Besluitvormingsdocument 1e go RZ17a

Transcriptie

1 Besluitvormingsdocument 1e go RZ17a Versie 1.0, 3 november 2015

2

3 Besluitvormingsdocument 1e go RZ17a v1.0 Inhoud 1. Inleiding Inhoud document Reacties branchepartijen na consultatie Reactie Federatie Medisch Specialisten Reactie Zorgverzekeraars Nederland Reactie Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra 8 2. Planning en scope Planning RZ17a Scope In scope: bron van wijzigingen In scope: impact van wijzigingen Projecten met wijzigingen in RZ17a Transparante zorgnota Betrokken specialismen Betrokken partijen Aanleiding en achtergrond Oplossingsrichting Faciliteren reële prijsvorming via productstructuur Betrokken specialismen Aanleiding en achtergrond Oplossingsrichting Aanspraak: vermenging verzekerde / onverzekerde zorg Betrokken specialismen Betrokken partijen Aanleiding en achtergrond Oplossingsrichting en impact Aanpak onbedoelde prikkels Betrokken specialismen Betrokken partijen Aanleiding en achtergrond Oplossingsrichting Taakherschikking en transparantie Betrokken specialismen Betrokken partijen Aanleiding en achtergrond Oplossingsrichting Productstructuur kaakchirurgie Betrokken specialismen Betrokken partijen Aanleiding en achtergrond Oplossingsrichting Definiëren en opschonen zorgactiviteiten Betrokken specialismen Betrokken partijen Aanleiding en achtergrond Oplossingsrichting Terugdringen overbodige zorgproducten Betrokken specialismen Betrokken partijen Aanleiding en achtergrond Oplossingsrichting Weefselproducten Betrokken specialismen Betrokken partijen 17 3

4 Besluitvormingsdocument 1e go RZ17a Aanleiding en achtergrond Oplossingsrichting Genotyperingen Betrokken specialismen Betrokken partijen Aanleiding en achtergrond Oplossingsrichting Zorgprestaties wervelkolomchirurgie Betrokken specialismen Betrokken partijen Aanleiding en achtergrond Oplossingsrichting Zorgprestaties palliatieve zorg Betrokken specialismen Betrokken partijen Aanleiding en achtergrond Oplossingsrichting Invoering nieuwe bekostiging geneesmiddelen Betrokken specialismen Aanleiding en achtergrond Oplossingsrichting 20 4

5 Besluitvormingsdocument 1e go RZ17a v Inleiding De zorg blijft zich continu ontwikkelen, daarom is het noodzakelijk dat de DBC-systematiek hier jaarlijks op wordt aangepast. De NZa ontwikkelt om deze reden jaarlijks een DBC-pakket, met één beleidsrijke release en mogelijk één updaterelease. De RZ17a is de beleidsrijke release die geldt voor het jaar Deze release bevat wijzigingen als gevolg van doorontwikkelprojecten op basis van publiek noodzakelijke aanpassingen en wijzigingsverzoeken aangedragen door veldpartijen die als doel hebben het DBC-systeem te laten aansluiten op de veranderende zorgpraktijk. 1.1 Inhoud document Voor u ligt het Besluitvormingsdocument RZ17a 1e go. Het document is bedoeld ter consultatie van de branchepartijen en ter vaststelling van de hoofdlijnen van de wijzigingen in het DBC-systeem voor De 1 e go biedt daarmee gebruikers van de DBC-systematiek op hoofdlijnen inzicht in de projecten die lopen voor het DBC-pakket van Deze onderwerpen zijn ook opgenomen in het overzicht Publiek noodzakelijke aanpassingen DOT. De groslijst in dit document bevat de projecten waarvoor een impactanalyse wordt uitgevoerd. Na de impactanalyses wordt definitief vastgesteld welke projecten worden meegenomen in de release voor De voorgenomen projecten in dit 1e go-document kunnen in de aanloop naar de 2e go daarom komen te vervallen (afhankelijk van impact en voortgang). In dit document staan nog niet de wijzigingsverzoeken die zijn ingediend. Een actuele lijst van wijzigingsverzoeken is inzichtelijk op de website werkenmetdbcs.nza.nl en wordt geconsulteerd via het besluitvormingsdocument 2e go. In paragraaf 2.2 leest u welk soort wijzigingen binnen de reikwijdte van deze release mogelijk zijn. De besluitvorming rond de hoofdlijnen van release RZ17a vindt plaats in februari De definitieve besluitvorming over de RZ17a vindt voor 1 juli 2016 plaats. 1.2 Reacties branchepartijen na consultatie Na de consultatie in het Technisch Overleg met de branchepartijen, is het verzoek gedaan een schriftelijke reactie te geven op het voorliggende document. Daarbij is tevens de vraag gesteld per project aan te geven wat voor hen noodzakelijk en minder noodzakelijk wordt geacht voor 2017 uit te werken. Deze prioritering is hier niet benoemd, maar wordt in aanloop naar de 2 e go in overleg met de partijen nader besproken Reactie Federatie Medisch Specialisten Graag willen wij nogmaals benoemden dat de Federatie de koepelorganisatie is van alle wetenschappelijke verenigingen. Waarom staat de Federatie niet genoemd in het document bij betrokken specialismen? Beleidsrijk. Hoe verhoudt zich dat t.o.v. stabiliteit in het systeem en zo min mogelijk wijzigingen? 5

