Capaciteitsmanagement: theorie

Transcriptie

1 Bijscholing patientenlogistiek Capaciteitsmanagement: theorie Een kwantitatief logistieke benadering van zorgprocessen Bijscholing patiëntenlogistiek 19 april 2007, VUmc, Amstelacademie Ir. Arnoud de Bruin Stafadviseur divisie IV & Promovendus VU Faculteit Exacte Wetenschappen (promotor Prof. Dr. Ger Koole) 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 1

2 Opbouw Opbouw presentatie Capaciteitsmanagement op de polikliniek Vragen / Discussie :25 Capaciteitsmanagement in de kliniek 11: Vragen / Discussie 11:45-11:50 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 2

3 Polikliniek Werken Zonder Wachtlijst Concept Advanced Access (IHI) Vanaf 1996 ontwikkeld in de VS door dr. Mark Murray. Sinds 2002 in Nederland, eerst door de doorbraakprojecten CBO Later onder de paraplu van SnellerBeter Leren door een andere (logistieke) bril naar organisatie van poli te kijken De Wachtrij Voorbij 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 3

4 Polikliniek Kernelementen WZW Hoofddoel: werken zonder wachtlijst [<1 week] Grip krijgen op de praktijk Beheersen van het spel van vraag & aanbod Formuleren van eigen doelstellingen Principes eigen maken Resultaten borgen 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 4

5 Polikliniek Begrippen vraag en aanbod Veel begripsverwarring VRAAG = aantal patiënten dat vraagt om een afspraak op poli / of wacht voor opname in de kliniek (kan zowel via telefoon, balie, interne specialismen) AANBOD = aantal beschikbare plekken in de spreekuren (of aantal beschikbare bedden in kliniek) 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 5

6 Polikliniek Spel van Vraag en Aanbod (3) V (1a) A (2) (4) V (1b) 1a + 1b = Vraag beïnvloeden 2 = Aanbod beïnvloeden 3 = Vraag en Aanbod beter afstemmen 4 = overige verbeteringen (zonder wezenlijke invloed op 1 t/m 3) 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 6

7 Polikliniek De 8 principes van WZW 1. Evenwicht vraag en aanbod 2. Uitstel = meer werk Motto: doe het werk van vandaag, vandaag 3. Minimaliseer het aantal wachtrijen 4. Minimaliseer de herhaalfactor 5. Maximaliseer patiënten per specialist 6. Minimaliseer de fluctuatie in aanbod 7. Anticipeer op fluctuatie in vraag en aanbod % capaciteitsbezetting onmogelijk zonder onaanvaardbaar lange wachtlijsten 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 7

8 Polikliniek Principe 1: 1 Evenwicht tussen vraag en aanbod Verzoek voor een afspraak Toegangstijd Wachtlijst Stuwmeer Consult op het spreekuur tijd Toegangstijd Indien toegangstijd constant is, geen structureel capaciteitsprobleem (tenzij de toegangstijd > 10 weken is) 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 8

9 Polikliniek METEN = WETEN Aantal consulten pla Aanbod Vraag Realisatie NP CON TE + ST 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 9

10 Polikliniek Principe 2: 2 Wachtlijst = meerwerk Geen flexibiliteit bij onverwachte gebeurtenissen Veel werk bij verzetten overvolle spreekuren Overboekingen/ dubbelboekingen No-shows Geïrriteerde patiënten en verwijzers INTERVENTIE: Eenmalig wachtlijst wegwerken Berekening wachtlijst: Aantal NP per week * toegangstijd [wk] 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 10

11 Polikliniek Principe 3: 3 Minimaliseer het # wachtrijen In de loop van de jaren veel wachtrijen (slots) gecreëerd # wachtrijen complexiteit flexibiliteit gevoeliger voor fluctuaties Voorbeeld Type afspraak NP CON TE ETC Specialist AAA BBB CCC 16 wachtrijen Etc. 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 11

