Homocysteïne is een zwavelhoudend aminozuur dat

Transcriptie

1 Stand van zaken Homocysteïnebepaling: aanvinken of doorhalen? Yvo M. Smulders, Martin den Heijer en Henk J. Blom Een toename van de nuchtere plasmahomocysteïneconcentratie is, zelfs binnen het normale bereik, een sterke en onafhankelijke voorspeller van het risico op hart- en vaatziekten. Lage concentraties van specifieke B-vitamines en een verminderde nierfunctie zijn de meest voorkomende oorzaken van hyperhomocysteïnemie. Interventietrials met B-vitamines lieten wel een homocysteïnedaling zien, maar het optreden van hart- en vaatziekten daalde niet. Er zijn verschillende methodologische overwegingen die maken dat er uit bovengenoemde trials nog geen definitieve conclusie kan worden getrokken. Onder andere is alleen zeer lichte hyperhomocysteïnemie (< 20 μmol/l) onderzocht en zijn nadelige effecten van hoge doseringen van het synthetische foliumzuur niet uitgesloten. Alleen bij patiënten met ernstig prematuur vaatlijden of met aanwijzingen voor een erfelijke stoornis in de homocysteïnestofwisseling is meten van het homocysteïne nog aangewezen. Behandeling van hyperhomocysteïnemie met matig sterke doseringen B-vitamines verdient overweging bij ernstig prematuur vaatlijden en een sterk verhoogde concentratie. VU Medisch Centrum, Amsterdam. Afd. Interne Geneeskunde: prof.dr. Y.M. Smulders en prof.dr. M. den Heijer, internisten. Afd. Klinische Chemie Laboratorium voor Metabole Ziekten: prof.dr. H.J. Blom, klinisch-biochemisch geneticus. Contactpersoon: prof.dr. Y.M. Smulders Homocysteïne is een zwavelhoudend aminozuur dat als eerste van zich liet horen als veroorzaker van de zeldzame aandoening homocystinurie. Deze autosomaal recessief erfelijke ziekte kenmerkt zich door onder andere een marfanoïde habitus, lensluxatie, osteoporose en ernstig prematuur obstructief vaatlijden. 1 De homocysteïneconcentratie in plasma is bij homocystinurie zeer sterk verhoogd: vaak tot boven de 100 μmol/l, terwijl deze concentratie normaliter varieert van 7-15 μmol/l. Later, aan het eind van de jaren 80, bleek dat ook lichte toename van de homocysteïneconcentratie, ook binnen het bereik van normale variatie, gepaard gaat met een verhoogd cardiovasculair risico. Hierop volgde een lawine aan observationele studies die deze associatie ondersteunden. Maar een voorspeller van ziekte hoeft geen oorzaak van ziekte te zijn, en daarom volgden er grote gerandomiseerde trials met B-vitamines, die de homocysteïneconcentratie in plasma kunnen verlagen. Deze trials hadden in overgrote meerderheid een negatief resultaat: B-vitamines verlaagden wel de homocysteïneconcentratie, maar niet het risico op hart- en vaatziekten. Nu het stof wat is neergedaald, is het tijd de zaken op een rijtje te zetten. Is bepaling van de homocysteïneconcentratie nog geïndiceerd? Is er nog een plaats voor het voorschrijven van foliumzuur of andere B-vitamines bij een verhoogde homocysteïneconcentratie? NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6265 1

