Honderd jaar Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. VIII. Chirurgische oncologie

Transcriptie

1 17 Halhali A, Tovar AR, Torres N, Bourges H, Garabedian M, Larrea F. Preeclampsia is associated with low circulating levels of insulinlike growth factor I and 1,25-dihydroxyvitamin D in maternal and umbilical cord compartments. J Clin Endocrinol Metab 2000;85: Seely EW, Wood RJ, Brown EM, Graves SW. Lower serum ionized calcium and abnormal calciotropic hormone levels in preeclampsia. J Clin Endocrinol Metab 1992;74: Ray J, Vasishta K, Kaur S, Majumdar S, Sawhney H. Calcium metabolism in pre-eclampsia. Int J Gynaecol Obstet 1999;66: Taufield PA, Ales KL, Resnick LM, Druzin ML, Gertner JM, Laragh JH. Hypocalciuria in preeclampsia. N Engl J Med 1987; 316: Cruikshank DP, Chan GM, Doerrfeld D. Alterations in vitamin D and calcium metabolism with magnesium sulfate treatment of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1993;168: Cholst IN, Steinberg SF, Tropper PJ, Fox HE, Segre GV, Bilezikian JP. The influence of hypermagnesemia on serum calcium and parathyroid hormone levels in human subjects. N Engl J Med 1984;310: Mountokalakis TH, Tsiotras S, Skopelitis P, Alivisatos J. Hypocalcemia following magnesium sulfate therapy. JAMA 1972;221: Monif GR, Savory J. Iatrogenic maternal hypocalcemia following magnesium sulfate therapy. JAMA 1972;219: Aanvaard op 26 april 2002 Geschiedenis der geneeskunde Honderd jaar Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. VIII. Chirurgische oncologie m.f.von meyenfeldt In september 1981 werd de Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie opgericht. In de jaren daarvoor hadden de adjuvante medicamenteuze behandeling en de adjuvante radiotherapie hun intrede gedaan. Aanvankelijk werd de adjuvante chemotherapie door de chirurg zelf toegepast. Al snel kreeg de behandeling van maligniteiten waarbij het belang van adjuvante medicamenteuze behandeling en radiotherapie bewezen was (of moest worden), een multidisciplinair karakter. De chirurg ging de zorg voor de patiënt met een solide maligniteit delen met de medisch oncoloog en de radiotherapeut. De behoefte om een zo goed mogelijk niveau van expertise in te brengen in die multidisciplinaire behandeling van maligniteiten leidde ertoe dat chirurgen met belangstelling voor de behandeling van patiënten met kanker zich verenigden in de Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie. Mogelijk hebben ook defensieve motieven een rol gespeeld. De medicamenteuze behandeling en adjuvante radiotherapie waren immers nieuw en om die reden aantrekkelijk, terwijl chirurgie gevestigd was en om die reden oud en routineus. Chirurgie is echter, tot op de dag van vandaag, voor solide tumoren de enige behandelingsmethode met curatieve opties. Sinds 1981 is de ontwikkeling snel gegaan: de chirurgen die zich met kankerbehandeling bezighouden, hebben zich tot in de kleinere ziekenhuizen verenigd in samenwerkingsverbanden met gelijkgerichte collegae, terwijl het aantal chirurgen dat zich voltijds bezighoudt met kankerbehandeling zich heeft uitgebreid van slechts enkelen in 1981 tot aanzienlijke aantallen vandaag. Academisch Ziekenhuis, afd. Heelkunde, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht. Prof.dr.M.F.von Meyenfeldt, chirurg. samenvatting De chirurgisch oncologen hebben zich in 1981 verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie met het doel een zo goed mogelijk niveau van expertise in te brengen in de zich toen juist ontwikkelende multidisciplinaire behandeling van kanker. Sinds die tijd hebben vele ontwikkelingen bijgedragen aan de verbetering van de uitkomst van zorg voor de patiënt met een maligniteit. Chirurgen hebben