12 Polikliniek Principe 4: 4 Minimaliseer de herhaalfactor 80 % van alle consulten bij de cardiologie zijn controlepatiënten. Deze zorgvraag genereren we dus zelf! Kan herhaalfrequentie omlaag? Ontslagbeleid intensiveren CONSENSUS BESPREKINGEN 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 12

13 Polikliniek Principe 4: Impact reductie herhaalfactor Getallen voorbeeld van de poli cardiologie Bij een productie van 1500 NP s per jaar en een HF van 4 ziet men 4 * 1500 = 6000 CON s. Bij een reductie van de HF van 4 naar 3 daalt het aantal CON s naar 3 * 1500 = 4500! Een reductie van 1500 consulten. 7 6 Herhaalfactor (CON/NP) ,1 5,8 5,8 5,2 4,8 4,1 4,2 3,7 3,9 3,7 3,3 4,3 3,1 4,0 1 0 jul-03 aug-03 sep-03 okt-03 nov-03 dec-03 jan-04 feb-04 mrt-04 apr-04 mei-04 jun-04 jul-04 aug-04 sep-04 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 13

14 Polikliniek Principes 5 t/m 8 5. Maximaliseer patiënten per specialist Taakdelegatie (doktersassistentes/nurse practicioners) Emmenthaler screening Meer telefonisch / / groepsconsulten Minder verstoringen tijdens spreekuur (Tracer inleveren) 6. Minimaliseer de fluctuatie in aanbod Minimaliseer # consulttypen / wachtrijen 6 weken agenda heilig / inhaalspreekuren 7. Anticipeer op fluctuatie in vraag en aanbod Flexibiliteit inbouwen in spreekuuropbouw geen blauwdruk meer hanteren 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 14

15 Polikliniek Interventie: nieuwe spreekuursystematiek OCHTEND 1e UUR Buffer 2e UUR Buffer 3e UUR Buffer Flextijd CON CON CON e c o NP CON CON CON NP c o e c e e c CON CON CON CON CON e c o e c F L E X F L E X F L E X TE 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 15 r r r r r r t i t i t i 8:00 8:10 8:20 8:30 8:40 8:50 9:00 9:10 9:20 9:30 9:40 9:50 10:00 10:10 10:20 10:30 10:40 10:50 11:00 11:10 11:20 11:30 11:40 11:50 12:00 12:15 MIDDAG Om variatie in consultduur op te vangen Om variaties in vraag en aanbod op te vangen Flextijd 1e UUR Buffer 2e UUR Buffer 3e UUR Buffer F L E X F L E X F L E X CON CON CON e c o NP CON CON CON NP c o e c e e c CON CON CON CON CON e c o e c TE r r r r r r t i t i t i 12:30 12:40 12:50 13:00 13:10 13:20 13:30 13:40 13:50 14:00 14:10 14:20 14:30 14:40 14:50 15:00 15:10 15:20 15:30 15:40 15:50 16:00 16:10 16:20 16:30 16:45

16 Polikliniek Principe 8: 8 Het gevaar van 100% capaciteitsbezetting 100 Het effect van bezetting op de wachttijd Wachttijd (min) Alarmfase! 0 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Bezetting (%) Conclusie: er is rest (buffer) capaciteit nodig 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 16

17 Polikliniek Tot slot Enkele kritische succes factoren Dokter in the lead Committent bij hoger management Borging Blijf meten! enkele voorbeelden van WZW op de poli cardiologie 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 17

