Kan men Type 2 diabetes genezen. door bariatrische chirurgie? Dr. Yves Van Molhem, Chirurg Dr. Inge Van Pottelbergh, Endocrinoloog

Transcriptie

1 Kan men Type 2 diabetes genezen door bariatrische chirurgie? Dr. Yves Van Molhem, Chirurg Dr. Inge Van Pottelbergh, Endocrinoloog o l v Diabetessymposium NVKVV, Gent 8 november 2011

2 Type 2 diabetes genezen door bariatrische heelkunde? 1. Situering obesitas 2. Behandelingsopties obesitas 3. Hoe omgaan met een vraag naar bariatrische heelkunde? 4. Welke procedure voor wie? 5. Preoperatieve oppuntstelling: standaard of op maat? 6. Verloop perioperatief & mogelijke problemen o l v 7. «Metabole heelkunde» = genezing Type 2 diabetes? 8. Lange termijns-zorg & follow-up: hoe goed afspreken 9. Knelpunten

3 De Epi(pan)demie WHO threshold for intervention in Nutritional Epidemics Most countries obesity prevalence >15% o l v

4 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1990, 1999, 2009 (*BMI 30, or about 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% 30%

5 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1985 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14%

11 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1991 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% % 15 19%

12 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1992 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% %

13 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1993 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10 14% 15 19%

17 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1997 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10 14% 15 19% 20%

18 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1998 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% % 15 19% 20%

21 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2001 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10 14% 15 19% 20 24% 25%

24 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2004 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10 14% 15 19% 20% 24% 25%

25 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2005 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10 14% 15 19% 20% 24% 25% 29% 30%

26 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2006 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% 30%

30 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1990, 1999, 2009 (*BMI 30, or about 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% 30%

31 Behandelingsopties Richtlijnen BASO, 2002 (gebaseerd op WHO 2000) BMI : voornamelijk dieetmaatregelen en aanpassen levensstijl in functie van andere risicofactoren BMI : associatie van medicamenteuze therapie? BMI comorbiditeit: Optie heelkunde indien conventionele therapie faalt. BMI > 40 : ernstig risico Optie heelkunde indien conventionele therapie faalt.» 1.65 m : 109 kg» 1.75 m : kg o l v

32 Hoe omgaan met de vraag naar bariatrische heelkunde? Obesitas: complex probleem met diverse oorzaken Aanleg : genetisch vs omgeving Psycho-sociale/familiale achtergrond Fysiologische mechanismen die het in stand houden. Drie-tal orienterende vragen = Basis o l v

33 Hoe omgaan met de vraag naar bariatrische heelkunde? 1. Welke persoonlijkheid en motivatie: inschakelen deskundig psycholoog bourgondische, burn-out & eisende type: is men bereid gewoontes aan te passen? eetprobleem en addictie/abusus: relatieve contra-indicatie o l v 2. Welke co-morbiditeit (en motivatie)? Diabetes, zwangerschapsdiabetes, PCO syndroom, familiaal type 2 diabetes Cardiovasculair profiel, familiaal Slaapapnoesyndroom Gewrichtslijden, inspanningscapaciteit, refluxlijden 3. Welke eetgewoontes en reeds eerdere pogingen: deskundig diëtist Volume eter, Sweet-eter, «Grazer»,

34 TOTAL banding bypass sleeve o l v Van den Oever, Acta Chir Belg 2006, 106:

35 BYPASS 5648 BANDING SLEEVE LAPAROTOMY o l v

36 Welke procedure voor wie? België (cijfers RIZIV 2011, Dr Van Hul): 25 bariatrische procedures/dag Ingreep bij minderjarige per 2 dagen (n=200 in 2010) BAND SLEEVE BYPASS TOTAAL o l v

37 1. Vanaf 18 jaar Terugbetalingsvoorwaarden KB 29/04/ /06/ Minstens gedurende 1 jaar een gedocumenteerde dieetbehandeling zonder blijvend succes 3. BMI > 40 of BMI > 35 + minstens 1 criterium: -behandelde type 2 diabetes -therapieresistente hypertensie (>140/90mmHg, 3 medicamenten/1j) -SAS, geobjectiveerd met polysomnografie -heringreep na complicatie/onvoldoende resultaat na vorige bariat R/ 4. Multidisciplinair overleg met positief advies van : Chirurg, internist en psychiater of klinisch psycholoog 5. Notificatieformulier naar mutualiteit 6. Per ziekenhuis een register bijhouden o l v

