Monosomaal karyotype bij acute myeloïde leukemie: superieure cytogenetische herkenning van een zeer slechte prognose

Transcriptie

1 Monosomaal karyotype bij acute myeloïde leukemie: superieure cytogenetische herkenning van een zeer slechte prognose Auteurs Trefwoorden D.A. Breems en B. Löwenberg acute myeloïde leukemie, cytogenetica, prognose Samenvatting Algemeen geldt dat patiënten met acute myeloïde leukemie (AML) met diverse chromosomale afwijkingen, het zogenoemde complexe karyotype, een ongunstige prognose hebben. De individuele bijdrage van elk van de verschillende typen cytogenetische afwijkingen van een complex karyotype bij AML aan de prognose is echter niet bekend. De overleving van 733 patiënten met AML in de leeftijdsgroep van 15 tot en met 60 jaar die zich hadden gepresenteerd met cytogenetische afwijkingen is onderzocht. Op basis van deze gegevens wordt een categorie 'monosomaal karyotype' gedefinieerd met een zeer ongunstige prognose. Deze categorie behelst AML met 2 of meer autosomale monosomieën (n=116; 4-jaarsoverleving: 3%) of met 1 autosomale monosomie in de aanwezigheid van een structurele chromosomale afwijking (n=68; 4-jaarsoverleving: 4%). In een directe vergelijking blijkt het monosomale karyotype een betere voorspeller van een zeer ongunstige prognose dan het traditionele complexe karyotype, dat wordt gedefinieerd door 3 of 5 klonale cytogenetische afwijkingen. Ook bij bekende ongunstige individuele cytogenetische afwijkingen, zoals del(5q) en inv(3)/t(3;3), blijkt het monosomale karyotype de belangrijkste determinant van een zeer ongunstige prognose te zijn. Deze bevindingen leiden tot een nieuwe cytogenetische classificatie van AML, namelijk, naast de bekende core-binding-factor - leukemieën met een gunstige prognose, AML met een normaal karyotype en een intermediaire prognose, een groep met overige chromosoomafwijkingen (ongunstige prognose; 4-jaarsoverleving: 26%) en AML met een monosomaal karyotype (zeer ongunstige prognose; 4-jaarsoverleving: 4%). Deze prognostische indeling verschaft een leidraad bij therapiekeuze. (Ned Tijdschr Hematol 2009;6:166-72) Inleiding Acute myeloïde leukemie (AML) verkregen op volwassen leeftijd is een opmerkelijk gevarieerde ziekte qua klinisch beloop en diversiteit in genetische afwijkingen. Met behulp van cytogenetisch onderzoek, bestaande uit karyotypering verricht bij diagnose, kunnen verschillende prognostische subgroepen worden onderscheiden die vooral klinische relevantie hebben bij therapiekeuze bij patiënten van 60 jaar en jonger. 1-4 Vaak bevat het karyotype van een AML-patiënt verschillende chromosomale afwijkingen. Men spreekt dan van een complex karyotype. De prognose van AML met een complex karyotype geldt al jaren als ongunstig wat betreft het behandelingsresultaat en dit prognostische gegeven wordt algemeen gehanteerd in de klinische praktijk. 5,6 Eensgezindheid over het begrip complex karyotype bestaat niet. 1,3,4,7-9 Daarnaast zijn er geen goede gegevens over de prognostische bijdrage van de individuele chromosomale afwijkingen binnen het complexe karyotype. Omdat AML met een complex karyotype op dit moment wijd verbreid wordt gebruikt in een klinisch beslissingsalgoritme van de risicoafhankelijke behandeling, als ook in analyse van klinische studies, hebben wij de prognostische bijdragen van verschillende cytogenetische afwijkingen binnen het complexe karyotype geëvalueerd. In deze analyse is ieder type cytogenetische afwijking in beschouwing genomen, zoals afwijkingen in het aantal chromoso- 166

