Stappenplan COPD-ketenzorg voor multidisciplinaire teams

Transcriptie

1 Versie 1.2 Augustus 2011 Doel Stappenplan: Dit stappenplan vormt de leidraad voor startende multidisciplinaire teams in het project COPD-ketenzorg van de coöperatie Noordwest Utrecht. Met dit stappenplan weten de teamleden wat hen te doen staat in het project. Het stappenplan sluit aan op het Ketenzorgprotocol van de coöperatie NWU en de stappen in het COPD implementatie traject (CIT). Het stappenplan is ontwikkeld in samenwerking met deelnemers uit de eerste vijf multidisciplinaire teams. Tussen februari en juli 2011 gingen de eerste vijf teams met dit stappenplan aan de slag. Voor de start van de overige teams in de zomer vanaf augustus 2011 is het stappenplan waar nodig aangepast. Inhoudsopgave van het stappenplan: 1. Randvoorwaarden: wat is nodig voordat je kunt beginnen? 2. Het samenstellen van het team rondom een of meerdere huisartsenpraktijken. 3. Rol coördinerend praktijkondersteuner en CIT-acties 4. Eerste bijeenkomst van het team 5. Gebruik van KIS Portavita 6. Aan de slag met zelfmanagement Bijlagen: 1. Specificatie per discipline van de benodigde kennis en ervaring 2. Specificatie schatting aantal patiënten en benodigde tijd per discipline 3. Ervaringen met MDO vanuit het project Score op COPD in Maarssen 4. Ervaringen vanuit Montfoort COPD-carrousel 1

2 1. Randvoorwaarden: wat is nodig voordat je kunt beginnen? Voordat je als team kunt starten met COPD-ketenzorg is een aantal randvoorwaarden nodig. Voor de eerste twee onderdelen (kennis en ervaring) staat in bijlage 1 per discipline een uitgebreidere specificatie. Een schatting van de benodigde (overleg) tijd per discipline staat in bijlage 2. De benodigde kennis, ervaring en tijd is deels afhankelijk van de keuzes die de teams maken in de taakverdeling (bijv. spirometrie zelf doen of uitbesteden). Hier is dus variatie in mogelijk. De coördinerend praktijkondersteuner bespreekt dit met de teams. De randvoorwaarden zijn: a. Kennis* b. Ervaring c. Benodigde (overleg)tijd en inzicht in aantal patiënten per discipline om de (overleg)tijd te kunnen inschatten d. Gemotiveerde teamleden die bereid zijn om deel te nemen die zich committeren aan het stappenplan en het Ketenzorgprotocol e. Voldoende praktijkruimte f. Materialen (denk aan: geijkte spirometers die gelinkt zijn met Portavita, placebo s, controle/oproepsysteem, saturatiemeters fysiotherapeuten, schriftelijk voorlichtingsmateriaal) g. Inzicht in sociale kaart h. Portavita operationeel 2. Het samenstellen van het team rondom een of meerdere huisartsenpraktijken. Het betreft een primaire samenwerkingsgroep, d.w.z. dat er wordt uitgegaan van een al bestaande verwijsrelatie vanuit de huisartsenpraktijk(en) naar de verschillende disciplines. Het team bestaat uit: Huisarts Praktijkverpleegkundige/POH/LVK/ass, met longspreekuur en tijd voor coördinatietaken Fysiotherapeut, die COPD geschoold en geregistreerd is Diëtiste, met interesse in voedingsproblematiek bij COPD Apotheker Het kan zijn dat fysiotherapeuten, diëtisten en apothekers deel uitmaken van meerdere multidisciplinaire teams en dus met meerdere huisartsen en praktijkondersteuners afspraken maken. Kruisbestuiving van het ene naar het andere team is dan van belang, zodat de werkafspraken zoveel mogelijk overeen komen en MDO s mogelijk kunnen worden gecombineerd. Wat is de rol/verantwoordelijkheid van elke teamlid? Huisarts/longverpleegkundige/praktijkverpleegkundige/praktijkondersteuner registreren onder meer klachten, rookgedrag, CCQ, MRC, spirometrie en overige indicatoren voor COPD en rol in schakelconsult voor individueel zorgplan Fysiotherapeut beoordeelt fysieke belastbaarheid met kracht- en saturatiemetingen inclusief 