Programma. ! Resultaten van onderzoek (RCT) naar Integratieve Reactivering en Rehabilitatie. ! Conclusies en aanbevelingen

Transcriptie

1 Programma Integratieve psychotherapeutische interventies bij psychogeriatrische patiënten in combinatie met hun mantelzorgers [- IRR-programma] [- ] Deel 1 IRR-programma:! Belang van multipele psychiatrische symptomen (MPS) en systeem(over)belasting in de psychogeriatrie! Resultaten van onderzoek (RCT) naar Integratieve Reactivering en Rehabilitatie! Conclusies en aanbevelingen! Behandelopties voor multipele psychiatrische symptomen en systeem(over)belasting Moderne Dementiezorg Nieuwegein 26 november 2012 dr. Ton J.E.M. Bakker, psychogeriater Mw. K. Groenenboom, gedragsconsulente Tel. : Fax : t.bakker@argoszorggroep.nl k.groenenboom@argoszorggroep.nl 1! Programma Deel 2 :! 2 Relevantie multipele psychiatrische symptomen en systeem(over)belasting bij psychogeriatrische patiënten! Prevalentie Prevalentie dementie! Dementie wereldwijd: in miljoen patiënten! Dementie Nederland: in patiënten! Gevolgen! Behandelbaarheid 3 4 Stoornissen in functioneren en ziekte(n)! Beekman: LASA-project/sub-threshold depressie (symptomen) Negatief effect op: Ø Overleving Ø Cardiaal Ø Kwaliteit van leven Prevalentie multipele psychiatrische symptomen Man Vrouw P< 1) Totaal (N=124) (N=261) (N-385) % % % Wanen Hallucinatie Agitatie/Agressie Depressie/dysforie Angst ! Gussekloo: Leiden 85+ studie Ø 69% 85+ woont zelfstandig Ø 25% binnen 4 jaar opgenomen Ø Functieproblematiek is bepalend niet ziekte(n) Cognitieve kenmerken Depressieve kenmerken Somatiek bijv. lopen/visus/incontinentie! Van Dijk: Co-morbiditeitsstudie Ø 20-25% variantie van functieproblematiek door ziekte verklaard 5 Euforie Apathie Ontremming Prikkelbaarheid Afwijkende motoriek Slaapstoornis Eetstoornis > 1 score > 2 scores % heeft 2 of meer psychiatrische symptomen 1): Fisher s Exact Test (2-sided; df=1) Bron: T.J.E.M. Bakker, H.J. Duivenvoorden, J. van der Lee, R.W. Trijsburg; Prevalence of Psychiatric Function Disorders in Psychogeriatric Patients and Referral to Nursing Home Care the Relation to Cognition, Activities of Daily Living and General Details; Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, August

2 Prevalentie multipele psychiatrische symptomen Top 4:! Depressie (44%)! Apathie (43%)! Angst (%)! Prikkelbaarheid (37%) Gevolgen multipele psychiatrische symptomen en systeem(over)belasting bij psychogeriatrische patiënten! Gevolgen Ø Lijden van de psychogeriatrische patient Ø Groot negatief effect op: Cognitie Kwaliteit van leven Kans op opname Ø Overbelasting van de mantelzorger 80% is matig/zwaar belast 20% is ziek Gerelateerd aan ernst MPS en incompetentiegevoel Ø Top 3 ziektelast: Stemmings- en gedragsproblemen (PFS-patiënt / competentie mantelzorger) Permanente opname (m.n. verpleeghuis) 7 8 Relatie MPS en cognitieve stoornissen bij psychogeriatrische patiënten Steekproef: Geheugenpoli Verpleeghuiszorg psychiatrie cogni/e psychiatrie cogni/e Behandeling MPS met psychofarmaca / cognitieve stimulantia! Bewezen, beperkte effectiviteit Bijvoorbeeld: Haloperidol (Sultzer, 1997) Memantine (Livingston, 2004)! Potentieel schadelijke bijwerkingen, met name antipsychotica (Schneeweiss, 2007)! Meestal is de effectiviteit niet bewezen ( off-label -medicatie) Conclusie: Psychiatrische symptomen (NPI) onderscheiden zich van cognitieve stoornissen 9 IRR:! Titratie geselecteerde psychofarmaca op geleide van (ernst) psychiatrische symptomen in tegenstelling tot de one bullit - benadering 10 Psychosociale interventies op MPS Psychotherapeutische interventies! Beleving en coping centraal! Bewezen effectief op deelgebieden Bijvoorbeeld: Ø Ontmoetingscentra (Dröes, 1996) Ø Belevingsgerichte zorg (Finnema, 2000) Ø Snoezelen (de Weert, 2004) Ø Plezierige activiteitenplan (Verkaik, 2009)! Bewezen effectief op één gebied Bijvoorbeeld: Ø Depressie (Scholey, 2003) Ø (Caugler, 2008)