daarin vaak een initiërende rol en een spilfunctie gehad. Daarnaast is er in de laatste jaren een sterk kwaliteitsbewustzijn ontwikkeld, leidend tot samenwerkingsverbanden waarin intensieve contacten bestaan. Tegelijkertijd is er een ontwikkeling gaande in de chirurgisch-oncologische zorg: die verandert van een aandachtsgebied waarin de breedte van de zorg voor de patiënt met een maligniteit centraal staat in een vorm van zorg per orgaansysteem, waardoor in multidisciplinaire zin veel meer diepgang ontwikkeld kan worden. Dit houdt tegelijkertijd het gevaar in van versnippering en het verlies van identiteit van de chirurg(-oncoloog). Bindend element blijft de spilfunctie die de chirurgisch oncoloog, misschien wel meer dan enige andere subspecialist, in de zorg voor de patiënt met een solide maligniteit heeft. Tegenwoordig wordt de chirurgisch oncoloog omschreven als een kankerspecialist met een chirurgische achtergrond die de diagnostiek van een kankerprobleem kan initiëren of uitvoeren, die in staat is patiënten over kankerbehandeling te adviseren, die het chirurgische element in die kankerbehandeling uitvoert, die in de begeleiding van het postoperatieve beloop een belangrijke rol speelt en die ook aan de palliatieve behandeling kan bijdragen. De chirurgisch oncoloog heeft deze positie verworven op basis van belangrijke ontwikkelingen in de laatste twintig jaar. Die ontwikkelingen hebben geleid tot een verbetering van de resultaten van (chirurgische) behandeling, door de toepassing van experimen Ned Tijdschr Geneeskd augustus;146(31)

2 tele vormen van behandeling en door de uitvoering van preventieve chirurgie. a b figuur 1. Een moment tijdens de schildwachtklierprocedure: (a) axillaire wond, waarin met behulp van de gamma- probe radioactiviteit in de inmiddels opgespoorde (blauw aangekleurde) schildwachtklier wordt gemeten; (b) gammacamera die de hoge counts weergeeft van de gemeten radioactiviteit in de schildwachtklier. verbetering van het resultaat van (chirurgische) behandeling Verbetering van de resultaten van behandeling kan op twee manieren worden gedefinieerd. Enerzijds kunnen resultaten van behandeling, gemeten naar overleving of verkregen locoregionale ziektecontrole, ongewijzigd blijven, maar verkregen worden met ingrepen die minder belastend zijn of minder mutilatie tot gevolg hebben. Anderzijds kan een beter behandelingsresultaat worden verkregen doordat nieuwe (combinaties van) behandelingen effectiever blijken. Het is niet altijd mogelijk elke verbetering aan één van beide elementen in de ontwikkeling van de chirurgische behandeling toe te schrijven. Voorbeelden van ontwikkelingen waardoor met minder mutilatie eenzelfde behandelingsresultaat wordt geboekt zijn te vinden in de mammacarcinoombehandeling. Kleinere mammacarcinomen kunnen vaak veilig mammasparend worden behandeld. Dit is zeker belangrijk voor de groep patiënten die zich, na screening op mammacarcinoom, presenteert met een niet-palpabele afwijking. De introductie van de schildwachtklierprocedure, waarmee de lymfeklier wordt geïdentificeerd die het tumorgebied als eerste draineert (figuur 1), heeft het mogelijk gemaakt om het klassieke okselkliertoilet achterwege te laten bij patiënten bij wie geen tumor in de schildwachtklier werd aangetroffen. Hoewel alle chirurgische procedures rondom diagnostiek, stagering en behandeling niet altijd in één chirurgische interventie kunnen worden gecombineerd, neemt de totale morbiditeit bij de mammacarcinoombehandeling verder af zonder dat de effectiviteit van de klassieke behandeling geweld wordt aangedaan. Een andere ontwikkeling is de introductie van stereotactische biopten bij de diagnostiek van niet-palpabele