Obesitascentrum: multidisciplinaire aanpak leidt tot beste resultaat

Transcriptie

1 obesitascentrum dr. Veerle Reenaers en dr. Annelies Mullens Obesitascentrum: multidisciplinaire aanpak leidt tot beste resultaat In het Jessa Ziekenhuis gebeurt de behandeling van obesitas multidisciplinair. Sinds de fusie zijn de betrokken specialismen over de campussen heen gebundeld binnen de vernieuwde werking van het obesitascentrum. Een groep van specialisten stelt per patiënt een optimale behandeling voor (conservatief of chirurgie), steeds in overleg met de huisarts. de patiënt, de aanwezige gezondheidsproblemen (zie BMI-schema) en de resultaten van de onderzoeken. Het chirurgische luik binnen het obesitascentrum wordt uitgevoerd door dr. Wim Bouckaert en dr. Joep Knol (zie interview p. 6 & 7). Zij werken samen met een vaste diëtiste en psychologe die in het wekelijks multidisciplinair overleg betrokken zijn. Voor de meeste obesitaspatiënten start het behandeltraject in het Jessa Ziekenhuis bij de verpleegkundig coördinator van het obesitascentrum. Heidi Reekmans is één van de twee personen in Vlaanderen die op voltijdse basis een dergelijke coördinatie doet: Op basis van een intakegesprek stellen we voor elke patiënt een individueel dossier op en geven we informatie over obesitas en de bijhorende gezondheidsrisico's. We leggen uit welke onderzoeken eventueel noodzakelijk zijn en bekijken de planning. Een definitief advies volgt pas als alle onderzoeken gebeurd zijn en de resultaten multidisciplinair besproken zijn. Een endocrinologische screening is voor elke patiënt een vast onderdeel van de onderzoeken. We screenen naar de hormonale oorzaken van het overgewicht en de eventuele metabole gevolgen, legt endocrinologe dr. Annelies Mullens uit. Op basis van een bloedafname doen we een hormoonbepaling, een cholesterolbepaling, meten we de leverfunctie en het risico op type-2 diabetes. Het verdere verloop van de behandeling wordt grotendeels bepaald door het BMI van Groepsprogramma Patiënten voor wie een conventionele aanpak de beste oplossing is, komen in de meeste gevallen in het Revalidatie- en gezondheidscentrum (Rego) terecht. Hier coördineert cardioloog-revalidatiearts dr. Veerle Reenaers de verschillende programma s. We bieden een groepsprogramma aan van zes maanden en een individueel programma van drie maanden. Naast mezelf en de endocrinologe zijn hier diëtisten, psychologen en kinesisten bij betrokken. Onze voorkeur gaat naar het groepsprogramma. Op drie maanden kan je wel re- BMI berekenen BMI < 28 BMI 28 + co-morbiditeiten en bij BMI > BMI BMI co-morbiditeiten en bij BMI > 40 Individuele begeleiding door diëtiste en eventueel psycholoog of individuele begeleiding of individuele begeleiding. eventueel in combinatie met medicatie of een maagballon of bariatrische heelkunde, eventueel in combinatie met kort conservatief programma 6 JESSALINEA

2 Groepsprogramma Gewicht verliezen en volhouden Educatie: Inzicht krijgen in de eigen eet- en leefgewoonten. Kennis verwerven over gezonde en evenwichtige voeding. Leren omgaan met situaties die de drang naar eten uitlokken. Gedragsveranderingen die nodig zijn om tot een gezonde levensstijl te komen. Fysieke training: Ergospirometrie (fietsproef) om (hart)conditie na te gaan Verbetering van het uithoudingsvermogen via gerichte oefeningen op loopbanden, fietsen, steppers, roeitoestellen, Professionele begeleiding door artsen en kinesisten om in alle veiligheid te trainen sultaat boeken, maar we stellen vast dat het veel moeilijker is om dit dan achteraf ook vol te houden. In het groepsprogramma komen alle facetten aan