3 programma (start onderzoek 1990)! Dhr. prof.dr. M.W. Ribbe VUMC / Dept. Elderly Care / EMGO Amsterdam! Dhr. prof.dr. A.T.F. Beekman GGZ InGeest / Dept. Psychiatry / EMGO Amsterdam! Dhr. prof.dr. M.G.M. Olde Rikkert Universitair Medisch Centrum St. Radboud/ Dept. Geriatrics Nijmegen! Dhr. prof.dr. R. Huijsman MBA Erasmus Universiteit / Dept. Bestuurs- en organisatiewetenschappen Rotterdam! Mw. dr. L. Hakkaart-van Roijen Erasmus Universiteit / Institute for Medical Technology Assessment Rotterdam! Dhr. dr. H.J. Duivenvoorden Erasmus Universiteit / Dept. of Medical Psychology and Psychotherapy Rotterdam! Mw. drs. J. van der Lee Argos Zorggroep / researcher Schiedam! Dhr. dr. T.J.E.M. Bakker Argos Zorggroep / VUMC / EMGO Schiedam/Amsterdam! N=168 patiënten Ø Door toeval toegewezen aan IRR (n=81) Ø Of controlegroep (UC) (n=87)! Interventies bij start onderzoek: Ø IRR: bekend Ø UC: multidisciplinaire verpleeghuiszorg, voornamelijk belevingsgericht 41% thuis (met of zonder RIAGG/dagbehandeling) 7% zorgcentrum 52% verpleeghuis 13 P.M.: Financiering! ZonMw! Stichting Wetenschappelijk Onderzoek! Argos Zorggroep 14! Inclusiecriteria: Ø DSM IV-classificatie: dementie of andere cognitieve stoornis Ø > 65 jaar Ø Psychiatrie: NPI: 3 of meer psychiatrische stoornissen Ø Cognitie: MMSE: > 18 en < 27 BI: > 5 en < 19! Exclusiecriteria: Ø Delier Ø Ernstig lichamelijk ziek Ø RM/IBS Ø Onvoldoende Nederlands sprekend Resultaten CC-analyse Not randomized n=168 Refusal of referral/treatment n=152 Refusal of participation n= 9 1) Fisher s Exact test for dropout * condition p 1,00 (two-tailed) Reasons unknown n= 7 2) Fisher s Exact test for dropout * condition p 0,4 (two-tailed) 3) Fisher s Exact test for dropout * Randomization n=168 IRR UC Intervention as allocated (n=81) Intervention as allocated (n=87) Did not receive standard Did not receive experimental intervention as allocated n= 1 intervention as allocated n= 1 Time 1: Time 1: available: n=78 available: n=83 1) death: n= 2 death: n= 4 refusal: n= 1 refusal: n= 0 loss: n= 0 loss: n= 0 total drop out: n= 3 total drop out: n= 4 4% 5% Time 3: 4% Time 3: available: n=54 available: n=64 2) death: n=24 death: n=23 refusal: n= 2 refusal: n= 0 loss: n= 1 loss: n= 0 total drop out: n=27 total drop out: n=23 33% 26% 1) Fisher s Exact test for dropout * condition p 1.00 (two-tailed) 2) Fisher s Exact test for dropout * condition p 0.14 (two-tailed) Flow chart describing progress of patients through randomized trial ,76 1,22 1,48 6, 8,12 0,76 0,75 1,22 1,48 6, 8,12 0,24 0,24 0,71 0,62 0, 5, 0,71 0,62 0, 5, CC-analyse: onderscheiden naar interventietype (lange termijn T 1 -T 3 ) CC-analyse: onderscheiden naar interventietype (lange termijn T 1 -T 3 )

