Geneesmiddelen: wat na bariatrische chirurgie? Dr. Apr. Ina Gesquiere

Transcriptie

1 Geneesmiddelen: wat na bariatrische chirurgie? Dr. Apr. Ina Gesquiere Antwerpen, 17/03/2018

2 PROBLEM SOLUTION CONSEQUENCES Obesity, epidemic of 21 st century Bariatric surgery in combination with lifestyle intervention, the most effective treatment Impact on drug use and pharmacokinetics Nutritional deficiencies arise after surgery Roux-en-Y gastric bypass Sleeve gastrectomy 65-86%: 1 nutritional deficiency one year after surgery 1 o o Worldwide: 600 million obese adults Belgium: 2.3 million obese adults o Worldwide: adults in 2013 o Belgium: adults in total

3 Wat mag u verwachten? Bariatrische chirurgie: voor wie en wat? Positieve effecten en complicaties van bariatrische chirurgie met implicaties op het geneesmiddelengebruik Bariatrische chirurgie en farmacokinetiek 3

4 Comorbiditeiten Oorzaken: multifactorieel Multidisciplinaire aanpak Chirurg, endocrinoloog, anesthesist, psycholoog, diëtiste, cardioloog, bewegingsdeskundige, verpleegkundige (pre-op/op dienst), huisarts en apotheker 4

5 Welke therapie voor wie? Therapie BMI 25,0-26,9 kg/m² BMI 27,0-29,9 kg/m² BMI 30,0-34,9 kg/m² BMI 35,0-39,9 kg/m² BMI 40,0 kg/m² Aangepaste voeding, dieet, lichaamsbeweging en gedragstherapie Medicatie Met comorbiditeit Bariatrische heelkunde Met comorbiditeit + Consensus BASO

6 Wie komt er in aanmerking voor bariatrie? Wetgeving: criteria voor terugbetaling BMI 40 kg/m² Of BMI 35 kg/m² met diabetes, slaapapneu of therapieresistente hypertensie (>140/90 mmhg ondanks 3 antihypertensiva) of na voorgaande bariatrische ingreep Leeftijd: minimum 18 jaar Gedocumenteerd dieet gevolgd gedurende het afgelopen jaar zonder blijvend succes Multidisciplinair gunstig advies 6

7 Carla (vrouw, 35 jaar) L 1,70 m; G 130 kg; BMI 45 ADVIES: afvallen 7

8 Multidisciplinaire aanpak: endocrinoloog Controle medische oorzaken en gevolgen van overgewicht Onderzoek van de lichamelijke toestand zoals BMI en hartfunctie Bloedanalyse controle vitaminenstatus, HbA1c,.. In kaart brengen comorbiditeiten Meting lichaamssamenstelling => energieverbruik in kaart brengen 8

9 Multidisciplinaire aanpak: diëtist Voedingsgewoonten in kaart brengen (volume-eter, snoeper,..) aan de hand van 7-dagen voedingsdagboekje Familiale situatie Reeds ondernomen acties (dieet, fysieke activiteit, medicatie,...) Indien kandidaat bariatrische chirurgie: informatie over voedingsaanpassingen post-bariatrie 9

10 Multidisciplinaire aanpak: psycholoog Algemeen beeld vormen van de patiënt Motivatie (fysiek of emotioneel) Eetgewoonten / eetgedrag Verklaring gewichtsprobleem? Polsen naar dieetpogingen en oorzaak mislukking afvalpogingen Psychosociaal functioneren Indien kandidaat bariatrische chirurgie: polsen naar wat ze er over weten en verwachtingen 10

11 Multidisciplinaire aanpak: chirurg Indien patiënt goede kandidaat voor bariatrische chirurgie en patiënt staat hiervoor open: gesprek chirurg Bepaling welk type ingreep het meest geschikt is Bespreekt de opties, voor- en nadelen, risico's, aandachtspunten en de te verwachten resultaten 11

12 Bariatrische chirurgie: verschillende ingrepen Gletsu-Miller et al. Adv Nutr

13 Sleeve gastrectomie 13

14 Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) 14

15 15

16 Carla (vrouw, 35 jaar) L 1,70 m; G 130 kg; BMI 45 DM type 2: 850 mg Metformine EG 3x/dag en Novorapid IE Slaapapneu (nachtelijke CPAP) Hypertensie: Emconcor 5 mg 1x/dag 3 kinderen, geen kinderwens meer DIT: snoept veel tussendoor PSY: geen eetbuien 16