bod die de obesitaspatiënt kunnen helpen om duurzaam gewicht te verliezen. Het bestaat uit een educatief luik van 15 sessies en drie keer per week een fysieke training gedurende drie maanden (zie kaderstukje). Het groepsaspect is heel belangrijk, aldus dr. Reenaers. De deelnemers leren van elkaars ervaringen en dat werkt erg motiverend. Daarnaast werken de diëtiste en kinesiste ook met dagboekjes waarin de patiënten hun eetgedrag en activiteiten thuis bijhouden. Het is een hulp om inzicht te krijgen in het leef- en eetpatroon en hieraan bij te sturen. Met het conventionele programma kunnen we bij gemotiveerde deelnemers op zes maanden tijd een gewichtsverlies van 8 tot 10 procent realiseren. De moeilijkheid bestaat er vaak in om dit duurzaam vol te houden. Op regelmatige basis is er een multidisciplinair overleg tussen de kinesisten, diëtisten, psychologen, dr. Veerle Reenaers en dr. Annelies Mullens over de patiënten die deelnemen aan het obesitasprogramma. Het team gaat dan na waar de eventuele knelpunten zijn waardoor sommigen onvoldoende vermageren. Ook worden patiënten die na 3 maanden niet voldoende vermageren en in aanmerking komen voor bariatrische heelkunde aangesproken om bariatrie in overweging te nemen. Maagballon Naast het conventionele programma is ook het plaatsen van een maagballon (BIB), in combinatie met een dieet, een mogelijkheid om aan overgewicht te werken zonder chirurgie. Deze behandeling neemt aan populariteit toe. De gastro-enteroloog plaatst de maagballon gedurende ongeveer een half jaar in de maag. Omdat de ballon de maag gedeeltelijk vult, heeft de patiënt sneller een 'vol' gevoel. Daardoor gaat hij minder eten en vermagert hij. Zowel het inbrengen als verwijderen van een maagballon gebeurt via de mond. De ballon is gemaakt van een zacht en flexibel soort siliconen. Nadat de lege ballon ingebracht is, vult de arts hem met een steriele zoutoplossing. Hierdoor is de ballon te groot om in de darm te komen en zweeft hij vrij in de maag. Na het mislukken van diëten en medicatie, komen volgende patiënten in aanmerking voor een maagballon: Obese patiënten met een BMI te laag voor een chirurgische ingreep (tussen 30 en 35). Obese patiënten met een BMI tussen 35 en 40, waarbij een chirurgische ingreep niet mogelijk is. Bijvoorbeeld wanneer het risico bij een operatie te groot is. Obese patiënten met een BMI hoger dan 40 of 45, als voorbereiding op een chirurgische ingreep. MEER INFO Een afspraak maken met de verpleegkundig coördinator van het obesitascentrum voor een intake gesprek kan op eigen initiatief of via de huisarts op het telefoonnummer: of Voor meer informatie over het groepsprogramma of individuele begeleiding in het Revalidatie- en Gezondheidscentrum kan men terecht op JESSALINEA 7

3 obesitascentrum dr. Wim Bouckaert dr. Joep Knol "Een bariatrische ingreep is slechts een onderdeel De patiënten van het obesitascentrum die in aanmerking komen voor chirurgie, krijgen - net zoals in het conventionele luik - een sterke multidisciplinaire begeleiding. Het doel van de chirurgie is voor ons niet het vermageren op zich, maar wel de gezondheid van de patiënt op een beter peil brengen, stellen chirurgen dr. Wim Bouckaert en dr. Joep Knol. De bekendheid van het centrum neemt toe. In 2010 verdubbelde het aantal ingrepen tot 165. Een stijgende lijn die zich ook in 2011 voortzet. Toen ik acht jaar geleden met bariatrische recte indicatie. En dat is eigenlijk fenomenaal chirurgie begon, zagen we voornamelijk complicaties van patiënten die ergens anders een wetenschappelijke IFSO-criteria die bepalen eenvoudig. Er zijn sinds 1991 heel