Revalideren, functioneren, participeren

Transcriptie

1 Revalideren, functioneren, participeren Cognitie en Psychiatrie, een paar apart; Een public health benadering Verenso Jaarcongres november 2011 dr. Ton J.E.M. Bakker, psychogeriater Tel. : Fax : t.bakker@argoszorggroep.nl 1

2 Agenda Public health Belang van multipele psychiatrische symptomen (MPS) in de psychogeriatrie Behandelopties voor multipele psychiatrische symptomen Programma Integratieve Reactivering en Rehabilitatie (IRR) Opzet en resultaten van onderzoek (RCT) naar Integratieve Reactivering en Rehabilitatie Conclusies Casus / Vragen / Discussie 2

3 Public health Een maatschappelijk perspectief op kwetsbare ouderen, inclusief mantelzorgers en ouderen met functieverlies 3

4 Definitie kwetsbaarheid Opeenstapelingsproces (van) Lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in functioneren (met als gevolg) Vergroting kans op negatieve gezondheid (bestaande uit) Functiebeperkingen, opname, overlijden 4

5 Prevalentie kwetsbaarheid (65+) 2007: : P.M.: per jaar 3% kwetsbaren erbij van wie 1,55 overlijdt 2050: dementie patiënten 5

6 Voorspellers lichamelijke en psychische kwetsbaarheid Loopproblemen Balansproblemen Ondergewicht Vermoeidheid Opmerking: Sociale aspecten geen voorspellende waarde P.M.: - Preventie hierop inrichten - Leefstijlpreventie volwassenheid uitstel kwetsbaarheid 6

7 Communiceren/interveniëren bij kwetsbare en zieke ouderen 7

8 Communiceren/interveniëren bij kwetsbare en zieke ouderen Uitstel (verantwoord langer thuis) Minder ziektelast Zelfstandiger 8

9 Relevantie multipele psychiatrische symptomen bij psychogeriatrische patiënten Prevalentie Gevolgen Behandelbaarheid 9

10 Prevalentie dementie Dementie wereldwijd: Dementie Nederland: in miljoen patiënten in patiënten 10

11 Stoornissen in functioneren en ziekte(n) 11

12 Prevalentie multipele psychiatrische symptomen Man (N=124) % Vrouw (N=261) % P< 1) Totaal (N-385) % Delier Hallucinatie Agitatie/Agressie Depressie/dysforie Angst Euforie Apathie Ontremming Prikkelbaarheid Afwijkende motoriek Slaapstoornis Eetstoornis > 1 score > 2 scores % heeft 2 of meer psychiatrische symptomen 1): Fisher s Exact Test (2-sided; df=1) Bron: T.J.E.M. Bakker, H.J. Duivenvoorden, J. van der Lee, R.W. Trijsburg; Prevalence of Psychiatric Function Disorders in Psychogeriatric Patients and Referral to Nursing Home Care the Relation to Cognition, Activities of Daily Living and General Details; Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, August

13 Prevalentie multipele psychiatrische symptomen Top 4: Depressie (44%) Apathie (43%) Angst (42%) Prikkelbaarheid (37%) 13

14 Relevantie multipele psychiatrische symptomen bij psychogeriatrische patiënten Gevolgen Lijden van de psychogeriatrische patient Negatief effect op: Cognitie Kwaliteit van leven Kans op opname Belasting van de mantelzorger 80% is matig/zwaar belast 20% is ziek Gerelateerd aan ernst MPS en incompetentiegevoel 14

15 Relatie MPS en cognitieve stoornissen bij psychogeriatrische patiënten Steekproef: Geheugenpoli Verpleeghuiszorg psychiatrie psychiatrie cognitie cognitie Conclusie: Psychiatrische symptomen (NPI) onderscheiden zich van cognitieve stoornissen 15

16 Behandeling MPS met psychofarmaca / cognitieve stimulantia Bewezen, beperkte effectiviteit Bijvoorbeeld: Haloperidol (Sultzer, 1997) Memantine (Livingston, 2004) Potentieel schadelijke bijwerkingen, met name antipsychotica (Schneeweiss, 2007) Meestal is de effectiviteit niet bewezen ( off-label -medicatie) P.M.: Titratie geselecteerde psychofarmaca op geleide van (ernst) psychiatrische symptomen versus one bullit -benadering 16

17 Psychosociale interventies op MPS Beleving en coping centraal Bewezen effectief op deelgebieden Bijvoorbeeld: Ontmoetingscentra (Dröes, 1996) Belevingsgerichte zorg (Finnema, 2000) Snoezelen (de Weert, 2004) Plezierige activiteitenplan (Verkaik, 2009) Gedeeltelijk integratief 17

