WELKOM BIJ DE LEERGEMEENSCHAP TRANSMURALE ZORG 9 maart 2017

Transcriptie

1

2 WELKOM BIJ DE LEERGEMEENSCHAP TRANSMURALE ZORG 9 maart 2017

3 Programma Welkom Corine van Maar, BeterOud/Vilans In de regio: Amsterdam Marjon van Rijn, AMC Waar ben je trots op? 1 vertegenwoordiger per regio Mijlpalen transmurale zorg Corine van Maar & Marjon van Rijn Workshop 1: Mijlpalen transmurale zorg Interventies om overdracht te verbeteren Rosanne van Seben, AMC Workshop 2: Interventies om overdracht te verbeteren Lunch Eerstelijnssamenwerking Marieke de Korte, Huisartsen Eemland Zorg Workshop 3: Eerstelijnssamenwerking Koffiepauze Vervolg eerstelijnsverblijf: regionale ketens Astrid de Boer, Zorgimpuls Workshop 4: Mijlpalen transmurale zorg Wrap up Corine van Maar Afsluiting Corine van Maar

4 Patiëntenfolder Transmurale Zorg

5 In de regio: Amsterdam

6 Waar ben je trots op?

7 Mijlpalen transmurale zorg

8 Doelstelling Wat is de aanleiding Wat ga je precies implementeren Wat is de bewijslast per interventie Wat is de gewenste situatie? Wie is de opdrachtgever? Wie zijn de belangrijkste samenwerkingspartners? Wat wil de opdrachtgever met de doelen bereiken? Wat willen de samenwerkingspartners bereiken? Wat zijn de doelen van het project? Welk probleem lost dit op?

9 Reikwijdte project Wat valt binnen de reikwijdte van je project? Wat valt buiten de reikwijdte van je project? Waarom? Wat zijn de consequenties? Wat zijn belangrijke randvoorwaarden waaraan moet worden voldaan? Welke leeftijdscategorie houd je aan? Welke regio ga je bedienen? Welke resultaten worden van je project verwacht?.

10 Go/No go momenten Wat zijn belangrijke go/no go momenten? Hierbij kun je denken aan: Financiering Organisatievorm Formeren van een stuurgroep Samenwerkingspartners meekrijgen Akkoord op communicatieplan Personele invulling Plan van aanpak akkoord Keuze maken voor doelgroep Hoe bouw je deze momenten in? Op welke manier sta je hierbij stil? Hoe verwacht je een akkoord?

11 Begroting Hoe maak je een realistische inschatting van de kosten? Hoe en met wie wil je de begroting delen? Definieer de belangrijkste kosten. Denk aan: Projectleiding Onkosten vergoeding Materiële kosten

12 Kansen en bedreigingen belangrijkste kansen binnen dit project? Hoe zijn de kansen te benutten? Wat zijn de belangrijkste bedreigingen binnen dit project? Hoe zijn de bedreigingen te voorkomen/uit te schakelen? Welk model wil je gebruiken om de kansen en bedreigingen in kaart te brengen? Denk aan: Kans x Impact analyse Failure Mode Effect Analysis (FMEA) Visgraatdiagram Scorecard modellen Scenario analyse en stress testen Kwantitatieve risico-modellen

13 Stakeholders-analyse Wie zijn de stakeholders in je project? Geef per stakeholder aan of de invloed die ze hebben positief of negatief is. Zijn er stakeholders die je wilt bewegen een andere invloed te hebben? Zoja, hoe kun je die aanpakken? (Tip: hiervoor kun je een communicatieplan maken)

14 Projectstructuur Teken de structuur van je project? Wie zit er in de stuurgroep? Wie zit er in de werkgroep? Hoe vaak wil je overleggen en met wie?

15 Projectteam Welke taken zijn er? Aan wie deel je welke taak toe? Wie kan welk talent kwijt in de project? Wie neemt het projectmanagement op zich?

16 Evaluatie Wordt er tussentijds naar de voortgang gekeken? Hoe? Rapporteren? Op wat voor manier wil je evalueren? Wat is er nodig voor een goede evaluatie? Welke punten moeten in ieder geval terugkomen in de evaluatie? Hoe ga je het effect bepalen? Wanneer is de implementatie geslaagd? Hoe maak je dat meetbaar?