4 0,76 0,75 1,22 1,48 6, 8,12 0,76 0,75 1,22 1,48 6, 8,12 0,24 0,24 0,71 0,62 0, 5, 0,71 0,62 0,52 0, 5, CC-analyse: onderscheiden naar interventietype (lange termijn T 1 -T 3 ) CC-analyse: onderscheiden naar interventietype (lange termijn T 1 -T 3 ) 19 20! Verschil in gemiddelde scores: Effectiveness 1) Ø Ernst psychiatrische symptomen: 1,22 6, 0,76 1,48 8,12 0,75 IRR: % beter t.o.v. opnametoestand (UC: 30%) Ø Algemene belasting mantelzorger: IRR: % surplus reductie (UC + 0%) 0,24 0,71 0,62 0,52 CC-analyse: onderscheiden naar interventietype (lange termijn T 1-T 3) 0, 5,! Effect modificatie (na 6 maanden follow-up) 1) Ø Type dementie (vasculair/alzheimer en ernst cognitieve stoornissen: geen invloed Tegen 10% meerkosten (+ 35,-- per dag, gedurende 3 maanden) 100% meer effect. [1% ( 3, per dag) geeft 10% meer effect] 1 ) Complete case analysis Conclusies! Hoofdconclusies Ø Bewijs voor effectiviteit van persoons-georiënteerde psychotherapeutische interventies (IRR) voor patiënten met milde cognitieve stoornissen of dementie en hun mantelzorgers Ø Meerkosten acceptabel [factor 2 (=100%) meereffect bij patiënt/- mantelzorger tegen 10% meerkosten] Ø Titratie geselecteerde psychofarmaca is gerelateerd aan een succesvolle (IRR)-behandeling (persoons-georiënteerd psychofarmacaprofiel) Ø Persoonsgeoriënteerd, problem solving en methodiek (GAS) zijn essentieel Inhoud programma IRR! Aanbevelingen Ø Delen van psychotherapeutische interventies introduceren in reguliere zorgprogramma s voor psychogeriatrische patiënten en mantelzorgers intramuraal en thuis