6 minuten wandeltest, aandachtspunt ligt op sputumklaring en ademhalingstechnieken. Advies kan zijn: inspanningstest in ziekenhuis (reden cardiale klachten uitsluiten) Diëtist doet voedingsanamnese, bepaalt voedingstoestand en BMI, evt. aangevuld met VVMI meting, geeft voedingsinformatie en begeleidt bij veranderen van eetgewoonten indien gewenst Apotheker doet medicatiegesprek, beoordeelt evt. interacties en bijwerkingen (medicatiereview) en kan inhalatie instructie doen (aansluiten bij Zorgstandaard COPD en KNMP-richtlijn COPD) afstemmen met poh/lv Rol longarts: contact via Portavita, een keer aanwezig bij teamoverleg voor casuïstiekbespreking, verder volgens protocol Een teamlid als coördinator (bij voorkeur de praktijkverpleegkundige/poh/lv) 2

3 3. Rol coördinerend praktijkondersteuner en CIT-acties Wat is de rol van de coördinerend praktijkondersteuner/cit-consulent (Lida van der Maat)? Ondersteuning lopend of startend longspreekuur. Intakegesprek en daarna volgt een verbeterplan. Per CIT-actie een werkafspraak door de praktijk gemaakt indien er aanvullingen zijn ter verbetering van de COPD- zorg. Het bespreken van de resultaten van de Quickscan en intake CIT. Per team is een zorgverlener de contactpersoon voor de coördinerend praktijkondersteuner. CIT-consulent loopt ook met spreekuur mee, waarbij ook het oproepsysteem, taakverdeling en nabespreking aan bod komt. Afhankelijk van de organisatiegraad en behoefte van de praktijk vinden er meer vervolgafspraken plaats. Ongeveer tussen de 8 en 12 contactmomenten (ca. 90 min. per keer). Stimuleren van casuïstiekbespreking en een MDO te organiseren om het multidisciplinair werken te optimaliseren. Het MDO kan zowel voor casuïstiek als voor verbreding van kennis gebruikt worden. Vraagbaak voor de teams. Doelstelling van CIT: In de eerste lijn zowel de organisatie als de kennisgraad verbeteren mbv werkbare protocollen en werkafspraken onderling met alle disciplines. De 10 CIT-acties: 1. ICPC / ruiters: Overzicht en inzicht populatie astma en COPD, transparantie betreffende diagnose en behandeling. Formatieberekening hulpverleners. 2. Registratie: Uniforme registratie, voor zorgverzekeraar en voor interne samenwerking. Uitspoelmogelijkheid astma en COPD indicatoren. Verslaglegging behandeling 3. Protocol: Inzichtelijke afspraken over diagnose en behandeling volgens richtlijnen (NHG / protocol ketenzorg) tijdsduur consult, Wie doet Wat Wanneer. Uniformiteit betreffende diagnose en behandeling van de longpatiënt. 4. Taakverdeling en delegeren (in protocol): Bevoegdheid en bekwaamheid komt hierin aan bod. Verantwoordelijkheid. Denk aan afspraken spreekuur, controles, tijdsduur, uitvoering spirometrie, inhalatie-instructie. Niet medicamenteuze adviezen. Zorg beter controleerbaar, evalueerbaar en meetbaar. 5. Follow up: Inzicht aantal controles en wanneer, inzicht zorgmijders. Hoe worden de afspraken geregeld. Denk ook aan de astma en COPD patiënten uit in de 2 de lijn. formatieberekening longspreekuur 6. /8 Het startend of lopend spreekuur: Taakdelegatie, werkafspraken de benodigdheden: materialen, vragenlijsten, ijken apparatuur, spreekkamer. Nabespreken met huisarts. Deskundigheid. De coördinerend praktijkondersteuner loopt mee met het spreekuur en kijkt mee met de spirometrie en hoe het IZP in de praktijk vorm krijgt. Transparantie werkwijze. 7. Patiëntenvoorlichting: Welke informatie geeft wie wanneer mee. Weet de patiënt wanneer hij naar de praktijkondersteuner of naar de huisarts moet. Bereikbaarheid, afstemming met de apotheek, diëtist en fysiotherapie. Benadrukken intensieve samenwerking tussen huisarts/poh/overige disciplines. 9 Scholing: Caspir/ zelfmanagement training/ inhalatie-instructie/ jaarlijkse opfriscursus spirometrie. Inhoudelijke deskundigheidsbevordering betrokken hulpverleners. Uniformiteit in handelingen/ taken/ metingen/ controles. Optimaliseren van kwaliteit van zorg. 10 Afstemming overige hulpverleners: Beschikbare ondersteuning inzetten. Betrokkenheid overige disciplines bij praktijk verhogen. Transparant netwerk. Juiste zorg door juiste hulpverlener op juiste moment. Het team gaat zelf aan de slag en voert uit, de CIT-consulent neemt geen taken van de praktijk over, maar helpt de teams om het zelf goed te kunnen doen. 3