17 Carla (vrouw, 35 jaar) L 1,70 m; G 130 kg; BMI 45 DM type 2: 850 mg Metformine EG 3x/dag en Novorapid IE Slaapapneu (nachtelijke CPAP) Hypertensie: Emconcor 5 mg 1x/dag 3 kinderen, geen kinderwens meer ADVIES: afvallen o o o De te verwachten gezondheidswinst van een bariatrische procedure weegt op tegen het (verhoogde) operatierisico Voorkeur ingreep: Roux-en-Y gastric bypass Goede voorbereiding om operatierisico 17

18 Casus man, 45 jaar Bernard is al jarenlang een patiënt bij u en hij heeft twee maanden geleden een gastric bypass ondergaan. Je vraagt hem hoe het met hem is en hij kan met trotsheid zeggen dat hij al 20 kg is afgevallen. Hij klaagt enkel dat hij de laatste tijd last heeft van duizeligheid. Wat zou er aan de oorzaak kunnen liggen? Wat kan je hem aanraden? Simvastatine 20 mg 1x/dag Pantomed 40 mg 1x/dag Allopurinol 300 mg 1x/dag Emconcor 5mg 1x/dag Cymbalta 60 mg 1x/dag Folavit 0.4mg 1x/dag D-cure 1x/14 dagen 18

19 Cleveland Clinic Foundation (CCF) The Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography 19

20 Gewichtsverlies Controle Maagbandje Vertical banded gastroplastie RYGB Sjöström et al. NEJM

21 Verbetering comorbiditeiten Diabetes type 2 Complete remissie na RYGB: 84% (95% CI 77.3% 90.1%) Complete remissie na maagband: 48% (95% CI 29.1% 66.7%) Medicatie herdoseren / afbouwen Insuline Orale antidiabetica Betere controle glycemie Buchwald et al. JAMA

22 Arterburn et al. Obes Surg

23 Hypertensie Verbetering hypertensie Medicatie herdoseren / afbouwen Dyslipidemie Verbetering dyslipidemie Vermindering totale cholesterol Vermindering LDL-cholesterol Vermindering triglyceriden Medicatie herdoseren / afbouwen 23

24 Obstructief Slaapapneu Syndroom Verbetering: minder apneus / hypopneus per uur Gebruik CPAP: afbouwen / stopzetten 24

25 Gastro-oesofagale reflux Verbetering gastro-oesofagale reflux Blootstelling aan maagzuur vermindert Verminderd gebruik van PPI s Fertiliteit Verhoogde fertiliteit Significante verbetering van klinische problemen gerelateerd aan PCOS Cave zwangerschap kort na ingreep 25

26 Casus vrouw, 59 jaar Josephine heeft twee weken geleden een polsbreuk opgelopen. De orthopedist heeft haar gezegd dat ze best een calciumsupplement kan innemen om haar botten te versterken. Wanneer Josephine 55 jaar was, heeft ze een gastric bypass ondergaan. Ze neemt volgende GM: L-thyroxine 100µg (1x/dag), Coversyl 5mg (1x/dag) en Zolpidem (1x/dag). Wat geef je Josephine mee? 26

27 Calciumcitraat Voor absorptie: onafhankelijk van de ph 27

28 Ontstaan van deficiënties Verminderde voedselinname 28

29 Ontstaan van deficiënties Verminderde voedselinname Malabsorptie 29

30 Ontstaan van deficiënties Malabsorptie Grooper et al. Adv Nutr Hum Metabolism

31 Ontstaan van deficiënties Verminderde voedselinname Malabsorptie Vaak voorkomende deficiënties na RYGB Ijzer Vitamine B12 Calcium Vetoplosbare vitaminen 31

32 Hogere inname van micronutriënten nodig Dieet Multivitaminenpreparaat 32

33 Casus vrouw, 35 jaar Carla heeft 6 weken geleden haar RYGB ondergaan en is reeds 15 kg afgevallen. Ze heeft klachten van hartkloppingen, nausea en darmkrampen. Voor haar operatie heeft ze hier nooit last van gehad. 33

34 34

35 Dumping syndroom Snelle levering van voedingsstoffen aan duodenum Hyperosmolaire concentratie in duodenum Snelle absorptie van glucose Vroege dumping Late dumping = lage bloeddruk = hypoglycemie 35

36 Dumping: adviezen Frequente kleine maaltijden Traag eten en drinken en goed kauwen Niet drinken bij de maaltijd minimaal 20 à 30 minuten ervoor en erna Vetten vermijden Suikers vermijden Beperken van alcohol, vruchtensappen en frisdranken! Niet drinken bij dumping klachten 36

37 Dumping: therapie Alfa-glucosidase inhibitoren (Acarbose) 3 x 50 tot 100 mg / dag Somatostatine-analogen bv. octreotide 3 x 50 µg / dag In zeer uitzonderlijke gevallen: ongedaan maken bariatrische ingreep 37