38 Welke procedure voor wie? Restrictieve procedures Malabsorptieve procedures Gecombineerd restrictief/malabsorptieve procedures

39 Welke procedure voor wie? Restrictieve procedures: Lap banding Vertical banded gastroplastie* Sleeve gastrectomie** o l v * Actueel zo goed als verlaten? **Actueel nog onvoldoende gevalideerd volgens recente IDF consensus 2011

40 Restrictieve procedure: Lap banding Puur restrictief volume-eter Minimaal invasief : Laparoscopie Weinig peroperatieve complicaties Snel ontslag Snel herstel Reversiebel!! Aanpasbaar! o l v

41 Lap banding: verwachtingen 50% - 65% Excess Weight Loss na 1 2 jaar Complicaties : pouch-dilatatie, erosie Falen ( weight regain ) : -(bijspuiten) -voedingsadvies herhalen: snoepen! -conversie naar gastric bypass Goede selectie

42 Restrictieve procedure : sleeve + hormonaal (ghrelines : hongergevoel!) Efficiënter dan band Irreversiebel

43 Welke procedure voor wie? Malabsorptieve procedures Scopinaro (BPD)** BPD+DS* o l v *Actueel nog onvoldoende gevalideerd volgens recente IDF consensus 2011 ** Actueel zo goed als verlaten?

44 Welke procedure voor wie? Gecombineerd restrictief/malabsorptieve procedures RY Gastric Bypass Mini-bypass* o l v *Actueel nog onvoldoende gevalideerd volgens recente IDF consensus 2011

45 Gecombineerd Restrictieve/malabsorptieve procedure: RYGB

46 Gecombineerd Restrictieve/malabsorptieve procedure: RYGB Restrictie Malabsorptie Dumping Hormonaal Meer invasief: Laparoscopie (45 1 1/2 uur) Risico s op bloeding lekkages Niet aanpasbaar Moeilijk reversiebel Gastroscopie ERCP onmogelijk o l v

47 Gecombineerd Restrictieve/malabsorptieve procedure: RYGB Na snelle vermagering risico op galstenen (22% op 6m na RYGB ) Ursodeoxycholzuur <<< 2% Indien symptomatisch (40%) CCE! NIET preventief!! o l v

48 Gecombineerd Restrictieve/malabsorptieve procedure: RYGB Vereist goede voorlichting van patiënt rond -Gewenste dumping = intolerantie zoet, uitstelen vochtintake buiten maaltijd -Levenslang kleine porties, traag eten en goed kauwen BELANG PRE & POSTOPERATIEF VOEDINGSADVIES ivm LANGE TERMIJN!!! o l v

49 RYGB: verwachtingen 60-80% Excess Weight Loss na 1 2 jaar ( Esthetische chirurgie!!!!)

50 RYGB: verwachtingen - Complicaties : ulcus, stenose, darmobstructie Falen ( weight regain ) : -voedingsadvies herhalen! - banded gastric bypass - long limb gastric bypass

51 Type 2 diabetes genezen door bariatrische heelkunde? 1. Situering obesitas 2. Behandelingsopties obesitas 3. Hoe omgaan met een vraag naar bariatrische heelkunde? 4. Welke procedure voor wie? 5. Preoperatieve oppuntstelling: standaard of op maat? 6. Verloop perioperatief & mogelijke problemen 7. «Metabole heelkunde» = genezing Type 2 diabetes? 8. Lange termijns-zorg & follow-up: hoe goed afspreken 9. Knelpunten o l v

52 Bariatrische-metabole heelkunde Diabetes Care, March 2011, Vol 34 ; S355 Diabetes Care, May 2011, Vol 34 ; 763

53 Lange termijnsgegevens gewicht Reductie 14% Reductie 16% Reductie 25% o l v Effect on mortality of bariatric surgery in Swedish Obese Subjects, NEJM, August 2007, Vol 357

54 Diabetes in remissie Remission of diabetes 72% after 2 yrs 36% after 10 yrs Reductie 24% o l v Effect on mortality of bariatric surgery in Swedish Obese Subjects, NEJM, August 2007, Vol 357

55 Nieuwe diabetes <126mg/dl o l v Effect on mortality of bariatric surgery in Swedish Obese Subjects, NEJM, August 2007, Vol 357

56 Diabetes in remissie o l v Diabetes Care, May 2011, Vol 34 ; Suppl2,S355

57 Meta-analyse: bariatrie & mortaliteit o l v Ann Surgery, March 2011, Vol 253 ; 484

58 Bariatrische-metabole heelkunde Mogelijke diabetes-behandeling? 1. Remissie percentages 2. Lange termijnsdata 3. Hoe werkt het? 4. Nieuwste IDF statement criteria 2011 o l v