18 Datum Weeknr. 16/04/07 16 STAP 2. Voer in deze twee kolommen de 3e beschikbare plaats in Spreekuur NP_datum CON_datum Toegangstijd NP [wk] Toegangstijd CON [wk] ARO 11/06/07 18/06/07 8,00 9,00 OKA 01/05/07 24/04/07 2,14 1,14 YAP 21/05/07 04/06/07 5,00 7,00 LVA 21/05/07 21/05/07 5,00 5,00 KMA 08/05/07 08/05/07 3,14 3,14 MBA 24/05/07 10/05/07 5,43 3,43 MGO 09/05/07 25/04/07 3,29 1,29 RNY 22/05/07 22/05/07 5,14 5,14 BRO 02/05/07 02/05/07 2,29 2,29 HAU 15/05/07 24/04/07 4,14 1,14 VZW 03/05/07 03/05/07 2,43 2,43 CCO 31/05/07 24/05/07 6,43 5,43 KOD 31/05/07 31/05/07 6,43 6,43 GVE 31/05/07 31/05/07 6,43 6,43 CAL 21/05/07 14/05/07 5,00 4,00 FVI 18/05/07 22/06/07 4,57 9,57 ABE 11/05/07 11/05/07 3,57 3,57 CAR1 25/05/07 5,57 KBO 01/05/07 01/05/07 2,14 2,14 MCA 11/05/07 11/05/07 3,57 3,57 BRI 31/05/07 31/05/07 6,43 6,43 PRE-OP 24/04/07 1,14 Gemiddelde 4,42 4,43 Ong. arts 20/04/07 0,57 Aanv. Onderz./Specials 3e plek Toegangstijd [wk] ECHO X-ECG HOLTER 18/04/07 0,29 09/05/07 3,29 04/06/07 7,00 PACM 18/06/07 9,00 BIVENTRICUL ACAR 09/05/07 3,29 cargn 20/04/07 0,57 Niet vergeten oo in te vullen! 19/04/07 18/06/07 Bijscholing patientenlogistiek 9,00 18

19 12,00 Toegangstijd per arts 10,00 Toegangstijd NP [wk] Toegangstijd CON [wk] 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 ARO OKA YAP LVA KMA MBA MGO RNY BRO HAU VZW CCO KOD GVE CAL FVI ABE CAR1 KBO MCA BRI PRE-OP Gemiddelde 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 19 Toegangstijd [wk]

20 Ontwikkeling toegangstijd, ,00 9,00 Toegangstijd NP Toegangstijd CON 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0, Toegangstijd [wk] Weeknr 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 20

21 Ontwikkeling toegangstijd aanvullende cardiologisch onderzoek 6,00 Echo X-ecg 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0, Weeknummer 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 21 Toegangstijd [wk]

22 Vragen? 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 22

23 Kliniek 2. Capaciteitsmanagement in de kliniek De grootte van zorgeenheden Zie ZorgVisie artikel (april 2007) 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 23

24 Kliniek Introductie Registratie ziekenhuizen op basis van financiële parameters Deze parameters zijn meestal ongeschikt om capaciteitsvraagstukken te beantwoorden Vb. Verpleegduur obv opnamen Vb. Bedbezetting obv verpleegdagen Dergelijke vragen vragen om ander instrumentarium 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 24

25 Kliniek Welke grootheden spelen een rol? 1. Zorgvraag = instroom + weigeringen 2. Ligduur (Length Of Stay = LOS) 3. Aanbod = is het aantal operationele bedden Zorgvraag Vol? Instroom Zorgeenheid met X bedden Ontslag Weigeringen Ligduur Tunnelformule Gemiddeld aantal patiënten op een zorgeenhei d = Instroom (p/dg) Gemiddelde ligduur (dg) 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 25

26 Kliniek De impact van variatie (1) Flaw Of Averages 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 26

27 Kliniek De impact van variatie (2) Getallenvoorbeeld Intensive Care van het VUmc Instroom: 4 patiënten per dag (gemiddeld) Ligduur: 6 dagen (gemiddeld) obv tunnelformule volgt voor het gem. aantal benodigde bd: 4 * 6 = 24 dit gemiddelde resulteert in veel operationele problemen zoals weigeringen Oorzaak hiervan is de extreme variatie in: Instroom Ligduur Zorgprocessen verschillen hierin fundamenteel van industriële processen 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 27