duidelijke ingreep hadden ondergaan, zeggen dr. Wim wanneer chirurgie aangewezen is. Daarnaast Bouckaert en dr. Joep Knol. De grootste complicaties zagen we bij mensen die eigenlijk wettelijke bepalingen (zie BMI pag. 6). België gelden er in België sinds 2007 specifieke nooit geopereerd hadden moeten worden. Het is zowat het enige land waar op het vlak van heeft ons aan het denken gezet om zelf ook terugbetaling alles strikt vast ligt. Onze criteria zijn strenger dan de IFSO-normen en hou- actief met bariatrische chirurgie te starten. Nu is dat ongeveer 20% van het totaal aantal ingrepen dat we doen als abdominaal chirurgen. schillen. Maar we houden ons hier strikt aan. den bovendien geen rekening met raciale ver- De co-morbiditeiten zijn vaak erg belangrijk. JL: Wanneer komt iemand in aanmerking Mensen onderschatten de gevolgen van obesitas voor het metabolisme. Diabetes is één voor bariatrische chirurgie? Obesitaschirurgie staat of valt met een cor- van de belangrijke complicaties en niet voor niets nummer één oorzaak van amputaties en blindheid. Je leeft tien jaar minder lang met een BMI boven de 40. Multidisciplinair JL: Eén van jullie andere uitgangspunten is de multidisciplinaire werking. De obesitascoördinatrice is de spilfiguur in onze vernieuwde werking. Daarnaast hebben we een structurele samenwerking met een diëtiste, psychologe, en een algemeen internist of endocrinologe. Indien nodig worden ook andere deelspecialismen betrokken. Elke patiënt wordt volledig gescreend en formeel multidisciplinair gesproken. Dat gebeurt elke maandag. Alle betrokken (para-)medici moeten akkoord zijn om tot een operatie over te gaan. Het advies van de diëtiste weegt even zwaar als dat van de chirurg. Het succes van een ingreep hangt af van de samenwerking binnen het team en met de huisarts, de opvolging en vooral ook de wil van de patiënt om blijvend iets te veranderen. JL: Een chirurgische ingreep is voor jullie slechts een deel van de oplossing? Een operatie is inderdaad niet dé oplossing, maar het begin van een oplossing die enkel te 8 JESSALINEA

4 van oplossing voor obesitas" bereiken valt met een levenslange gedragsaanpassing. Het doel van obesitaschirurgie is niet het vermageren op zich, maar wel de gezondheid van de patiënt op een normaal niveau helpen brengen. Het gezondheidsrisico van patiënten met een BMI van meer dan 40 is indrukwekkend hoog. Ze hebben zeven keer meer kans om plots dood te vallen, tien keer meer kans op diabetes mellitus, vijf keer meer kans op hoge bloeddruk en zeven keer meer kans op hartlijden. Het is bewezen dat personen met morbide obesitas die vermageren een positief effect op hun algemene gezondheid ervaren. is één van de weinige tools waarover we beschikken om mensen met een zeer hoog BMI te helpen. Bovendien is ook een levenslange opvolging nodig. Elke patiënt krijgt na de operatie begeleiding met regelmatige controles en het opstellen van een endocrinologisch bilan. In deze opvolging zijn ook de diëtiste, psychologe en huisarts betrokken. We laten alle postoperatieve bloedafnames door de huisarts doen zodat ze voeling houden met hun patiënt. De opvolging van de vitamines B12, vitamine D, foliumzuur en ijzer zijn bijvoorbeeld heel belangrijk na een bariatrische ingreep. We registreren al onze patiënten ook in een nationale database en daarnaast houden we een eigen database bij. Zo kunnen we onze eigen kwaliteit monitoren en bijsturen, zien waar we staan op vlak van complicaties en ons vergelijken met het nationale gemiddelde. Bariatrische ingrepen worden tegenwoordig " voorgesteld als twee keer niets, maar dat klopt niet. " Serieuze