6 Besluitvormingsdocument 1e go RZ17a Antwoord NZa: Om een actueel systeem te kunnen waarborgen moet het mogelijk zijn het systeem op alle fronten te kúnnen wijzigen. De scope van de release zegt niets over de impact en aantal wijzigingen. Deze proberen we uiteraard beperkt te houden gezien de behoefte aan stabiliteit Transparante zorgnota. Wat wordt hier precies bedoeld met nota? Welke nota betreft het hier; - nota van ziekenhuis naar verzekeraar, - nota van ziekenhuis naar DIS, - nota van ziekenhuis naar patiënt, - nota van verzekeraar naar patiënt? Kan de NZa in de vervolgstukken duidelijker omschrijven om welke nota het precies gaat? Wat komt er nu op welke nota te staan? En inzicht in de diagnose; is dit niet alleen voor DIS? Antwoord NZa: het betreft hier de nota van de zorgaanbieder aan de zorgverzekeraar. De zorginstellingen zijn verplicht de zorgverzekeraar te informeren. De zorgnota moet een aantal zaken bevatten, als uitgevoerde zorgactiviteiten Faciliteren reële prijsvorming. De Federatie is akkoord met dit voorstel. Echter kan de NZa aangeven hoe dit voorstel zich verhoudt met de NZa-tarieven in segment A? Zijn deze dan ook echt reëel? Ten aanzien van spoedeisende zorg staat beschreven dat er weer een herschikking en herwaardering plaats gaat vinden. Betrekt de NZa tijdig de betreffende wetenschappelijke verenigingen? Antwoord NZa: De NZa pakt dit onderwerp op, gezien patiënten hun rekening regelmatig als niet reëel beschouwen in relatie tot de genoten zorg. Het gaat hierbij specifiek om producten die het eigen risico van de patiënt raken. Geregistreerde zorgactiviteit(en) geven aan welke zorg de patiënt ontvangen heeft. Analyse van de productstructuur heeft laten zien dat er zorgactiviteiten zijn die tot een zwaarder product leiden, dan logisch zou zijn gezien inhoud en zwaarte van de geleverde zorg. Het voorstel raakt ook producten in het A-segment: ook daar zullen voor patiënten de prijzen reëler worden. De NZa betrekt in alle gevallen, dus niet alleen wanneer er sprake is van spoedeisende hulp, de wetenschappelijke vereniging voor advies over de inhoud van de zorgverlening Aanspraak. Er is een knelpunt t.g.v. verzekerd in combinatie met onverzekerd, maar er staat: "beoogd wordt in het advies zicht te bieden op een toekomstbestendige, uitvoerbare en controleerbare vormgeving van de prestaties zowel ten behoeve van Zvw als Wmg. Dit geeft de indruk dat er nagedacht wordt over de gehele onverzekerde zorg. Kan de NZa bovenstaande nader toelichten? Antwoord NZa: Binnen de NZa wordt één project uitgevoerd dat zich richt op het oplossen van knelpunten die ontstaan door menging van verzekerde en onverzekerde zorg binnen één DBC-zorgproduct. Daarnaast heeft de NZa een opdracht van het ministerie van VWS om in het voorjaar 2016 een plan van aanpak op te leveren voor de (middellange termijn) doorontwikkeling van de productstructuur medisch specialistische zorg. In de opdrachtbrief van VWS is een viertal thema s benoemd (patiënt centraal, reële prijzen, innovatieve vormen van bekostiging, terugdringen van administratieve lasten). De NZa heeft als vijfde thema de aansluiting van aanspraak op de bekostiging toegevoegd, gezien de signalen uit het veld over knelpunten. Er wordt dus nagedacht over de gehele onverzekerde zorg. Momenteel wordt intern geïnventariseerd welke knelpunten bekend zijn. Deze 6

7 Besluitvormingsdocument 1e go RZ17a v1.0 knelpunten zullen eind december bij de leden van het Technisch Overleg DOT geconsulteerd worden, waarbij de vraag wordt gesteld of zij zich herkennen in deze knelpunten en nog andere knelpunten ervaren. De NVDV kan niet genoeg benadrukken, dat zij pertinent van mening zijn dat de onverzekerde zorg buiten het DOT systeem moet worden geplaatst. Graag willen wij ook de opmerking maken dat in het stuk gesuggereerd wordt dat er veel overleg is tussen de NZa en de WV s over dit punt. Echter geven wv-en aan dat dit niet zo ervaren wordt. Antwoord NZa: WV en zijn pro-actief benaderd om knelpunten bij de NZa in te dienen voor menging van verzekerde en onverzekerde zorg. De oplossingsrichting van het aanmaken van aparte OZP s voor de onverzekerde zorg is bekend bij WV en en ook meermaals geconsulteerd in het Technisch Overleg DOT. Voor de middellange termijn doorontwikkeling worden partijen eind december geconsulteerd Taakherschikking en transparantie. Wie is de beheerder van de grouper? Antwoord NZa: Per 1 januari 2016 wordt de landelijke grouper van de NZa overgenomen door Vecozo. In de regelgeving van de NZa blijft staan dat er aangeleverd moet worden aan een grouper, waarmee niet wordt opgelegd dat de grouper van Vecozo moet worden gebruikt Definiëren en opschonen zorgactiviteiten. De Federatie is akkoord met het specialisme overstijgend maken van de zorgactiviteiten tabel. Echter wil de Federatie hierbij de opmerking maken dat het van belang is dat de betreffende specialismen er tijdig bij betrokken worden Terugdringen overbodige zorgproducten. De NZa gaat definitie nauwelijks gebruikt bijstellen. Dat begrip moet dan echter eerst kwalitatief gemaakt worden om te kunnen toetsen. Voor wetenschappelijke verenigingen kan iets wel belangrijk zijn terwijl het relatief weinig gebruikt wordt. Daarnaast is hier een punt van aandacht dat de toekomstige ontwikkelingen en mogelijkheden van innovatie hierin meegenomen worden Reactie Zorgverzekeraars Nederland Ten aanzien van voorstellen 2017 willen zorgverzekeraars benadrukken dat er een afweging moet plaatsvinden tussen de impact op de productstructuur en daarmee het effect voor de zorginkoop Voor 2015, maar ook 2016 zijn wijzigingen doorgevoerd die veel impact hadden/hebben op de zorginkoop. Dit heeft voor 2015 geleid tot een enorme vertraging in het kunnen vaststellen van tarieven. Ook voor 2016 wordt een vertraging verwacht, vanwege wijzigingen met grote impact zoals licht ambulant, doorloop effect verkorting looptijd en wijzigingen in RZ16B. De NZa is in het TO ook gevraagd aan te geven wat de impact is van de wijzigingen in de RZ16B in verband met de contractering Voor 2017 willen partijen zo min mogelijk wijzigingen die impact hebben op de onderhandelingen. De NZA wordt dan ook gevraagd om bij de voorstellen de impact aan te geven, zodat bij de 2e go/no go een gedegen besluit genomen kan worden tussen publieke noodzaak en impact op de onderhandelingen. Aanspraak - Heeft impact op zowel polisvoorwaarden als inkoop en declaratie - Naast WV-en ook zorgverzekeraars en zorgaanbieders betrekken bij uitwerking. 7