mamma-afwijkingen. Hierbij wordt op geleide van het beeldvormend onderzoek (mammografie of echografie van de mamma) met een dikke naald weefsel voor histopathologisch onderzoek verkregen. Diagnostiek van niet-palpabele mamma-afwijkingen langs deze minimaal invasieve weg leidt tot een afname van het aantal draadgeleide mammabiopsieën. Een bijkomend voordeel is dat de uiteindelijke chirurgische behandeling van de gediagnosticeerde afwijking frequenter in één operatieve ingreep slaagt. Deze ontwikkelingen leiden dus tot een afname van de belasting voor de patiënt en tot een toename van de efficiëntie van het operatiekamergebruik. 12 Weer een ander voorbeeld betreft het resultaat van voortschrijdend inzicht in het ontstaan van het adenocarcinoom van de slokdarm, één van de twee carcinoomtypen in de oesofagus; deze aandoening treedt in toenemende frequentie op. Er wordt aangenomen dat een verandering van het celtype in de oesofagus ter hoogte van de oesofagus-maagovergang daar debet aan is. Dit celtype vertoont kenmerken van het darmslijmvlies; het wordt Barrett-slijmvlies genoemd, en men denkt dat het ontstaat bij chronische (duodeno)gastrooesofageale reflux. Vooral de kennis van de volgorde van veranderingen in die slijmvliescellen in de slokdarm van metaplasie via steeds ernstiger dysplasie naar adenocarcinoom zou de mogelijkheid creëren om, door endoscopische bewaking, slokdarmkanker bij patiënten met Barrett-slijmvlies in de oesofagus te diagnosticeren in zo n vroeg stadium dat curatie van deze in het algemeen incurabele ziekte een optie wordt. Aanvullend werk blijft nodig om de effectiviteit van deze technieken in het perspectief van kosten en overlevingsvoordeel te plaatsen. 34 Door een beter begrip van de pathofysiologie van kanker en meer kennis over de gastheer kan men kankerbehandeling gerichter uitvoeren. Een voorbeeld daarvan is de kennis van het metastaseringspatroon van rectumcarcinoom (figuur 2): er treedt ook metastasering op naar lymfeklieren die distaal van het carcinoom in het mesorectale vet zijn gelegen. Daarmee lijkt verklaard dat de klassieke resectie van het carcinoom tot juist voorbij de tumor leidt tot hoge percentages locoregio- Ned Tijdschr Geneeskd augustus;146(31) 1457

3 vetweefsel vesiculae seminalis mesorectale sacrum fascie rectumtumor mesorectale fascie figuur 2. Transversale MRI-opname die een gedetailleerde afbeelding toont van een rectumtumor en de relatie tot de mesorectale fascie. Onder in het beeld is nog een randje van het sacrum zichtbaar, boven in het beeld zijn de beide vesiculae seminales te zien, die achter de blaas liggen. nale recidieven (tot 30%). Door een totale mesorectale excisie (TME) uit te voeren kan men dat percentage locoregionale recidieven terugbrengen tot rond of onder de Ander retrospectief onderzoek naar de resultaten van maagkankerchirurgie leidde tot de overtuiging dat een uitgebreide lymfeklierdissectie bij de chirurgische behandeling, zoals in Japan gepraktiseerd, meer rekening zou houden met het metastaseringspatroon van het maagcarcinoom en om die reden tot een betere locoregionale ziektecontrole en mogelijk tot een betere overleving zou leiden. In sommige landen is die uitgebreide lymfeklierdissectie daarom tot standaard verheven. De op deze bevindingen volgende prospectief gerandomiseerde studies naar de effecten van de uitgebreidere lymfeklierdissectie toonden echter geen of slechts een marginaal effect op de overleving in de uitgebreid geopereerde patiëntengroep. 