Editorial Manager(tm) for Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie Manuscript Draft

Transcriptie

1 Editorial Manager(tm) for Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie Manuscript Draft Manuscript Number: Title: Toetsing van wetenschappelijk onderzoek in de fysiotherapie aan de Wet Medischwetenschappelijk Onderzoek met mensen (WMOm) Article Type: Beschrijvend onderzoek Keywords: 1. Medical research involving human subjects act 2. Medical research ethics committee 3. Protocol requirements 4. Protection of research subjects Corresponding Author: prof. dr. R.A.B. Oostendorp, PhD Corresponding Author's Institution: Radboud University Nijmegen Medical Centre First Author: Hans Kropman Order of Authors: Hans Kropman; Bouwien Smits-Engelsman, PhD; Rob Oostendorp, PhD; R.A.B. Oostendorp, PhD Abstract: De regels voor wetenschappelijk onderzoek met mensen (dus ook onderzoek in de fysiotherapie) zijn sinds 1998 neergelegd in de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMOm). Op grond van deze wet moet ook wetenschappelijk onderzoek in de fysiotherapie vooraf worden getoetst, hetzij door een erkende Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC), hetzij door de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO). De toetsende commissie (METC of CCMO) toetst onderzoeksprotocollen aan de daarvoor vastgestelde wettelijke bepalingen met inachtneming van het belang van de voortgang van het wetenschappelijk onderzoek. De CCMO waarborgt de bescherming van proefpersonen. Zonder positief oordeel is het uitvoeren van WMO-plichtig onderzoek verboden en strafbaar. Aandacht voor de inhoud en de consequenties van de WMOm in de opleiding en masterproramma's fysiotherapie is noodzakelijk om te voorkomen dat, bij het aanbieden van het manuscript ter publicatie in het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, het onderzoeksverslag niet voldoet aan de wettelijke eisen van de WMOm. The rules for research with people (including research in physiotherapy) are laid down in the Act medical scientific research with people (WMOm). Under this law should also cover scientific research in physiotherapy, either through an approved Medical Ethics Review Committee (METC), or by the Central Commission Human Subjects (CCMO). The committee (METC or CCMO) review research protocols to the established legal rules in the light of the importance of the progress of scientific research. The CCMO ensure the protection of subjects. Without positive judgement is conducting of surveys prohibited and punishable. Focus on the content and consequences of the WMOm in masterprorams physiotherapy is necessary to prevent, in the provision of the manuscript for publication in the Dutch Journal of Physiotherapy, the study does not meet the legal requirements of the WMOm.

2 Suggested Reviewers: M. Verlaan dr. secretaris CMO Regio Arnhem - Nijmegen m.verlaan@iwkv.umcn.nl E. van Leeuwen prof.dr. hoogleraar Ethiek e.vanleeuwen@iq.umcn.nl

3 Manuscript Click here to download Manuscript: 02 artikel HK NTvF 25 oktober 2009.doc Toetsing van wetenschappelijk onderzoek in de fysiotherapie aan de Wet Medischwetenschappelijk Onderzoek met mensen (WMOm) 1. Hans Kropman. Master of Manual therapy (MOM), Praktijk Manuele Therapie, Gezondheidscentrum Veldhuizen, Ede Prof.dr. Bouwien Smits-Engelsman. hoogleraar Ontwikkelingsgerelateerde veranderingen in de motoriek, Faculteit Bewegingswetenschappen en Revalidatie, Katholieke Universiteit Leuven, België.. hoofd Master Opleidingen Fysiotherapie, Avans+, Breda Prof. dr. Rob A.B. Oostendorp. emeritus hoogleraar Paramedische Wetenschappen, Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare), Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen. voormalig wetenschappelijk directeur, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort 1 Dit artikel is gebaseerd op de thesis in het kader van het afstuderen opleiding Master Specialized Physical Therapy, Avansplus, Breda 1