ingreep JL: Het aantal complicaties bij obesitaschirurgie blijft groot? Bariatrische ingrepen worden tegenwoordig voorgesteld als twee keer niets, maar dat klopt niet. En dat vertellen we onze patiënten ook heel duidelijk. Het is een serieuze ingreep, weliswaar op minimaal invasieve wijze, maar met mogelijk ernstige complicaties. Moeilijke gevallen opereren we niet voor niets met twee chirurgen. Naarmate het centrum meer ervaring heeft en meer ingrepen doet daalt de complicatieratio. Maar chirurgie Bariatrische chirurgie binnen het obesitascentrum Sinds begin 2010 werkt het obesitascentrum met een obesitascoördinator die zorgt voor de intake en begeleiding van de patiënten. Dr. Wim Bouckaert en dr. Joep Knol zijn vanuit de chirurgische kant betrokken bij de multidisciplinaire werking. Zij werken nauw samen met dr. De Gols die in het St.-Franciskusziekenhuis instaat voor de bariatrische ingrepen. verpleegkundig coördinator Heidi Reekmans , MEER INFO JESSALINEA 9

5 gastric banding Drie veel voorkomende ingrepen 1. Gastric Banding: FALEN De klassieke maagbandoperatie was in het recente verleden erg populair in veel centra. Het is een pure restrictieve ingreep met de bedoeling patiënten minder in volume te doen eten, zegt dr.bouckaert. We hebben deze techniek zelden of nooit toegepast en deze blijkt nu toch ook niet zo succesvol te zijn. Binnen de vijf jaar heeft ongeveer 40 tot 50% van de patiënten een nieuwe operatie nodig wegens problemen van onvoldoende gewichtsverlies, onvoldoende aanpassing van eetgewoonten en ook technische problemen met de gebruikte prothese. Sleeve gastrectomie 2. Sleeve gastrectomie: bij extreme zwaarlijvigheid Dit is een puur volumebeperkende ingreep en de meest recente van alle toegepaste technieken. Via een laparoscopische operatie wordt de grote buitenbocht van de maag verwijderd. Enkel een lange verticale tunnel blijft als een soort mouw ("sleeve") aan de binnenbocht van de maag. Soms is dit ook een voorbereiding op een restrictievemalabsorptieve procedure bij de heel hoge gewichtscategorieën. Na een sleeve gastrectomie is er naast een beperking van voedselinname bij de meeste patiënten ook een verminderd hongergevoel. We doen deze ingreep enkel bij heel extreme obesitas en bij pure volume-eters, waar een andere operatie soms te gevaarlijk is vanwege het hoge gewicht. Deze ingreep kan in de toekomst aan belang winnen. 3. Gastric bypas: de gouden standaard Dit is zonder twijfel de gouden standaard op het gebied van obesitaschirurgie, aldus dr. Bouckaert en dr. Knol. Hier heeft men 42 jaar ervaring in. Dankzij de laparoscopische technieken is het een stuk minder zwaar en gevaarlijk geworden dan vroeger. Maar het blijft een ernstige ingreep. Ter hoogte van de overgang van de slokdarm naar de maag wordt een klein voormaagje gecreëerd dat niet meer verbonden is met de rest van de maag. We nemen niets weg. Dat is vaak een misverstand. De dunne darm wordt enkele centimeters voorbij de twaalfvingerige darm (duodenum) doorgenomen. Hiervan wordt het onderste deel naar boven gebracht en verbonden met het nieuwe voormaagje. Het bovenste deel wordt op een lager niveau weer verbonden met de dunne darm die van het voormaagje naar beneden kwam. Met een gastric band realiseer je gemiddeld 30-40% verlies van overgewicht. Een gastric bypass is een zwaardere operatie maar het gemiddelde verlies van overgewicht is hier 65-75%. Dat is meer dan het dubbele. De kostprijs ten laste van de patiënt bedraagt ongeveer 1200 tot 1300 euro voor normaal verzekerden. Dat zijn voornamelijk de kosten van het gebruikte materiaal. Gastric bypass 10 JESSALINEA