28 Kliniek De impact van variatie (3) Instroom naar IC Ligduur op de IC % % Aantal Aantal dagen Aantal patiënten naar IC A ant a l pa tie n te n op ge nom e n op IC U % van de ligdagen % v a n d e ligd a ge n 8 0 % 7 0 % 6 0 % 5 0 % 4 0 % 3 0 % 2 0 % 1 0 % 0 % 20% 0 % 1 0 % 2 0 % 3 0 % 4 0 % 5 0 % 6 0 % 7 0 % 8 0 % 9 0 % % % van % v d pde a tiepatiënten e n 80% 80% van de beschikbare capaciteit wordt verbruikt door 20% van de patiënten (80/20 regel) 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 28

29 Kliniek Impact van variatie (4) Het aantal benodigde bedden op IC >> 24 Er is restcapaciteit nodig Hoeveel restcapaciteit nodig is hangt af van mate van variatie EN de grootte van het systeem Met behulp van rekenmodel blijkt dat er 34 bedden nodig zijn om het percentage weigeringen laag te houden De bedbezetting is dan 70% (m.a.w. 30% restcapaciteit!) 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 29

30 Kliniek Bezettingsgraad Eén norm voor alle zorgeenheden (85%) Onduidelijkheid over definitie Ziekenhuis definitie Bedrijfsmatige definitie Bedbezetting is een belangrijke indicator voor management Weinig inzicht in de relatie tussen hoogte van bezettings%, de kans op een weigering en schaalvoordelen 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 30

31 Kliniek Ziekenhuis definitie bedbezetting Aantal verpleegdagen per jaar Aantal operationele bedden * 365 dagen Definitie op basis van verpleegdagen Dit is een financieel administratieve FB-parameter Een verpleegdag betekent niet dat een bed 24 uur bezet is geweest Het aantal operationele bedden het werkelijk aantal beschikbare bedden denk bijv. aan de weekenddip Bedbezetting > 100% is theoretisch mogelijk 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 31

32 Kliniek Bedrijfsmatige definitie bedbezetting Gemiddeld # patiënten op een ZE Aantal operationele bedden Tunnelformule Instroom ZE (p/d) * Ligduur (dg) Aantal operationele bedden Bedbezetting is per definitie 100% Instroom = # opnamen + # overplaatsingen + # DBH + # pre-op opnamen Voorbeeldberekening bedbezetting zorgeenheid: A) Instroom = 1204 pts per jaar = 3,3 pts/dag B) Gemiddelde ligduur = 2,5 dg C) 10 beschikbare bedden Bedbezetting = (3,3 * 2,5) / 10 = 83% 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 32

33 Kliniek Ziekenhuis versus bedrijfsmatige definitie Afdeling VUmc 2005 Bedrijfsmatig 2005 Verschil Bedr. - VUmc Gemiddelde ligduur [dg] Inwendige Geneeskunde (6172) 99,6% 90,4% -9,2% 7,1 dg Hartbewaking (CCU: 6133) 98,2% 78,1% -20,1% 1,7 dg IC volwassenen chirurgie (6253) 89,5% 85,0% -4,5% 6,1 dg HLK/TRA/PCH(6261) 86,1% 78,5% -7,6% 7,6 dg Oogheelkunde (6511) 75,5% 56,3% -19,2% 2,1 dg Kinderkliniek b (6442) 74,3% 63,4% -10,9% 3,7 dg Kort verblijf (6532) 64,0% 42,4% -21,6% 1,2 dg - Ziekenhuis definitie >> Bedrijfsmatige definitie - Verschil groter bij afdelingen met relatief korte ligduur 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 33

34 Kliniek Bedrijfsmatige versus ziekenhuis berekening (2005) 110% 100% 90% < 70% Bedrijfsmatige definitie Verpleegdag definitie 70-80% > 85% Alarmfase! Bedbezetting 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% Afdelingsnr 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 34