4 Correspontieadres ten behoeve van Redactie: Prof.dr. R.A.B. Oostendorp Kasteellaan DK Wijchen Tel.: Correspondentieadres ten behoeve van vermelding in het tijdschrift: UMC St Radboud Scientific Institute for Quality of Helathcare Prof. dr. R.A.B. Oostendorp Postbus 9101 (114 IQ healthcare) 6500 HB Nijmegen Tel.: Sleutelwoorden: 1. Medical research involving human subjects act 2. Medical research ethics committee 3. Protocol requirements 4. Protection of research subjects Belangrijkste conclusies 1. Een onderzoeksgroep moet vroegtijdig vaststellen of het beoogde onderzoek moet worden aangemeld en getoetst in het kader van de Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek (WMO) bij mensen. 2. Het onderzoek mag niet eerder starten voordat een positief oordeel van de toestingscommissie is ontvangen. 2

5 Inleiding Met de toename van het aantal masterstudenten, zowel op professional niveau als op wetenschappelijk niveau, zal het participeren in een onderzoek of het zelfstandig uitvoeren van een onderzoek in de fysiotherapie in de komende jaren groeien. De gang naar een medisch ethische toetsingscommissie (METC) is vaak een verplicht onderdeel voordat het onderzoek mag starten. Helaas blijkt dat vele studenten maar ook collegae niet of onvoldoende op de hoogte zijn van deze wetgeving en de eisen waaraan een aanvraag bij de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) moet voldoend. Het Redactioneel in het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie kondigt aan dat met ingang van 1 november 2009 alle aanbiedingen van onderzoeksverslagen voorzien moeten zijn van een toetsingsbewijs van de Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC) die is erkend door de CCMO. [1] Het doel van dit artikel is informatie te geven over de procedure voor het aanvragen van toestemming voor een wetenschappelijk onderzoek door medisch ethische toetsingscommissies. De Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met mensen (WMOm) in Nederland regelt sinds 1998 de toetsing van wetenschappelijk onderzoek. [2] Daarnaast zijn Europese richtlijnen van kracht met betrekking tot het uitvoeren van onderzoek, bescherming van proefpersonen en communicatie. [3] De Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) regelt de uitvoering van de WMOm. Via de website is informatie te verkrijgen die nodig is om een onderzoek te laten toetsen. [4] De structuur van deze website is gericht op al het wetenschappelijk onderzoek met mensen in Nederland. Omdat de benodigde informatie verspreid staat op de CCMO-website kost het veel tijd om aan de juiste informatie te komen. Dit artikel heeft als doel de procedure van de toetsing van een onderzoek, de achtergrond van de toetsingsprocedure, de eventuele kosten voor de toetsing en een praktisch stappenplan te beschrijven. Ook is een website ontwikkeld waarin alle benodigde informatie voor onderzoekers in de fysiotherapie te lezen is.[5] De gegevensverzameling heeft plaatsgevonden door het bekijken en na het lezen van websites, geselecteerd op trefwoorden als medisch ethische toetsing (METC), Commissie Mensgebonden Onderzoek (CMO), Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met mensen (WMOm), wetgeving, op schriftelijke interviews met twee METC-leden en een medewerker van het CCMO en op persoonlijke ervaringen bij het voorbereiden en aanbieden van een gerandomiseerde gecontroleerde trial bij een METC. Waarom en wanneer toetsing? In ons land is het verplicht om een onderzoek te laten toetsen door de METC in de volgende gevallen: Het betreft medisch wetenschappelijk onderzoek met proefpersonen die onderworpen worden aan handelingen of het opleggen van bepaalde gedragswijze. (artikel 1 WMO) 3