38 Casus vrouw, 48 jaar Jeanine heeft al jaren last van pijn aan de knieën. Daarvoor neemt ze Valtran retard 150 mg wanneer het nodig is. Jeanine heeft 2 weken geleden een gastric bypass ondergaan en komt voor het eerst terug Valtran retard 150 mg halen in de apotheek. Vormt de gastric bypass een probleem voor het nemen van dit geneesmiddel? Bovendien zou ze ook ibuprofen willen gebruiken. 38

39 Galenica: opgelet! Speciale galenische vormen: EC, SR, chrono, OD,... Xanthium, Ferogradumet,... Ontwikkeld voor een normaal GI-stelsel SKP 39

40 Invloed RYGB op verschillende factoren die absorptie beïnvloeden ph Maaglediging voor vloeistoffen: versneld Absorptieoppervlak Later contact met verteringssappen 40

41 41

42 Verhoogd risico op GI-ulcera: NSAID s Pijn: geen NSAID! Trap 1: paracetamol Trap 2: tramadol (eventueel gecombineerd met paracetamol) Trap 3: Palladone, MS Direct Cave lever Ook geen NSAID in suppo! Vermijd orale bisfosfonaten 42

43 Verhoogd risico op GI-ulceraties PPI 43

44 Andere mogelijke complicaties 44

45 Endocrinoloog Verpleegkundige Diëtist Huisarts Apotheker Psycholoog Bewegingsdeskundige Chirurg. 45

46 Take home messages Effectief voor gewichtsverlies op lange termijn Verbetering comorbiditeiten dosisaanpassingen / stopzetting medicatie Volledige verandering van levensstijl en voedingsgewoonten is noodzakelijk, de ingreep is slechts een hulpmiddel: optimalisatie resultaat, minimalisatie van complicaties Farmacokinetiek en nutrikinetiek kan gewijzigd zijn postoperatief 46

47 Take home messages Optimalisatie doseringsvorm geneesmiddelen en supplementen Mijdt supplementen / geneesmiddelen met een speciale formulering Opstart multivitaminenpreparaat postoperatief stimuleren therapietrouw Check micronutriëntenstatus: mogelijks extra specifieke supplementen nodig Goede en levenslange follow-up! 47

48 Vragen? 48

49 Back-up slides 49

50 Obesitas: comorbiditeiten Diabetes type 2 Hypertensie Dyslipidemie Obstructief slaapapneu Orthopedische verwikkelingen Gastro-intestinale problemen Psychologische verwikkelingen... 50

51 Oorzaak obesitas: multifactorieel Vrijwel nooit hormonaal Energie-inname > energieverbruik Genetische achtergrond Omgevingsfactoren Psychologische factoren 51

52 Medicatie die obesitas uitlokt Antidepressiva zoals Remergon, Redomex en Seroxat Antipsychotica zoals Zyprexa, Leponex en Risperdal Orale anti-diabetica zoals Novonorm, Actos en sulfonylurea Corticosteroïden Prikpil : Provera (medroxyprogesteron) 52

53 Casus vrouw, 40 jaar Zeven jaren geleden werd bij Brenda diabetes type II vastgesteld, waarvoor medicatie is opgestart. Momenteel neemt ze s morgens en s avonds Glucophage 850 mg in. Ze heeft recent een gastric bypass ondergaan en klaagt dat ze het zo moeilijk kan inslikken. Hoe zou je dit kunnen oplossen? 53

54 Grootte geneesmiddel Pencil tip eraser Pletten en volledig innemen Siroop Bruis (laten uitbruisen) dispositie Instant Odis 54

55 Zwangerschap na bariatrische chirurgie Beschouwen als high-risk zwangerschap Pre-conceptuele nutritionele status Ijzer Foliumzuur (suppletie: 4 mg/dag) Vitamine B12 Vitamine ADEK Calcium Strikte follow-up en titratie voedingssupplementen ifv nood Frequente echo (IUGR, malformaties) Opsporen zwangerschapsdiabetes: geen OGTT glycemiecontrole nuchter en 2u pp 55

56 Wisselwerking tussen eerste en tweede/derde lijn 56

57 Casus vrouw, 22 jaar Sanne is 22 jaar en neemt sinds haar 20 ste verjaardag Deso 30. Ze is wat in paniek, aangezien ze laatste maanden last heeft van doorbraakbloedingen. Ze heeft drie maanden geleden een gastric bypass ondergaan. Hoe kan je dit verklaren? Wat kan je deze patiënte aanraden? 57

58 Contraceptie Advies: maanden na bariatrische chirurgie => zwangerschap vermijden! Effectiviteit orale anticonceptie? Malabsorptie Enterohepatiche recirculatie Implanon : daling serumconcentratie etonorgestrel na RYGB Barrière contraceptie! 58