inlichtingenformulier loaw (Wet inkomensvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidsongeschikte werkloze werknemers)

Transcriptie

1 cliëntnummer: datum aanvraag: nummer aanvraag: inlichtingenformulier loaw (Wet inkomenvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidongechikte werkloze werknemer) belangrijk: lee deze algemene toelichting voordat u het formulier invult! U heeft een aanvraag om uitkering ingevolge de loaw ingediend. De gegeven op dit inlichtingenformulier zijn betemd om het recht op die uitkering almede de hoogte en de duur daarvan te kunnen vattellen. Het college van burgemeeter en wethouder i verantwoordelijk voor de uitvoering van de loaw en de zorgvuldige verwerking van de peroon gegeven op grond van de Wet becherming peroongegeven. In dit formulier wordt onder in de eerte plaat vertaan de echtgenoot, de echtgenote of geregitreerde. Onder wordt ook vertaan de peroon met wie u een gezamenlijke huihouding voert. Overal waar in dit formulier hij/hem wordt vermeld kan indien van toepaing ook zij/haar worden gelezen. Meer informatie over een gezamenlijke huihouding vindt u bij vraag 4. De invulling en ondertekening dienen zoveel mogelijk te gechieden door de peroon voor wie de uitkering betemd i en, indien van toepaing, door zijn. Voor zover hij daartoe niet zelf in taat i, kan een derde het formulier invullen. Degene voor wie de uitkering betemd i, en indien van toepaing de, blijft ook in dat geval zelf verantwoordelijk voor de juitheid en de volledigheid van de vertrekte gegeven. Lee de vragen en de toelichting(en) daarbij zorgvuldig. Beantwoord de vragen volledig en nauwkeurig. I een vraag u niet duidelijk, neem dan contact op met de gemeente! Vul de vragen in met pen (niet met potlood), krui aan wat van toepaing i en treep geen vragen door. Bij veel vragen wordt u om bewijtukken gevraagd. Die zijn nodig om de juitheid van de antwoorden te kunnen controleren. Neem de bewijtukken mee al u het formulier inlevert en krui aan welke bewijtukken u inlevert. Al er na de invulling van dit formulier wijzigingen optreden in uw ituatie, geef die dan zo poedig mogelijk door aan de gemeente. Het onjuit of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het (tijdelijk) geheel of gedeeltelijk weigeren van de uitkering. Ten onrechte vertrekte uitkering kan worden teruggevorderd. Het niet, niet op tijd of onjuit vertrekken van gegeven kan daarnaat leiden tot een betuurlijke boete of trafrechte lijke vervolging. Vanaf 1 januari 2013 gelden er trengere traffen voor het niet of niet behoorlijk nakomen van de inlichtingenplicht, zie hiervoor de webite en informatie op de webite van de gemeente. 1 peroongegeven van degene(n) voor wie de uitkering wordt aangevraagd * Vermeld hier uw eigen achternaam en voorvoegel (niet de achternaam van uw ). U vult hier uw adre in zoal dat i ingechreven in de bairegitratie peronen (BRP) van uw gemeente. Al u op dat adre niet uw hoofdverblijf heeft, dat wil zeggen dat u daar niet het grootte gedeelte van de tijd verblijft, dan dient u daarnaat ook bij rubriek 6 het adre op te geven waar u uw hoofdverblijf heeft. Van hoofdverblijf op een adre i prake al u daar het merendeel van uw tijd doorbrengt. Uw recht op uitkering betaat tegenover de gemeente waar u woonachtig bent. Al achteraf blijkt dat uw adregegeven onjuit zijn, kan uw recht op uitkering met terugwerkende kracht vervallen. U heeft dan geen recht op uitkering met terugwerkende kracht in de gemeente waar u daadwerkelijk woonachtig bent. Al u vreemdeling bent, i uw recht op uitkering afhankelijk van de aard van uw verblijfvergunning. controle bewijtukken (door gemeente in te vullen) burgerervicenummer voornamen voorvoegel en achternaam* geboortedatum (dd-mm-jj) geboorteplaat geboorteland Heeft u de Nederlande nationaliteit? zo nee, heeft u een verblijfvergunning? zo ja, oort oort identiteitbewij nummer identiteitbewij traatnaam, huinr., toevoeging potcode en woonplaat tel. nr. (vat en/of mobiel) adre rekeningnummer (IBAN)** Welke bewijtukken zijn n ja n nee, nl. N L 0 gelacht n man n vrouw geldig tot geldig tot papoort n Nederlande identiteitkaart verblijfvergunning n document jutitie document vreemdelingendient d. n d. n ** IBAN betaat uit een landcode (NL), een controlegetal (2 cijfer), een bankcode (4 letter), opvulcijfer (nul) en uw rekeningnummer (9 cijfer, bij minder dan 9 cijfer opgevuld door extra nullen ervoor). Zie hiervoor de webite van uw bank. Neem uw identiteitbewij mee (bijvoorbeeld papoort). Indien u niet de Nederlande nationaliteit heeft, neem dan uw papoort mee en uw verblijf vergunning of document van jutitie of de vreemdelingendient. n ja n nee, nl. N L 0 gelacht n man n vrouw geldig tot geldig tot papoort n Nederlande identiteitkaart verblijfvergunning n document jutitie document vreemdelingendient n n n d. n n 2013 Sdu Uitgever - nadruk verboden (13DD12) 1 betelnr