6 Uitzonderingen hierop zijn wanneer de handelingen en opgelegde gedragswijze ten behoeve zijn van de hulpverlening of wanneer er sprake is van een bevolkingsonderzoek met vergunning. Ieder interventieonderzoek met randomisatie valt binnen de toetsingsplicht. De patiënt komt namelijk in een interventiegroep door middel van loting. Dit is het opleggen van een gedragswijze. Ook onderzoek naar betrouwbaarheid en validiteit van meetinstrumenten valt onder de toetsingsplicht indien er gezondheidsrisico s voor proefpersonen zijn verbonden aan het onderzoek en het onderzoek té belastend is voor proefpersoenen. Onder wetenschappelijk onderzoek wordt in de wet verstaan al het onderzoek waarvan het aannemelijk is dat de onderzoeksresultaten leiden tot nieuwe inzichten in diagnostiek en behandeling. De wet stelt een aantal eisen aan het wetenschappelijk onderzoek met mensen als proefpersoon: het moet aannemelijk zijn dat er uit het onderzoek nieuwe inzichten ontstaan; de nieuwe inzichten kunnen alleen verkregen worden door onderzoek met proefpersonen; risico's en bezwaren voor deelnemende proefpersonen staan in verhouding met het te verwachten resultaat voor andere toekomstige patiënten; het onderzoek is methodologisch van wetenschappelijke kwaliteit; het onderzoek wordt in een geschikte instelling uitgevoerd onder leiding van deskundige personen op het gebied van wetenschappelijk onderzoek; de invloed van een eventuele vergoeding (betaling) aan de proefpersoon mag niet van invloed zijn op zijn besluit om deel te nemen; er is aangegeven wat de voordelen zijn voor de proefpersonen; de werving van proefpersonen is beschreven; het onderzoek mag niet verstoord worden door het financieel belang dat de onderzoeker er mee heeft (vergoedingen moeten in verhouding staan tot de prestaties). De toetsing door het CCMO of een METC wordt gedaan ter bescherming van de proefpersonen. Goedkeuring voor onderzoek met minderjarigen is bij voorbaat lastiger te verkrijgen. Voor de minderjarigen geldt het principe nee, tenzij. Het uitvoeren van een onderzoek dat wel verplicht is om getoetst te worden en niet voorafgaand is getoetst, is wettelijk strafbaar. Waar vindt de toetsing plaats? Door de overheid is de CCMO opgericht. De vijftien CCMO-leden worden door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) benoemd. Deze instantie heeft als taak specifieke beoordelingen te doen. Ook zorgt de CCMO voor erkenning van de lokale Commissie Mensgebonden 4

7 Onderzoek (CMO). Een Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC) voert de toetsing uit van het CCMO (zie figuur 1). Hier figuur 1. Voor wetenschappelijk onderzoek in de fysiotherapie zal het zelden voorkomen dat de CCMO (ook wel bevoegde instantie genoemd) zelf een oordeel over het onderzoeksprotocol moet geven. Onderzoek in de fysiotherapie valt buiten de gestelde uitzonderingen (gentherapie, xenotransplantatie met levende cellen van dierlijke oorsprong, heroïneverslaving, [somatische] celtherapie, vaccin, antisense oligonucleotide en interferentie-rna). Ook wanneer het onderzoek plaatsvindt met minderjarige of niet-wilsbekwame mensen zal het onderzoek worden beoordeeld door een METC. In Nederland zijn ongeveer dertig METC s actief. Meestal zijn deze ingebed in de structuur van een onderzoekscentrum. De METC s zijn onafhankelijk maar meestal verlenen zij hun diensten aan de omliggende onderzoekscentra (bijvoorbeeld universiteiten). Niet alle METC s beoordelen onderzoeken buiten de eigen onderzoekscentra. Het is nog niet duidelijk of Hogescholen worden beschouwd als zelfstandige onderzoekscentra. Het is raadzaam dit voorafgaand te informeren bij de secretaris van de betreffende METC. In de wet is vastgelegd waaraan een METC moet voldoen. De voorwaarden hebben betrekking op de samenstelling (een vastgestelde minimale bezetting met verschillende disciplines), het reglement voor benoeming en ontslag, de onafhankelijkheid, het reglement voor adviseurs, het reglement voor ondersteuning, een vergaderreglement en de besluitvorming.[6] Een METC bestaat minimaal uit een arts, jurist, methodoloog, ethicus, ziekenhuisapotheker, klinisch farmacoloog en een beoordelaar vanuit de invalshoek van de proefpersoon.[7] Voor een beoordelingsprocedure van een onderzoek kan een METC kosten in rekening brengen (zie tabel 1). Hier Tabel 1. Hogescholen worden beschouwd als extern tenzij het onderzoek wordt uitgevoerd in samenwerking met een universitair onderzoekscentrum. Wanneer een onderzoek wordt gedaan onder de vlag van bijvoorbeeld een universiteit of een ander onderzoekcentrum, is het mogelijk om het onderzoek gratis te laten toetsen. Aansluiting bij een gekwalificeerde onderzoeksgroep heeft tevens het voordeel dat de methodologische kwaliteit van het onderzoek wordt gewaarborgd. Een andere optie is om het onderzoek te laten beoordelen door Independent Review Board in Amsterdam. Deze organisatie beoordeelt onderzoeken vaak gratis of naar draagkracht. 5