2 CBF (n=254; 96 overleden) overleving % 50 0 ms (n=494; 376 overleden) 25 1 ms (n=109; 99 overleden) overleving % 50 CN (n=1.002; 631 overleden) MK - (n=535; 408 overleden) 25 p<0,001 2 ms (n=116; 112 overleden) maanden 0 p<0,001 MK + (n=184; 179 overleden) maanden Figuur 1. Relatie tussen overleving en aantal autosomale monosomieën (ms) (geen, 1, en 2) van patiënten met acute myeloïde leukemie en niet-'core-binding-factor' chromosomale afwijkingen. men, structurele afwijkingen (bijvoorbeeld translocaties en partiële deleties), merkerchromosomen en ringchromosomen. Patiënten In totaal werden AML-patiënten (acute promyelocytenleukemie uitgezonderd) van 15 tot en met 60 jaar oud met beschikbare cytogenetische gegevens bij diagnose geanalyseerd. Zij waren in de periode tussen in 4 opeenvolgende HOVON (Stichting Hemato-Oncologie voor Volwassenen Nederland en België)/SAKK (Zwitserse groep voor klinisch kankeronderzoek) fase III-studies (AML4, AML4a, AML29, AML42) geïncludeerd De studies werden goedgekeurd door de ethische commissies van de deelnemende centra en uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki. Alle patiënten gaven toestemming voor deelname aan de studies. De behandeling in de AML4/4a-, AML29- en AML42-studies is eerder beschreven Bij diagnose werden monsters van beenmerg en bloed onderzocht op cytogenetische afwijkingen, gebruikmakend van standaard banderingstechnieken en gekaryotypeerd volgens het Internationale Systeem voor Humaan Cytogenetische Nomenclatuur. 13 De gebruikte statistische methoden zijn beschreven in het originele artikel. 14 Cytogenetische analyse van AML-patiënten Karyotype en overleving werden bepaald bij tevoren onbehandelde AML-patiënten tussen de 15 en 60 jaar oud. Een normaal karyotype werd gevonden Figuur 2. Overleving van 4 prognostische subcategorieën van acute myeloïde leukemie ingedeeld volgens cytogenetica: core-binding-factor (CBF)-afwijkingen, normaal karyotype (CN), niet-cbf-afwijkingen maar monosomaal karyotypenegatief (MK - ) en niet-cbf-afwijkingen maar monosomaal karyotype-positief (MK + ). Het monosomaal karyotype wordt gedefinieerd door aanwezigheid van 2 autosomale monosomieën of 1 autosomale monosomie met 1 structurele chromosomale afwijkingen. bij 988 patiënten met een 4-jaarsoverleving van 41%. Er waren 987 AML-patiënten met een afwijkend karyotype. Hiervan presenteerden zich 254 patiënten met een zogenoemde core-binding-factor (CBF)- AML, waarvan 134 patiënten met t(8;21) (4-jaarsoverleving: 63%) en 120 patiënten met inv(16) of t(16;16) (4-jaarsoverleving: 70%). Deze leukemieën staan al langer bekend vanwege hun verhoudingsgewijs gunstige prognose. De resterende 733 patiënten met een verscheidenheid aan cytogenetische afwijkingen en een relatieve slechte prognose (4-jaarsoverleving: 21%), zijn het hoofdonderwerp van deze studie. Effect van autosomale monosomieën op overleving De karyotypen van patiënten met cytogenetische afwijkingen konden worden geordend in totaal 613 subcategorieën van afwijkingen bestaande uit ten minste 4 patiënten. Voor elk van deze 613 subcategorieën werd de 4-jaarsoverleving bepaald en vergeleken met de geschatte 4-jaarsoverleving van patiënten zonder die bepaalde cytogenetische afwijking. Een opvallende eerste observatie was dat verlies van een autosomaal chromosoom het sterkst gecorreleerd was met een slechte prognose. Vervolgens is in detail onderzocht welke van de verschillende componenten van het karyotype bijdraagt aan de slechte prognose. Dit leidde tot de volgende bevindingen. Negenen- 167 v o l. 6 nr n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e

