Complex trauma. Diagnostiek en behandeling. Martijn Stöfsel Trudy Mooren

Transcriptie

1 Complex trauma

2 Complex trauma Diagnostiek en behandeling Martijn Stöfsel Trudy Mooren Houten 2010

3 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN NUR 777 Foto s omslag: Martijn Stöfsel Ontwerp omslag: Agraphic design, Anita Amptmeijer-BNO, Apeldoorn Ontwerp binnenwerk: Teff ( Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, Maharashtra, India Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus GA Houten Deze uitgave is totstandgekomen in samenwerking met Cogis, het kennisinstituut voor de sociale en psychische gevolgen van oorlog, vervolging en geweld, gevestigd te Utrecht.

4 Inhoud Voorwoord deel 1 definitie en behandelmodellen 1 1 Wat is complex trauma? Ontwrichtende ervaringen Geschiedenis van complex trauma Verschillende modellen Werkdefinitie van complex trauma Behandelmodellen Algemene traumatheorieën Methodieken voor behandeling Ordeningsprincipes bij de behandeling van complex trauma 3 0 deel 2 diagnostiek en indicatiestelling 33 3 Psychodiagnostiek De keuze voor instrumenten Psychodiagnostisch onderzoek bij anderstaligen/ andere culturen De opzet van de behandeling Intake Overzicht verkrijgen: casusconceptualisatie Indicatie voor behandeling Opstellen behandelplan Context van behandeling 58 I X

5 VI Complex trauma deel 3 behandeling 63 5 Fase 1 Algemene aspecten van de stabilisatiefase Doelen van fase Driefasenmodel en het gelaagde model van complex trauma Window of tolerance Comorbide problemen Therapeutische relatie Overzicht stabilisatietechnieken Waar beginnen? Combinatievormen van stabilisatietechnieken Medicatie Van stabiliseren naar verwerken Fase 1 Psycho-educatie Aspecten van traumatisering Metaforen Retraumatiseringsdriehoek Fase 1 Controletechnieken Verbeteren zelfzorg Crisisplan Slaaphygiëne Omgang met middelengebruik Dissociatie en grounding Het bewuste nu: mindfulnesstechnieken Rationele rehabilitatie bij PTSS Fase 1 Relaxatietechnieken Ontspanningsoefeningen Ademhalingstechnieken Ontspanningseffect generaliseren Ontspannende activiteiten Fase 1 Reguleren van traumasymptomen Triggers inventariseren Stopmechanisme Veilige voorwerpen Spanning en agressie reguleren Controle over herbelevingen Nachtmerries Piekerverzamelplek Natuurlijke processen: gezonde versterking Cognities bewerken 123

6 Inhoud VII 10 Fase 2 Algemene aspecten van verwerking Vrijheid om te stoppen Wanneer beginnen met verwerken: welk risico neem je? Beslisboom voor het bewerken van traumatische ervaringen Ontregeling in fase 2: schakelen met fase Afsluiting van het trauma Fase 2 Globale traumaverwerkingstechnieken Getuigenistherapie Andere narratieve technieken Narratieve exposuretherapie Fase 2 Specifieke traumaverwerkingstechnieken Exposure EMDR Korte Eclectische Psychotherapie (KEP) Imaginaire confrontatie en rescripting Vaktherapieën: creatieve therapie, psychomotorische therapie, drama- en muziektherapie Cognitieve interventies Fase 3 Integratie Chronologisch: van stabilisatie (fase 1) naar verwerking (fase 2) naar integratie (fase 3) Sprongsgewijs: van stabilisatie (fase 1) naar integratie (fase 3) Zingeving Activiteiteninvulling Posttraumatische groei Posttraumatische teruggang Chronische problematiek: balanceren tussen fase 1 en fase Nazorg Afsluiten behandeling en afscheid nemen 172 deel 4 cliënt en behandelaar Verschillende cliëntengroepen met complex trauma Door de Tweede Wereldoorlog getroffenen Vluchtelingen Nederlandse veteranen Beroepsgerelateerde traumatisering De naoorlogse of tweede generatie Mensen met vroegkinderlijke traumatisering 202

