Richtlijnen Digestieve Oncologie Adenocarcinoom van de pancreas

Transcriptie

1 Laarbeeklaan Brussel Oncologisch Handboek Richtlijnen Digestieve Oncologie Adenocarcinoom van de pancreas V3.15

2 ADENOCARCINOOM PANCREAS ICD-O C25 Volgende subregio s worden beschreven: - Pancreaskop (C25.0) - Corpus van de pancreas (C25.1) - Caude van de pancreas (C25.2) - Ductus pancreaticus (C25.3) - Eilandjes van Langerhans (endocriene pancreas) (C25.4) 1. Classificatie (UICC TNM Classification of Malignant Tumors; Seventh edition) Tx = oordeel over primaire tumor niet mogelijk T0 = geen primaire tumor Tis = carcinoma in situ T1 = tumor beperkt tot de pancreas, 2 cm of kleiner T2 = tumor beperkt tot de pancreas, meer dan 2 cm T3 = uitbreiding van de tumor buiten de pancreas, doch geen invasie van de truncus coeliacus of de A. mesenterica superior T4 = uitbreiding van de tumor tot in de truncus coeliacus of de A. mesenterica superior Nx = oordeel over regionale lymfeklieren niet mogelijk N0 = geen regionale lymfekliermetastasen N1 = aanwezigheid van regionale kliermetastasen M0 = geen metastasen op afstand M1 = metastase(n) op afstand * De regionale lymfeklieren kunnen als volgt worden ingedeeld: Superior Superior tov. kop en corpus van de pancreas Inferior Inferior tov. kop en corpus van de pancreas Anterior Anterior pancreaticoduodenaal, pylorus (enkel voor tumoren van de pancreaskop) en proximaal mesenterische klieren Posterior Posterior pancreaticodudenaal, ductus hepaticus communis, en proximaal mesenterische klieren Splenic Milthilus en cauda van de pancreas (enkel voor tumoren van het corpus en de cauda van de pancreas) Coeliac² (enkel voor tumoren van de pancreaskop) ** pt: het is van belang dat de patholoog de exacte grootte van de tumor bepaalt. *** pn: standaard dienen in het resectie specimen minimum 12 regionale lymfeklieren onderzocht te worden om een adequate staging te hebben. Indien er minder werden onderzocht, doch allen zijn negatief, wordt toch pn0 gebruikt. Richtlijnen Digestieve Oncologie Pancreas - 2 -

3 Stadium indeling: Stadium 0: Tis N0 M0 Stadium IA: T1 N0 M0 Stadium IB: T2 N0 M0 Stadium IIA: T3 N0 M0 Stadium IIB: T1, 2, 3 N1 M0 Stadium III: T4 elke N M0 Stadium IV: elke T elke N M1 Richtlijnen Digestieve Oncologie Pancreas - 3 -

4 2. Staging - Anamnese - Klinisch Onderzoek, inclusief lengte en gewicht - Evaluatie nutritionele toestand o NRS (nutritional risk score) o BMI Indien één van beiden afwijkend: consultatie Diëtiek of Nutritieteam, naargelang de ernst van de anamnese. - Geriatrisch assessment bij patiënten vanaf 70 jaar of op indicatie - Indien de patiënt zich aanmeldt zonder initële diagnose van metastasen op eerdere beeldvorming PET CT MR + angiografie Indien de patiënt zich reeds aanmeldt met bewijs van metastatische ziekte op eerdere beeldvorming, worden aanvullende onderzoeken gepland in functie van het dossier. - Labo, inclusief CA Verkrijgen van een histologische diagnose gebeurt preferentieel dmv. echoendoscopie. Indien niet mogelijk via echo-endoscopie, kan een CT-geleide punctie worden uitgevoerd. Optioneel kan een diagnostische laparoscopie worden overwogen. - Inventarisatie van comorbiditeiten en medicatie - Bepalen Karnofsky-score 3. Behandeling 3.1 MEDISCH OPERABELE TUMOREN Heelkunde Bij medisch operabele tumoren wordt een heelkundige resectie uitgevoerd: - Whipple-procedure (duodenopancreatectomie) - Distale pancreatectomie Adjuvante behandeling De adjuvante behandeling wordt bepaald op basis van de ptnm na heelkunde. pt1-2n0 Voor tumoren met een stadium pt1-2n0 cm0 wordt geen adjuvante behandeling voorzien. Strikte opvolging van deze patiënten. Vanaf pt3 of pn+ Vanaf pt3 of pn+ wordt een adjuvante behandeling voorzien volgens het RTOG 9704 protocol: Gemcitabine mono + radiochemotherapie (5-FU) + 3 maanden Gemcitabine mono Type chemotherapie DOSIS - TIMING CHEMOTHERAPIE Gemcitabine 2 cycli van 2g/m² RADIOCHEMOTHERAPIE 5-Fluorouracil 250mg/m²/dag Richtlijnen Digestieve Oncologie Pancreas - 4 -