18 Psychotherapeutische interventies Bewezen effectief op één gebied Bijvoorbeeld: Depressie (Scholey, 2003) Belasting mantelzorger (Caugler, 2008) Niet integratief, met name wat betreft: Meervoudigheid van psychiatrische symptomen Cognitieve beperkingen Sociale problemen Somatische co-morbiditeit 18

19 Integratieve Reactivering en Rehabilitatie (IRR) programma (start 1990) Psychotherapeutische kenmerken van het IRR-programma: Algemene therapeutische ingrediënten Persoonsgeoriënteerd / geïndividualiseerd Logsdon, 2007 Functioneel probleem oplossend Livingston, 2005 Therapeutisch optimisme (Trijsburg, 2005) Combinatie behandeling patiënt en mantelzorger (Dröes, 1996) 19

20 Integratieve Reactivering en Rehabilitatie (IRR) programma (start 1990) Psychotherapeutische kenmerken van het IRR-programma: Integratieve interventies 12 psychotherapeutische interventietypen Functionele problemen op 6 dimensies Interdisciplinair P.M.: Titratie psychofarmaca op geleide van (ernst) psychiatrische functiestoornissen (persoons-georiënteerd psychofarmacaprofiel) 20

21 Integratieve Reactivering en Rehabilitatie (IRR) programma (start 1990) 12 psychotherapeutische interventietypen Interventie type IRR (n=81) Percentage patiënten 1) Diagnostiek 100% Counseling Levenslooprevisie Interpersoonlijke therapie Cognitieve gedragstherapie Gedragstherapie Ondersteuning Regressietherapie Rehabilitatie Ondersteuning (ontslag) Psycho-educatie Familietherapie 79,5% 2,6% 48,7% 57,7% 94,9% 66,6% 3,8% 47,4% 2) 41,0% 3) 6,4% 38,5% 1) Percentages zijn additioneel, niet cumulatief 2) Uitgevoerd in de (voor-)ontslag fase 3) Ondersteuning van maatschappelijk werk bij ontslag 21

22 Integratieve Reactivering en Rehabilitatie (IRR) programma (start 1990) 6 dimensies en functionele problemen Emotie (depressie/angst) Persoonlijkheid (kenmerken van narcisme/borderline) Levenstrauma (oorlog/incest) Sociaal functioneren (relatieproblemen/verlies van plezierige activiteiten) Cognitie (geheugen/zelfhulp problemen) Somatische functiestoornissen (beperkte mobiliteit/polyfarmacie) 22

23 Integratieve Reactivering en Rehabilitatie (IRR) programma (start 1990) Het IRR-team bestaat uit: Verpleging (verpleegkundige en verzorgende IG) Psychogeriater GZ-psycholoog Vaktherapeuten (muziek-, creatieve, psychomotore therapeut) Paramedici (fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, diëtiste, maatschappelijk werker) 23

24 Integratieve Reactivering en Rehabilitatie (IRR) programma (start 1990) Psychotherapeutische kenmerken van het IRR-programma: Methodische procedures Wekelijkse monitoring van de voortgang van de patiënt/mantelzorger met gebruikmaking van de Goal Attainment Score (GAS) (Rockwood, 1997) en de Dynamische Systeem Analyse (DSA) methode (Bakker, 1987) 24

25 Integratieve Reactivering en Rehabilitatie (IRR) programma (start 1990) Gestandaardizeerde GOAL Attainment Score Niveau s Functionele Autonomie 7. Volledige onafhankelijkheid 6. Aangepaste onafhankelijkeheid (m.n. hulpmiddelen) Aangepaste afhankelijkheid GEEN HELPER HELPER 5. Toezicht / stimulering 4. Minimale hulp (subject = 75% - 100%) 3. Matige hulp (subject = 50% - 75%) Volledige afhankelijkheid 2. Maximale hulp (subject = 25% - 50%) 1. Totale hulp (subject = 0% - 25%) Metingen: M1 EERSTE METING M2 DOEL M3 TWEEDE METING M4 EINDMETING 25

26 Integratieve Reactivering en Rehabilitatie (IRR) programma (start 1990) G.A.S. BELOOP Weeknrs Narcisme (dominant/ egocentrisch) Somatisatie

27 Integratieve Reactivering en Rehabilitatie (IRR) programma (start 1990) Dhr. prof.dr. M.W. Ribbe VUMC / Dept. Elderly Care / EMGO Amsterdam Dhr. prof.dr. A.T.F. Beekman GGZ InGeest / Dept. Psychiatry / EMGO Amsterdam Dhr. prof.dr. M.G.M. Olde Rikkert Universitair Medisch Centrum St. Radboud/ Dept. Geriatrics Nijmegen Dhr. prof.dr. R. Huijsman MBA Erasmus Universiteit / Dept. Bestuurs- en organisatiewetenschappen Rotterdam Mw. dr. L. Hakkaart-van Roijen Erasmus Universiteit / Institute for Medical Technology Assessment Rotterdam Dhr. dr. H.J. Duivenvoorden Erasmus Universiteit / Dept. of Medical Psychology and Psychotherapy Rotterdam Mw. drs. J. van der Lee Argos Zorggroep / researcher Schiedam Dhr. dr. T.J.E.M. Bakker Argos Zorggroep / VUMC / EMGO Schiedam/Amsterdam 27