3 dertig patiënten misten een geslachtschromosoom. Deze zogenaamde monosomieën -X of -Y hadden geen effect op de prognose (4-jaarsoverleving: 50%). Vanwege de afwezigheid van een prognostisch effect werden 14 AML-patiënten met -X of -Y als enige chromosomale afwijkingen samengevoegd met cytogenetisch normale AML-patiënten. Tweehonderdvijfentwintig patiënten hadden een verlies van 1 of meer autosomale chromosomen. AML met autosomale monosomieën toonde een slechte overleving. Bij 109 patiënten werd 1 enkele autosomale monosomie gevonden met een geschatte 4-jaarsoverleving van 12% en 116 patiënten met 2 of meer autosomale monosomieën hadden een 4-jaarsoverleving van 3%. De overige 494 AML-patiënten met cytogenetische afwijkingen, maar dus zonder autosomale monosomieën, hadden een geschatte 4-jaarsoverleving van 27% (zie Figuur 1). De meest frequente autosomale monosomie was -7, welke als enkelvoudige monosomie werd gevonden bij 63 patiënten. Er was geen duidelijk verschil in overleving tussen AML-patiënten met 1 enkele monosomie -7 en patiënten met 1 enkele monosomie van enig ander autosomaal chromosoom (4-jaarsoverleving: 13% versus 11%). Blijkbaar is er geen verschil tussen een autosomale monosomie in het algemeen en de specifieke -7 monosomie met betrekking tot de prognostische waarde. Monosomale cytogenetische afwijkingen: een hergroepering Vervolgens werd het effect van een aantal chromosomale afwijkingen geanalyseerd in de context van de aanwezige autosomale monosomieën. Er werden 3 categorieën gedefinieerd op basis van het aantal autosomale monosomieën (zie Tabel 1 op pagina 169). Categorie A behelst AML met slechts 1 autosomale monosomie (n=109). Hier drukt vooral de aanwezigheid van 1 of meer extra structurele cytogenetische afwijkingen, in combinatie met 1 enkele monosomie, een extra negatieve stempel op de overleving. Categorie B omvat de AML s met 2 of meer autosomale monosomieën (n=116). Deze zijn eveneens gekenmerkt door een uitermate slechte prognose ongeacht of er nog andere chromosomale afwijkingen in het spel zijn. Deze observaties leidden tot het postuleren van een subgroep van 184 AML-patiënten met een monosomaal karyotype en een excessief slechte prognose (4-jaarsoverleving: 4%). Het monosomaal karyotype is gebaseerd op eenvoudige criteria: ten minste 2 autosomale monosomieën of 1 enkele autosomale monosomie in combinatie met ten minste 1 structurele afwijking. Ten slotte is er categorie C met de resterende AML s met andere cytogenetische afwijkingen en dus zonder autosomale monosomieën (n=494). Deze categorie wordt gekenmerkt door een diversiteit wat betreft de aanwezigheid van 1 of meer extra chromosomen, merkerchromosomen, ringchromosomen of structurele afwijkingen. Prognostische waarde van het monosomale karyotype in relatie tot leeftijd en het complexe karyotype Het monosomale karyotype komt op alle leeftijden voor maar de incidentie is hoger bij patiënten ouder dan 50 jaar (110/296: 37%), dan bij patiënten van 50 jaar en jonger (74/423: 16%). Het monosomale karyotype voorspelt op alle leeftijden een ongunstige uitkomst (zie Tabel 2 op pagina 170). De gegevens uit Tabel 2 laten ook zien dat het monosomale karyotype een betere voorspeller is van een zeer slechte prognose dan het traditionele complexe karyotype en dat het complexe karyotype zijn prognostische significantie verliest als het monosomale karyotype in de analyse wordt betrokken. Deze directe vergelijking van AML-patiënten met het monosomale karyotype en het complexe karyotype wordt uitgebreider besproken in het originele artikel. 14 Prognostische waarde van ongunstige cytogenetische afwijkingen in relatie tot het monosomale karyotype Een aantal op zichzelf staande cytogenetische afwijkingen worden internationaal beschouwd als slechte risico-indicatoren bij AML. 6 In onze analyse werd elk van deze afwijkingen apart bestudeerd in directe relatie tot het monosomale karyotype (zie Tabel 2 op pagina 170). Het bleek dat veel van deze AML s naast deze chromosomale afwijkingen gelijktijdig ook monosomieën hadden en dat in feite de tegelijkertijd aanwezig zijnde monosomale karyotypen de zeer slechte prognose bepaalden. Wanneer rekening werd gehouden met het monosomale karyotype, dan waren de AML s met deze ongunstige afwijkingen, zoals monosomie -7, inv(3)/t(3;3), del(5q) en del(7q), niet ongunstiger dan de gemiddelde AML met enig andere cytogenetische afwijking