17 Korte koffiepauze

18 Interventies om overdracht te verbeteren Rosanne van Seben

19 Lunch

20

21 Huisartsen Eemland samen sterker! De huisartsen in de regio Eemland willen staan voor een continue aanbod van kwalitatief hoogstaande huisartsengeneeskundige zorg voor hun patiënten. Dit kan alleen door samen te werken in de huisartsenpraktijk, in het gezondheidscentrum, in de wijk en in de regio Eemland. Want samen zijn we sterker! Daarom contracteren en organiseren we de zorg die qua omvang en organisatie de individuele huisartsenpraktijk of gezondheidscentrum overstijgt. Namens de huisartsen zijn we de gesprekspartner van die partijen die van belang zijn om visie en missie te kunnen realiseren. We willen voor de huisartsen optimale inhoudelijke en materiele randvoorwaarden realiseren, zodat zij patiënten in Eemland een aantrekkelijk zorgaanbod kunnen blijven doen en hun vak tegelijkertijd aantrekkelijk blijft.

22

23 Aangesloten bij Huisartsen Eemland: 209 huisartsen 90 huisartspraktijken Ouderenzorgprogramma vanaf huisartsenpraktijken 113 praktijkverpleegkundigen 8 teams specialisten ouderengeneeskunde 15 thuiszorgorganisaties 76 thuiszorgteams met totaal 221 wijkverpleegkundigen

24 Zorgprogramma kwetsbare ouderen Startpunt; Er komt een steeds grotere groep kwetsbare ouderen die langer thuis blijven wonen. Wens is dat we gemakkelijk samenwerken om dit met inzet van formele en informele zorg te bewerkstelligen, waarbij we de wensen ten aanzien van het levenseinde tijdig bespreken met de ouderen. Huisartsen hebben voorgaande 2 jaar gescreend op kwetsbare ouderen, maar hoe vervolgen we dit? Wijkverpleegkundigen willen gemakkelijker huisarts kunnen bereiken/spreken. Dubbel werk, bv anamnese door wijkverpleegkundige en POH. Er is financiering!

25 Bestuurlijk overleg Start van het project op initiatief van Huisartsen Eemland. (HE) Bijeenkomst met 3 grootste thuiszorgorganisaties met een specialist ouderengeneeskunde, wat geleid heeft tot tekenen van intentieverklaring dat er samengewerkt gaat worden. Zorgprogramma is geschreven door projectgroep HE zorg, in overleg met een specialist ouderengeneeskunde en een wijkverpleegkundige van de 3 grote thuiszorgorganisaties. Werkwijze: niet van boven af opgelegd, maar moet ontstaan, getoetst en bijgesteld op basis ervaringen werkvloer.

26 Uitgangspunten Format voor samenwerking wordt geleverd, per huisartsenpraktijk worden afspraken gemaakt met thuiszorg en specialisten ouderengeneeskunde over de precieze invulling. Respecteren elkaars werkwijze m.b.t. gebruikte anamneses, zorgleefplannen en screeningsformulieren etc. Zoeken naar wat we in redelijkheid voor elkaar kunnen betekenen. Screeningsinstrumenten alleen waar nodig. Klein als het kan, groot als het moet. Groeimodel.

27 ICT Geen enkel ICT systeem voldoet precies aan onze wensen. Voor veel samenwerkingspartners is het het 3,4, 5 e ICT systeem. Keus gevallen op Portavita omdat praktijkverpleegkundige in andere zorgketens zoals diabetes en CVRM hierin ook werkt. Biedt mogelijkheid om individueel zorgplan te delen en gegevens uit huisartseninformatiesysteem te uploaden zoals lab en andere meetwaarden. Beveiligde communicatie.