8 Hoe wordt er getoetst? Na de indiening bij de METC komt het onderzoeksdossier in de vergadering van de METC. Meestal wordt een schriftelijk bericht verstuurd in welke vergadering het dossier wordt behandeld. De stukken worden vooraf ter lezing aangeboden aan de leden van de METC. In een discussie tussen de leden van de METC wordt een reactie gegeven op het ingediende onderzoek. De individuele leden kunnen vragen formuleren om onjuistheden of onduidelijkheden te laten verhelderen door de onderzoekers. De secretaris van de METC schrijft het verslag met de vragen terug naar de indieners. De zittingen van de METC s zijn bij wet besloten en de rapportage wordt niet openbaar gemaakt. Er is geen garantie dat alle METC's hetzelfde toetsen, aangezien de commissie wel uit de wettelijk verplichte disciplines bestaat, maar met een eigen personele bezetting, met verschillende ervaringen en inzichten. Het oordeel wordt niet gevormd door het afvinken van eisen, maar door meningen naast elkaar te leggen in een discussie. In een recent verschenen artikel van Van Santpoort wordt de toetsingsprocedure als een moeizaam proces beschreven.[8] Vooral rond de juiste patiënteninformatie en de toestemmingsformulieren (informed consent) bestaan veel interpretatieverschillen tussen de verschillende METC s. In de praktijk komt het nauwelijks voor dat een nieuw onderzoek zonder commentaar en vragen in één keer wordt goedgekeurd. De onderzoeker wordt dan gevraagd om documenten aan te passen of door het beantwoorden van vragen het onderzoek te verduidelijken. De METC geeft aan of de beantwoording van vragen of de aanpassingen in het protocol in een reguliere plenaire vergadering opnieuw wordt getoetst of dat het dagelijks bestuur van de METC de afhandeling verzorgt. Hiervoor zijn geen harde criteria. Per dossier wordt afgewogen of de commissie de reactie opnieuw moet zien of dat het door het dagelijks bestuur kan worden afgehandeld. Indien een onderzoek negatief wordt beoordeeld kan de onderzoeker daartegen in verweer gaan bij de METC. Mocht het verschil van mening blijven bestaan dan kan het onderzoek alsnog opnieuw beoordeeld worden door de CCMO. Welke documenten zijn er nodig? In de lijst van de CCMO staan veel documenten. In tabel 2 staan de documenten die nodig zijn voor de indiening. Het belangrijkste document is het onderzoeksprotocol (C1). Hierin wordt beschreven: waarom het onderzoek plaatsvindt; hoe het uitgevoerd gaat worden; wat de onderzoeksvragen zijn; welke uitkomstmaten er gekozen zijn; wat de steekproefgrootte is; welke interventies er worden 6