4 4. Eerste bijeenkomst van het team: NB. Een deel van onderstaande onderwerpen komt aan bod tijdens het CIT. A. Welke afspraken maak je met elkaar over de samenwerking? a. Evaluatie kennisniveau teamleden en wat is nodig om dit te optimaliseren (zie 1. randvoorwaarden) b. Wie heeft de rol van coördinator in het team? c. Wat zijn de verantwoordelijkheden van de teamleden (zie 2. wat is ieders rol/verantwoordelijkheid) d. Bezoek coördinerend praktijkondersteuner/cit-consulent (Lida van der Maat) in het team plannen (zie 3.CIT-acties en rol coördinerend praktijkondersteuner) e. Screening huisartsenpraktijk d.m.v. Quickscan, intake CIT en vervolgacties op basis van plan van aanpak (zie 3. CIT-acties en rol coördinerend praktijkondersteuner) f. Wanneer starten met inclusie patiënten? g. Met welke en met hoeveel patiënten wordt er gestart? h. Frequentie, tijdstip en locatie MDO (zie bijlage 3: ervaringen uit Score op COPD) i. Informatie-uitwisseling: - Gebruik PortaVita en eenduidige registratie (zie 5. Gebruik van KIS/PortaVita) - Extra attendering op verwijzing/inclusie patiënt in ketenzorg via of telefonisch - Hoe wordt de apotheker ingelicht (kan niet in PortaVita kijken; evt kan de longmedicatie weggeschreven worden in het memoscherm van Portavita, dit moet dan wel up to date gehouden worden) en hoe gaan de teams om met dubbele registratie (mn voor diëtist en fysiotherapeut een belasting) - Hoe worden de patiënten geïnformeerd over de samenwerking en informatie-uitwisseling Maak met elkaar ook afspraken over de Informatie en voorlichting aan de patiënt: Welke informatie ontvangt de patiënt over de: i. Samenwerking/ketenzorg? ii. Delen van informatie in Portavita/overleg over patiënt tussen zorgverleners? Maak hiervoor gebruik van de algemene folder van Adviesgroep Ketenzorg, die is aangepast voor de Coöperatie Noordwest Utrecht. j. Zelfmanagement en werken met individueel zorgplan: - Deelname aan training Vilans verplicht voor alle teamleden (zie 6. zelfmanagement) k. Contacten met de 2 e lijn: - Met welke ziekenhuizen/longartsen wordt er samengewerkt - Contact via PortaVita met longartsen St Antonius Ziekenhuis en Woerden - Behoefte aan (advies)bezoek longarts in team? (zie 2. rol longarts) l. Plannen van een eerste evaluatie van de multidisciplinaire samenwerking m. Stand van zaken en behoefte aan scholingen en trainingen: Caspir-cursus spirometrie, zelfmanagement, PortaVita, kennis over COPD 5. Gebruik van KIS Portavita 1. Registratie van gegevens in KIS PortaVita (huisarts en praktijkverpleegkundige/poh/lvk/ass): de patiëntennummers van het HIS moeten gelijk zijn met de nummers van Portavita en het spirometerpatiëntenbestand voordat de koppeling gebruikt kan gaan worden. Bij het installeren van de koppeling moet degene die spirometrie doet in de praktijk aanwezig zijn. Let op: als meerdere praktijken met dezelfde spirometrie software werken, dan kunnen de patiëntennummers overlappen. 2. Verwijzing via het KIS en terugkoppeling in KIS (fysiotherapeut en diëtist) + afspraken over welke gegevens minimaal nodig zijn 3. Voorschrijven medicatie en terugkoppeling blijft via HIS (huisarts, POH en apotheker) --> daar afspraken over maken. Hier zijn verschillende mogelijkheden voor, dit is ook afhankelijk van de afspraken die het team maakt over de rol van de apotheker en de wederzijdse communicatie. Hiervoor is het van belang voor de apotheker dat er een indicatie op het recept staat. 4. Hoe kun je de patiëntentoegang van Portavita benutten voor de ondersteuning van het zelfmanagement van de patiënten? (Volgt later) 5. Regelmatig beoordelen van de indicatoren via de managementrapportage van het KIS 4