28 Financiering Project (organisatie, projectleider en kaderarts) wordt bekostigd uit innovatiegelden van Huisartsen Eemland Huisartsen konden via zorgverzekeraar gebruik maken van 2 jarige prestatie kwetsbare ouderen (geldt tot eind 2017) Specialisten ouderengeneeskunde: subsidieregeling WLZ, op termijn ws via ZVW al dan niet via aparte aanspraak Thuiszorg: declareren op naam van patiënt toewijsbare zorg

29 Stroomschema

30 Wat gaat goed? Na 6 maanden is er een enquête gehouden: Samenwerking is verbeterd tussen praktijkverpleegkundige/wijkverpleegkundige/specialist ouderengeneeskunde Start gemaakt met zorgbehandelplannen maken (door PVK) MDO s worden georganiseerd Specialisten ouderengeneeskunde worden vaker ingeroepen Mogelijkheid beveiligd communiceren en delen van gegevens wordt gewaardeerd

31 Wat kan beter? ICT systeem lastig Kost sommigen teveel tijd, zeker in het begin Praktijkverpleegkundigen krijgen te weinig tijd en niet altijd deskundig op gebied ouderenzorg Huisarts ziet niet altijd belang delen gegevens Organisatie MDO lastig, met veel verschillende thuiszorgteams Eerstelijns-bedden nog niet geregeld in de regio

32 Nabije toekomst ICT verbeteren Inhoudelijke scholing: advanced careplanning, polyfarmacie, maken zorgbehandelplan met samenwerkingspartners Aansluiting paramedici zoals diëtiste, fysiotherapie e.d. Aansluiting wijkteam/wmo> eerst convenant ivm privacy en gegevens delen Aansluiting 2 e lijn, toegang geven tot zorgbehandelplan via ICT Afspraak geriater, SO en huisartsen omtrent doorverwijzing Booking.com voor eerstelijns-bedden

33 Discussie Wat hebben samenwerkingspartners nodig van de huisartsenpraktijk voor transmurale zorg? Hoe organiseer je een MDO in de huisartsenpraktijk als je te maken hebt met 5 thuiszorgorganisaties en 8 verschillende teams? We willen graag samenwerken met WMO/gemeente. Maar hoe zit het met de privacy, onder welke voorwaarden mag je gegevens delen?

34 Discussie en uitwerking nav de discussie in groepjes Wat hebben samenwerkingspartners nodig van de huisartsenpraktijk voor transmurale zorg? Tijd Informatie van samenwerkingspartners Beveiligd systeem KIS/HIS Niet wachten tot crisis Informatie over medisch, welzijn en wonen mee met de patiënt

35 Discussie en uitwerking nav de discussie in groepjes Hoe organiseer je een MDO in de huisartsenpraktijk als je te maken hebt met 5 thuiszorgorganisaties en 8 verschillende teams? Er zijn regio s met nog meer thuiszorgorganisaties Afhandeling per team Binnen thuiszorgorganisaties zo organiseren dat er een verantwoordelijke is per thema die contact heeft met huisartsenpraktijk Beeldbellen, Skype 1 hoofdaannemer (doen sommige zorgverzekeraars 1 of 2 wijkverpleegkundigen die communiceren met de huisartsenpraktijk, en die dit weer terugkoppelen naar de verschillende wijkverpleegkundigen Versie Emmen: 1 casemanager ouderen en 1 casemanager wijkverpleegkundige

36 Discussie en uitwerking nav de discussie in groepjes We willen graag samenwerken met WMO/gemeente. Maar hoe zit het met de privacy, onder welke voorwaarden mag je gegevens delen? Patiënt altijd vragen wat hij wil en vertellen welke gegevens je deelt Als patiënt het zelf kan> zelf laten doen Contract met wijkteam Welzijn op recept Soms moet je gegevens delen, ook zonder toestemming. Ook het niet delen van gegevens kan soms schadelijk zijn voor patiënt. Niet zomaar via familie> er zijn vertroebelde relaties Delen met BIG geregistreerde personen Niet zelf gaan bemiddelen tussen WMO en patiënt Opvallend dat wijkteam soms zonder schroom de huisarts informeert

37 Koffiepauze

38 Vervolg Eerstelijns verblijf. Ontwikkeling tot standkoming regionale ketens Astrid de Boer

39 Workshop Mijlpalen Transmurale zorg 2 Individueel: Vul jouw mijlpalen in. Wat zijn je eerstvolgende uitdagingen? Wat is je aanpak?

40 Wrap up

41 Evaluatieformulieren Vergeet het evaluatieformulier niet in te vullen en hier achter te laten! Bedankt!

42 Bedankt en tot 14 september 2017!