5 Psychotherapeutische kenmerken van het IRR-programma:! Algemene therapeutische ingrediënten Ø Persoonsgeoriënteerd / geïndividualiseerd Logsdon, 2007 Ø Functioneel probleem oplossend Livingston, 2005 Ø Therapeutisch optimisme (Trijsburg, 2005) Ø Combinatie behandeling patiënt en mantelzorger (Dröes, 1996) Ø Methodische werken in combinatie met tussentijds meten (GAS-scores) Psychotherapeutische kenmerken van het IRR-programma:! Integratieve interventies Ø 12 psychotherapeutische interventietypen Ø Functionele problemen op 6 dimensies Ø Interdisciplinair! Titratie psychofarmaca op geleide van (ernst) psychiatrische functiestoornissen (persoons-georiënteerd psychofarmacaprofiel) Interventietypen IRR (9):! Consultatie (bijv. Diagnostiek/advies)! Inzicht in het verleden (bijv. counseling, life review)! Inzicht in het heden (bijv. counseling, cognitieve gedragstherapie)! Structuur bieden (bijv. conditionering)! Begeleiding (bijv. acceptatiegedrag, minimaliseren regressief gedrag)! Regressiebenadering (bijv. tijdelijk accepteren regressief gedrag)! Rehabilitatie (bijv. eigen doelen formuleren/behalen)! Psycho-educatie (bijv. informeren/instrueren over omgang met PFS)! Systeemtherapie (bijv. genogram, mantelzorg, rol veranderen) Dimensies (6) en functionele problemen! Emotie (depressie/angst)! Persoonlijkheid (kenmerken van narcisme/borderline)! Levenstrauma (oorlog/incest)! Sociaal functioneren (relatieproblemen/verlies van plezierige activiteiten)! Cognitie (geheugen/zelfhulp problemen)! Somatische functiestoornissen (beperkte mobiliteit/polyfarmacie) Persoonlijkheidsfunctiekenmerken Persoonlijkheids (functie)kenmerken (traits)(dsa-veld: 2A) Paranoïd (anderen doen je iets aan) 1. Achterdochtig 2. Teruggetrokken Sociaal bedreigde / wantrouwige percepties Sociaal afstand nemende / rancuneuze gedragingen Functionele kenmerken (3) Schizoïd (met rust gelaten worden) 3. Nihilistisch 4. Vreemd, excentriek Betekenisloze / gevoelslege percepties Bizarre / typische gedragingen! Centrale gedachte (bijv. Ik ben bijzonder )! Kenmerkende waarnemingsstijl (bijv. egocentrisch)! Kenmerkende handelingsstijl (bijv. dominant) Theatraal (indruk maken) Narcistisch (speciaal voelen) Borderline (in de steek gelaten voelen) 5. Overdreven 6. Manipulatief 7. Egocentrisch 8. Dominant 9. Afgewezen 10. Claimend Exaltatieve / emotionaliserende percepties Bespelend-sturende gedragingen Sterk op eigen grootheid / belevingswereld georiënteerde percepties Overheersend-sturend / misbruikmakend gedrag Voortdurende ondergeschiktheids / afgewezen percepties (ambivalent zelfbeeld) Afdwingend-sturend / (min of meer) impulsief gedrag met (in)directe zelfbeschadiging gepaard gaande Afhankelijk (hulpeloos) 11. Onzeker 12. Passief Overschattende percepties van belang / oordeel van anderen Verminderd initiatief tot zelfstandige gedragingen. Aanklamping van anderen. Gezamenlijk vormen de drie kenmerken een persoonlijkheidsbeeld. Ontwijkend (pijn vermijden) Dwangmatig (foutloosheid) 13. Twijfelzucht 14. Vermijdend 15. Angstig 16. Perfectionistisch Ambivalent / probematiserende percepties Keuze / confrontatie vermijdende gedragingen Bevreesde percepties van controleverlies Magische / precieze gedragingen Anti-sociaal (anderen gebruiken) 17. Vijandig Achtergestelde / aangevallen percepties 18a. Impulsief agressief Plotseling aanvullende gedragingen Passief agressief Sadistisch (anderen gebruiken) 18b. Doelgericht beheerst agressief Beheerst aanvullende gedragingen (houden wat je hebt) 18c. Leidelijk tegenwerkend Passief verzet / gedragingen

6 Belevings(state)kenmerken (DSA-veld: 4) Systeemkenmerken 1. Depressie (geagiteerd) Verbijsterende wanhoop / somberheid met opwinding 2. Depressie (passief) Geslagen wanhoop / somberheid met initiatiefloosheid 3. Angst / paniek Aanvalsgewijze angstbeleving 4. Fobie Vrees voor iets 5. Manie Ontremde / opgewekte / geïrriteerde opwinding 6. Conversie Emotionaliserende lichaamsproblemen / stoornissen 7. Dwang / obsessie Angstige gefixeerdheid en controlebehoefte 8. Paranoia Bedreigd / wantrouwen / jaloers 9. Somatisatie Emotionaliserende lichamelijke preoccupatie 10. Agressie Woede / boosheid! Kluwen! Los zand! Zwarte schaap! Type mantelzorg Ø Niet adaptief Ø Verzorgend Ø Ondersteunend 11. Seksualiteitsstoornis Ontremde / deviante seksualiteit 12. Schizofreen Bizarre / onaangedane beleving 13. Dissociatieve stoornis Psychogene vergeetachtigheid (tijdelijk) / meervoudige identiteiten (tijdelijk) 14. Apathie Initiatiefloos / gevoelsarm Het IRR-team bestaat uit:! Verpleging (verpleegkundige en verzorgende IG)! Psychogeriater! Verpleegkundig specialist! GZ-psycholoog Psychotherapeutische kenmerken van het IRR-programma:! Methodische procedures Ø Wekelijkse monitoring van de voortgang van de patiënt/mantelzorger met gebruikmaking van de Goal Attainment Score (GAS) (Rockwood, 1997) en de Dynamische Systeem Analyse (DSA) methode (Bakker, 1987)! Vaktherapeuten (muziek-, creatieve, psychomotore therapeut)! Sociaal pedagogisch hulpverlener (SPH)! Paramedici (fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, diëtiste, maatschappelijk werker) Overall kaart Weeknr: Naam patiënt: Geb. datum: Overzicht thema s en doelen x = start = doel - = eindscore 0 = tussentijds Somatiek 1 Cognitie 2B Persoonlijkheid 2A Emotionele en rationele beleving 4 Sociale omgeving 6 Levensgeschiedenis (trauma s) 2C 1 Mobiliteit Gestandaardizeerde GOAL Attainment Score Niveau s Functionele Autonomie 7. Volledige onafhankelijkheid GEEN HELPER 6. Aangepaste onafhankelijkeheid (m.n. hulpmiddelen) Aangepaste afhankelijkheid HELPER 5. Toezicht / stimulering 4. Minimale hulp (subject = 75% - 100%) 3. Matige hulp (subject = % - 75%) Volledige afhankelijkheid 2. Maximale hulp (subject = 25% - %) 1. Totale hulp (subject = 0% - 25%) Metingen: M1 EERSTE METING M2 DOEL M3 TWEEDE METING M4 EINDMETING