35 Kliniek De relatie met het aantal weigeringen Er is een sterke relatie tussen de kans op een weigering en: 1. de hoogte vd bedbezetting 2. de grootte van de afdeling Aantal weigeringen zegt iets over de kwaliteit van zorg Weigeringen zijn nooit helemaal te voorkomen Blijft altijd een afweging tussen kwaliteit en kosten 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 35

36 Kliniek Wiskundig model (Erlang verliesmodel) Bedbezetting / w eigeringskans 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% % w eigeringen bij 85% bezetting Bedbezetting voor 5% w eigeringen Wet van de afnemende meeropbrengsten Aantal bedden 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 36

37 Kliniek Online rekentool ( 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 37

38 Kliniek Bedrijfseconomische effecten van schaalvoordelen Business Case (1) Huidige situatie VUmc (2005) 529 operationele bedden 25 zorgeenheden Afdelingsgrootte varieert van 4 tot 37 bedden Totale instroom = patiënten Gemiddelde ligduur = 3,7 dagen Bedrijfsmatige bedbezetting = 69% Veel afdelingen hebben te maken met weigeringen, weinig data bekend 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 38

39 I n s t r o o m = p t n w a a r v a n 0 % v i a S E H S C A R 4 b d B e z e t t i n g = 2 9 % I n s t r o o m = p t n w a a r v a n 6 % v i a S E H K o r t V e r b l i j f 2 1 b d B e z e t t i n g = 6 0 % A L O S = 0, 2 9 d g A L O S = 1, 2 1 d g I n s t r o o m = p t n w a a r v a n 1 4 % v i a S E H C C U 6 b d B e z e t t i n g = 7 8 % I n s t r o o m = p t n w a a r v a n 1 8 % v i a S E H V E L O N 2 3 b d B e z e t t i n g = 6 6 % A L O S = 1, 7 3 d g A L O S = 4, 5 5 d g I n s t r o o m = p t n w a a r v a n 2 % v i a S E H S C C H 6 b d B e z e t t i n g = 4 5 % I n s t r o o m = p t n w a a r v a n 2 4 % v i a S E H K i n d e r k l i n i e k C 2 3 b d B e z e t t i n g = 7 5 % A L O S = 1, 6 3 d g A L O S = 3, 9 0 d g I n s t r o o m = p t n w a a r v a n 2 4 % v i a S E H M e d i u m C a r e 7 b d B e z e t t i n g = 8 7 % I n s t r o o m = p t n w a a r v a n 1 4 % v i a S E H V E K N O 2 6 b d B e z e t t i n g = 6 6 % A L O S = 2, 6 1 d g A L O S = 3, 9 5 d g I n s t r o o m = p t n w a a r v a n 2 3 % v i a S E H I n s t r o o m = p t n w a a r v a n 2 0 % v i a S E H I n s t r o o m = p t n w a a r v a n 2 4 % v i a S E H I n s t r o o m = p t n w a a r v a n 2 % v i a S E H I n s t r o o m = p t n w a a r v a n 1 9 % v i a S E H P I C U 9 b d B e z e t t i n g = 5 0 % A L O S = 4, 1 7 d g I C i n w e n d i g e 1 3 b d B e z e t t i n g = 7 9 % A L O S = 5, 3 3 d g I C c h i r u r g i e 1 4 b d B e z e t t i n g = 8 5 % A L O S = 6, 0 8 d g V E O O G 1 5 b d B e z e t t i n g = 5 6 % A L O S = 2, 1 4 d g V E V A T / N U C 1 8 b d B e z e t t i n g = 9 5 % A L O S = 6, 8 0 d g I n s t r o o m = p t n w a a r v a n 1 6 % v i a S E H I n s t r o o m = p t n w a a r v a n 5 1 % v i a S E H I n s t r o o m = p t n w a a r v a n 7 % v i a S E H I n s t r o o m = p t n w a a r v a n 2 1 % v i a S E H I n s t r o o m = p t n w a a r v a n 1 5 % v i a S E H Veel relatief kleine afdelingen K i n d e r k l i n i e k B 2 6 b d B e z e t t i n g = 6 3 % A L O S = 3, 7 1 d g V E N E U 2 6 b d B e z e t t i n g = 6 9 % A L O S = 5, 5 6 d g V E O N I 2 7 b d B e z e t t i n g = 6 5 % A L O S = 4, 0 6 d g H O N / H L K / H G E 2 7 b d B e z e t t i n g = 7 1 % A L O S = 7, 2 2 d g V E N C H / O R T 2 7 b d B e z e t t i n g = 7 6 % A L O S = 5, 5 1 d g I n s t r o o m = p t n w a a r v a n 1 % v i a S E H N I C U 1 9 b d B e z e t t i n g = 5 9 % I n s t r o o m = p t n w a a r v a n 5 % v i a S E H V E C C H 2 8 b d B e z e t t i n g = 7 8 % A L O S = 7, 8 6 d g A L O S = 4, 0 0 d g I n s t r o o m = p t n w a a r v a n 4 0 % v i a S E H V E I N W b d B e z e t t i n g = 9 0 % I n s t r o o m = p t n w a a r v a n 3 7 % v i a S E H H L K / T R A / P C H 3 0 b d B e z e t t i n g = 7 9 % A L O S = 7, 1 0 d g A L O S = 7, 6 2 d g I n s t r o o m = p t n w a a r v a n 2 7 % v i a S E H V E I N W 2 0 b d B e z e t t i n g = 8 9 % I n s t r o o m = p t n w a a r v a n 5 % v i a S E H V E G Y N 3 7 b d B e z e t t i n g = 6 0 % V E H E M 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 39 I n s t r o o m = p t n w a a r v a n 2 % v i a S E H A L O S = 4, 6 7 d g 2 1 b d B e z e t t i n g = 8 5 % A L O S = 3, 0 6 d g A L O S = 3, 5 9 d g