4 Tabel 1. Relatie tussen de overleving 4 jaar na de diagnose acute myeloïde leukemie (AML) en het aantal autosomale monosomieën met of zonder andere chromosomale afwijkingen. N 4-jaarsoverleving, % (SD) alle chromosomale afwijkingen* (2) categorie A: 1 enkele autosomale monosomie (3) met extra chromosomen nee (4) p=0,23 ja 23 4 (4) met structurele afwijkingen nee (7) p<0,001 ja 68 4 (2) met merker- of ringchromosomen nee (3) p=0,23 ja (7) categorie B: 2 of meer autosomale monosomieën (2) met extra chromosomen nee 62 2 (2) p=0,11 ja 54 6 (3) met structurele afwijkingen nee 16 6 (6) p=0,02 ja (2) met merker- of ringchromosomen nee 22 5 (4) p=0,13 ja 94 3 (2) categorie C: geen autosomale monosomieën* (2) met extra chromosomen nee (3) p=0,58 ja (3) met structurele afwijkingen nee (3) p=0,82 ja (2) met merker- of ringchromosomen nee (2) p=0,56 ja (8) N=aantal patiënten, SD=standaarddeviatie. *AML met core-binding-factor -afwijkingen en 14 patiënten met enkel monosomie -X of -Y werden buiten beschouwing gelaten. Discussie De prognostische waarde van cytogenetische analyse bij de diagnose AML wordt algemeen geaccepteerd in de klinische praktijk. 6 De aanwezigheid van meerdere klonale cytogenetische afwijkingen, ook wel complex karyotype genoemd, is geassocieerd met een ongunstig ziektebeloop. De gebruikelijke definities van deze prognostisch slechte AML-subgroep met complexe cytogenetische afwijkingen beschrijven echter niet het type afwijkingen. Voorts variëren de definities, die voornamelijk gebaseerd zijn op het tellen van het aantal numerieke en structurele afwijkingen, van de verschillende onderzoeksgroepen. 1-4,7-9 In dit artikel wordt de prognostische waarde van de verschillende componenten (verlies van 1 of meer chromosomen, extra kopie van 1 of meer chromosomen en structurele cytogenetische afwijkingen) van complexe cytogenetische afwijkingen onderzocht. Een reeks van variabelen die specifieke typen of klassen chromosoomafwijkingen beschrijven, werden onderzocht op hun verband met het ziektebeloop. De aanwezigheid van autosomale chromosomale monosomieën was de sterkste voorspeller van een slechte prognose. De negatieve prognostische impact van autosomale monosomieën in AML is al beschreven voor monosomieën van de chromosomen 5 and 7. 1,3,4 De huidige studie toont echter in meerdere vergelijkingen dat elk type monosomie in AML geassocieerd is met een on- 169 v o l. 6 nr n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e

5 Tabel 2. Overleving 4 jaar na diagnose van niet-core-binding-factor (CBP) acute myeloïde leukemie (AML): relatie tussen monosomale en niet-monosomale karyotypes en leeftijd, complex karyotype, of prognostisch relevante specifieke cytogenetische afwijkingen. nee N 4-jaars OL, % (SD)* Monosomaal karyotype ja N 4-jaars OL, % (SD)* A: elke chromosomale afwijking a (2) (1) B: leeftijdklasse (jaren) (4) (8) (5) 21 0 (0) (4) 30 7 (5) (3) (1) C: complex karyotype nee (2) 34 9 (5) (5) (1) (9) (2) D: ongunstige afwijkingen inv(3)/t(3;3) (12) 18 0 (0) del(5q) (9) 64 2 (2) monosomie -5 b (0) t(6;9) (10) 0 - del(7q) (9) 28 0 (0) monosomie (8) 85 2 (2) t(9;22) (14) 1 - abn11q23 c (5) 7 - Relatie tussen aantallen en overleving van monosomaal karyotype -positieve en monosomaal karyotype -negatieve AML en AML-subgroepen met elke chromosomale afwijking: (A) leeftijd, (B) complex karyotype gedefinieerd door 3 of 5 onafhankelijke klonale afwijkingen, (C) bepaalde individuele cytogenetische afwijkingen met beschreven ongunstige prognostische significantie, (D) monosomaal karyotype wordt gedefinieerd door de aanwezigheid van 2 of meer autosomale monosomieën in het karyotype of 1 autosomale monosomie in de aanwezigheid van 1 of meer structurele chromosomale afwijkingen (CBP-afwijkingen buiten beschouwing