2 2 eerdere uitkering(en) Heeft u eerder een uitkering ontvangen? Welke bewijtukken zijn n nee in gemeente n ja, tot bechikking beëindiging vorige uitkering Neem de bechikking mee, waarmee de vorige uitkering i beëindigd. 3 burgerlijke taat, tot in gemeente bechikking beëindiging vorige uitkering n n Wat i uw burgerlijke taat? n gehuwd n geregitreerd n ongehuwd n gehuwd, doch n geregitreerd, doch n amenwoning i verbroken, vanaf n gecheiden, vanaf n gehuwd n geregitreerd ongehuwd n gehuwd, doch n geregitreerd, doch n amenwoning i verbroken, vanaf n gecheiden, vanaf Welke bewijtukken zijn n weduwe/weduwnaar, vanaf echtcheidingbechikking alimentatiebechikking Bij cheiding de officiële tukken meenemen (o.a. echtcheiding-/alimentatiebechikking). n weduwe/weduwnaar, vanaf echtcheidingbechikking alimentatiebechikking n n n 4 gezamenlijke huihouding Er i prake van een gezamenlijke huihouding indien u beiden hoofdverblijf hebt in dezelfde woning en beiden een bijdrage levert in de koten van de huihouding of elkaar op enige wijze verzorgt. Van het hebben van hoofdverblijf in dezelfde woning i niet alleen prake al u en uw aan hetzelfde adre taan ingechreven in de bairegitratie peronen (BRP), maar of u beiden het merendeel van uw tijd doorbrengt op hetzelfde adre. Met wordt teven bedoeld de geregitreerde of inwonende vriend(in), broer, zu of ander familielid. Er i geen prake van een gezamenlijke huihouding al de inwonende peroon uw kind of ouder i. Voert u een gezamenlijke huihouding? Heeft u hoofdverblijf in dezelfde woning met iemand ander die een bijdrage levert in de koten van de huihouding? Heeft u hoofdverblijf in dezelfde woning met iemand ander waarbij prake i van het voor elkaar zorgen? Heeft u hoofdverblijf in dezelfde woning met uw ex- of iemand waarmee u eerder een gezamenlijke huihouding voerde? Heeft u hoofdverblijf in dezelfde woning met iemand waarmee u een amenlevingcontract heeft geloten? Heeft u hoofdverblijf in dezelfde woning met iemand waarmee u elder al gezamenlijke huihouding taat geregitreerd? (Het gaat om regitratie die op dit moment (bij de aanvraag van uitkering) betaan, dan wel in een periode van 2 jaar voorafgaand aan de aanvraag op enig moment hebben betaan bij de volgende intantie: intantie: gemeenten, ociale verzekeringbank, uitvoeringintellingen ociale zekerheid, Belatingdient, de ziektekotenverzekeringmaatchappijen, Informatiebeheergroep (DUO), tichting en de vreemdelingendienten) Indien u één of meerdere vragen in rubriek 4 met ja heeft beantwoord, dan dienen de volledige gegeven van de betreffende peroon te worden ingevuld bij rubriek 1 peroongegeven in het vak. Vervolgen dient u bij alle rubrieken waar prake i van de gegeven in te vullen van de betreffende peroon. Welke bewijtukken zijn 5 ten late komende kinderen Vermeld hieronder de gegeven van uw en eventueel uw eigen, tief- of geadopteerde kinderen, waarvoor aanpraak op kinderbijlag betaat en/of alimentatie wordt betaald. U dient hier de eigen achternaam en voorvoegel van het betreffende kind te vermelden. wonend: voorletter voorvoegel en achternaam geboortedatum nationaliteit thui elder, t.w. I er prake van co-ouderchap? zo ja, wat i de inhoud van de regeling? n n n n Welke bewijtukken zijn 2