9 onderzocht; hoe de statistische analyse plaatsvindt en enkele verplichte items rond verzekeringen, veiligheid, ethische overwegingen, administratieve zaken en publicatie. Hier Tabel 2. Jaarverslagen en rapportage Wanneer het onderzoek door een METC is goedgekeurd is de onderzoeker verplicht om de startdatum van de instroom van patiënten te melden aan de METC. Ook is de onderzoeker verplicht om een jaarverslag te maken indien het onderzoek meer dan één jaar in beslag neemt. Aan het einde van het onderzoek moeten de resultaten in een kort verslag worden gerapporteerd aan de METC. Ieder onverwacht incident (bijwerking of ongeval) tijdens het onderzoek moet worden gemeld aan de METC. Aanbevelingen in een stappenplan Het stappenplan voor de indiening van het onderzoek ziet er als volgt uit: 1. Beoordeel of toetsing voor het onderzoek noodzakelijk is. Leg bij twijfel altijd de vraag voor aan de secretaris van de METC of CCMO; 2. Maak een goed onderzoeksprotocol en leg daarin uit waarom het onderzoek plaats moet vinden, op welke manier en met welke voor- en of nadelen voor de proefpersonen; 3. Verzamel alle documenten (tabel 2); 4. Dien het onderzoek in bij een METC met een aanbiedingsbrief; 5. Schrijf eventueel aanpassingen in een wederhoor of amendement; 6. Meldt na goedkeuring van de METC ook de daadwerkelijke startdatum van het onderzoek aan de METC; 7. Rapporteer jaarlijks de voortgang aan de METC; 8. Maak een eindverslag na afronding van het onderzoek. 7

10 Referenties [1] Redactioneel. Medisch ethische toetsing van wetenschappelijk onderzoek. Ned Tijdschr Fysiother 2009;119(5):147. [2] WMO. Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen. 's-gravenhage: Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport, [3] Europees P. Richtlijn 2001/20/EG van het Europees Parlement en de Raad; betreffende de onderlinge aanpassing van de wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen van de lidstaten inzake de toepassing van goede klinische praktijken bij de uitvoering van klinische proeven met geneesmiddelen en menselijk gebruik. Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen mei;l121: [4] CCMO. Website Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek [5] Kropman JC, [6] CCMO. Organisatie en Werkwijze Medisch-Ethische Toetsingscommissies. Staatscourant maart;56. [7] VWS. Deskundigheidseisen (WMO-)leden Medisch-Ethische Toetsingscommissies. Staatscourant, juni;103. [8] Santpoort HC van, Besselink GH, Goosen G, Het verkrijgen van medisch-ethische goedkeuring voor een multicentrische gerandomiseerde trial: prospectieve evaluatie van een moeizaam proces. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152(38);

11 Figuur 1:Hiërarchische structuur tussen het Ministerie van Volksgezond, Welzijn en Sport (VWS), Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) en Medisch Ethische ToetsingsCommissies (METC). 9

12 Tabel 1. Kosten voor een toetsing bij een METC zoals vermeld op de website CCMO per 1 januari Indiener Monocenter onderzoek Multicenter onderzoek Amendement Lokale onderzoeker Meestal gratis. Hoogste tarief is 3000 euro Meestal gratis. Hoogste tarief is 3000 euro Meestal gratis Industrie Altijd kosten aan verbonden. Variërend van 1500 tot 4750 euro. Altijd kosten aan verbonden. Variërend van 1500 tot 4750 euro. Soms gratis. Hoogste bedrag 1800 euro Extern (overig) Soms gratis (niet commercieel belang.) Tarieven liggen lager dan bij industrie. Soms gratis (niet commercieel belang.) Tarieven liggen gemiddeld lager dan bij industrie. Soms gratis. Hoogste bedrag 1800 euro 10

