HbA1c. Nieuwe Rapportage en Achtergronden. Toekomstige Mogelijkheden. DiHAG Sterrencursus 18 november 2009 Cas Weykamp

Transcriptie

1 HbA1c Nieuwe Rapportage en Achtergronden Mogelijkheden en Valkuilen Toekomstige Mogelijkheden DiHAG Sterrencursus 18 november 2009 Cas Weykamp

2 HbA1c Nieuwe Rapportage en Achtergronden Mogelijkheden en Valkuilen Toekomstige Mogelijkheden DiHAG Sterrencursus 18 november 2009 Cas Weykamp

3 Nieuwe Rapportage Invoering van Nieuwe Eenheden Oud: Nieuw: HbA1c Oud: Nieuw: Gulden Euro % HbA1c mmol HbA1c/mol Hb

4 Parallel met Omrekentabellen Oud Nieuw Bovengrens Normaal Doelwaarde Therapie Therapie Verandering Overbruggingsperiode Rapportage Tot 6 april 2010: oud 6 april 31 december 2011: oud en nieuw Vanaf 1 januari 2011: nieuw Verinnerlijkingsperiode

5 HbA1c Nieuwe Rapportage en Achtergronden Mogelijkheden en Valkuilen Toekomstige Mogelijkheden DiHAG Sterrencursus 18 november 2009 Cas Weykamp

6 Een Rare Naam, HbA1c? De ontdekking van een lange termijn parameter Voor de regulatie van Diabetes Fenomenologie Theorie Toepassing

7 < Bloed is Rood = Hemoglobine Fenomenologie HbA (Adult) HbA1 HbA1c HbS (Sikkelcel) HbA2 HbA1a HbA1b Verhoogd bij Diabetes Relatie Gemiddelde Glucose Monitoren Diabetes Regulatie Theorie Toepassing

8 Theorie: Hemoglobine + Glucose HbA1c Hemoglobine in Erythrocyten Ery leeft 3 maanden Vorming HbA1c Cumulatief proces Hoe hoger gemiddelde glucose.hoe hoger HbA1c HbA1c op enig moment = gemiddelde glucose maanden

9 Hypothese HbA1c: 1 keer meten 3 maanden weten Glucose: 3 keer meten 1 dag weten

10 Glucose = Lange termijn schade = HbA1c? Glucose = Lange termijn schade = HbA1c!

11 HbA1c en risico lange termijn complicaties 16 Relatief Risico % 8.5% 11.5%

12 Prevalence of Albuminuria With Permission Prof. David Sacks, Harvard Medical School, Boston, USA JAMA 2003; 290:2159

13 Toepassing HbA1c: 1 keer meten 3 maanden weten

14 HbA1c = Risico-Parameter regel: 6% bovengrens normaal-gebied 7% therapiedoel 8% grens voor therapie verandering

15 < Bloed is Rood = Hemoglobine HbA (Adult) HbA1 HbA1c Diagnostica Fabrikanten: Grote Markt Daar moeten We bij zijn Fenomenologie Verhoogd bij Diabetes Relatie Gemiddelde Glucose Monitoren Diabetes Regulatie Theorie Toepassing

16 Wildgroei Laboratorium Methoden Allemaal Eigen Referentiewaarden Besef: Harmonisatie nodig

17 90-er Jaren: Nationale Harmonisatie US: Wij hebben DCCT Studie; laten we zo harmoniseren dat alle methoden in DCCT-units uitgedrukt zijn NL: Goed idee we follow the USA S: Eigen Systeem Jap: Eigen systeem Veel Landen: Geen Harmonisatie

18 IFCC: Onaanvaardbare Situatie IFCC = International Federation Clinical Chemistry Oprichting Werkgroep IFCC working Group for Standardisation Of HbA1c Opdracht Wetenschappelijk onderbouwde Referentie Methode Ontwikkelen om HbA1c wereldwijd te standaardiseren

19 Standaardisatie Wereldwijd IFCC Werkgroep 3 Amerikanen, 2 Japanners, 1Australier 1 Zweed, 2 Duitsers, 1 Italiaan, 1 Brit 2 Hollanders : Kor Miedema en Cas Weykamp 2005: Absolute Referentie Methode Gereed Maar.Implementatie

20 Maar. De Eerste Discussie Ronde

21 Maar.in zijn Algemeenheid Fahrenheit Gulden Miles Pints* mg/dl. Celcius Euro Kilometers Liters µmol/l. * Except Beer

22 ??????.voor HbA1c Fahrenheit Gulden Miles Pints mg/dl DCCT eenheden Celcius Euro Kilometers Liters µmol/l IFCC eenheden That is the Question!