3 6 huiveting Hieronder aankruien welke ituatie op u en uw van toepaing i: n eigenaar n huurder n inwonend n in inrichting n geen vate woon- of verblijfplaat Verblijft u in hoofdzaak op het in rubriek 1 opgegeven adre? zo nee, waar wel en waarom? Verblijft uw in hoofdzaak op het in rubriek 1 opgegeven adre? zo nee, waar wel en waarom? n n.v.t. 7 inkomen Bij deze vraag geeft u de inkomten op die u heeft ten tijde dat u dit formulier invult. Al de opgegeven inkomten wielend zijn, dan dient u dit aan te kruien in de laatte kolom (w.i. i wielend inkomen). Al uw inkomen i gewijzigd tuen de datum van aanvraag en het moment dat u dit formulier invult, dient u dat te vermelden bij toelichting op inkomen. Ook al u wijziging verwacht in uw inkomen na het moment dat u dit formulier invult, dient u dat te vermelden bij toelichting op inkomen. Heeft u inkomen? Heeft uw inkomen? Indien u en/of uw inkomen heeft, dan het ondertaande invullen, alleen bruto bedragen vermelden. n n.v.t. week / 4 weken / naam werkgever/betalende vak.toelag maand/kwartaal/ oort inkomen intantie/peroon incl. excl. jaar/eenmalig w.i. loon n n per n n n per n freelance inkomen per n n zelftandig bedrijf n zelftandig beroep per n WW n n per n ZW n n per n Toelagenwet n n per n AOW n n per n n WAO n WAZ n n per n n IVA n WGA n n per n ANW n n per n n Penioen n VUT n n per n onkotenvergoeding : tage n n per n n vrijwilligerwerk n participatieplaat per n overig inkomen, t.w. Neem de laatte loon- of uitkeringpecificatie mee. Wijzigt uw inkomen binnenkort? n n per n n n per n zo ja, te weten aard van de wijziging(en) m.i.v. Wijzigt het inkomen van uw binnenkort? n n.v.t. zo ja, te weten aard van de wijziging(en) m.i.v. Welke bewijtukken zijn loonpecificatie van loonpecificatie van n n loonpecificatie van n uitkeringpecificatie van n loonpecificatie van n uitkeringpecificatie van n n 3

4 8a werk en opleiding, in te vullen door de Heeft u in het verleden gewerkt en/of een uitkering ontvangen? zo ja, dan het ondertaande invullen werkgever/uitkerende intantie oort werk/uitkering van tot en met reden einde Neem ontlagbewijzen en uitkeringbewijzen mee. Heeft u momenteel werk? zo ja, dan het ondertaande invullen naam werkgever oort werk ind Neem uw arbeidcontract(en) mee. Verricht u werkzaamheden al zelftandige? zo ja, oort bedrijf/beroep Bent u ingechreven bij de Kamer van Koophandel? zo ja, doiernummer plaat Kamer van Koophandel Wat voor opleidingen/curuen heeft u gevolgd? gevolgde opleidingen/curuen van tot en met diploma behaald Neem uw diploma en het uitchrijvingbewij van de laatte opleiding mee. Hoeveel uren per week telt u zich bechikbaar voor werk? Indien u zich niet voor de gebruikelijke volledige arbeidtijd bechikbaar telt, wat i daarvan dan de reden? aantal uren per week Staat u bij UWV ingechreven? zo ja, voor welk beroep datum van inchrijving inchrijvingbewij geldig tot contactperoon UWV zo nee, waarom niet Neem uw inchrijvingbewij van UWV mee. Voor welke andere beroepen, dan waarvoor u bij UWV bent ingechreven, bent u bechikbaar? Welke bewijtukken zijn ontlagbewij/-bewijzen n uitkeringbewij/-bewijzen arbeidcontract(en) diploma d. n inchrijvingbewij UWV d. n 4