8 Besluitvormingsdocument 1e go RZ17a - Ook anticiperen op mogelijk toelating tot het pakket ZVW per 2017 van circumcisie med. Ind., mama argumentatie en ooglidcorrectie n.a.v. oproep minister aan veld om te kijken welke medisch noodzakelijke zorg wordt omschreven, die voor vergoeding in aanmerking zou moeten komen meenemen Aanpak onbedoelde prikkels Impactanalyse zorgactiviteit dagverpleging staat niet correct onder aanpak onbedoelde prikkels. Moet aparte categorie worden. Antwoord NZa: dit onderdeel valt inderdaad buiten scope van het project. Daarom is dit uit het document verwijderd. Taakherschikking en transparantie Wel degelijk impact op productstructuur (en tarieven) als de taakherschikkers herkenbaar worden. Daarnaast (overigens geen taakherschikking maar invullen van een nieuw specialisme) consequentie van herkenbaarheid van sportarts in declaraties. Wat na introductie per van de sportarts binnen de andere specialismen weer gefilterd/verschoven moet worden. Er is nog geen indruk van het volume. Wens aparte typeringslijst voor sportarts d.m.v. afzondering producten in aparte (copy) van bestaande bomen. Kaakchirurgie Graag eerst een analyse, daarna beoordelen van de voorstellen. Terugdringen overbodige zorgproducten Geef inzicht in welke verdwijnen en welk deel in andere ZP terecht komen Weefselproducten Graag eerst een analyse, daarna beoordelen van de voorstellen. Genotyperingen Graag eerst een analyse, daarna beoordelen van de voorstellen. Zorgprestaties wervelkolomchirurgie Graag eerst een analyse, daarna beoordelen van de voorstellen. Zorgprestaties palliatieve zorg Graag eerst een analyse, daarna beoordelen van de voorstellen. Invoering nieuwe bekostiging geneesmiddelen Besluit al genomen door RvB NZa Reactie Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra Transparante zorgnota NFU acht evaluatie van de meerwaarde transparante zorgnota noodzakelijk, samen met NPCF! Faciliteren reële prijsvorming via productstructuur eerst evaluatie van doorgevoerde wijzigingen, heeft het opgebracht wat we verwachtten? Grote impact op productstructuur, knip in onderhandelingen. Aanspraak Geen hoge prioriteit, geen hoge impact. NFU blijft wel graag betrokken bij ontwikkelingen. 8

9 Besluitvormingsdocument 1e go RZ17a v1.0 Aanpak onbedoelde prikkels Niet alleen met de zorgverzekeraars! Impact is afhankelijk van constateringen. Taakherschikking en transparantie noodzaak hoog, impact hoog Kaakchirurgie Noodzaak om door te voeren Definiëren en opschonen zorgactiviteiten Niet alle ZA's zitten in DIS! Specifieke ZA's voor UMC's ondanks weinig voorkomen behouden! Terugdringen overbodige zorgproducten Risico op verwijderen zorgproducten die voor UMC wel essentieel zijn. Weefselproducten Moet meelopen in tarievendiscussie Genotyperingen Doorvoeren, overleggen met NFU Zorgprestaties wervelkolomchirurgie Zorgprestaties palliatieve zorg Doorvoeren, overleggen met NFU Invoering nieuwe bekostiging geneesmiddelen Impact zeer groot Daarnaast vindt de NFU dat er een aantal projecten ontbreekt: - Doorontwikkeling thuisbeademing - Zorgproducten obstetric high care - Aanpassing boomuitvraag interventiecardiologie - Aanpassen productstructuur voor CI nazorg - Doorontwikkeling multidisciplinaire zorg - Multidisciplinaire zorg tussen ziekenhuizen - chemotherapie en stamceltransplantatie in 1 traject 2. Planning en scope Release RZ17a is een beleidsrijke release. Dat wil zeggen dat alle onderdelen van het DBC-systeem kunnen wijzigen; van regelgeving en productstructuur tot de tarieven. In dit hoofdstuk wordt de scope nader toegelicht. Eerst worden de belangrijkste mijlpalen weergegeven. 2.1 Planning RZ17a De planning van RZ17a op hoofdlijnen is in onderstaande tabel inzichtelijk gemaakt. Fase / mijlpaal Consultatie overzicht publiek noodzakelijke aanpassingen in adviescommissie (Eind)datum Deadline aanleveringen NZa kostprijsmodel over het jaar

