gelegenheid of informatie is voor nadere specificatie nog te weinig evidentie voor complexe PTSS/trauma enkelvoudig en complex trauma Opeenstapeling van schuld gevoel on zeker heid uitzichtloosheid ANGST symposium 2 oktober instrumentele cognities kerncognities Sociale isolatie somberheid slapeloosheid herbelevingen 1

2 complexe trauma-vormen: onduidelijkheid en veel woorden type 2 (Terr); zegt iets over de oorzaak! PTSS chronische vorm, meervoudig trauma, traumapersoonlijkheid (Horowitz, 1986), DESNOS (voorstel DSM), complex trauma, PTSS en persoonlijkheidsproblematiek, schemergebied met persoonlijkheidsproblematiek; immers veel persoonlijkheidsproblematiek is een gevolg van traumatisch ervaren affectieve verwaarlozing: snijpunt van trauma en persoonlijkheidsproblematiek symposium 2 oktober symposium 2 oktober overlap depressie Post Traumatische StressStoornis Complex trauma andere As1-stoornissen symposium 2 oktober 2015 Borderline persoonlijkheid sstoornis andere persoonlijkheid sstoornissen 10 complex trauma (Stöfsel en Mooren, 2010) symposium 2 oktober meervoudige en/of langdurige ernstige traumatisering, verandering in waarneming, omgaan met omgeving, gevoel van vervreemding, vijandige, wantrouwende en/of schuldbeladen cognities hyperalertheid, verhoogde prikkelbaarheid, herbelevingen en/of nachtmerries, sombere stemming, sociale isolatie of spanningen, malaise-achtige klachten, forse in dagelijks functioneren werkdefinitie van complex trauma malaise relatie somberheid PTSS kerncognities drie fasenmodel (Herman, 1992; Stöfsel & Mooren, 2010) fase 1: therapeutische relatie, stabilisatie en symptoomreductie- -vertrouwen in behandelaar krijgen, -psycho-educatie over trauma, -controle over nare gedachten, herbelevingen, veiligheid, -Praktische stabiliteit, -etcetera fase 2: verwerking globale verwerkingstechnieken: -getuigenistherapie specifieke verwerkingstechnieken: - EMDR, -exposure -rescripting fase 3: integratie -leren leven in je leven nadat het trauma een plek heeft gekregen, -plannen voor de toekomst, -toewerken naar einde behandeling 13 globaal procesverloop, cyclisch verlopend, bij complex trauma zijn behandelmogelijkheden nogal eens beperkt tot fase 1. 2

3 drie fasenmodel malaise Opeenstapeling van schuld gevoel on zeker heid uitzichtloosheid ANGST fase 1 relatie somberheid PTSS fase 2 kerncognities fase 3 relatie werk fase 1 fase 2 fase 3 slapeloosheid somberhei d verslaving agressie paniek aanvalen RUZIES geld Sociale isolatie Sociale isolatie somberhei d vermijding slapeloosheid ANGST herbelevingen schuld gevoel herbelevingen laag zelfbeel d on zeker heid werk uitzichtloosheid relatie existentiele Stabiliseren of trauma behandelen: client of therapeut-probleem? therapeutfactoren clientfactoren client die duidelijk geindiceerd is voor client die duidelijk (nog) niet geindiceerd is voor wel aanbieden geen aanbieden verschijningsvormen (en behandelmogelijkheden) van traumavormen geïntegreerde positie KWADRANT 1 KWADRANT 2 persoonlijkheidspathologie enkelvoudiger trauma (meer cluster C) en trauma (lang fase 1, lang fase 2 en dan fase 3 ) (kort fase 1, korte fase 2 en dan fase 3) vroege traumatisering symposium 2 oktober late traumatisering KWADRANT 3 KWADRANT 4 invaliderende ontwrichtende symptomen persoonlijkheidspathologie als verslavingen, agressie, ernstige (meer cluster A en B) en trauma symptomatologie en trauma (vooral fase 1 en 3) (vooral fase 1 en 3) gesepareerde positie werkdefinitie van persoonlijkheidsproblematiek malaise somberheid met omgeving/functi o neren compensatie -gedrag kerncognitie s ontwijkend gedrag afhankelijk gedrag obsessief-compulsief gedrag narcistisch gedrag theatraal gedrag borderline gedrag antissociaal gedrag schizoide gedrag schizotypisch gedrag paranoide gedrag richtlijnen voor complexe behandelingen 1. goede diagnostiek (trauma, relevante schokkende gebeurtenissen, lvb, adhd, etcetera) 2. goede theorie over de samenhang van symptomen, diagnostiek, levensloop en hulpvraag als kapstok van hulpverlening (o.a holistische theorie) 3. overzicht over verschillende behandelinterventies in overzicht gevend plan (o.a driefasenmodel) 4. focus gericht op verwerking traumata/schokkende gebeurtenissen, voor zover mogelijk 5. adequate therapeutische relatie en oppassen voor weke hart 19 3