13 Tabel 2. Documenten nodig voor indiening van onderzoek in de fysiotherapie. De donker gekleurde zijn altijd nodig.[4]. Sectie Document A A1 Aanbiedingsbrief A2 Machtiging van de verrichter als de indiener niet de verrichter is B B1 ABR-formulier (Algemeen Beoordelings- en Registratieformulier voor centrale registratie) B2 Lokaal addendum bij ABR-formulier (afhankelijk van METC soms nodig) C C1 Onderzoeksprotocol C2 Amendementen (aanvullingen op onderzoeksprotocol) E E1 Informatiebrief/-ven voor proefpersonen/vertegenwoordigers E2 Toestemmingsformulier(en) (informed consent) E3 Eventuele advertentieteksten of ander wervingsmateriaal F F1 Vragenlijsten, patiëntendagboekje, etc G G1 Certificaat WMO proefpersonenverzekering (speciale verzekering, is soms verplicht) G2 Bewijs dekking aansprakelijkheid van de onderzoeker of verrichter H H1 curriculum vitae onafhankelijk arts(en) J J1 Aanvullende informatie financiële vergoedingen aan proefpersonen J2 Aanvullende informatie financiële vergoedingen aan onderzoekers en deelnemende centra K K3 Getekend onderzoekscontract van verrichter (sponsor) met de onderzoeker en/of instelling. K4 Overige documenten 11

14 table Click here to download table: 02d artikel HK tabellen 16 november 2009.doc Tabel 1. Kosten voor een toetsing bij een METC zoals vermeld op de website CCMO per 1 januari Indiener Monocenter onderzoek Multicenter onderzoek Amendement Lokale onderzoeker Meestal gratis. Hoogste tarief is 3000 euro Meestal gratis. Hoogste tarief is 3000 euro Meestal gratis Industrie Altijd kosten aan verbonden. Variërend van 1500 tot 4750 euro. Altijd kosten aan verbonden. Variërend van 1500 tot 4750 euro. Soms gratis. Hoogste bedrag 1800 euro Extern (overig) Soms gratis (niet commercieel belang.) Tarieven liggen lager dan bij industrie. Soms gratis (niet commercieel belang.) Tarieven liggen gemiddeld lager dan bij industrie. Soms gratis. Hoogste bedrag 1800 euro 1

15 Tabel 2. Documenten nodig voor indiening van onderzoek in de fysiotherapie. De donker gekleurde zijn altijd nodig.[4]. Sectie Document A A1 Aanbiedingsbrief A2 Machtiging van de verrichter als de indiener niet de verrichter is B B1 ABR-formulier (Algemeen Beoordelings- en Registratieformulier voor centrale registratie) B2 Lokaal addendum bij ABR-formulier (afhankelijk van METC soms nodig) C C1 Onderzoeksprotocol C2 Amendementen (aanvullingen op onderzoeksprotocol) E E1 Informatiebrief/-ven voor proefpersonen/vertegenwoordigers E2 Toestemmingsformulier(en) (informed consent) E3 Eventuele advertentieteksten of ander wervingsmateriaal F F1 Vragenlijsten, patiëntendagboekje, etc G G1 Certificaat WMO proefpersonenverzekering (speciale verzekering, is soms verplicht) G2 Bewijs dekking aansprakelijkheid van de onderzoeker of verrichter H H1 curriculum vitae onafhankelijk arts(en) J J1 Aanvullende informatie financiële vergoedingen aan proefpersonen J2 Aanvullende informatie financiële vergoedingen aan onderzoekers en deelnemende centra K K3 Getekend onderzoekscontract van verrichter (sponsor) met de onderzoeker en/of instelling. K4 Overige documenten 2

16 line figure Click here to download line figure: 02d artikel HK Figuur 1 16 november 2009.doc Figuur 1:Hiërarchische structuur tussen het Ministerie van Volksgezond, Welzijn en Sport (VWS), Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) en Medisch Ethische ToetsingsCommissies (METC).

17