5 6. Aan de slag met zelfmanagement 1. Volg als team de training Zelfmanagement en werken met een individueel zorgplan 2. Start zo snel mogelijk na de training met het werken met een individueel zorgplan met de eerste patiënten. Bouw hierbij voort op de afspraken die jullie tijdens de training met elkaar maakten. 3. Begin met een overzichtelijk aantal patiënten en breid dit gaandeweg verder uit. 4. Streef naar ca. 5-6 patiënten met een individueel zorgplan na 1-2 maanden a.s. en streef ernaar om na 3 maanden met ca. 10 patiënten met een individueel zorgplan te zijn gestart. 5. Start met enkele bekende COPD-patiënten vanuit een regulier contactmoment bij de huisarts, de POH of de fysiotherapeut. 6. Plan een MDO om de eerste ervaringen met de nieuwe werkwijze te bespreken en aanvullende afspraken te maken. Bespreekpunten over zelfmanagement en werken met een individueel zorgplan tijdens het eerste MDO: - Jullie eerste ervaringen: Denk bijvoorbeeld aan Hoe gaat het tot nu toe? Met hoeveel patiënten zijn jullie gestart? Hoe verliep het formuleren van de doelen? Wat voor doelen en plannen hebben patiënten geformuleerd? Wat valt jullie hierbij op? - Welke afspraken willen jullie maken over afstemming en communicatie onderling? - Welke afspraken willen jullie maken over het registreren: zowel in het individueel zorgplan dat de patiënt mee krijgt als in Portavita - Welke afspraken willen jullie maken over het overleggen over patiënten en casuïstiekbespreking - Welke afspraken willen jullie maken over het tussentijds evalueren, bijstellen of uitbreiden van het werken met het individueel zorgplan? - Hebben jullie behoefte aan aanvullende training en/of het delen van ervaringen met andere teams? Zo ja, geef dit door aan Lida van der Maat. 5

6 Bijlage 1: Specificatie per discipline van benodigde kennis en ervaring: Huisarts: Kennis en ervaring: Basiskennis COPD (behandeling, medicatie, NHG-standaard en zorgstandaard COPD) (Indien nodig: bijv. Opfriscursus via WDH, CAHAG-scholing): In de laatste 3 jaar aantoonbaar relevante nascholing gevolgd Indien spirometrie in de praktijk: Kennis van en ervaring met interpreteren spirometrie (Caspir vereist) Praktijkondersteuner/praktijkverpleegkundige/praktijkassistente/longverpleegkundige: Kennis en ervaring: Indien spirometrie in de praktijk: Cursus spirometrie Caspir gevolgd, voldoende praktijkervaring en jaarlijks actief bezig om de kennis op peil te houden Module Astma/COPD (opleiding praktijkverpleegkundige/poh, losse module Astma/COPD) Kennis over stoppen met roken : Gebruik NHG standaard stoppen met roken en zorgmodule stoppen met roken van Stivoro Kennis van NHG-praktijkwijzer COPD Benodigde kennis is afhankelijk van taken: Lida van der Maat geeft advies op basis van CIT Overige: Ruimte voor spreekuur Overleg met huisarts: frequentie en tijdsduur is afhankelijk van kennis en afspraken per discipline. Bijv. of elke patiënt wel of niet nabesproken wordt, hoe vaak er spreekuur is. Schatting: 30 min. nabespreken en afstemmen per hele werkdag Fysiotherapeut: Kennis en ervaring: - werken volgens KNGF Richtlijn COPD. Hierin staan de nodige vragenlijsten en stroomdiagrammen. Eisen aan opleiding (een van onderstaande opleidingen: - NPI: COPD en Astma - K.U.L.: Ademhaling