gelaten). N=aantal patiënten, OL=overleving, SD=standaarddeviatie. *overleving geschat alleen voor subgroepen van 10 patiënten. a AML met CBP-afwijkingen en 14 patiënten met alleen monosomie -X of -Y werden buiten beschouwing gelaten. b zonder monosomie -7. c 7 patiënten met t(6;11) en 9 patiënten met t(11;19) werden samengevoegd met de abn11q23-subgroep. gunstig ziektebeloop. Vergelijking tussen 63 AMLgevallen met 1 enkele monosomie-7 en andere enkel autosomale monosomieën toonde dezelfde ongunstige overleving. Nog duidelijker is de invloed van meerdere, met andere woorden 2 of meer, autosomale monosomieën of 1 autosomale monosomie in combinatie met minstens 1 structurele chromosomale afwijking bij AML, die een zeer slechte 4-jaarsoverleving van 4% voorspellen. Verdere analyses toonden dat extra kopieën van 1 of meer chromosomen, of de aanwezigheid van ring- en merkerchromosomen geen additief negatief effect hadden op de prognose bij AML. 170

6 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Aanwezigheid van autosomale monosomieën in acute myeloïde leukemie is de sterkste cytogenetische voorspeller van een slechte prognose. 2. Acute myeloïde leukemie met een monosomaal karyotype gedefinieerd als niet-core-binding-factor -leukemieën met een karyotype met ten minste 2 autosomale monosomieën of 1 enkele autosomale monosomie in de aanwezigheid van 1 of meer structurele cytogenetische afwijkingen voorspelt een zeer ongunstige prognose beter dan het traditioneel gedefinieerde complexe karyotype en andere specifieke cytogenetische afwijkingen. Conclusie Op basis van de hier gerapporteerde bevindingen postuleren wij een nieuwe indeling voor prognostische ongunstige AML met meerdere cytogenetische afwijkingen. De nieuwe monosomaal karyotype - index definieert AML met erg slechte prognose met een karyotype met ten minste 2 autosomale monosomieën of 1 enkele autosomale monosomie in de aanwezigheid van 1 of meer structurele cytogenetische afwijkingen. De monosomaal karyotype -index is een vereenvoudiging en is superieur in de voorspelling van AML met een zeer ongunstige prognose in vergelijking met het traditioneel gedefinieerde complexe karyotype. Het monosomale karyotype lijkt ook superieur wat betreft de prognostische betekenis van een reeks van specifieke cytogenetische afwijkingen die al jaren bekend staan vanwege hun slechte prognose. Gebruikmakend van de gestandaardiseerde definitie van het monosomale karyotype, konden 4 prognostisch duidelijk verschillende cytogenetische subgroepen van AML worden onderscheiden (zie Figuur 2 op pagina 167). Er wordt een relatief gunstige prognose geobserveerd in CBF-AML, met andere woorden AML met inv(16), t(16;16) of t(8;21). Ten tweede, AML-patiënten met een normaal karyotype, of patiënten met -X of -Y als enige afwijking, hebben een intermediair risico. Vervolgens is er een derde groep met verschillende cytogenetische afwijkingen maar zonder een monosomaal karyotype. Deze relatief grote groep van 535 patiënten is geassocieerd met een ongunstige prognose (4-jaarsoverleving: 26%). De vierde zeer slechte prognostische subgroep van AML bestaat uit monosomaal karyotype -positieve patiënten (4-jaarsoverleving: 4%). Dankbetuiging De auteurs danken alle lokale en centrale datamanagers voor het verzamelen van de patiënt- gegevens. Dit artikel is een ingekorte versie van het originele artikel verschenen in The Journal of Clinical Oncology (Breems DA, Van Putten WL, De Greef GE, Van Zelderen-Bhola SL, Gerssen-Schoorl KB, Mellink CH, Nieuwint A, Jotterand M, Hagemeijer A, Berverloo HB, Löwenberg B. Monosomal karyotype in acute myeloid leukemia: a better indicator of poor prognosis than a complex karyotype. J Clin Oncol 2008;26:4791-7) die de namen bevat van alle deelnemende HOVON/SAKKonderzoekers. Referenties 1. Grimwade D, Walker H, Oliver