59 35 E Actrapid 25 E Actrapid 35 E Actrapid 100 E Lantus 1/02 THUISDOSIS Gewicht 135kg E E E 40E Lan E 7E 7E 20E Lan ONTSLAGDOSIS

60 Snelle verbetering van bloedglucose direct door - anatomische veranderingen - onafhankelijk van de gewichtsdaling Diabetes Care, 2010, Vol 33 ; 375

61 Resolutie Type 2 Diabetes na RYGB Mogelijke mechanismes 1. Perioperatieve caloriereductie: verdubbelt hepatische insulinegevoeligheid 2. «Onvertraagde» passage van nutriënten naar de dundarm 4. Intense insulinesecretie door GLP-1 3. «Abnormaal» hoge blootstelling van distale dundarm aan verteerde nutriënten met «overdreven» vrijstelling GLP-1 & PYY 5. Gewichtsverlies op termijn met diabetes in resolutie +/- 50% o l v Diabetes, 2011, Vol 60 ; 2203

62 Bariatrische-metabole heelkunde Mogelijke diabetes-behandeling? 1. Remissie percentages 2. Lange termijnsdata 3. Hoe werkt het? 4. Nieuwste IDF statement criteria 2011 o l v

63

64 IDF Statement: Bariatrie bij type 2 diabetes BMI Geschikt voor heelkunde «Prioritised» tot heelkunde <30 Neen Neen Ja+voorwaarden* Neen Ja Ja+voorwaarden* >40 Ja Ja Steeds bij falen gewichtscontrole bij klassieke aanpak Voorwaarden* HbA1c>7.5% Verder oplopend gewicht Extra bij moeizaam te controleren RR, lipiden & SAS o l v Diabetic Medicine, June 2011, 628

65

66 Type 2 diabetes genezen door bariatrische heelkunde? 1. Situering obesitas 2. Behandelingsopties obesitas 3. Hoe omgaan met een vraag naar bariatrische heelkunde? 4. Welke procedure voor wie? 5. Preoperatieve oppuntstelling: standaard of op maat? 6. Verloop perioperatief & mogelijke problemen 7. «Metabole heelkunde» = genezing Type 2 diabetes? 8. Lange termijns-zorg & follow-up: hoe goed afspreken 9. Knelpunten o l v

67 Nutritionele aandacht per procedure Lap Band RYGB Sleeve Scopinaro BPD+DS Ijzer Thiamine VitB Foliumz Calcium VitD Eiwit Vetoplos =ADEK o l v + Standaard multivitamine preparaat ++ Significant risico op verhoogde behoefte. In high-risk groepen specifieke supplementatie +++ Sterk verhoogd risico met bijkomende specifieke behoefte aan supplementatie ter preventie van tekort Diabetic Medicine, June 2011, 628

68 Routine supplement na bariatrie Supplement Dosis Voorbeeld Multivitamine 1-2/d Omnivit Vitality Adult Supradyn Energy Omnibionta Integral Calcium citraat mg/d D-vital Forte VitD U/d Foliumzuur 400µg In multivit prep Ijzer 40-65mg of Ferricure VitB12 >350µg/d PO TriBVit Of 1000µg/m IM Neurobion Of 3000µg/6m IM o l v Bariatric Surgery guidelines, Endocrin Pract, 2008; 14(Suppl 1)

69 Profiel wijzigt: Enkele knelpunten Mediaan 40 jaar (SD 11jaar) Wat met zwangerschapswens? Opgelet: verbetering fertiliteit Uitstel maanden Risico op zwangerschapsdiabetes: OGTT? Kinderen - Adolescenten? BMI 40+co-morbiditeit of BMI 50 Opvolging, fysiek en mentaal rijp, lap banding & RYGB, compliance? Diabetes type 2: vanaf BMI.., diabetesduur, +/- complicaties Geen engagementsverklaring vanuit de patiënt: o l v Naar follow-up Toekomstperspectief vanuit RIZIV: verplichte deelname educatief programma? terugbetalling in fases?

70 Centrale Rol : de patiënt Hoe het verschil maken? Aandacht voor haalbaarheid & maatwerk Teamwerk Visie op lange termijn

71 Teamwerk: Bariatrische heelkunde endocrinologen diëtisten secretaresse chirurg verpleegkundige huisarts psychiaters anesthesist o l v If surgery were a pill, it would be monitored much more carefully

72