28 Opzet van onderzoek (RCT) naar Integratieve Reactivering en Rehabilitatie N=168 patiënten Door toeval toegewezen aan IRR (n=81) Of controlegroep (UC) (n=87) Interventies bij start onderzoek: IRR: bekend UC: multidisciplinaire verpleeghuiszorg, voornamelijk belevingsgericht 41% thuis (met of zonder RIAGG/dagbehandeling) 7% zorgcentrum 52% verpleeghuis P.M.: Financiering ZonMw Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Argos Zorggroep 28

29 Opzet van onderzoek (RCT) naar Integratieve Reactivering en Rehabilitatie Inclusiecriteria: DSM IV-classificatie: dementie of andere cognitieve stoornis > 65 jaar Psychiatrie: NPI: 3 of meer psychiatrische stoornissen Cognitie: MMSE: > 18 en < 27 BI: > 5 en < 19 Exclusiecriteria: Delier Ernstig lichamelijk ziek RM/IBS Onvoldoende Nederlands sprekend 29

30 Resultaten van onderzoek (RCT) naar Integratieve Reactivering en Rehabilitatie CC-analyse (> 30% verbeterd ten opzichte van baseline) IRR (n=54) UC (n=64) n change n change OR 95% CI Primaire uitkomstvariabele Psychiatrische functiestoornissen patiënt NPI-symptomen NPI-sum-severity ,74 0, ,47 0,47 2,80 3,46 1,22 1,48 6,42 8,12 P.M.: Kwaliteit van leven EQ5D 45 0, ,15 1,83 0,68 4,88 Secondaire uitkomstvariabelen Mantelzorger: belasting / competentie NPI-emotionele onrust (N-emD) Belasting mantelzorger Competentie (CCL) ,71 0,62 0, ,51 0,28 0,28 2,40 4,18 3,73 1,05 1,74 1,61 5,49 10,04 8,64 CC-analyse: onderscheiden naar interventietype (lange termijn T 1 -T 3 ) 30

31 Resultaten van onderzoek (RCT) naar Integratieve Reactivering en Rehabilitatie CC-analyse (> 30% verbeterd ten opzichte van baseline) IRR (n=54) UC (n=64) n change n change OR 95% CI Primaire uitkomstvariabele Psychiatrische functiestoornissen patiënt NPI-symptomen NPI-sum-severity ,74 0, ,47 0,47 2,80 3,46 1,22 1,48 6,42 8,12 P.M.: Kwaliteit van leven EQ5D 45 0, ,15 1,83 0,68 4,88 Secondaire uitkomstvariabelen Mantelzorger: belasting / competentie NPI-emotionele onrust (N-emD) Belasting mantelzorger Competentie (CCL) ,71 0,62 0, ,51 0,28 0,28 2,40 4,18 3,73 1,05 1,74 1,61 5,49 10,04 8,64 CC-analyse: onderscheiden naar interventietype (lange termijn T 1 -T 3 ) 31

32 Resultaten van onderzoek (RCT) naar Integratieve Reactivering en Rehabilitatie CC-analyse (> 30% verbeterd ten opzichte van baseline) IRR (n=54) UC (n=64) n change n change OR 95% CI Primaire uitkomstvariabele Psychiatrische functiestoornissen patiënt NPI-symptomen NPI-sum-severity ,74 0, ,47 0,47 2,80 3,46 1,22 1,48 6,42 8,12 P.M.: Kwaliteit van leven EQ5D 45 0, ,15 1,83 0,68 4,88 Secondaire uitkomstvariabelen Mantelzorger: belasting / competentie NPI-emotionele onrust (N-emD) Belasting mantelzorger Competentie (CCL) ,71 0,62 0, ,51 0,28 0,28 2,40 2,40 4,18 3,73 1,05 1,74 1,61 5,49 10,04 8,64 CC-analyse: onderscheiden naar interventietype (lange termijn T 1 -T 3 ) 32

33 Resultaten van onderzoek (RCT) naar Integratieve Reactivering en Rehabilitatie Verschil in gemiddelde scores: Effectiveness 1) Ernst psychiatrische symptomen: IRR: 60% beter t.o.v. opnametoestand 30% surplus effect t.o.v. UC Algemene belasting mantelzorger: IRR: 50% surplus reductie (UC + 0%) P.M.: Effect modificatie 1) Type dementie (vasculair/alzheimer): Mate cognitieve stoornis (MMSE/BI): geen invloed geen invloed 1 ) Complete case analysis 33