F, Wheatley K, Harrison C, Harrison G, et al. The importance of diagnostic cytogenetics on outcome in AML: analysis of 1612 patients entered into the MRC AML 10 trial. Blood 1998;92: Wheatley K, Burnett AK, Goldstone AH, Gray RG, Hann IM, Harrison CJ, et al. A simple, robust, validated and highly predictive index for the determination of risk-directed therapy in acute myeloid leukaemia derived form the MRC AML 10 trial. Br J Haematol 1999;107: Slovak ML, Kopecky KJ, Cassileth PA, Harrington DH, Theil KS, Mohamed A, et al. Karyotypic analysis predicts outcome of preremission and postremission therapy in adult acute myeloid leukemia: a Southwest Oncology Group / Eastern Cooperative Oncology Group study. Blood 2000;96: Byrd JC, Mrózek K, Dodge RK, Carroll AJ, Edwards CG, Arthur DC, et al. Pretreatment cytogenetic abnormalities are predictive of induction success, cumulative incidence of relapse, and overall survival in adult patients with de novo acute myeloid leukemia: results from Cancer and Leukemia group B (CALBG 8461). Blood 2002;100: Mrózek K, Heerema NA, Bloomfield CD. Cytogenetics in acute leukemia. Blood Reviews 2004;18: Mrózek K, Bloomfield CD. Chromosome aberrations, gene mutations and expression changes, and prognosis in adult acute myeloid leukemia. Hematology Am Soc Hematol Educ 171 v o l. 6 nr n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e

7 Program 2006: Schoch C, Haferlach T, Haase D. Patients with de novo acute myeloid leukaemia and complex karyotype aberrations show a poor prognosis despite intensive treatment: a study of 90 patients. Br J Haematol 2001;112: Löwenberg B. Prognostic factors in acute myeloid leukemia. Best Practice & Research Clinical Haematology 2001;14: Visani G, Bernasconi P, Boni M, Castoldi GL, Ciolli S, Clavio M, et al. The prognostic value of cytogenetics is reinforced by the kind of induction/consolidation therapy in influencing the outcome of acute myeloid leukemia--analysis of 848 patients. Leukemia 2001;15: Löwenberg B, Boogaerts MA, Daenen SM, Verhoef GE, Hagenbeek A, Vellenga E, et al. Value of different modalities of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor applied during or after induction therapy of acute myeloid leukemia. J Clin Oncol 1997;15: Löwenberg B, Van Putten W, Theobald M, Gmür J, Verdonck L, Sonneveld P, et al. Effect of priming with granulocyte-colony-stimulating factor on the outcome of chemotherapy for acute myeloid leukemia. N Engl J Med 2003;349: Breems DA, Boogaerts MA, Dekker AW, Van Putten WL, Sonneveld P, Huijgens PC, et al. Autologous bone marrow transplantation as consolidation therapy in the treatment of adult patients under 60 years with acute myeloid leukaemia in first complete remission. A prospective randomized Dutch- Belgian Haemato-Oncology Cooperative Group (HOVON) and Swiss Group for Clinical Cancer Research (SAKK) trial. Br J Haematol 2005;28: Mitelman F (ed). An international system for human cytogenetic nomenclature. ISCN 1995; Basel, Switzerland, Karger, Breems DA, Van Putten WL, De Greef GE, Van Zelderen- Bhola SL, Gerssen-Schoorl KB, Mellink CH, et al. Monosomal karyotype in acute myeloid leukemia: a better indicator of poor prognosis than a complex karyotype. J Clin Oncol 2008;26: Ontvangen 27 januari 2009, geaccepteerd 1 april Correspondentieadres Dhr. dr. D.A. Breems, internist-hematoloog Ziekenhuis Netwerk Antwerpen Campus Stuivenberg Afdeling Hematologie Lange Beeldekensstraat Antwerpen België Tel.: adres: dimitri.breems@zna.be Dhr. prof. dr. B. Löwenberg, internist-hematoloog Erasmus Medisch Centrum Afdeling Hematologie Postbus CA Rotterdam Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. moeders zijn sterk zorgen geven delen simavi helpt leert werkt aan gezondheid drinkwater, hygiëne, wc's veilige zwangerschappen ziektes voorkomen opkomen voor belangen 172