2 Homocysteïne als risicofactor voor hart- en vaatziekten Epidemiologie De homocysteïneconcentratie is voorspellend voor het optreden van hart- en vaatziekten, onafhankelijk van de bekende risicofactoren. Bij mensen ouder dan 85 jaar is de homocysteïneconcentratie zelfs de sterkste cardiovasculaire risico-indicator. 2 Het verband tussen de homocysteïneconcentratie en het cardiovasculair risico is continue: hoe hoger de plasmaconcentratie, hoe hoger het risico. Dit verband begint al in het niet-afwijkende bereik van nuchtere homocysteïnespiegels, van waaruit met elke 3 μmol/l stijging van de concentratie het risico op ischemische hartziekte met 11% en het risico op herseninfarct met 19% toeneemt. 3 Bij een arbitraire definitie, zoals het 95e percentiel van de gezonde populatie (16,3 μmol/l bij vrouwen, 18,8 μmol/l bij mannen) is de prevalentie van hyperhomocysteïnemie onder patiënten met een hart-vaatziekte ongeveer 13%. 4 Oorzaken van hyperhomocysteïnemie Lichte hyperhomocysteïnemie is, zoals gezegd, arbitrair gedefinieerd, vanwege het continue verband tussen de concentratie en de samenhangende ziekterisico s. De gehanteerde afkapwaardes variëren meestal van μmol/l voor de nuchtere homocysteïneconcentratie. Stijging van de homocysteïnespiegel heeft een aantal oorzaken. Ten eerste kan een lage of laag-normale concentratie van de B-vitamines folaat, vitamine B12 en pyridoxine (in die volgorde van sterkte van effect) de homocysteïneconcentratie doen stijgen. Dit heeft te maken met het feit dat deze B-vitamines betrokken zijn bij zowel de terugvorming van homocysteïne tot methionine, als bij de afbraak van homocysteïne. 5 Een tweede oorzaak voor het stijgen van de homocysteïnespiegel is verminderde nierfunctie. Dit fenomeen is onverklaard. Het is in ieder geval niet zo dat homocysteïne door de nier wordt geklaard. 6 Naast de B-vitaminedeficiënties en de nierfunctiestoornissen hebben we weinig kennis over de oorzaken van hyperhomocysteïnemie. Genetische factoren spelen waarschijnlijk een belangrijke rol, maar welke genen betrokken zijn, is grotendeels onopgehelderd. Veel aandacht is uitgegaan naar het 677C>T-polymorfisme in het gen dat codeert voor methyleentetrahydrofolaatreductase (MTHFR), dat een sleutelrol speelt in het folaatmetabolisme. 1 Uiteindelijk bleek dat personen met dit polymorfisme, dat bij ongeveer 10% van de bevolking in homozygote vorm voorkomt, alleen gevoeliger zijn voor lichte folaatdeficiënties; andere verbanden werden niet gevonden. Gevolgen van hyperhomocysteïnemie Zoals gezegd gaat hyperhomocysteïnemie gepaard met een toegenomen risico op hart- en vaatziekten. Het betreft vooral het risico op atherosclerotische aandoeningen, maar ook het risico op veneuze trombo-embolie is verhoogd. 7 Om nader te onderzoeken of de associatie tussen homocysteïne en hart- en vaatziekten op een oorzakelijk verband berust, is op cellulair en moleculair niveau veel onderzoek gedaan naar het atherogene effect van homocysteïne op de vaatwand, maar een sluitende verklaring is niet gevonden. De gedachten over een verklaring gaan uit naar oxidatieve stress, pro-inflammatoire effecten, endoplasmatisch-reticulumstress, verstoorde methylering, homocysteïnylering van eiwitten, het containerbegrip endotheeldysfunctie, en effecten op de subendotheliale matrix. 8 Vrijwel al deze mechanismen worden geacht een rol te spelen in de pathogenese van atherosclerose. Het voert te ver om hier uitgebreid op in te gaan, maar uiteindelijk is geen van de veronderstelde mechanismen als winnaar uit de bus gekomen. Resultaten van trials Nadat kwam vast te staan dat hyperhomocysteïnemie voorspellend was voor het optreden van hart- en vaatziekten en dierexperimenteel onderzoek leek te bevestigen dat homocysteïne vaatwandschade veroorzaakte, werden er trials gestart. Het perspectief was immers aantrekkelijk: met een eenvoudige en goedkope interventie, namelijk B-vitamines, leek forse gezondheidswinst binnen bereik. De eerste trials lieten veelbelovende resultaten zien. Zo leek foliumzuur het aantal restenoses na percutane coronaire dotterbehandelingen te reduceren. Allengs kwamen de resultaten van grotere trials, maar deze konden de eerste positieve signalen niet bevestigen. In 7 goed uitgevoerde, grote, gerandomiseerde trials zijn inmiddels ruim patiënten onderzocht. In alle trials gaf men hoge doseringen (0,8-5 mg) foliumzuur aangevuld met vitamine B6 en B12 in het kader van secundaire preventie. Over het geheel genomen is het resultaat van deze trials dat B-vitamines het risico op hart- en vaatziekten niet doen afnemen (figuur). 9 Meta-analyses naar specifieke uitkomstmaten of binnen subgroepen suggereren mogelijk gunstige effecten bij patiënten voor wat betreft het optreden van ischemisch CVA, 10 of bij patiënten die geen plaatjesremmers gebruiken. 11 Dit soort bevindingen in subgroepen zijn doorgaans moeilijk in onafhankelijk onderzoek te bevestigen. Ook voor veneuze trombo-embolie en bij nierfalen lijken B-vitamines geen gunstige effecten op respectievelijk recidieftrombose en cardiovasculair risico te hebben. 12,13 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6265