6 Collaterale ontwikkelingen van de chirurgie in met name de intensive care, in anesthesiologische technieken, maar ook in de metabole verzorging van patiënten, hebben geleid tot mogelijkheden om grotere en uitgebreidere chirurgie uit te voeren die door de patiënt goed werd getolereerd. Ervan uitgaande dat betere lokale controle van een maligniteit moet leiden tot een verbetering van de overleving, hebben chirurgisch oncologen zich ingespannen combinaties van behandelingsmethoden te onderzoeken op hun mogelijkheid om dat te bereiken. Zo is met betrekking tot het rectumcarcinoom aangetoond dat preoperatieve radiotherapie, in combinatie met optimale chirurgie (TME), leidt tot een afname van het percentage locoregionale recidieven. 5 Terwijl de indicaties voor radiotherapie van de aangedane mamma bij de borstsparende behandeling van mammacarcinoom gevestigd waren, heeft nadere analyse van behandelingsresultaten geleid tot de identificatie van factoren die het locoregionale recidief voorspellen. Daarmee zijn scherpere indicaties geformuleerd voor regionale radiotherapie. 7 In al deze ontwikkelingen hebben chirurgen ofwel het initiatief genomen ofwel zoveel bijgedragen dat die ontwikkelingen succesvol waren en daarmee gingen behoren tot de standaardzorg. experimentele vormen van behandeling In een poging de uitgebreidheid van (en daarmee de morbiditeit bij) de behandeling van maligne wekedelentumoren te verminderen, dan wel chirurgische behandeling überhaupt mogelijk te maken, heeft men een techniek ontwikkeld om in geïsoleerde delen van het lichaam door middel van een infusie van tumordodende stoffen tumorreductie te bewerkstelligen. Daardoor worden chirurgische opties mogelijk of aantrekkelijk. 8 Deze techniek betreft veelal extremiteiten, maar ook organen in het kleine bekken en de lever zijn doelwit van deze ontwikkeling. Zo is langzamerhand deze geïsoleerde perfusie van het in een extremiteit gelegen sarcoom of melanoom een geaccepteerde behandelingsvorm geworden, terwijl de geïsoleerde perfusie van de lever wegens tumoren die tot de lever beperkt zijn, maar niet gereseceerd kunnen worden, een vorm van behandelen is die zijn plaats nog moet vinden. In een andere nog experimentele vorm van behandeling van in principe irreseceerbaar uitgebreide, maar tot de peritoneale holte beperkte kwaadaardige ziekte wordt na een debulking, waarbij alle grotere tumorlokalisaties worden verwijderd, hyperthermie toegepast (welke bereikt wordt door verwarming van vloeistoffen die door de geopende buikholte worden gespoeld), in combinatie met intraperitoneaal toegediende chemotherapie. In pilotonderzoek lijkt deze behandeling een goede palliatie op te leveren die bovendien langer duurt. Of dat ook werkelijk het geval is, wordt in gerandomiseerd onderzoek uitgezocht. 9 Bij de chirurgische behandeling van het oesofaguscarcinoom heeft uitgebreide re Ned Tijdschr Geneeskd augustus;146(31)

4 gionale lymfeklierdissectie, met name uitgevoerd door Japanse artsen, in ongecontroleerd onderzoek een betere locoregionale ziektecontrole en bijgevolg een betere overleving gesuggereerd, net als bij het maagcarcinoom. Of deze ingreep met aanvaardbare perioperatieve morbiditeit uitvoerbaar is en leidt tot een betere overleving dan de klassieke transhiatale operatietechniek, die met een geringer chirurgisch trauma gepaard gaat, is onderwerp van gerandomiseerd klinisch onderzoek. 