Vaccinaties na allogene SCT Van feiten en fictie. DHC 2017 Ellen Meijer Vumc

Transcriptie

1

2 Vaccinaties na allogene SCT Van feiten en fictie DHC 2017 Ellen Meijer Vumc

3 Belangenverklaring In overeenstemming met de regels van de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ) Naam: Organisatie: Meijer Vumc Ik heb geen 'potentiële' belangenverstrengeling Ik heb de volgende mogelijke belangenverstrengelingen: Type van verstrengeling / financieel belang Naam van commercieel bedrijf Ontvangst van subsidie(s)/research ondersteuning: Ontvangst van honoraria of adviseursfee: Lid van een commercieel gesponsord speakersbureau : Financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties): Andere ondersteuning (gelieve te specificeren): Wetenschappelijke adviesraad:

4 Dilemma s/vragen Moet je alle patienten volgens hetzelfde schema vaccineren? Bv cord blood vs HLA identieke sibling donor Rituximab post allosct Op geleide van CD4 cel getallen? Wanneer te starten met pneumococcenvaccinaties? Moet je de respons meten met titers? Is het zinvol te vaccineren ter voorkoming van VZV primo-infecties of reactivaties?

5 Rijksvaccinatie programma Post HPCT revaccinatie programma Fase 1 Inenting 1 Inenting weken DKTPHibHepB Pneumococcen, geconjugeerd (10 valent) 3 maanden DKTPHibHepB 4 maanden DKTPHibHepB Pneumococcen, geconjugeerd (10 valent) 11 maanden DKTPHibHepB Pneumococcen, geconjugeerd (10 valent) 14 maanden BMR MenC Fase 2 Inenting 1 Inenting 2 4 jaar DKTP Fase 3 Inenting 1 Inenting 2 9 jaar DTP BMR Fase 4 Inenting 1 Inenting 2 12 jaar HPV Maanden na SCT Pneumococcen, geconjugeerd (13 valent) (Prevenar 13 wwsp 0.5 cc) X X X Pneumococcen, ongeconjugeerd (23 X valent) (Pneumo 23 wwsp 0.5 cc) DaKTP-HIB-HBV (1) X X X (Infanrix-Hexa flacon 0.5 cc) DaKTP (2) (Boostrix polio wwsp 0.5 cc) Meningococcen type C X (Neisvac wwsp 0,5 cc) Influenza X (3) X X jaarlijks 5 jaarlijks X 10 jaarlijks X 1. DaKTP-HIB-HBV = difterie, acellulair kinkhoest, tetanus, polio, haemophilus influenzae B, Hepatitis B virus 2. DaKTP = difterie, acellulair kinkhoest, tetanus, polio 3. Afhankelijk van seizoen eventueel eerder.

6 Soorten vaccins Dode vaccins: het agens wordt gedood en het wordt in zijn geheel (polio, influenza) of gedeeltelijk toegediend (pneumococcen, meningococcen, HIB, kinkhoest; tetanus, difterie, kinkhoest (toxoiden)) Levende vaccins: het agens wordt door bewerkingen (warmte, chemisch) verzwakt zodanig dat het niet meer ziekmakend is (mazelen, varicella zoster) Gentechnologische vaccins: het antigen wordt door genetische manipulatie door een ander micro-organisme geproduceerd (HBV)

7 Wanneer te starten met pneumococcen vaccinaties? Cordonnier et al: multicenter studie, allogene SCT patienten na MAC, CID 2009 Vergeleken de respons na 3 x prevenar gestart op 3 mnd post allosct versus 9 mnd Pneumovax werd 7 mnd na de laatste prevenar injectie toegediend

8 Consort flow chart. Catherine Cordonnier et al. Clin Infect Dis. 2009;48: by the Infectious Diseases Society of America

9 Diagram of the study design by the Infectious Diseases Society of America Catherine Cordonnier et al. Clin Infect Dis. 2009;48:

10 Antistof titers op baseline, 1 mnd na 3 de dosis, 24 mnd na allosct

11 Antistof titers op 24 mnd na allosct en 8-11 jr na allosct Cordonnier BMT 2015

12 Evolution of the antipneumococcal antibodies against the different serotypes of PCV7 (pn4, pn6b, pn9v, pn14, pn18, pn1β9f and pn23f) and of two of the serotypes of PPV23 (pn1 and pn5) from the initial vaccination program to 24 months after transplant and 8 11 years after transplant. Early group (n=13) in blue, Late group (n =17) in red, all patients (n=30) in green. Time 1: baseline. Time 2: one month after 2 doses of PCV7. Time 3: one month after 3 doses of PCV7. Time 4: before PPV23. Time 5: 1 month after PPV23. Time 6: at 24 months post transplant. Time 7: assessment at 8 11 years after transplant. The P-value relates to the difference between the global GMCs of time 7 (8 11 years) vs time 6 (2 years after SCT).