4 holistische theorie of probleemsamenhang drie manieren: 1. gebieden met mekaar verbinden chaosschema : AHMAS-model 2. Casusconceptualisatie a la Beck /EMDR/Schematherapie 3. hybride model met tijdsordening (Wispelmeyer.). mooist: met cliënt op bord zetten, voorwaarde: cliënt moet in zekere mate coöperatief zijn Holistische theorie a la tijdsordening Jeugd (<20) kerncognities/schemata latere/actuele gebeurtenissen (>20) coping (modi) positieve zaken klachten handleiding holistische theorie a la tijdsordening (1) Ordeningsmaatregel in diagnostiekfase maar door ordenings-/inzichtsaspect ook interventie! 1- bepaal welke klachten er nu spelen (adhv de intake), 2- stel vast welke copingstijlen er spelen, op basis van: geformuleerde klachten, indrukken van de cliënt in de communicatie, intake-informatie, 3- probeer vast te stellen wat voor kerncognitie(s) er bij de cliënt speelt/spelen, 4- welke invloeden uit zijn jeugd (of andere ervaringen) verklaren het ontstaan van de kerncognitie en/of de copingstijlen? handleiding holistische theorie a la tijdsordening (2) een positieve lijn ernaast toevoegen, dit maakt het geloofwaardiger voor de cliënt en geeft inzicht waar de sterke kanten van de cliënt liggen! controle: op einde moet er van boven naar beneden een logische samenhang ontstaan, eventueel apart blokje latere invloeden, gebruik de woorden van de cliënt, check of de cliënt elke stap kan volgen, denk hardop, samen met je cliënt, je kan de cliënt thuis de flap op een A-4-tje laten overnemen (en een kopietje voor jou maken!) voorwaarde: cliënt moet in zekere mate coöperatief zijn voorbeeld trauma-holistische theorie jeugd: ontoegankelijke en boze vader, Positief: afstandelijke moeder - trouw, in strijd met oudere broer, die hij niet kon winnen - oprecht, geen emotionele uitingen - doorzetter, - dapper Kerncognitie: ik ben niet belangrijk ik tel niet mee Coping: stoer heldhaftig gedrag, gesloten, niet kwetsbaar zijn incidenteel alcoholmisbruik vermijding en sociale isolatie >20: zeer ernstige oorlogservaringen in Bosnie als commandant voorbeeld holistische theorie; ontwijkende persoonlijkheidsproble -matiek Klachten: langdurige relatie met vrouw en zoon, herbelevingen, nachtmerries, gevoel van hopeloosheid en wanhoop 4

5 drie fasenmodel vertrouwen in behandelaar krijgen, -psycho-educatie over trauma, -controle over nare gedachten, herbelevingen, veiligheid, -Praktische stabiliteit, -etcetera fase 2: verwerking VAAK GROTE SCHOKKENDE GEBEURTENISSEN globale verwerkingstechnieken: -getuigenistherapie specifieke verwerkingstechnieken: - EMDR, -exposure -rescripting fase 3: integratie -leren leven in je leven nadat het trauma een plek heeft gekregen, -plannen voor de toekomst, -toewerken naar einde behandeling PERSOONLIJKHEID TRAUMA fase 1: therapeutische relatie, stabilisatie en symptoomreductie -vertrouwen in behandelaar krijgen, -psycho-educatie over persoonlijkheidsproblematiek, -emotieregulatie, agressieregulatie, -DGT, Linehan -verslavingsrogramma s -sociale vaardigheidstraining VAAK VROEGKINDERLIJKE TRAUMATISERING globale verwerkingstechnieken: -getuigenistherapie traumatische specifieke verwerkingstechnieken: ervaringen -EMDR, -exposure -rescripting -schematherapie coping zelfbeeld -sociale vaardigheidstraining -leren leven in je leven, -plannen voor de toekomst, -biotoopkeuze, toewerken naar einde behandeling focus op traumaverwerking wanneer welke verwerkingstechniek? algemeen: indicatie EMDR en exposure is eigenlijk dezelfde bij hoge spanning, hoge SUD: voorkeur EMDR bij moeite emoties te ervaren: voorkeur exposure bij onduidelijk stokkend verwerkingsproces: exposure bij vroegkinderlijke traumatisering, veelal verwaarlozing ( neglect ): rescripting, bij vroegkinderlijke traumatisering met duidelijke beelden met name mishandeling/misbruik ( abuse ): EMDR traumati sche ervaring gene tischen e invlo e ed (sexueel misbruik, pesten, affectiev verwaarl ozing) negatie zelfbeeld copingstijl: afwachten, verbergen, aanvallen, middelengebruik Ordeningsmaatregel in diagnostiekfase maar door ordenings-/inzichtsaspect ook interventie! symposium 2 oktober complexe behandelingen en therapeutische relatie is therapeutische relatie voorwaarde of werkingsmechanisme van de therapeutische relatie? problematische gehechtheid van de client herhaalt zich altijd, soms na verloop van tijd, naar de therapeut in enige mate, therapeutische relatie kan veilige experimenteergelegenheid zijn voor het beginnen met oefenen van ander passender gehechtheid/gedrag raakt dus aan relationele kamelonistische (Lazarus) vaardigheden van de therapeut clientaspecten van therapeutische relatie mate van problematische gehechtheid bepaalt zowel behandeldoelen als ook therapeutische relatie therapeut wordt hierdoor opgezadeld met gevolgen problematische gehechtheid/trauma: uitproberen van de cliënt of je te vertrouwen bent, of je schrikt of zorgvuldig omgaat met de kwetsbare informatie ( niet het allermoeilijkste eerst vertellen als test) is hij/zij betrouwbaar, weet je er wel genoeg van? Driefactorenmodel symposium 2 oktober drie fasenmodel en therapeutische relatie fase 1: begin ruimte om op hoede/afwachtend te zijn, vestigen therapeutische relatie ruimte voor oude patronen van bijvoorbeeld: wantrouwen en afchecken, uitageren fase 2: verandering vertrouwen in therapeutische relatie is tegengif voor traumatisch gefundeerd wantrouwen, oefenen in de relatie met afstand, nabijheid, kritiek, boosheid, etcetera risico op -te langdurig teveel- vertrouwen/afhankelijkheid fase 3: integratie generalisatie van vertrouwen in therapeut naar anderen: inzicht dat meeste mensen wel te vertrouwen zijn, gezondere manier van vertrouwen/wantrouwen in anderen op veilige manier therapeutische relatie afbouwen en duidelijk en geleidelijk afbouwen/afscheid nemen 5