10 Op verschillende terreinen zijn modellen ontwikkeld die de effectiviteit van vaccinatie met tumorstoffen en daarmee de bijdrage van het immuunapparaat aan de tumorcontrole analyseren. In veel van het genoemde onderzoek hebben oncologisch chirurgen een initiërende rol. Daarnaast spelen zij een centrale rol in de opzet en uitvoering van klinisch vergelijkend onderzoek. preventieve chirurgie Door de almaar toenemende kennis van de genetische defecten die samenhangen met de ontwikkeling en progressie van kwaadaardige ziekten, gecombineerd met de uitbreiding van de mogelijkheden van chiptechnologie in de moleculaire celbiologie, kunnen dragers van een maligniteit of voorlopers daarvan al vroeg worden geïdentificeerd. Vervolgens kunnen de doelorganen van zulke maligne nieuwvormingen chirurgisch verwijderd worden. Dit behandelingsconcept staat nog in de kinderschoenen, maar het ontwikkelt zich snel. Het is al dagelijkse praktijk geworden bij vrouwen bij wie een BRCA1- of BRCA2-genmutatie is vastgesteld, welke leidt tot een hoog risico op het ontstaan van mammaen/of ovariumcarcinoom; verder wordt het behandelingsconcept toegepast bij leden van families met familiair voorkomende dikkedarmpoliepen, leidend tot een verhoogd risico op coloncarcinoom; en het concept wordt gebruikt bij leden van families met multipele endocriene neoplasie type 2 (MEN-2), bij wie zich al in de kinderjaren het medullaire schildkliercarcinoom ontwikkelt. optimaliseren van de chirurgisch-oncologische zorg Optimaliseren van de chirurgisch-oncologische zorg is mogelijk door actieve participatie van chirurgisch oncologen in richtlijnontwikkeling in multidisciplinaire werkgroepen. Dit gebeurt onder andere bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, waarmee invulling wordt gegeven aan het streven om evidencebased zorg te verlenen. Optimaliseren van de chirurgisch-oncologische zorg heeft als doel te bereiken dat in elke kliniek in Nederland optimale zorg wordt verleend aan de patiënt met een maligniteit. Door adequate diagnostiek en stagering kan een passende therapie worden gedefinieerd, die wordt geleverd in samenwerkingsverbanden die daartoe het meest geëigend zijn, op de geschiktste plaats. Heel concreet betekent dit dat de chirurgisch oncoloog in verschillende verbanden samenwerkt met andere oncologen. Tot die samenwerkingsverbanden, die in vrijwel elke Integraal-Kankercentrum(IKC)-regio bestaan, behoren de Chirurgisch-Oncologische Netwerken. Chirurgisch-oncologische zorg wordt binnen de IKC-regio s door intensieve samenwerking verdeeld, zodat de patiënt op de beste plaats de voor de betreffende kwaadaardige aandoening optimale behandeling krijgt. Dit houdt niet altijd in dat deze behandeling in een centrumziekenhuis moet plaatsvinden. Binnen de Chirurgisch-Oncologische Netwerken worden niet alleen werkafspraken gemaakt over de verdeling van zorg, maar ook over metingen voor het vaststellen van de uitkomst van zorg. Dat soort gegevens kan gebruikt worden in toetsingsverband. Die toetsing is bedoeld als een vorm van continue educatie die leidt tot optimale inzet van mensen en middelen op de daarvoor geschiktste plaats. 11 Andere samenwerkingsverbanden zijn de oncologiecommissies, die in elk ziekenhuis functioneren, en de tumorwerkgroepen, die per IKC en soms ook in de grotere ziekenhuizen georganiseerd zijn. In zulke samenwerkingsverbanden worden, multidisciplinair, therapieprotocollen afgesproken en men stelt er individuele casussen voor om de beste therapiestrategie te bepalen. de rol van de chirurgisch oncoloog bij de behandeling van de patiënt met kanker Twintig jaar geleden, toen de multidisciplinaire aanpak van de kankerbehandeling juist zijn intrede had gedaan, bleek dat een combinatie van behandelingsvormen tot een betere behandelingsuitkomst kon leiden. Daarna heeft de enorme toename van zowel diagnostische als therapeutische mogelijkheden ertoe geleid dat aandacht in de breedte voor het gehele scala van maligniteiten is vervangen door concentratie op een groep maligniteiten. Terwijl in het recente verleden een kwaadaardige ziekte de basis vormde voor concentratie van aandacht en energie, zijn door de hier beschreven ontwikkeling de orgaangerelateerde maligne