23 Debat over HbA1c eenheden??? Puristen Conservatives Strategen

24 Debat over HbA1c eenheden Implementeer de nieuwe IFCC eenheden Hebben ze Gebruik ze!?? Puristen Conservatives Strategen

25 Debat over HbA1c eenheden Hou asjeblieft De Oude getallen We zijn eraan gewend never change a winning team!?? Puristen Conservatives Strategen

26 Consensus Statement! IFCC = International Federation Clinical Chemistry IDF = International Diabetes Federation EASD = European Association Study of Diabetes ADA = American Diabetes Association Milan, 4 May 2007?? Puristen Conservatives Strategen

27 Essention Consensus Statement 1. HbA1c Standardised Worldwide 2. IFCC is the Anchor 3. HbA1c reported IFCC and NGSP 4. HbA1c also reported eag 5. IFCC, NGSP, eag in Guidelines 6. Implementation Soon

28 Internationale Consensus Statement Implementatie Nationaal Niveau?

29 Maar. De Tweede Discussie Ronde Er wordt gemord over het compromis.zoals zo vaak: compromissen zijn onhandig in de dagelijkse praktijk

30 Laboratorium Rapport Glucose Na K HbA1c Urea Creatinine Ca 5.9 mmol/l (106 mg/dl) 142 mmol/l (327 mg/dl) 4.6 mmol/l (18 mg/dl) 42 mmol/mol (IFCC Units) 6.0 % (NGSP units) 7.0 mmol/l (Average Plasma Glucose) 5.6 mmol/l (34 mg/dl) 83 µmol/l (0.94 mg/dl) 2.1 mmol/l (8.4 mg/dl) Een Onderzoek: Drie Uitslagen!

31 Een Onderzoek Drie Uitslageen!? IFCC ADA EASD IDF * Perfect!

32 Een Onderzoek Drie Uitlslagen!? * Wetenschappelijk onderbouwd? Klinisch Chemicus * Technisch haalbaar * Wil de kliniek dit wel?

33 Een Onderzoek Drie Uitslagen!? DiHAG * Wacht eens even Wij vinden dat

34 Een onderzoek Drie Uitslagen!? Patient * Know My Number...What Number?

35 Een Onderzoek Drie Uitslagen!? Diagnostische Industrie * Tijd! * Accepteren jan 2011 gereed

36 Lessons Learned Het is een illusie te denken dat de Consensus Statement wereldwijd op uniforme wijze geimplementeerd zal worden: daarvoor zijn visies in de respectievelijke landen te verschillend Implementatie van zo n belangrijke verandering is niet de taak van een enkele beroepsgroep maar moet gedragen worden door allen die erbij betrokken zijn en uitgevoerd worden in een gezamenlijke actie van (huis) artsen, klinisch chemici, patienten, de diagnostische industrie en ieder die maar met diabetes te maken heeft Als dan wereldwijde implementatie niet haalbaar is implementeer dan tenminste op nationaal niveau

37 Implementatie Nationaal Niveau Stuurgroep Stakeholders Definieer: eind situatie overgangs periode deadlines Consensus en Committment van Stakeholders Taken van de respectievelijke Stakeholders (Communicatie) Plan

38

39

40 Germany: New Reference Standard for HbA1c Prof. Dr. Med. Hans Reinauer und Prof. Dr. Med. Werner A. Scherbaum Deutsches Ärzteblatt;Jg 106;Heft 17; April 2009

41

42 Tot 6 april 2010: Oude eenheden 6 april 2010: Oude + Nieuwe Eenheden Vanaf 1 januari 2010: Nieuwe Eenheden

43 HbA1c mmol/mol (% NGSP) Patient Chart 64 (8.0%) Change Therapy. 53 (7.0%) Target Therapy. 42 (6.0%) Upper Normal. Jan 08 April 08 July08 Oct08 Jan09 Apr09 Jul09 Oct09 g C. Weykamp

44 HbA1c Nieuwe Rapportage en Achtergronden Valkuilen Toekomstige Mogelijkheden DiHAG Sterrencursus 18 november 2009 Cas Weykamp

45 Valkuilen Worden gegraven door: -Uw patienten -Uw laboratorium (en soms spannen ze ook samen)

46 HbA1c Nieuwe Rapportage en Achtergronden Valkuilen gegraven door uw Patienten Toekomstige Mogelijkheden DiHAG Sterrencursus 18 november 2009 Cas Weykamp