40 Bedrijfseconomische effecten van schaalvoordelen Business Case (2) Nieuwe hypothetische Operatiekamer complex situatie VUmc - MRI Reductie aantal zorgeenheden van 25 naar 10 (dmv samenvoegen) Totale instroom blijft ongewijzigd ( patiënten) Instroom wordt gelijkmatig verdeeld over de 10 afdelingen Kortverblijf IC & MC Gemiddelde ligduur blijft ongewijzigd (3,7 dagen) We accepteren niet meer dan 1% weigeringen Afdeling Oncologie Afdeling Radiologie - CT Moeder & Kind Kraamafdeling NICU PICU Langverblijf Kinderkliniek Acute Opname Afdeling Resultaten obv model Per zorgeenheid 49 bedden nodig totaal dus 10 * 49 = 490 Verloskamers Dit is reductie van 39 bedden (7%) SEH In termen van personele kosten is dit een besparing van ± 2 miljoen Bedrijfsmatig bedbezetting is nu 74% (+ 5%) Theoretische kans op een weigering = 0.9% (extreem laag) 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 40

41 Kliniek Conclusies 1. Zorgprocessen kenmerken zich door grote variatie in zowel vraag (aantal pt/dag) als aanbod (consultduur, ligduur) 2. Capaciteitsmanagement gaat om het afstemmen van vraag en aanbod 3. Hierbij zijn flexibiliteit en restcapaciteit essentieel 4. Een groot gevaar is de Flaw of Averages 5. Kwantitatieve modellen kunnen een nuttige bijdrage leveren 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 41

42 Kliniek Aanbevelingen Minimaliseer het aantal wachtrijen Zoek naar schaalvoordelen Streef naar onzekerheidsreductie bij de zaken waar je invloed op hebt 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 42

43 Literatuur Artikel ZorgVisie A4-tje met logistieke principes & uitgangspunten 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 43

44 Bedankt voor uw aandacht! 19/04/07 Bijscholing patientenlogistiek 44