aandoeningen in het middelpunt van de belangstelling komen te staan. Waar dus nog maar twintig jaar geleden de chirurgisch oncoloog zich, vanuit het veld van de algemene heelkunde, profileerde op het gebied van de behandeling van maligniteiten en dat deed in multidisciplinair verband, kan thans een ontwikkeling in de richting van orgaangerelateerde multidisciplinaire behandelingsverbanden worden waargenomen. Deze ontwikkeling heeft zich ook binnen perifere praktijken voorgedaan, zodat binnen die praktijken de behandeling van bepaalde aandoeningen is geconcentreerd bij één persoon. Zo is degene die de rectumcarcinomen opereert niet noodzakelijkerwijs ook degene die in dezelfde praktijk de mammacarcinomen opereert. Deze ontwikkelingen kunnen tezamen leiden tot enorme fragmentatie van de zorg voor de kankerpatiënt en daarmee potentieel tot verlies van de zorgkwaliteit, die zo moeizaam bevochten was in multidisciplinaire behandelteams. De participatie van veel disciplines in de behandeling van de patiënt met kanker kan tot anonimiteit van de behandelaar voor de patiënt leiden doordat het team de behandelaar is. Waarom zou nu de chirurg de ideale persoon zijn om een leiderschapsrol op zich te nemen in deze ontwikkeling? Chirurgen stel- Ned Tijdschr Geneeskd augustus;146(31) 1459

5 len frequent de diagnose, zijn qua karakter en training leiders en zijn in het bezit van technieken die, met name bij de behandeling van solide tumoren, de effectiefste en vaak de enige behandelingsvorm van de maligniteit vormen. Van alle patiënten met solide tumoren is er in essentie niet één die wordt genezen zonder bijdrage van een chirurgische interventie. tot slot De rol van de chirurg als spil in de behandeling van kanker krijgt een extra dimensie in de zorg voor de patiënt. De patiënt is degene die de ziekte bij zich draagt en als er geen zorg is voor deze patiënt, is er niet de wil om de diagnose zo snel mogelijk te stellen, is er niet de zorg om zeker te maken dat, in voorkomende gevallen, familieleden gescreend zullen worden op een genetische predispositie voor de ziekte, en is er niet de betrokkenheid wanneer het niet goed gaat. Zorg voor de patiënt behelst juist al die dingen: zorg begint bij het begin en eindigt bij het einde. Dat einde kan en zal niet altijd aantrekkelijk zijn. Juist in die fase, waar palliatieve behandeling en behoud van de kwaliteit van leven centraal staan, dreigt versnippering van de zorg. De chirurg moet hier zijn of haar taak als spil in de zorg voor de patiënt met kanker opnemen. Het goede antwoord aan de patiënt met kanker in de eindfase is dus niet: Ik kan niets meer u voor doen, maar: Een operatieve ingreep is op dit moment niet aangewezen, maar ik zal voor u blijven zorgen. abstract One hundred years of the Association of Surgeons in the Netherlands. VIII. Surgical oncology. The Dutch surgical oncologists founded the Dutch Society for Surgical Oncology in 1981 with the aim of providing the best possible level of expertise in the multidisciplinary approach to the treatment of cancer, which at that time was a new development in cancer care. Since then, many developments have contributed to improving the outcome of care for the patient suffering from malignant disease. Surgeons have often played an initiating and pivotal role in these developments. Furthermore, in recent years there has been a strong development in quality awareness. This has led to a greater degree of cooperation in which intensive contacts exist. At the same time developments have taken place in surgical oncology: the care provided has developed from a broadly based care of the patient with a malignancy to a care system concentrating on organ systems. As a result