10 Besluitvormingsdocument 1e go RZ17a Consultatie 1e go document in Technisch Overleg Sluitingsdatum beoordeling wijzigingsverzoeken voor RZ17a Vaststelling 1e go document door Raad van Bestuur Publicatie 1 e go document Stuurgroep akkoord met 2e go document Consultatie 2e go document in Technisch Overleg Consultatie 2e go in adviescommissie januari 2016 Vaststelling 2 e go document door Raad van Bestuur februari 2016 Publicatie 2 e go document februari 2016 Conceptuitlevering productstructuur 31 maart 2016 Conceptuitlevering incl. regelgeving en tarieven uiterlijk 19 mei 2016 Vaststelling pakket door Raad van Bestuur 21 juni 2016 Publicatie RZ17a 1 juli Scope Omdat release RZ17a een beleidsrijke release is, kunnen alle onderdelen van het DBC-systeem geraakt worden door wijzigingen in het pakket In scope: bron van wijzigingen - Projecten uit het overzicht publiek noodzakelijke aanpassingen DOT; - wijzigingen vanuit innovatie en voorwaardelijke toelating; - wijzigingen vanuit veranderende regelgeving zoals aanspraak en WBMV; - wijzigingsverzoeken die zijn ingediend via werkenmetdbcs.nza.nl; - afronding van en correcties op wijzigingen uit voorgaande release(s) In scope: impact van wijzigingen Alle onderdelen van het DBC-systeem kunnen wijzigen. Dit betekent dat er aanpassingen zijn op het terrein van regelgeving, productstructuur, zorgactiviteiten en diagnosen, ICT-specificaties en tarieven. 10

11 Besluitvormingsdocument 1e go RZ17a v Projecten met wijzigingen in RZ17a In dit hoofdstuk leest u welke projecten worden uitgewerkt voor het DBC-pakket Dit betreft projecten die zijn opgenomen in het overzicht Publiek noodzakelijke aanpassingen DOT. Per project vindt u een korte beschrijving van de achtergrond en de oplossingsrichting. 3.1 Transparante zorgnota Betrokken specialismen Alle specialismen Betrokken partijen Via Technisch Overleg NFU, NVZ, ZN, FMS, RN Aanleiding en achtergrond Zorgaanbieders zijn vanaf 1 juni 2014 verplicht om het merendeel van de zorgactiviteiten, uitgevoerd binnen de looptijd van een DBCzorgproduct, te vermelden op de nota. Deze maatregel bevordert het kostenbewustzijn van consumenten, vergroot de transparantie van de geleverde (on)verzekerde zorg, faciliteert zorgverzekeraars en patiënten bij de controle op de rechtmatigheid van declaraties, en stelt zorgaanbieders in staat om beter aan te tonen dat er sprake is van (on)verzekerde zorg Oplossingsrichting Voor 2017 wordt de volgende activiteiten voorzien welke kunnen leiden tot wijzigingen: - een evaluatie van de huidige informatieverplichting voor het vermelden van zorgactiviteiten op de nota; - een evaluatie van de huidige consumentenomschrijvingen van zorgproducten en zorgactiviteiten; - opstellen van uniforme criteria voor het vermelden van zorgactiviteiten op nota (als onderdeel van toetsingskader); - (technisch) aansluiten van het DBC-systeem op de uniforme criteria; - beoordelen van nieuwe verzoeken voor het vermelden van zorgactiviteiten op de nota. 3.2 Faciliteren reële prijsvorming via productstructuur Betrokken specialismen Alle specialismen Aanleiding en achtergrond Het belang van reële prijzen voor zorg, heeft de afgelopen jaren in zowel de politiek als de media steeds meer aandacht gekregen. Voor zowel zorgaanbieders, -verzekeraars en individuele patiënten (eigen risico) is het belangrijk dat de geleverde zorg en het afgeleide zorgproduct een herkenbaar en reëel verband hebben. In 2015 is een eerste aanzet gedaan om de zorgactiviteiten die bepalend zijn voor de afleiding naar de ambulante producten te beoordelen. Die beoordeling leidde tot een 11

12 Besluitvormingsdocument 1e go RZ17a nieuwe indeling van een aantal zorgactiviteiten. Met ingang van 2016 zijn wijzigingen op de productstructuur doorgevoerd als gevolg van twee projecten: spoedeisende hulp licht complexe zorg en herwaardering ambulant middel 1. Voor de release RZ17a wordt dit traject verder uitgewerkt. Zo nodig leidt dit tot aanpassingen in indeling van de clusters zorgactiviteiten die verantwoordelijk zijn voor de afleiding naar de ambulante producten Oplossingsrichting Het doel is dat er een verbetering optreedt in de afleiding van de ambulante producten. Die verbetering is tweeledig: - De clusters met zorgactiviteiten die afleiden naar de zorgproducten middel-ambulant en licht-ambulant kwalitatief te verbeteren. - Het is de bedoeling om het aantal zorgproducten niet te laten toenemen. Voor de RZ16a is die ambitie gehaald. Voor de RZ17a is dat ook de inzet. Er wordt hierop in incidentele gevallen een uitzondering gemaakt als daarmee de zorgproducten herkenbaarder worden. In de uitwerking van dit project wordt onderscheid gemaakt tussen de overige spoedeisende zorg (buiten de drie zorgproductgroepen die al in RZ16a zijn aangepast) en de overige niet spoedeisende ambulante zorg. 3.3 Aanspraak: vermenging verzekerde / onverzekerde zorg Betrokken specialismen Mogelijk alle specialismen. Voor 2017 in ieder geval 0301 oogheelkunde, 0304 plastische chirurgie, 0306 urologie, 0307 gynaecologie, 0310 dermatologie, 0320 cardiologie Betrokken partijen De wetenschappelijke verenigingen die knelpunten hebben aangedragen, zijn betrokken bij de uitwerking. Ook is Zorginstituut Nederland betrokken in verband met duiding van de grens tussen verzekerde en niet verzekerde zorg Aanleiding en achtergrond De aanspraak (Zvw) sluit niet op alle fronten aan bij het prestatiesysteem (Wmg). Het is om verschillende redenen noodzakelijk om in de prestatie verzekerde zorg te kunnen onderscheiden van onverzekerde zorg. Dit is nodig voor een juiste inbreng van middelen door zorgverzekeraars in de risicoverevening. Het is een randvoorwaarde bij het maken van afspraken tussen patiënt en zorgaanbieder over het toepassen van en betalen voor onderdelen van een behandeling die niet behoren tot het basispakket (polis/ verzekering). De afgelopen tijd is er regelmatig met veldpartijen gesproken over DBC-zorgproducten waar sprake is van vermenging van verzekerde en onverzekerde zorg wat leidt tot knelpunten in de zorgpraktijk. 1 Voor meer informatie, zie het document Wijzigingen DBC-release RZ16a v