Kinesietherapie en longrevalidatie - Leiden Hogeschool: Fysiotherapie bij COPD en Astma Fysiotherapeuten moeten kunnen beoordelen of een maximale inspanningstest nodig is (die moet dan beoordeeld worden door een longarts). Daarna kan longrevalidatie of beweegprogramma COPD starten. Men moet dus bekend zijn met de indicatoren voor de inspanningstest. Fysiotherapeuten met beweegprogramma zijn niet geschoold in de beoordeling van GOLD I/II en een MRC 2 met afwijkende analyse. Dat is dus niet voldoende. Voor pat. met afwijkende analyse moet men dus de kennis hebben om Ergometrie/max. inspanningstest te kunnen interpreteren. Aanbeveling: lid zijn van een COPD-netwerk m.b.t. bijscholing etc. Qua ruimte en materialen is vereist: - ruimte voor het afnemen van 6 MWD (voorkeur 20m baan) - voor de training: genoeg werkruimte per persoon. - handheldmeter, handknijp krachtmeter, Saturatiemeter, bloeddrukmeter, weegschaal en stopwatch - Monddrukmeting is aan te bevelen. - Temperatuur regeling - Voldoende apparatuur voor kracht(m.n. de grote spiergroepen)/ cardiotraining - Instructie materiaal (te denken valt aan Flutter/IMT Tresholdtrainer oid. /folders Bijv. tijdschrift Astmafonds oid) 6

7 - Voor veiligheid is sterk aan te raden niet alleen te werken (een collega in de buurt; vanwege de frequente aanwezige comorbiditeit) - AED en telefoon bij de hand Diëtist: Kennis en ervaring: Kennis van protocol Voeding & COPD Overig: Gebruik maken van voorlichtingsmateriaal Facultatief: mogelijkheid om VVM te bepalen Apotheker: Kennis en ervaring: Basiskennis van COPD-medicatie, toedieningsvormen en gebruik Kennis van COPD-samenvattingskaart KNMP Afhankelijk van de afspraken in het team over de rol van de apotheker: Altijd 1 persoon (assistente) aanwezig die inhalatieinstructie kan geven en daarin is geschoold Altijd 1 persoon (assistente) aanwezig met kennis en ervaring mbt stoppen met roken Overig: Spreekkamer Voldoende voorraad placebo s voorhanden Medicatiedossier van de patiënt, incl. historie (bijv. nierfunctie) Indicatie op het recept Afspraken/duidelijkheid over financiering in relatie tot taken Afstemmen over inhalatietechniek met longverpleegkundige/poh 7

8 Bijlage 2: Specificatie schatting aantal patiënten en benodigde tijd per discipline: Huisarts en POH De benodigde tijd voor huisartsen en praktijkondersteuners is groter wanneer de COPD-patiënten nog niet goed in beeld zijn en nog niet goed zijn geregistreerd. Op basis van prevalentiecijfers is de verwachting dat een gemiddelde normpraktijk ca. 50 COPD-patiënten kent. Voor elk van de leden van het multidisciplinaire team is de tijdsinvestering verschillend. Verdeling gold stadia per praktijk: gold 1 is 28%, Gold 2 is 54% Gold 3 is 15% Gold 4 is 3%. Dit is wel afhankelijk van de patiëntenpopulatie. Gold 1-1x per jaar bij POH/longverpleegkundige: 45 minuten per patiënt Gold 2-2x per jaar bij POH/longverpleegkundige, waarvan 1x spirometrie 75 min per patiënt Gold 3 (stabiel)- 2x 45 min per jaar gezien door POH/longverleegkundige Tijd huisarts: Schatting benodigde tijd voor de huisarts in het eerste jaar voor normpraktijk: 21,5 uur aan patiëntencontact. Dit is berekend op basis van 27,5 minuten contact per patiënt per jaar (47 patiënten per praktijk en veronderstelde deelname aan ketenzorgprogramma van 75%). Deze berekening komt hoger uit dan de onderstaande schatting obv CIT. Schatting op basis van CIT: 13,3 uur per jaar patiënt contact 30 min per hele werkdag van POH/vpk overlegtijd. Afhankelijk van takenpakket (wie beoordeelt de spirometrie, wie geeft uitleg over de diagnose) en kennisniveau POH/vpk/ass. De huisarts moet ook rekenen op de tijd die het contact met Lida van der Maat als CIT-consulent kost voor de intake en