7 VIII Complex trauma 15 Gevolgen voor de behandelaar Overdracht en tegenoverdracht Toehoorder zijn van vreselijke verhalen Besmetting door de problematiek van de cliënt Schaamte voor eigen welvaart en geluk Gevoelens delen De uitdaging van het werken met getraumatiseerde cliënten 216 Literatuur 219 Organisaties en websites 231 In complex trauma, bij volwassenen, gespecialiseerde landelijke GGZ-instellingen 231 In complex trauma, bij volwassenen, gespecialiseerde regionale instellingen 231 In (oorlogs)trauma gespecialiseerde instellingen voor maatschappelijk werk 232 Kenniscentra rondom trauma 233 Traumaverenigingen voor professionals 233 Beroepsgerelateerde traumatisering 234 Veteranen 234 Vluchtelingen 235 Tweede generatie 236 Bijlage 1 Criteria voor Posttraumatische Stressstoornis in de DSM-IV 237 Bijlage 2 Criteria voor Acute Stressstoornis in de DSM-IV 239 Bijlage 3 Criteria voor Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified (DESNOS) 241 Bijlage 4 Criteria voor Developmental Trauma Disorder (DTD) 243 Bijlage 5 Criteria voor Duurzame persoonlijkheidsverandering na catastrofale ervaringen 245 Over de auteurs 247

8 Voorwoord De term complex trauma wordt gebruikt om een breed palet aan symptomen aan te duiden die het gevolg zijn van langdurige of herhaalde ernstige traumatiserende omstandigheden. Dit brede spectrum aan psychische klachten maakt een eenduidige definitie en een daaruit voortvloeiende behandelrichtlijn niet goed mogelijk. We beschrijven dan ook vooral practice-based ervaringen uit de klinische praktijk, in combinatie met evidencebased richtlijnen. Tot nu toe is er geen Nederlandse literatuur beschikbaar waarin een zo volledig mogelijk overzicht gegeven wordt van allerlei soorten concrete interventies, die bij complex trauma kunnen worden toegepast. In dit boek geven wij, na een verkenning van het begrip complex trauma, een uitgebreide beschrijving van interventies die in de behandeling van complex trauma kunnen worden toegepast. We hanteren een eclectische, integratieve opvatting van behandelen. We zijn beiden opgeleid in de cognitieve gedragstherapie. Cognitief-gedragstherapeutische methodieken zijn dan ook sterk vertegenwoordigd in de beschreven interventies. Dit boek is gericht op de behandeling van ernstig getraumatiseerde mensen, zoals oorlogsgetroffenen van de Tweede Wereldoorlog, vluchtelingen en asielzoekers, veteranen, mensen met ernstige beroepsgerelateerde traumatisering (bijvoorbeeld brandweerpersoneel, politiepersoneel, treinpersoneel), personen met problematiek ten gevolge van vroegkinderlijke traumatisering, met als speciale groep de naoorlogse of tweede generatie, en daarnaast diverse anderen die te maken hebben gekregen met zeer ernstig geweld. Wij hebben dit boek geschreven op basis van onze ervaringen in de instellingen waar wij werken: het Sinai Centrum, een Joodse instelling voor geestelijke gezondheidszorg, gespecialiseerd in de behandeling van psychotrauma ten gevolge van oorlog, geweld en verlies, en de Stichting Centrum 45, het landelijk instituut voor specialistische diagnostiek en behandeling van psychotraumaklachten ten gevolge van vervolging, oorlog en geweld. Het idee voor het boek is ontstaan tijdens het onderwijs dat wij geven in de opleiding tot gezondheidszorgpsycholoog. Daar bleek een grote behoefte te bestaan aan het beschrijven van de concrete mogelijkheden om complex trauma te behandelen.