47 Biochemie Hb + G HbA1c Hb = Hemoglobine G = Glucose HbA1c = Glycohemoglobine C = Reactieconstante T = Tijd [HbA1c] = [Hb] x [G] x C x T % HbA1c = [HbA1c] / [Hb] x 100% x T % HbA1c = [Hb] x [G] x C x T x 100% / [Hb] % HbA1c = f [G] x C x T Aanname (referentiewaarden): C en T Constant % HbA1c = f [G]

48 HbA1c en Diabetische Complicaties een eenvoudig en elegant concept %HbA1c Diabetische Complicaties = f [G] = f [G] Diabetische Complicaties = % HbA1c

49 Maar..is concept echt zo eenvoudig? Anemie Thalassemie Hb + G HbA1c Hemoglobine Varianten

50 Maar..is concept echt zo eenvoudig? Anemie Thalassemie Hb + G HbA1c Hemoglobine Varianten

51 Normal α α α α α α α α α α δ δ δ β β β β β β β β β β γ γ * Synthesis of equal amounts of α- and β-chains * Only small amounts of γ- and δ-chains * Large Majority is α2β2: HbA α α α α α α β β HbA 97% δ δ HbA2 2.5% γ γ HbF 0.5%

52 Rariteiten met Hemoglobine Anemie: Algeheel tekort Hemoglobine Thalassemie: tekort aan αrmen of βenen Varianten: weeffoutje in αrm of βeen

53 α α α α α α α α α α δ δ δ β β β β β γ γ β-thalassemia Normal Healthy Heterozygous (β-thalassaemia minor) Mild mikrocytic Anemia Homozygous (β-thalassaemia major) Severe hemolytic Anemia α α α α α α β β β β β β α α α α α α

54 α α α α α α α α α α δ δ δ S β β S S S S β β β β β β β β γ γ Variant S Normal Healthy Heterozygous ( Carrier ) Healthy Homozygous Classical Sickelcellenanemia α α α α α α α α α α β β β β β β β β β β S S S S α β S α β S

55 Wat zijn nu de Valkuilen? Bij anemie, thalassemie en homozygote Varianten kan de aanname dat een erythrocyt 3 maanden leeft Onjuist zijn: Onjuiste interpretatie Hemoglobine Varianten kunnen leiden tot Onjuiste meetwaarden in het laboratorium

56 Hoe groot is de Kans? In mijn Praktijk vraag ik per jaar HbA1c keer aan. Hoeveel van deze Hemoglobinopathien, Thalassemien en Varianten S,C,E en D Mag ik verwachten? Ethnologie Prevalentie

57 Ethnische Groepen in Nederland Ethnische Groep Nederland Lab (%) Anal. Nederlanders 81% 8100 Noord/Oost-Europeanen 6% 600 Turken/Noord Afrikanen 5% 500 Zuid-Europeanen 1% 100 Aziaten (Indonesie) 4% 400 Black-Africans 3% 300 Totaal 100%

58 Prevalentie in % Ethnische Groep Heterozygote Hemoglobinopathien* S C E D αth βth Nederlanders < < < 0.03 < < Noord/Oost-Europeanen < < < 0.03 < < Turken/Noord Afrikanen 1 < < Zuid-Europeanen 1 < < Aziaten (Indonesie) 1 < Black Africans 7 5 < * Prevalentie homozygote Vormen <0.01

59 Aantal Gevallen in NL lab met HbA1c Ethnische Groep Heterozygote Hemoglobinopathien* S C E D αth βth Nederlanders Noord/Oost-Europeanen Turken/Noord Afrikanen Zuid-Europeanen Aziaten (Indonesie) Black Africans Totaal (100) * Totale kans op een homozygoot < 1 per jaar

60 Hemoglobinopathie -Gemiddelde kans 1 op 100 Patienten -Allochtone Bevolkingsgroepen Let er eens op -Verkorte Erythrocytenlevensduur? -Meet mijn laboratorium dit goed? -Geeft mijn laboratorium een signaal? -HPLC Methode: ja (althans kan) -Andere methoden: nee

61 HbA1c Nieuwe Rapportage en Achtergronden Valkuilen gegraven door uw Laboratorium Toekomstige Mogelijkheden DiHAG Sterrencursus 18 november 2009 Cas Weykamp

62 HbA1c = Risico-Parameter regel: 6% bovengrens normaal-gebied 7% therapiedoel 8% grens voor therapie verandering Als een behandelaar vaart op HbA1c, Moet HbA1c betrouwbaar zijn. Hoe betrouwbaar is HbA1c?