vervolggesprekken. Dit is naar schatting: 2 uur voor het eerste contact en daarna afhankelijk van de organisatiegraad van de praktijk vervolgcontact om de 10 CIT-acties door te nemen en werkafspraken per actie te maken (schatting: 8-12 contactmomenten). Tijd praktijkondersteuner: Schatting benodigde tijd praktijkondersteuner(of assistente of longverpleegkundige) voor het eerste jaar voor normpraktijk: 99,1 uur in totaal per jaar aan patiëntgebonden activiteiten. Dat is 126,5 minuut per patiënt per jaar (47 patiënten per praktijk en veronderstelde deelname aan ketenzorgprogramma van 75%). Deze berekening komt hoger uit dan de onderstaande schatting obv CIT. Schatting op basis van CIT: 49,1 uur spreekuur en 8,75 uur coördinatietaken per jaar en 30 min overlegtijd per hele werkdag. De praktijkondersteuner moet ook rekenen op de tijd die het contact met Lida van der Maat als CITconsulent kost voor de intake en vervolggesprekken. Dit is naar schatting: 2 uur voor het eerste contact en daarna afhankelijk van de organisatiegraad van de praktijk vervolgcontact om de 10 CIT-acties door te nemen en werkafspraken per actie te maken (schatting: 8-12 contactmomenten). Schatting benodigde tijd voor verschillende activiteiten: - Voor spirometrie met reversibiliteit: 45 min - Spirometrie zonder reversibiliteit: 30 min - Inhalatie-instructie: 10 min - Educatie en voorlichting: 20 min - Overleg ha en poh: 5 min per patiënt - Voor nieuwe of niet in kaart gebrachte patiënten assessment: 30 min - Overige coördinatietaken: 10 minuten Tijd fysiotherapeut: - Bij COPD-carrousel: half uur voor intake en testen en een half uur voor administratie en overleg. Aan het eind van de dag 1 uur waarin 12 patiënten worden besproken. - Bij werkwijze Score op COPD : gemiddeld 3-4 pat./uur (alleen 6 MWD gedaan/ MRC afgenomen) Uitgebreide klinimetrie volgde incidenteel met verwijzing. Schatting tijdsinvestering: Gemiddeld per pat. 1½ uur; verslaglegging volgens HKZ norm. 8

9 Tijd diëtist: Preventie: Preventie gesprek COPD en voeding; 30 min x 50 personen 1 maal per jaar preventie gehele COPD groep : 50 maal VVM meting en registratie : 15 min Bij preventie moet je bedenken hoe je het organiseert in groepsverband of 1 maal per maand een 2 a 2 ½ uur reserveren Curatie: Begeleiding bij COPD en ondervoeding 4 uur pp p jaar bij normpraktijk 50 patiënten : 4 personen met ondervoeding Begeleiding bij COPD en overgewicht 4 uur pp p jaar bij normpraktijk 50 patiënten : 8 a 10 met overgewicht, maar in de praktijk willen 6 mensen begeleiding Curatie kan gewoon in spreekuur ingevoegd worden. Tijd apotheker: De tijdsinvestering is sterk afhankelijk van de rol van de apotheker, de afspraken die de teams hierover maken en het aantal patiënten. - Een review van alleen de COPD-medicatie kost ongeveer 15 min per patiënt. - In geval van polyfarmacie (5 tot soms wel 15 medicijnen incl. nierfunctie, leverwaarden, andere ziektebeelden, etc) kan er tot ca. 45 min per patiënt nodig zijn. - Een review kan alleen door de apotheker worden gedaan. - Inhalatie instructie en begeleiding kan door een assistente en kost ca minuten per patiënt per keer. 9

10 Bijlage 3: Ervaringen met MDO vanuit het project Score op COPD in Maarssen: Het multidisciplinaire team uit Maarssen koos vanuit het project Score op COPD voor een MDO 3x per jaar 1 uur, waarin zij de gezamenlijke patiënten, waarbij vragen of problemen zijn, bespreken. Tevoren informeert het coördinerend teamlid welke patiënten besproken zouden worden. Aansluitend is er tijd voor overleg over algemene zaken over samenwerking en informatie-uitwisseling in het team. De bijeenkomsten worden genotuleerd. Deze structuur van het MDO is na afloop van het project op dezelfde wijze gecontinueerd. Ten