9 X Complex trauma De indeling van het boek is als volgt. Deel 1. We verkennen het begrip complex trauma, de historische ontwikkeling daarvan en de verschillende theorieën over trauma. We introduceren een gelaagd model waarin we de symptomen van complex trauma beschrijven. We besluiten dit deel met een keus voor het driefasenmodel als behandelingsmodel voor complex trauma. Deel 2. We beschrijven de mogelijkheden voor diagnostiek bij complex trauma, waarbij we gebruikmaken van het gelaagde model van complex trauma. Vanuit het driefasenmodel leggen we uit hoe een casusconceptualisatie en een behandelplan kunnen worden opgezet. In een schema laten we zien hoe op basis van het moment van traumatisering in de levensloop en de mate van sociale integratie globaal de behandelmogelijkheden kunnen worden bepaald. Deel 3. Dit is de kern van het boek, die gaat over de behandeling van complex trauma, waarbij we het driefasenmodel (stabilisatie, verwerking, integratie) als paraplumodel gebruiken. In een aantal hoofdstukken beschrijven we vele stabilisatietechnieken. Daarbij komen ook de criteria aan de orde om te kunnen overgaan naar fase 2, de verwerkingsfase. We geven een overzicht van verwerkingstechnieken, waarbij we onderscheid maken tussen globale en specifieke traumaverwerkingstechnieken. Het laatste hoofdstuk in dit deel gaat in op de derde fase van de behandeling: integratie. Deel 4. We gaan in op de karakteristieken van verschillende groepen cliënten waarbij veel complex trauma voorkomt. Het laatste hoofdstuk beschrijft de gevolgen voor de behandelaar van het werken met complex trauma. Het boek is bedoeld voor mensen die in de praktijk van de geestelijke gezondheidszorg werken met ernstig getraumatiseerde volwassenen: psychologen, psychotherapeuten, psychiaters, sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen en casemanagers. Het is ook goed te gebruiken door andere werkers in de gezondheidszorg die veel te maken hebben met ernstig getraumatiseerde mensen. Het boek kan als leerboek in het onderwijs gebruikt worden, maar ook als naslagwerk door ervaren behandelaren. De afbeelding van een kastanje op de voorkant symboliseert wat ons betreft kernachtig de problematiek van complex trauma: een ronde, gladde, kwetsbare kern, die overmatig fors wordt afgeschermd door een stekelige buitenkant; bij te heftige confrontaties barst de buitenkant open en wordt de verscholen kwetsbaarheid zichtbaar. Omwille van de leesbaarheid hebben wij gekozen voor de mannelijke vormen van cliënt en behandelaar en hij in plaats van zij. Gelieve daarvoor naar behoeven ook de vrouwelijke vorm te lezen. Wij gebruiken het woord cliënt, omdat dat in de (ambulante) GGZ de meest gebezigde term is. We gebruiken het woord behandelaar, omdat het de meest algemene term is om de verschillende beroepsgroepen waarvoor dit boek geschreven is, aan te duiden. In de tekst geven we veel voorbeelden uit de praktijk. Deze gevalsbeschrijvingen berusten op casuïstiek uit de praktijk en zijn onherkenbaar gemaakt.

10 Voorwoord XI Het beschrijven van ons dagelijks werk met ernstig getraumatiseerde cliënten heeft ons veel voldoening gegeven. Het heeft ons, in een goede en constructieve samenwerking, ook veel tijd gekost. Daarbij zijn wij ook geholpen door de mensen die met ons meelazen: Piet van Dijk, Ivo van der Velden, Saskia van Broeckhuysen, Jackie June ter Heide en Jeroen Knipscheer, door de uitgeverij in de personen van Femia Bosman, Mieke van Dalen en Ruud Mascini, en door Trudy Prins, de directeur van COGIS, onder wier auspiciën dit boek kon worden uitgegeven. We zijn hen voor hun tijd en bijdragen zeer erkentelijk. juni 2010 Martijn Stöfsel en Trudy Mooren