6 Behandelaarsaspecten van therapeutische relatie Smith (2007): grote positieve betrokkenheid meer cynisme bij trauma-therapists, symposium 2 oktober niet meer angstiger of depressiever dan andere behandelaren emotionele uitputting wijst eerder op organisatorische spanningen tegenoverdracht: overafstandelijkheid of overbetrokkenheid. Nicolai (2007)omgaan met onbehagen: bewust hanteren van eigen tegenoverdrachts-reacties kan leiden tot een verdieping van de therapeutische relatie, te weinig afstand nemen van dit onbehagen kan leiden tot verstoring van de relatie, indien tegenoverdrachtreacties te belemmerend zijn of naar verloop van tijd worden : andere behandelaar overwegen symposium 2 oktober de noodzakelijke en professionele distantie die de therapeut nodig heeft, helpt ook om de impact van het verhaal van de cliënt enigszins op afstand te houden: vaak tweedehands emoties realistische behandeldoelen een houding kunnen aannemen van ik weet wat ik moet doen, waarmee je een veilige holding aan de client aanbiedt, terwijl eigen onverwerkte zaken op orde sta jezelf twijfel toe: houdt je scherp in de therapeutische relatie gevoelens delen met collegae maatje op de gang intervisie weke hart het is normaal dat therapeuten iets van de pijn van hun cliënten meebeleven.het is net als bij timmermannen. Zij lopen allemaal wel eens rond met een zere duim, maar alleen degenen, die zich doorlopend op de duim blijven slaan, kunnen beter naar ander werk uitkijken (Figley, 1997) het weke hart van de behandelaar en (on-)nodige lange behandelingen voorwaarden voor goede behandelrelatie: betrokkenheid en enig mededogen, profesionele distantie (confrontatie, theoretische kennis, behandelplan, veranderingsgerichte interventies), bij cliënten met ernstige problematiek of inperkende levensomstandigheden kan onze profesionele distantie buitenspel gesteld worden dan rest alleen een (vaak langdurig (en soms uitzichtloos en machteloos) en steeds minder helder) behandelcontact gebaseerd op betrokkenheid en mededogen. wat dan te doen: evalueren behandelverloop en nieuwe realistischer behandeldoelen stellen en meestal vervolgens zachtjes masseren naar een afsluiting criteria voor een langduriger ondersteunend contact met lage frequentie criteria om de behandeling te richten op stabilisatie en integratie en af te zien van richten op verwerking (maar is geen indicatie meer voor behandeling bij een psycholoog): symposium 2 oktober het stressniveau blijft hoog; behandeltechnieken om de spanning te verlagen hebben niet of beperkt effect; de spanning lijkt te hoog om verwerkingstechnieken in te zetten; verwerkingstechnieken moeten worden afgebroken moeten vanwege (te) hoog oplopende spanning; de cliënt reageert goed op het contact met de behandelaar; en afbreken van het contact leidt tot verslechteren van het toestandsbeeld. 6