tijde van het Score-project waren er bovendien gezamenlijke bijeenkomsten van alle 5 multidisciplinaire teams in dit project, waarin inhoudelijke zaken zoals interpretatie van spirometrie en motivational interviewing op thematische wijze werden besproken. Evaluaties vonden tijdens het project plaats na afloop van de carrouseldagen en jaarlijks vond er een teamdiner plaats. Tip: Organiseer indien mogelijk een MDO overleg vanuit 2 a 3 huisartsenpraktijken gezamenlijk het MDO, anders moeten fysiotherapeut, diëtist en apotheker bij vele partijen aanschuiven omdat ze met meerdere praktijken werken. Ervaringen vanuit Maarssen met Score op COPD: Tijdens het project Score op COPD in Maarssen zijn er 1-2x per jaar dagen georganiseerd, waarin alle geïncludeerde patiënten in een carrousel-vorm door alle disciplines zijn gezien. De spirometrie vond tevoren of nadien plaats. De MRC en CCQ score lijsten werden tevoren ter invulling opgestuurd of ter plekke ingevuld. Ter plekke werden de 6 minuten wandeltest en de VVMI meting uitgevoerd. Voordelen van deze vorm zijn: Efficiënte wijze om alle benodigde informatie te krijgen Stimulerend effect op de patiënten (willen graag weer komen) De patiënten worden door alle teamleden gezien Bevordering van de teamgeest binnen het multidisciplinaire team Past binnen de afgebakende tijd van een project Patiënten meer gemotiveerd en betrokken bij de eigenverantwoordelijkheid van COPD zorg. Nadelen van deze vorm: Kost veel tijd en moeite om te organiseren (regelen locatie, synchronisatie agenda s teamleden en patiënten) Teamleden zijn die dag niet beschikbaar voor reguliere werkzaamheden (is kostbaar) Patiënten die volgens het ketenzorgprotocol geen indicatie hebben voor behandeling door fysiotherapeut of diëtist worden toch door hen gezien (probleem vergoeding!) Er is geen vergoeding voor de inzet van de apotheker (tenzij binnen eigen module apotheek) Is niet geschikt voor continuering na een project langer dan 2 jaar (vanwege tijd en kosten 10

11 Bijlage 4: Ervaringen vanuit Montfoort COPD-carrousel Alle professionals zien 12 patiënten per dag en de patiënt wordt op gevangen door de gastvrouw en vult al enkele vragenlijsten in. Bij ons in de carrousel zit: de huisarts, apotheek, fysiotherapie en verpleegkundige. De patiënt gaat van spreekkamer (discipline) naar spreekkamer (discipline) op basis van een rooster. Aan het eind van de dag is er een uur waarin de patiënten worden besproken. Benodigde inventaris ten behoeve van carrousel COPD - Behandelruimte fysiotherapie: - (Toegang tot) Dossiers van de patiënten in Medicom, met toegang tot protocol COPD ketenzorg DBC (concept) - Computer met toegang tot Excel - Stopwatch - Rekenmachine - Gang van 30 meter (2x15) = gang naast wachtkamer aan Ceasar zijde; pylonnen ong. 1 meter van de muur af. - Intake formulieren COPD carrousel?? CCQ voldoende? - Laptop incl. juiste software (excel) - Backup laptop (excel) - BIA impendantie meter incl. plakkers - Beschikking over de leg press incl. computer met entrack intake software - Beschikking over computer met Entrack inclusief aangemaakte status COPD datum xx-xx-xxxx - Ruimte voor 6 min walk test - Stopwatch - 2 pylonnen - BORG schaal - Saturatiemeter - Dextro/AA - AED controleren op aanwezigheid en functioneren Checklist COPD carrousel - 2 beschikbare kamers: 1x fysio 1x HA - Intake formulieren COPD carrousel (12x) - Laptop incl. juiste software (excel) - Laptop: volle accu!!! - Beschikking over de leg press - Beschikking computer met entrack intake software incl aangemaakt COPD profile inclusief datum - Ruimte voor 6 min walk test - Stopwatch - 2 pylonnen - BORG schaal - Saturatiemeter - AED controleren op aanwezigheid en functioneren - Dextro/AA 11