13 Besluitvormingsdocument 1e go RZ17a v Oplossingsrichting en impact Per 1 juli 2015 en per 1 januari 2016 is een aantal overige zorgproducten (OZP s) voor onverzekerde zorg geïntroduceerd, voor respectievelijk varices behandelingen en plaatsen van lenzen. Het afgelopen half jaar zijn er door verschillende wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten nog andere knelpunten ingediend. Het project aanspraak 2017 is er op gericht de gesignaleerde knelpunten bij vermenging van verzekerde/ onverzekerde zorg binnen één zorgproduct op te lossen. De gesignaleerde knelpunten die worden opgepakt voor RZ17a: dermatologie: diagnostiek en behandeling van benigne tumoren; oogheelkunde: overige luxe intra-oculaire lenzen; plastische chirurgie: plaatsen borstprotheses na verwijdering wegens medische noodzakelijkheid; Voor een aantal ingediende knelpunten is een verduidelijking van de probleemschets nog nodig. Pas dan wordt besloten of deze meegaan in RZ17a. Dit geldt voor: cardiologie: ablatie en linkerhartoorsluiting; dermatologie: diagnostiek en behandeling overbeharing; dermatologie: medicamenteuze en operatieve behandeling rhinophym; urologie: vasectomie bij andere behandelingen. In het advies aan VWS over de doorontwikkeling van de bekostiging van de medisch specialistische zorg (voorjaar 2016) wordt Aanspraak lange termijn opgenomen. Doel van het advies is, is om inzicht te bieden in een toekomstbestendige, uitvoerbare en controleerbare vormgeving van de prestaties zowel voor de Zvw als voor de Wmg. 3.4 Aanpak onbedoelde prikkels Betrokken specialismen Mogelijk alle specialismen Betrokken partijen Diverse zorgverzekeraars Aanleiding en achtergrond Onbedoelde prikkels in de productstructuur en/of regelgeving stimuleren ongewenst gedrag als strategisch declareren en ondoelmatig gebruik van de zorgmiddelen. De consument ondervindt hier nadelige gevolgen van omdat onbedoelde prikkels effect kunnen hebben op de betaalbaarheid, de toegankelijkheid en de kwaliteit van de zorg. Het doorlichten van de (productstructuur en) regelgeving op ruimte voor strategisch gedrag en prikkels voor (on)doelmatigheid blijft op de agenda staan. Het doel is toe te werken naar eenvoudige, eenduidige en controleerbare regelgeving met zo min mogelijk onbedoelde prikkels. Uitgangspunten daarbij zijn: - De regelgeving moet aansluiten op de praktijk. - De regelgeving moet eenvoudig te begrijpen zijn en zo min mogelijk uitzonderingen bevatten. - De regelgeving moet eenduidig geïnterpreteerd kunnen worden. - De regelgeving moet geen regels bevatten die uitnodigen tot strategisch declaratiegedrag. 13

14 Besluitvormingsdocument 1e go RZ17a Resultaten van deze inventarisatie kunnen leiden tot aanpassingen in de productstructuur en/of aanscherpingen in de regelgeving. Ten algemene dienen de productstructuur en regelgeving gepast gebruik te stimuleren Oplossingsrichting De NZa gaat met zorgverzekeraars in gesprek en vraagt ze om onbedoelde prikkels in regelgeving en DBC-systeem aan te geven. Dit project is dan ook in deze fase verkennend en inventariserend van aard. Bovendien kijkt de NZa met veldpartijen of en hoe het begrip onderlinge dienstverlening verduidelijkt kan worden. Hierbij wordt specifiek aandacht besteed aan de uitvoerbaarheid (administratieve lasten) en controleerbaarheid. 3.5 Taakherschikking en transparantie Betrokken specialismen Alle specialismen Betrokken partijen ZN, Vektis, NFU, NVZ, FMS Aanleiding en achtergrond Door vernieuwing in beleid en regelgeving (deregulering) worden steeds meer zorgprofessionals, naast de hoofdbehandelaar, bij de registratie van een DBC-traject betrokken. Ook voor 2017 kan de lijst met zorgprofessionals die zelfstandig een DBC mogen openen en afsluiten worden uitgebreid. Belangrijke randvoorwaarde hierbij is de flexibiliteit van DBC-het systeem: taakherschikking alleen mogelijk binnen de gekozen technische oplossing zonder nieuwe wijzigingen. Transparantie Daarnaast is het voor zorgverzekeraars en de NZa onvoldoende duidelijk wie de hoofdbehandelaar van een gedeclareerd DBC-zorgproduct is. Dit kan de medisch specialist zijn, dan wel een taakherschikker of een ondersteunend specialist. Vanuit het perspectief van kwaliteit en kosten is dit inzicht van belang Oplossingsrichting De NZa zal in de voorbereiding voor RZ17a een aantal scenario s in kaart brengen waarmee het genoemde doel bereikt kan worden. Vanaf 1 januari 2016 valt het beheer en onderhoud van de grouper niet meer onder de verantwoordelijkheid van de NZa. Dit gegeven is relevant voor de scenario-analyse. Andere belangrijke uitgangspunten zijn: technisch eenvoudige oplossing, toekomstbestendige oplossing en geen controle door de grouper op rechtmatigheid van de uitvoerende zorgverlener. De scenario-analyse wordt geconsulteerd in het technisch overleg. 3.6 Productstructuur kaakchirurgie Betrokken specialismen 1100 kaakchirurgie 14