of this, the multidisciplinary therapeutic approach to the patient with cancer has been further developed. This might however lead to a fragmentation of oncological care and a loss of identity for the surgical oncologist, who possibly more than any other sub-specialist plays a pivotal role in caring for the patient with a solid malignancy. literatuur 1 Verkooijen HM, Peeters PH, Buskens E, Koot VC, Borel Rinkes IHM, Mali WP, et al. Diagnostic accuracy of large-core needle biopsy for nonpalpable breast disease: a meta-analysis. Br J Cancer 2000;82: Verkooijen HM. Stereotactic large-core needle biopsy for nonpalpable breast disease [proefschrift]. Utrecht: Universiteit Utrecht; Kruyt PhM, Sandick JW van, Lanschot JJB van, Offerhaus GJA, Tytgat GNJ, Obertop H. Barrett-oesofagus en Barrett-carcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141: Sandick JW van. Early detection and surgical treatment of adenocarcinoma of the oesophagus or oesophagogastric junction [proefschrift]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Putter H, Steup WH, Wiggers T, et al. Dutch Colorectal Cancer Group. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 2001;345: Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M, Velde CJ van de. Extended lymph-node dissection for gastric cancer. Dutch Gastric Cancer Group. N Engl J Med 1999;340: Jager JJ, Volovics L, Schouten LJ, Jong JM de, Hupperets PS, Meyenfeldt MF von, et al. Loco-regional recurrences after mastectomy in breast cancer: prognostic factors and implications for postoperative irradiation. Radiother Oncol 1999;50: Lienard D, Eggermont AM, Koops HS, Kroon B, Towse G, Hiemstra S, et al. Isolated limb perfusion with tumour necrosis factoralpha and melphalan with or without interferon-gamma for the treatment of in-transit melanoma metastases: a multicentre randomized phase II study. Melanoma Res 1999;9: Witkamp AJ, Bree E de, Goethem R van, Zoetmulder FA. Rationale and techniques of intra-operative hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Cancer Treat Rev 2001;27: Hulscher JB, Tijssen JG, Obertop H, Lanschot JJ van. Transthoracic versus transhiatal resection for carcinoma of the esophagus: a metaanalysis. Ann Thorac Surg 2001;72: Nota Chirurgische oncologie in Nederland. Beleidsnota van de Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie, Ned Tijdschr Heelkd 2001;10:128, Brennan MF. George Adlington Syme Oration. The surgeon as a leader in cancer care. Aust N Z J Surg 1998;68: Brennan MF. The surgeon as a leader in cancer care: lessons learned from the study of soft tissue sarcoma. J Coll Surg 1996;182: Aanvaard op 16 mei 2002 Bladvulling In plaats van sanatoria von Fetzer daarentegen verlangt hervormingen in de wonings- en fabriekshygiëne, bevordering der goedkoopheid en deugdelijkheid der noodzakelijke levensbehoeften, zorg voor reconvalescenten, krachtige bestrijding van het drankmisbruik, voorzorgen ten behoeve der zoo voor tuberculose ontvankelijke kinderen en der meer ontwikkelde jeugd, eindelijk verplichte aangifte der sterf- en ziektegevallen aan tuberculose; behalve deze laatste, dus alle maatregelen van prophylactischen aard die gericht zijn op verhooging van het individueele weerstandsvermogen, en ik geloof inderdaad dat indien wij in den strijd tegen de tuberculose ooit iets wezenlijks zullen presteeren, en niet als met het ontijdig uit het laboratorium ontsnapte tuberculine een treurig fiasco willen maken en opgewekte hoop op teleurstelling en ontgoocheling zal uitloopen, wij voor- en bovenal op dergelijke maatregelen het oog hebben te vestigen. (Wetenschappelijke Mededeelingen. Ned Tijdschr Geneeskd 1902;46II:444-5.) 1460 Ned Tijdschr Geneeskd augustus;146(31)