13 Richtlijnen aangaande pneumococcen vaccinatie Three doses of PCV13 should be administered to adults and children starting at 3 6 months after HSCT (strong, low). At 12 months after HSCT, 1 dose of PPSV23 should be given provided the patient does not have chronic GVHD (strong, low). For patients with chronic GVHD, a fourth dose of PCV13 can be given at 12 months after HSCT (weak, very low). BMT/BBMT 2009; IDSA CID 2013

14 Titers meten, zinnig of niet? Summary Wat Statement is de gewenste 20: A protective titer? (normal or adequate) response to each pneumococcal serotype is defined Wat as is a de titer equal consequentie? to or greater than 1.3 µg/ml antibody. (IIb C) Clearly, controversy remains on this topic. Summary Statement 28: Immediate repeat booster doses of PPV23 are ineffective (and not recommended and might promote hyporesponsiveness). (Ib B) Orange J Allergy Clin Immunol 2012

15 VZV vaccinatie Er zijn twee vaccins beschikbaar in NL Provarivax: geregistreerd voor gebruik als primaire preventie van varicella-zosterinfectie (waterpokken) bij personen vanaf 12 maanden; in speciale gevallen bij personen vanaf 9 maanden. Ter preventie van infectie of ter beïnvloeding van het verloop van de infectie binnen drie dagen na blootstelling aan Varicella zoster. Zostavax (10 x zo potent als provarivax): geregistreerd voor gebruik als secundaire preventie van varicella-zosterinfectie (gordelroos, postherpetische neuralgie) bij personen van 50 jaar en ouder.

16 VZV vaccinatie BBMT guideline 2009: Optioneel mits > 24 mnd post allosct, geen IS, geen GVHD (CIII) Aanbeveling tegen toepassing bij status < 24 mnd post allosct, gebruik IS, bestaan van GVHD (EIII) Blood reviews 2016 Varicella vaccin: alleen bij seronegatieve patienten, > 24 mnd post allosct, geen IS, geen GVHD Zoster vaccin: niet aanbevolen BBMT 2009/Blood reviews 2016

17 VZV vaccinatie BBMT 2011, retrospectief Varicella vaccin (provarivax) bij 44 seronegatieve HPCT patienten < 20 jaar; > 2 jaar post allosct; CD4 cel getal > 200; geen IS; geen GVHD. Bijwerkingen: 3 selflimiting varicella achtige rash < 42 dagen na vaccinatie. Effect: niemand kreeg nadien waterpokken. BBMT 2014, retrospectief Zostavax bij 58 allosct en 52 autosct patienten; > 2 jaar post allo/autosct; geen IS; geen GVHD. 99/110 waren VZV positief. Bijwerkingen: 1 varicella en 1 zoster achtige rash < 42 dagen na vaccinatie die overging na antivirale therapie; niet kunnen bepalen of dit werd veroorzaakt door vaccin of wild type virus. Effect: niemand kreeg nadien VZV reactivatie. BBMT 2016; retrospectief Soort Zostavax bij 31 pediatrische allosct patienten; > 2 jaar post allosct; geen IS; geen GVHD; goed lymfocyten en CD4 herstel. 18 waren VZV positief; 13 seronegatief. Bijwerkingen: 1 varicella < 42 dagen na vaccinatie; veroorzaakt door wild type virus. Effect: niemand BBMT 2011; kreeg BBMT nadien 2014; BBMT VZV 2016 reactivatie.

18 Probability of VZV disease in allogeneic HCT recipients 3 sequential cohorts 1) ACV from day of transplantation until engraftment for prevention of HSV reactivation (n = 932) 2) (V)ACV 1 year (n = 1117) 3) (V)ACV for at least 1 year or longer if patients remained on immunosuppressive drugs (n = 586) Erard, V. et al. Blood 2007;110: Copyright 2007 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

19

20

21 Geconjugeerd vs ongeconjugeerd

22 Geconjugeerd vs ongeconjugeerd Prevenar: is geconjugeerd aan difterietoxine (bevat polysacchariden van serotypen 1, 3, 4, 5, 6A, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F en 6B) Neisvac: is geconjugeerd aan tetanustoxoïd (bevat polysacchariden van Neisseria meningitidis groep C) HIB: is geconjugeerd aan tetanustoxoïd (bevat polysacchariden van Haemophilus influenzae type b) Pneumovax: niet geconjugeerd (bevat polysacchariden van 23 kapseltypen. Bevat de volgende serotypen: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F en 33F)