7 G.A.S. BELOOP Weeknrs Narcisme (dominant/ egocentrisch) Somatisatie ! Werken met IRR-interventies! Herkennen van overdracht en tegenoverdracht! Verhouding andere disciplines, uitstraling naar de organisatie! Opleiding! Werkzaamheden! Conclusies Werken met interventies:! Begeleiding type I en II! All bad all good! Regressie! Preferenties! Tweegesprekken! Overladen! Blootstelling! Counseling! Familiegesprekken! Psycho-educatie! Rehabilitatie! Cognitieve training! Gespreks-/themagroepen Werken met interventies:! Begeleiding type I en II! All bad all good! Regressie! Preferenties! Tweegesprekken! Overladen! Blootstelling! Counseling! Familiegesprekken! Psycho-educatie! Rehabilitatie! Cognitieve training! Gespreks-/themagroepen Herkennen van overdracht en tegenoverdracht:! Inzicht in afweermechanismen! Eigen raster kennen: Hoe je kijkt, maakt wat je ziet.! Dagelijkse evaluatie complexe problematiek! Supervisie intervisie 41 7

8 Verhouding tot andere disciplines en uitstraling naar organisatie:! Verpleging is een zelfstandige, duidelijk te herkennen eigen discipline! Verpleging zorgt voor methodische verankering van zorgproducten! Verpleging creëert rolmodellen, maakt het vak trots en aantrekkelijker Opleiding:! Vanuit de verpleging vormgegeven en ontwikkeld. Sinds 2003 een gewaardeerde discipline in Argos Zorggroep! 6 gediplomeerde gedragsconsulentes werkzaam bij Argos Zorggroep, 1 consulente in opleiding! Intern ontwikkelde opleiding van 1 tot 1½ jaar met scholing, stage en supervisie (opleiding tot gedragsconsulent en aandachtsfunctionaris gedrag)! Vooropleiding! Operationele aansturing door senior gedragsconsulent, die de opleiding begeleidt en intervisie verzorgt Werkzaamheden gedragsconsulent:! Het werken vanuit interventie-aanvraag en het geven van gevraagd en ongevraagd advies! Het bieden van begeleiding bij gedragsproblematiek door het geven en uitwerken van benaderingsadviezen! Het geven van klinische lessen (uitleg over functiestoornissen en ziektebeelden), houden van themagesprekken, etc.! Het signaleren en begeleiden van individuele medewerkers en groepen bij weerstanden, overdracht en tegenoverdracht Conclusie:! Verpleging is een belangrijke en gelijkwaardige discipline! Kennis van psychiatrische functiestoornissen voor verpleegkundigen / verzorgenden verdient een plek in het reguliere onderwijs! Gedragsconsulent / benaderingswijzen zijn onmisbaar! IRR elders implementeren 46 Dank u voor uw aandacht Vragen? 47 8