5 + Radiotherapie 28 x 1.8 Gy CHEMOTHERAPIE Gemcitabine 6 cycli van 2g/m² Referentie: Regine et al JAMA 299(9): MEDISCH INOPERABELE TUMOREN ct1-t2n0 1. Stereotactische body radiotherapie (SBRT) 2. Behandeling volgens het RTOG 9704 protocol (zie onder, idem ct3/n+) ct3 of cn+ Voor medisch inoperabele tumoren vanaf ct3 of cn+ wordt een behandeling voorzien volgens het RTOG 9704 protocol: Gemcitabine mono + radiochemotherapie (5-FU) + 3 maanden Gemcitabine mono Type chemotherapie DOSIS - TIMING CHEMOTHERAPIE Gemcitabine 2 cycli van 2g/m² RADIOCHEMOTHERAPIE 5-Fluorouracil + Radiotherapie 250mg/m²/dag 28 x 1.8 Gy CHEMOTHERAPIE Gemcitabine 6 cycli van 2g/m² Referentie: Regine et al JAMA 299(9): Indien unfit voor radiochemotherapie: opstarten Gemcitabine gedurende 6 maanden. 3.3 STADIUM IV PANCREASCARCINOMEN Opstarten van chemotherapie. 1 e lijn: Folfirinox, enkel wanneer voldaan is aan al onderstaande voorwaarden: - Patiënt in goede algemene toestand (goede performance score, WHO 0 of 1) - Geen stent aanwezig thv. de galwegen - Normaal bilirubine - < 65 jaar Indien niet aan bovenstaande voorwaarden wordt voldaan: Gemcitabine mono. 2 e lijn na Folfirinox: Gemcitabine mono Voor 2 e - of 3 e -lijns therapie kan de patiënt worden geïncludeerd in klinische studieprotocols, indien deze beschikbaar zijn. 4. Opvolging na curatieve behandeling. - Klinisch onderzoek, CA 19.9 bepaling en CT beeldvorming om de drie maanden, gedurende het eerste jaar, en nadien elke 6 maanden tot 5 jaar na de behandeling. Richtlijnen Digestieve Oncologie Pancreas - 5 -

6 Richtlijnen Digestieve Oncologie Pancreas - 6 -

7 BIJLAGEN Bijlage 1 Titel: Fluorouracil vs gemcitabine chemotherapy before and after fluorouracil-based chemoradiation following resection of pancreatic adenocarcinoma: a randomized controlled trial. Regine WF1, Winter KA, Abrams RA, Safran H, Hoffman JP, Konski A, Benson AB, Macdonald JS, Kudrimoti MR, Fromm ML, Haddock MG, Schaefer P, Willett CG, Rich TA. JAMA Mar 5;299(9): Abstract: CONTEXT: Among patients with locally advanced metastatic pancreatic adenocarcinoma, gemcitabine has been shown to improve outcomes compared with fluorouracil. OBJECTIVE: To determine if the addition of gemcitabine to adjuvant fluorouracil chemoradiation (chemotherapy plus radiation) improves survival for patients with resected pancreatic adenocarcinoma. DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: Randomized controlled phase 3 trial of patients with complete gross total resection of pancreatic adenocarcinoma and no prior radiation or chemotherapy enrolled between July 1998 and July 2002 with follow-up through August 18, 2006, at 164 US and Canadian institutions. INTERVENTION: Chemotherapy with either fluorouracil (continuous infusion of 250 mg/m2 per day; n = 230) or gemcitabine (30-minute infusion of 1000 mg/m2 once per week; n = 221) for 3 weeks prior to chemoradiation therapy and for 12 weeks after chemoradiation therapy. Chemoradiation with a continuous infusion of fluorouracil (250 mg/m2 per day) was the same for all patients (50.4 Gy). MAIN OUTCOME MEASURES: Survival for all patients and survival for patients with pancreatic head tumors were the primary end points. Secondary end points included toxicity. RESULTS: A total of 451 patients were randomized, eligible, and analyzable. Patients with pancreatic head tumors (n = 388) had a median survival of 20.5 months and a 3-year survival of 31% in the gemcitabine group vs a median survival of 16.9 months and a 3-year survival of 22% in the fluorouracil group (hazard ratio, 0.82 [95% confidence interval, ]; P =.09). The treatment effect was strengthened on multivariate analysis (hazard ratio, 0.80 [95% confidence interval, ]; P =.05). Grade 4 hematologic toxicity was 1% in the fluorouracil group and 14% in the gemcitabine group (P <.001) without a difference in Richtlijnen Digestieve Oncologie Pancreas - 7 -

8 febrile neutropenia or infection. There were no differences in the ability to complete chemotherapy or radiation therapy (>85%). CONCLUSIONS: The addition of gemcitabine to adjuvant fluorouracil-based chemoradiation was associated with a survival benefit for patients with resected pancreatic cancer, although this improvement was not statistically significant. TRIAL REGISTRATION: clinicaltrials.gov Identifier: NCT Richtlijnen Digestieve Oncologie Pancreas - 8 -