15 Besluitvormingsdocument 1e go RZ17a v Betrokken partijen Associatie Nederlandse Tandartsen (ANT), Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van Tandheelkunde (KNMT), Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie (NVOI), Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA), ZN, NVZ, NFU en ZKN Aanleiding en achtergrond Het doel is om de registratie van kaakchirurgische verrichtingen te vereenvoudigen en de transparantie te vergroten. Verder is uit de verkenning van het vrijgeven van de tarieven voor kaakchirurgie naar voren gekomen, dat de raakvlakken met de mondzorg een belangrijk aandachtspunt vormen. Tussen de mondzorg en de kaakchirurgie bestaat een bepaalde mate van overlap in prestaties. Voor beide vormen van zorg gelden nu maximumtarieven. Het vrijgeven van de tarieven voor kaakchirurgie kan leiden tot ongewenste prikkels en strategisch declaratiegedrag. Om die reden wil de NZa het onderscheid en de samenhang tussen de prestaties van kaakchirurgie, mondzorg, orthodontie en bijzondere tandheelkunde nader analyseren Oplossingsrichting Voor de doorontwikkeling van de productstructuur kaakchirurgie per 2017 worden de volgende onderwerpen opgepakt: - Verkennen mogelijkheid eerste en tweede verrichting te baseren op maximumtarief in plaats van puntwaarde. - Verkennen onderscheid en samenhang prestaties kaakchirurgie, mondzorg, orthodontie en bijzondere tandheelkunde. 3.7 Definiëren en opschonen zorgactiviteiten Betrokken specialismen Alle specialismen Betrokken partijen Er zijn nog geen externe partijen betrokken Aanleiding en achtergrond Zorgactiviteiten dienen als basis voor de registratie en afleiding van DBC-zorgproducten binnen de productstructuur. Ook spelen ze een rol bij de bepaling van aanspraak of bij een Wet op Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV). Daarbij is een vergunning vereist om een prestatie te mogen declareren. Gezien deze centrale rol van zorgactiviteiten in de productstructuur is het van belang dat duidelijk is wat aanleiding kan zijn om een nieuwe zorgactiviteit toe te voegen en wanneer een zorgactiviteit een (gewijzigde) rol kan krijgen binnen de productstructuur. Daarnaast is het van belang dat helder is wanneer een zorgactiviteit, onder welke voorwaarden kan worden vastgelegd Oplossingsrichting In het kader van het definiëren en opschonen van de zorgactiviteiten gericht op 2017 worden de volgende acties opgepakt: Specialismeoverstijgend maken van de zorgactiviteitentabel 15

16 Besluitvormingsdocument 1e go RZ17a Binnen de zorgactiviteitentabel spelen hierbij twee vraagstukken een rol: - Binnen de tabel staan nog (historische) tariefgroepen die in het verleden voor de declaratie van specialismegebonden zorg werden gebruikt. De tariefgroepen hebben die functie niet langer, mede in verband met de introductie van integrale tarieven. Om die reden zouden de tariefgroepen opgeheven kunnen worden. - Daarnaast is er zorg binnen de tariefgroepen die gelijk is, terwijl er meerdere (specialisme-gebonden) zorgactiviteiten zijn. Voor 2017 worden zorgactiviteiten die dezelfde zorg beschrijven inzichtelijk gemaakt, beoordeeld en zo nodig aangepast. Zorgactiviteiten links/rechts Een deel van de zorgaanbieders en zorgverzekeraars pleit ervoor om in bepaalde zorgactiviteiten (los of in de omschrijving) duidelijk te maken of een behandeling links of rechts is uitgevoerd (bijvoorbeeld linkerarm of aan rechterbeen). Hierdoor wordt het voor zorgverzekeraars inzichtelijker of de parallelliteitsregels juist zijn gebruikt. Zorgverzekeraars kunnen hierdoor gerichter controleren en zorgaanbieders hoeven dit dan minder te verantwoorden via materiele controles. Criteria voor aanmaken van zorgactiviteiten Voor 2017 worden uniforme criteria voor het aanmaken van zorgactiviteiten gedefinieerd. Deze criteria worden opgenomen in de beleidsregel Toetsingskader productstructuur en tarieven DBCsystematiek. 3.8 Terugdringen overbodige zorgproducten Betrokken specialismen Mogelijk alle specialismen Betrokken partijen Medio november worden de partijen via het Technisch Overleg geconsulteerd over dit project. Op een later moment zullen de Wetenschappelijke Verenigingen worden betrokken voor een kwalitatieve beoordeling van DBC-zorgproducten die als overbodig uit de kwantitatieve analyse komen Aanleiding en achtergrond Belangrijke criteria van de productstructuur zijn bruikbaarheid en hanteerbaarheid. De productstructuur dient een beperkt en overzichtelijk aantal zorgproducten te bevatten voor declaratie en onderhandeling tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Hiermee worden administratieve en onderhandelingslasten beperkt. Van zorgproducten die niet of weinig gebruikt worden staat het bestaansrecht ter discussie Oplossingsrichting Voor het DBC-pakket 2016 zijn circa vijftig producten verwijderd die niet of nauwelijks werden gedeclareerd. Voor het RZ17a wordt de analyse nogmaals uitgevoerd omdat er recentere data beschikbaar zijn. De insteek is om de grenzen voor nauwelijks gebruikt minder conservatief te stellen dan voor Op basis van de analyse en consultatie zal een reductie van het aantal zorgproducten plaatsvinden. Verder zal het project Herinrichten van het wervelkolom sjabloon ook leiden tot minder overbodige zorgproducten. 16