63 Kwaliteit uw Laboratorium U laat HbA1c meten in patient X Gerapporteerd wordt: HbA1c = 7.5% Is HbA1c ook echt 7.5%? Of eigenlijk 7.2 of 7.4%? Of zelfs 6.5% of 8.5%? Enig idee: -Kwaliteit van dit laboratorium? -Hoe het laboratorium kwaliteit borgt?

64 Kwaliteits Borging Laboratorium Accreditatie: Organisatie op orde Interne controle: Bekend Monster juiste uitslag Externe Controle: Tweewekelijks Proefwerk

65 Federative EQA HbA1c Participating Countries Belgium Netherlands Finland Denmark Greece Open to other Countries Share Sample & Database National Organizer Registration and Meetings Language and Website

66 Donatie Campagne Isala Zwolle

67

68

69

70

71

72 Report of the Day

73 Informatie -Meet ik goed? -Gebruik ik een goede methode? -Heeft al dat geleuter over standaardisatie geleid tot een betere kwaliteit? - Wordt mijn patient daar beter van?

74 Trend Kwaliteit * % laboratoria met een meetfout <0.5% <0.3% % 22% % 33% % 47% % 80% -Er zijn excellente, goede en slechte laboratoria -Er zijn goede en slechte analysemethoden * Exclusief POCT methoden

75 HbA1c Nieuwe Rapportage en Achtergronden Mogelijkheden en Valkuilen Toekomstige Mogelijkheden DiHAG Sterrencursus 18 november 2009 Cas Weykamp

76 Trend 1: Kwaliteit steeds beter % Laboratoria goed genoeg voor: Monitoring Screening Diagnose % 22% % 33% % 47% % 80% -Er zijn excellente, goede en slechte laboratoria -Er zijn goede en slechte analysemethoden

77 HbA1c: Screening en Diagnose? De kwaliteit van de meting is zo veel verbeterd dat HbA1c, naast de toepassing voor het monitoren van de instelling van diabetes, ook gebruikt kan worden voor screening op en diagnose van diabetes. Naast of ter vervanging van nuchtere glucose/gtt?

78 Vergelijkend Onderzoek Studie waarin met een tussenperiode van 2 weken HbA1c en nuchtere glucose (GTT) Gemeten wordt: -Patienten verdacht van diabetes/glucoseintolerantie -Patienten met algemene gezondheidsklachten Wat is tussen de 2 metingen de variatie in uitslag? Welke test heeft de beste voorspellende waarde? Zorg wel voor een goede meetmethode voor HbA1c

79 Trend 2: Keuze Meetmethode HbA1c Naast kwaliteit zijn er andere criteria voor de keuze van de meetmethode voor HbA1c. Er is een trend waarneembaar om gemak (voor patienten, arts of laboratorium) en kosten te laten prevaleren boven kwaliteit

80 Dilemma van de 3 K s* Methode Kwaliteit Convenience Kosten Patient Arts Lab Centr. HPLC Lab Imm.C POCT * De beoordeling van de convenience bevat een zekere mate van subjectiviteit En de kosten kunnen, door verschillende commerciele constructies, sterk varieren

81 Trend 3: HbA1c en eag In de literatuur (vooral Amerikaanse) wordt Voorgesteld HbA1c uit te drukken in eag (estimated Average Glucose) Hierop is veel kritiek en in Europa wordt dit Niet als wenselijk gezien. Uw mening? Is het een idee om HbA1c en glucose Metingen (in het Lab en/of thuis) in Dezelfde grafiek weer te geven?

82 HbA1c mmol/mol (% NGSP) Patient Chart Gluco se mmol/l 64 (8.0%). 53 (7.0%). Change Therapy Target Therapy (6.0%) Upper Normal 7.0. Jan 08 April 08 July08 Oct08 Jan09 Apr09 Jul09 Oct09 ffff. C. Weykamp

83 Samenvatting 1.HbA1c Nieuwe Eenheden (mmol/mol) - wereldwijde harmonisatie - 6 april 2010: dubbele rapportage - 1 januari 2011: uitsluitend nieuwe eenheden 2. Valkuilen HbA1c - Hemoglobinopathieën - Kwaliteit meting HbA1c 3. Toekomst - HbA1c voor screening/diagnose - Rol POCT (gemak versus kwaliteit)

84 Handout

85 HbA1c Bedankt voor uw Aandacht DiHAG Sterrencursus 18 november 2009 Cas Weykamp

86 HbA1c mmol/mol (% NGSP) Patient Chart Gluco se mmol/l 64 (8.0%). 53 (7.0%). Change Therapy Target Therapy (6.0%) Upper Normal 7.0. Jan 08 April 08 July08 Oct08 Jan09 Apr09 Jul09 Oct09 ffff. C. Weykamp