5 8a werk en opleiding, in te vullen door de (vervolg) Verricht u op dit moment vrijwilligerwerk, heeft u een participatieplaat of verricht u andere onbetaalde arbeid? zo ja, naam intelling adre intelling oort werkzaamheden Worden uw kanen op betaald werk door het verrichten van vrijwilligerwerk, het hebben van een participatieplaat of het verrichten van andere onbetaalde arbeid belemmerd? zo ja, waarom Onder reïntegratie-activiteiten worden o.a. vertaan ociale activering, geubidieerde arbeid, choling en bevordering gechiktheid voor de arbeidmarkt. I u ind het begin van uw werklooheid algemeen geaccepteerde arbeid/reïntegratie-activiteiten aangeboden? zo ja, welke arbeid/reïntegratie-activiteiten betreft het? Neem bewijtukken van aangeboden algemeen geaccepteerde arbeid/reïntegratie-activiteiten mee. Volgt u momenteel een opleiding of curu? zo ja, naam opleidingintituut opleiding Het betreft een n dagopleiding n avondopleiding aantal uren per week Bent u (naat deze opleiding/curu) overdag bechikbaar voor werk? zo ja, Bent u volledig arbeidgechikt? Heeft u een arbeidongechiktheiduitkering? aantal uren per dag zo ja, van (intantie) regitratienr. arbeidongechikt % ind Neem het beluit van UWV mee. Zijn er voor u andere belemmeringen om te werken? zo ja, welke Staat u ingechreven bij één of meer uitzendbureau()? zo ja, bij welk(e) Heeft u tot nu toe actie ondernomen om aan betaald werk te komen? zo ja, welke actie? Neem ollicitatietukken mee (kopieën van ollicitatiebrieven, afwijzingen op ollicitatie). Welke bewijtukken zijn beluit UWV ollicitatietukken, t.w. bewijtuk(ken) van aangeboden algemeen geaccepteerde arbeid/reïntegratie-activiteiten 5

6 8b werk en opleiding, in te vullen door de Heeft u in het verleden gewerkt en/of een uitkering ontvangen? zo ja, dan het ondertaande invullen werkgever/uitkerende intantie oort werk/uitkering van tot en met reden einde Neem ontlagbewijzen en uitkeringbewijzen mee. Heeft u momenteel werk? zo ja, dan het ondertaande invullen naam werkgever oort werk ind Neem uw arbeidcontract(en) mee. Verricht u werkzaamheden al zelftandige? zo ja, oort bedrijf/beroep Bent u ingechreven bij de Kamer van Koophandel? zo ja, doiernummer plaat Kamer van Koophandel Wat voor opleidingen/curuen heeft u gevolgd? gevolgde opleidingen/curuen van tot en met diploma behaald Neem uw diploma en het uitchrijvingbewij van de laatte opleiding mee. Hoeveel uren per week telt u zich bechikbaar voor werk? Indien u zich niet voor de gebruikelijke volledige arbeidtijd bechikbaar telt, wat i daarvan dan de reden? aantal uren per week Staat u bij UWV ingechreven? zo ja, voor welk beroep datum van inchrijving inchrijvingbewij geldig tot contactperoon UWV zo nee, waarom niet Neem uw inchrijvingbewij van UWV mee. Voor welke andere beroepen, dan waarvoor u bij UWV bent ingechreven, bent u bechikbaar? Welke bewijtukken zijn ontlagbewij/-bewijzen n uitkeringbewij/-bewijzen arbeidcontract(en) diploma d. n inchrijvingbewij UWV d. n 6

7 8b werk en opleiding, in te vullen door de (vervolg) Verricht u op dit moment vrijwilligerwerk, heeft u een participatieplaat of verricht u andere onbetaalde arbeid? zo ja, naam intelling adre intelling oort werkzaamheden Worden uw kanen op betaald werk door het verrichten van vrijwilligerwerk, het hebben van een participatieplaat of het verrichten van andere onbetaalde arbeid belemmerd? zo ja, waarom Onder reïntegratie-activiteiten worden o.a. vertaan ociale activering, geubidieerde arbeid, choling en bevordering gechiktheid voor de arbeidmarkt. I u ind het begin van uw werklooheid algemeen geaccepteerde arbeid/reïntegratie-activiteiten aangeboden? zo ja, welke arbeid/reïntegratie-activiteiten betreft het? Neem bewijtukken van aangeboden algemeen geaccepteerde arbeid/reïntegratie-activiteiten mee. Volgt u momenteel een opleiding of curu? zo ja, naam opleidingintituut opleiding Het betreft een n dagopleiding n avondopleiding aantal uren per week Bent u (naat deze opleiding/curu) overdag bechikbaar voor werk? zo ja, Bent u volledig arbeidgechikt? Heeft u een arbeidongechiktheiduitkering? aantal uren per dag zo ja, van (intantie) regitratienr. arbeidongechikt % ind Neem het beluit van UWV mee. Zijn er voor u andere belemmeringen om te werken? zo ja, welke Staat u ingechreven bij één of meer uitzendbureau()? zo ja, bij welk(e) Heeft u tot nu toe actie ondernomen om aan betaald werk te komen? zo ja, welke actie? Neem ollicitatietukken mee (kopieën van ollicitatiebrieven, afwijzingen op ollicitatie). Welke bewijtukken zijn beluit UWV ollicitatietukken, t.w. bewijtuk(ken) van aangeboden algemeen geaccepteerde arbeid/reïntegratie-activiteiten 7