17 Besluitvormingsdocument 1e go RZ17a v Weefselproducten Betrokken specialismen Alle specialismen die werken met menselijk weefsel Betrokken partijen Het ministerie van VWS trekt dit project en betrekt diverse partijen bij het uiteindelijke besluit. Naast de NZa vinden daarom ook gesprekken plaats met NVZ, NFU, ZN, de Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS) en weefselbanken Aanleiding en achtergrond Begin 2014 heeft de Gezondheidsraad het advies Naar een duurzame weefselketen uitgebracht. In dit advies stelt de Gezondheidsraad een aangepast organisatiemodel voor. Naar aanleiding van dit advies wordt een nieuw bekostigingsmodel voor de postmortale weefselketen onderzocht. Het ministerie van VWS heeft de NZa verzocht om voorbereidingen te treffen voor de invoering van prestatiebekostiging binnen (een deel van) de postmortale weefselketen per 1 januari Oplossingsrichting Mogelijk wordt in de toekomst (een deel van) de postmortale weefselketen bekostigd via prestatiebekostiging. Hierover is echter nog geen definitief besluit genomen Genotyperingen Betrokken specialismen 0390 klinische genetica en diverse andere specialismen Betrokken partijen De Vereniging Klinisch Genetische Laboratoriumdiagnostiek (VKGL), de NFU en ZN worden actief betrokken bij dit project Aanleiding en achtergrond Doelstelling is meer transparantie in de prestaties voor genotypering, zodat inzichtelijk wordt welke activiteiten hiervoor zijn uitgevoerd. Het gebrek aan transparantie bemoeilijkt inkoop en controle door zorgverzekeraars en leidt voor zorgaanbieders tot onduidelijkheid en afwijzingen van declaraties. Ook zijn door het huidige abstractieniveau in de prestaties, verschillen in complexiteit en kosten van deze onderzoeken onvoldoende in beeld. Daarnaast is er veel innovatie op het gebied van genetisch onderzoek en sluiten de huidige prestatiebeschrijvingen onvoldoende aan bij de actuele zorgpraktijk. Dit project heeft betrekking op de klinisch genetische labonderzoeken en dan specifiek op de prestaties voor prenatale en postnatale genotypering (respectievelijk , ). Dit zijn los declarabele producten uit de hoofdcategorie Overige verrichtingen, subcategorie Klinisch genetisch onderzoek ten behoeve van erfelijkheidsadvisering. Deze prestaties vallen onder de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV). 17

18 Besluitvormingsdocument 1e go RZ17a Oplossingsrichting Voor de genotyperingen (diagnostiek) bestaat behoefte vanuit zorgaanbieders en zorgverzekeraars aan nieuwe prestatiebeschrijvingen die: - beter aansluiten op de huidige praktijk; - duidelijk weergeven wat er is gedaan/waarnaar is gekeken; - meer variatie tonen (met aandacht voor kostenonderscheid en balans aantal prestaties). Bij de doorontwikkeling zal ook de huidige vorm waarin deze genotyperingen in rekening worden gebracht geëvalueerd worden. Dit in samenspraak met de relevante veldpartijen Zorgprestaties wervelkolomchirurgie Betrokken specialismen 0305 orthopedie, 0308 neurochirurgie Betrokken partijen Afstemming loopt met de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVvN), Nederlandse Orthopaedische vereniging (NOV) en de hieraan gelieerde Dutch Spine Society (DSS). Ook is ZN om input gevraagd Aanleiding en achtergrond Dit project heeft twee doelen. In de eerste plaats is het gericht om het inzicht in de geleverde zorg en inzet van dure materialen, te verbeteren. In de tweede plaats wil de NZa productstructuur voor de wervelkolomchirurgie hanteerbaarder maken door producten die niet of nauwelijks worden gebruikt te verwijderen of op een andere manier in te delen Oplossingsrichting Transparantie geleverde zorg Het veld geeft aan dat de huidige zorgactiviteiten voor ingrepen en materialen die betrekking hebben op wervelkolomchirurgie een aanscherping kunnen gebruiken (o.a. inzicht gebruik cage, discusprothese, eenduidige beschrijving materiaalcodes). De NZa gaat voor 2017 aan de slag om de productafleiding te verbeteren, evenals de transparantie van de geleverde zorg en bijbehorende aanspraak op vergoeding uit het basispakket. Hanteerbaarheid productstructuur Bij de introductie van DOT is destijds een zogenaamd wervelkolomsjabloon ontwikkeld voor de afleiding van zorgproducten. Dit sjabloon is ingebouwd in negen verschillende zorgproductgroepen. Niet alle behandelingen zijn relevant voor alle negen zorgproductgroepen. De NZa gaat hier kijken naar het opschonen en comprimeren van DBC-zorgproducten. Randvoorwaarde hierbij is dat alle zorg die geleverd wordt en onder de Wmg valt, tot een prestatie blijft leiden. 18