34 Resultaten van onderzoek (RCT) naar Integratieve Reactivering en Rehabilitatie Tegen 10% meerkosten (+ 35,-- per dag, gedurende 3 maanden) 100% meer effect. Vergelijk: CVA-unit + 3x zo duur. [1% ( 3,50 per dag) geeft 10% meer effect] 34

35 Conclusies Hoofdconclusies Matig sterk bewijs voor effectiviteit van persoons-georiënteerde psychotherapeutische interventies (IRR) voor patiënten met milde cognitieve stoornissen of dementie en hun mantelzorgers Persoonsgeoriënteerd, problem solving en methodiek (GAS) zijn essentieel Meerkosten acceptabel [factor 2 (=100%) meereffect bij patiënt/- mantelzorger tegen 10% meerkosten] Titratie geselecteerde psychofarmaca is gerelateerd aan een succesvolle (IRR)-behandeling (persoons-georiënteerd psychofarmacaprofiel) Aanbevelingen Delen van psychotherapeutische interventies introduceren in reguliere zorgprogramma s voor psychogeriatrische patiënten en mantelzorgers 35

36 Communiceren/interveniëren bij kwetsbare en zieke ouderen Uitstel (verantwoord langer thuis) Minder ziektelast Zelfstandiger 36

37 Casus Vragen Discussie 37

38 Persoonlijkheids (functie)kenmerken (traits)(dsa-veld: 2A) Paranoïd (anderen doen je iets aan) Schizoïd (met rust gelaten worden) Theatraal (indruk maken) Narcistisch (speciaal voelen) Borderline (in de steek gelaten voelen) Afhankelijk (hulpeloos) Ontwijkend (pijn vermijden) Dwangmatig (foutloosheid) Anti-sociaal (anderen gebruiken) Passief Sadistisch agressief (anderen gebruiken) (houden wat je hebt) 1. Achterdochtig 2. Teruggetrokken 3. Nihilistisch 4. Vreemd, excentriek 5. Overdreven 6. Manipulatief 7. Egocentrisch 8. Dominant 9. Afgewezen 10. Claimend 11. Onzeker 12. Passief 13. Twijfelzucht 14. Vermijdend 15. Angstig 16. Perfectionistisch 17. Vijandig 18a. Impulsief agressief 18b. Doelgericht beheerst agressief 18c. Leidelijk tegenwerkend Sociaal bedreigde / wantrouwige percepties Sociaal afstand nemende / rancuneuze gedragingen Betekenisloze / gevoelslege percepties Bizarre / typische gedragingen Exaltatieve / emotionaliserende percepties Bespelend-sturende gedragingen Sterk op eigen grootheid / belevingswereld georiënteerde percepties Overheersend-sturend / misbruikmakend gedrag Voortdurende ondergeschiktheids / afgewezen percepties (ambivalent zelfbeeld) Afdwingend-sturend / (min of meer) impulsief gedrag met (in)directe zelfbeschadiging gepaard gaande Overschattende percepties van belang / oordeel van anderen Verminderd initiatief tot zelfstandige gedragingen. Aanklamping van anderen. Ambivalent / probematiserende percepties Keuze / confrontatie vermijdende gedragingen Bevreesde percepties van controleverlies Magische / precieze gedragingen Achtergestelde / aangevallen percepties Plotseling aanvullende gedragingen Beheerst aanvullende gedragingen Passief verzet / gedragingen 38

39 Belevings(state)kenmerken (DSA-veld: 4) 1. Depressie (geagiteerd) Verbijsterende wanhoop / somberheid met opwinding 2. Depressie (passief) Geslagen wanhoop / somberheid met initiatiefloosheid 3. Angst / paniek Aanvalsgewijze angstbeleving 4. Fobie Vrees voor iets 5. Manie Ontremde / opgewekte / geïrriteerde opwinding 6. Conversie Emotionaliserende lichaamsproblemen / stoornissen 7. Dwang / obsessie Angstige gefixeerdheid en controlebehoefte 8. Paranoia Bedreigd / wantrouwen / jaloers 9. Somatisatie Emotionaliserende lichamelijke preoccupatie 10. Agressie Woede / boosheid 11. Seksualiteitsstoornis Ontremde / deviante seksualiteit 12. Schizofreen Bizarre / onaangedane beleving 13. Dissociatieve stoornis Psychogene vergeetachtigheid (tijdelijk) / meervoudige identiteiten (tijdelijk) 14. Apathie Initiatiefloos / gevoelsarm 39

40 Systeemkenmerken Kluwen Los zand Zwarte schaap Type mantelzorg Niet adaptief Verzorgend Ondersteunend 40