8 9 ziektekotenverzekering Heeft u een zorgverzekering voor ziektekoten? zo ja, naam maatchappij telefoonnummer polinummer premie Bent u aanvullend verzekerd? zo ja, waarvoor naam maatchappij premie aanvullende verzekering Heeft u een tandartkotenverzekering? zo ja, naam maatchappij premie en verzekerd bedrag Ontvangt u een zorgtoelag? Welke bewijtukken zijn 10 betaling uitkering, omdat: per maand per maand per maand Neem uw poli(en) / bechikking zorgtoelag mee. poli(en) ziekte koten verzekering bechikking zorgtoelag Geef hieronder aan op welke rekening(en) ondergetekende(n) de uitkering wil(len) ontvangen, omdat: per maand per maand per maand Neem uw poli(en) / bechikking zorgtoelag mee. poli(en) ziekte koten verzekering bechikking zorgtoelag n n n rekeningnummer N L 0 ten name van rekeningnummer N L 0 ten name van n Ik/Wij machtig(en) de gemeente om de betaling van de uitkering rechttreek over te maken op rekeningnummer van ondertaande intantie: rekeningnummer N L 0 ten name van i.v.m. bedrag 11 overige gegeven Verwacht u en/of uw in de komende 6 maanden wijzigingen in de in dit formulier opgegeven gegeven? zo ja, welke wijzigingen? Heeft u en/of uw nog andere mededelingen te doen die van belang kunnen zijn voor het recht op en/of de hoogte van de uitkering? zo ja, welke mededelingen? 12 verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat dit formulier naar waarheid i ingevuld, zodat de gemeente kan vattellen of ik/wij recht heb(ben) op uitkering. Ik/ Wij heb(ben) niet verzwegen. Ik/Wij weet/weten dat het onjuit invullen van dit formulier trafbaar i. Het onjuit of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het (tijdelijk) geheel of gedeeltelijk weigeren van de uitkering. Ten onrechte vertrekte uitkering kan worden teruggevorderd. Het niet, niet op tijd of onjuit vertrekken van gegeven kan daarnaat leiden tot een betuurlijke boete of trafvervolging. Ik/Wij verklaar/verklaren ermee bekend te zijn dat mijn/onze gegeven door de gemeente op juitheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere intantie en peronen op grond van de Wet inkomenvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidongechikte werkloze werknemer en dat de vertrekte gegeven worden opgenomen in een peroonregitratie. Ik/Wij weet/weten dat wijzigingen, die het recht op uitkering kunnen beïnvloeden, onmiddellijk moeten worden doorgegeven aan de gemeente, onder overlegging van bewijtukken. Plaat en datum (uw handtekening) (handtekening ) Dit gedeelte van het formulier in te vullen na controle door de gemeente! Zijn er wijzigingen aangebracht in het formulier?, aantal wijzigingen Ondergetekende(n) gaat/gaan met deze wijziging(en) akkoord. Plaat en datum paraaf behandelend ambtenaar (uw handtekening) (handtekening ) 8

9 Betaat het recht op uitkering tegenover deze gemeente? n ja n nee; toelichten in aanvullende rapportage ingangdatum uitkering beëindigingdatum bekend? ; toelichten in aanvullende rapportage i er prake van herleefd recht? ; toelichten in aanvullende rapportage. i: n oudere werkloze werknemer n gedeeltelijk arbeidongechikte werkloze werknemer n geen van beiden; toelichten in aanvullende rapportage waarom niet tot de doelgroep van de IOAW behoort (artikel 2 IOAW) indien werkloze werknemer i, i deze dan werkloo geworden uit: n een volledig dientverband n part time dientverband; toelichten in aanvullende rapportage in verband met mogelijke conequentie voor de hoogte van de uitkering (artikel 9, vierde en vijfde lid, IOAW). huihoudtype n gezin n alleentaande ouder n alleentaande inkomten n geen n ander; toelichten in aanvullende rapportage arbeidverplichting n heeft arbeidverplichting, voldoet daaraan en er zijn geen reïntegratie-activiteiten nodig. Partner heeft arbeidverplichting, voldoet daaraan en er zijn geen reïntegratie-activiteiten nodig. n ander; toelichten in aanvullende rapportage Voortel gemeente. (Alleen invullen al geen aanvullende rapportage nodig i!) Betrokkene(n) met ingang van een Ioaw-uitkering toekennen naar de grondlag Arbeidverplichting opleggen aan: n n n Bechikking verzenden Uitkering overmaken op rekeningnummer Heronderzoek over Plaat en datum (handtekening rapporteur)