19 Besluitvormingsdocument 1e go RZ17a v Zorgprestaties palliatieve zorg Betrokken specialismen 0313 inwendige geneeskunde, 0316 kindergeneeskunde, 0322 longgeneeskunde, 0330 neurologie, 0335 klinische geriatrie, 0389 anesthesiologie Betrokken partijen Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), aanbieders van palliatieve zorg en zorgverzekeraars Aanleiding en achtergrond De producten voor palliatieve zorg zijn tussen 2010 en 2012 ontwikkeld, waarbij op termijn een doorontwikkeling zou plaatsvinden. Er was op dat moment nog geen goede data beschikbaar en de ontwikkeling van het vakgebied van de palliatieve zorg zat in de beginfase. Recentelijk hebben de NZa en het IKNL initiatieven ontplooid om de eerder afgesproken doorontwikkeling te gaan vormgeven. Daarnaast is de uitvoerbaarheid en hanteerbaarheid van de producten in relatie tot de regelgeving een aanleiding om de doorontwikkeling vorm te geven. Op basis van bovenstaande zijn er drie problemen die de registratie en declaratie van palliatieve zorg belemmeren: 1. Het is niet duidelijk bij welke diagnosen/ziektebeelden de zorg wordt geleverd. 2. Niet iedereen die bevoegd is om palliatieve zorg te leveren kan deze registreren en declareren. 3. Regelgeving en productstructuur belemmeren het registreren en declareren van de palliatieve zorg. Via de uitvoering van dit project worden bovenstaande problemen, in nauwe samenwerking met alle relevante partijen, in 2017 opgelost Oplossingsrichting Palliatieve zorg is geen diagnose maar een fase in de behandeling. Dit betekent dat palliatieve zorg beschreven via een zorgactiviteit of een set zorgactiviteiten beschreven moet worden. De betreffende zorg kan bij uiteenlopende diagnosen/ziektebeelden worden geleverd. Te denken valt aan de oncologie, hartfalen, progressieve neurologische aandoeningen maar ook COPD. Als de palliatieve zorg via zorgactiviteiten in het DBC-systeem wordt opgenomen en op die manier via verzwaring van het behandelprofiel van de patiënt meeweegt in het te declareren tarief, wordt de flexibiliteit van het vastleggen van de zorg groter. De palliatieve behandeling moet niet beperkt blijven tot een limitatieve set diagnosen maar moet ingezet worden bij elke patiënt die het nodig heeft. Dit uitgangspunt wordt ook ingevuld op het moment dat je de palliatieve zorg niet koppelt aan een diagnose maar opneemt als een zorgactiviteit binnen het profiel van de patiënt. Palliatieve zorg moet door iedereen die daartoe bevoegd is geleverd kunnen worden. Een zorgactiviteit is functioneel omschreven. De zorg is bepalend en niet degene die de zorg levert. Door palliatieve zorg te beschrijven in zorgactiviteiten kan iedereen die bevoegd is om de zorg te leveren deze ook registreren voor declaratie. 19

20 Besluitvormingsdocument 1e go RZ17a De regelgeving moet het leveren van noodzakelijke zorg niet belemmeren. Als palliatieve zorg wordt beschreven in zorgactiviteiten zullen de regels die gelden voor het vastleggen van zorgactiviteiten gelden en niet de langer de regels die gelden voor het mogen openen van (parallelle) zorgtrajecten. Het wordt dan veel eenvoudiger om het leveren van de zorg en de regelgeving op elkaar af te stemmen Invoering nieuwe bekostiging geneesmiddelen Betrokken specialismen Alle specialismen Aanleiding en achtergrond Doel is de bekostiging van geneesmiddelen binnen de DBC-systematiek te verbeteren door de transparantie en juridische houdbaarheid te vergroten. In juli 2013 heeft de NZa een advies uitgebracht over de bekostiging van geneesmiddelen in de medisch specialistische zorg. De belangrijkste kenmerken van dit advies zijn: - Minstens één zorgaanbieder en minstens één zorgverzekeraar kunnen een add-on aanvraag bij ons indienen. - Wij betrekken vervolgens een advies van vertegenwoordigers van zorgaanbieders (NVZ, NFU en ZKN) en zorgverzekeraars (ZN) in onze besluitvorming over een add-on aanvraag. - Wij stellen eisen aan een advies die voortvloeien uit de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) en de Algemene wet bestuursrecht (Awb). - Wij stellen een add-on vast op een lager detailniveau, gelijk aan het niveau van het registratienummer van een geneesmiddel (het handelsproductniveau). - Wij maken in de prestatiebeschrijving geen onderscheid meer naar indicaties, dus één add-on per geneesmiddel. De minister van VWS heeft besloten het advies over te nemen en als voorwaarde toe te voegen dat de indicatie waarvoor het geneesmiddel wordt voorgeschreven, vastgelegd moet worden Oplossingsrichting De NZa is van mening dat het wijzigen van de aanvraagprocedure en add-on criteria knelpunten wegneemt in de bekostiging van geneesmiddelen. Het verlagen van het detailniveau van registratie en declaratie van een add-on geneesmiddel is noodzakelijk om de transparantie te vergroten. Voor de registratie van de indicatie geldt dat dit van belang is voor controle (door zorgverzekeraars) op aanspraak van het geneesmiddel. Daarnaast is het add-on geneesmiddelenbeleid van de NZa de afgelopen jaren meer en meer onder druk komen te staan, mede als gevolg van de overheveling (op last van de minister van VWS) van geneesmiddelen uit de aanspraak farmaceutische zorg naar de aanspraak geneeskundige zorg. Dit heeft ertoe geleid dat de NZa meerdere keren noodgedwongen uitzonderingen heeft moeten maken op haar bestaande add-on beleid, die juridisch gezien nauwelijks zijn te rechtvaardigen of te verantwoorden. De NZa benadrukt dan ook dat het noodzakelijk is om per 2017 het bekostigingsbeleid voor add-on geneesmiddelen op deze punten aan te passen. De aanpassingen per 2015 ziet de NZa overigens als een (tussen)stap richting een eindmodel 20

21 Besluitvormingsdocument 1e go RZ17a v1.0 voor de bekostiging van geneesmiddelen waarin niet alleen de add-ons maar ook alle overige geneesmiddelen buiten de DBC-productstructuur om worden bekostigd. Over het beleid 2017 is de NZa voornemens in oktober 2015 een besluit te nemen. Dit besluit heeft onder meer betrekking op het verlagen van het add-on niveau naar het niveau van het handelsproduct, de registratie- en informatieverplichting bij add-on geneesmiddelen en de technische vertaling in het DBC-systeem. 21