3 aantal events; n (%) ernstig coronair event niet-fataal myocardinfarct hartdood alle soorten heterogeniteit: χ 2 1 = 0,00; p = 0,9 CVA ischemisch hemorrhagisch niet-geclassificeerd alle soorten heterogeniteit: χ 2 2 = 0,4; p = 0,8 ingreep voor revascularisatie coronair niet-coronair alle heterogeniteit: χ 2 1 = 0,5; p = 0,5 behandelingsgroep n = ( 6,4) 851 ( 4,8) 2019 (11,4) 439 ( 2,3) 56 ( 0,3) 252 ( 1,3) 747 ( 4,2) 2286 (12,2) 290 ( 1,5) 2522 (13,5) controlegroep n = ( 6,3) 831 ( 4,7) 1971 (11,1) 460 ( 2,5) 52 ( 0,3) 269 ( 1,4) 781 ( 4,4) 2320 (12,4) 276 ( 1,5) 2546 (13,6) ratio (BI) 1,03 (0,92-1,14) 1,02 (0,90-1,16) 1,03 (0,97-1,10) 0,96 (0,81-1,14) 1,08 (0,66-1,77) 0,94 (0,75-1,18) 0,96 (0,87-1,06) 0,99 (0,92-1,07) 1,05 (0,85-1,31) 1,00 (0,94-1,05) ernstig vasculair event alle soorten 4670 (24,9) 4656 (24,8) 1,01 (0,97-1,05) 0,50 behandeling beter 1,00 2,00 controle beter FIGUUR Resultaat van individuele-patiëntendata-meta-analyse naar het effect van B-vitamines op optreden van hart- en vaatziekten bij hoog-risicopatiënten. De zwarte blokjes staan voor de ratio van het optreden van de aandoening tussen de beide groepen en de bijpassende horizontale lijnen voor het 99%-BI. De grootte van de blokjes staat voor de variantie van de logaritmes van de ratio. De ruiten staan voor het optreden van alle aandoeningen en het 95%-BI (bron: Clarke R, Halsey J, Lewington S, et al. Effects of lowering homocysteine levels with B vitamins on cardiovascular disease, cancer, and cause-specific mortality: Meta-analysis of 8 randomized trials involving individuals. Arch Intern Med. 2011;170: ). 9 Waarom hebben de trials een negatieve uitkomst? De eenvoudigste verklaring voor de negatieve uitkomsten van trials is dat een verhoogde homocysteïneconcentratie blijkbaar geen oorzaak van hart- en vaatziekten is. Toch blijft het opmerkelijk dat de homocysteïneconcentratie een consistent en sterk verband met het cardiovasculaire risico vertoont. Het is zeker zo dat de observationele onderzoeken waarin dit verband gevonden is methodologische tekortkomingen hebben, zoals residuele confounding door verstorende variabelen waarvoor niet gecorrigeerd werd. Anderzijds is het zo dat dierexperimenteel onderzoek, alsmede het optreden van vroegtijdige atherosclerose en trombose bij patiënten met homocystinurie, een mogelijk causale rol van homocysteïne ondersteunen. Er zijn kanttekeningen te plaatsen bij de trials waarmee de resultaten verklaard zouden kunnen worden. Kanttekeningen bij de trials Methodologische aspecten De power van een trial wordt doorgaans geïnterpreteerd in de context van de omvang van de bestudeerde groep personen en het aantal opgetreden events. Het is al duidelijk dat het daar niet aan ligt: er zijn tienduizenden mensen in de trials geïncludeerd en in de 7 grote trials traden ruim 9000 events op. 9 Een wat ruimere definitie van power omvat ook andere aspecten van epidemiologisch onderzoek die maken dat een interventie-effect dat er in potentie wel is, niet aan is te tonen. Duur van het onderzoek In de cardiovasculaire geneeskunde zijn we verwend geraakt doordat sommige preventieve medicamenteuze interventies sneller resultaat opleverden dan we hadden verwacht, met de traagheid van het atherosclerotische proces in gedachten. Vooral statines en bloeddrukverlagers laten vaak al binnen NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6265 3

4 enkele maanden risicoverlagende effecten zien, terwijl het atherosclerotische ziekteproces jaren in beslag neemt. Het gevaar is dat we aan de statine- en bloeddruktrials automatisch de conclusie verbinden dat alle cardiovasculaire preventieve interventies binnen korte termijn succes zouden moeten hebben. Dat is geenszins vanzelfsprekend. Een voorbeeld van een trager optredend interventie-effect is glucoseverlaging. 14 Het zou kunnen dat homocysteïneverlaging een effect heeft dat optreedt na de gebruikelijke follow-upperiode. Er is een meta-analyse die suggereert dat er na meer dan 36 maanden follow-upduur inderdaad een gunstig effect van homocysteïneverlaging optreedt (29% risicoreductie, tegenover geen risicoreductie bij kortere follow-upduur), 10 maar een andere analyse spreekt dit weer tegen. 15 Vooralsnog is het dus onbeslist of het gebruik van homocysteïneverlagende vitamines cardiovasculaire ziekte kan voorkomen na een therapieduur van meer dan 3-5 jaar. Selectie patiënten Over de optimale selectie van groepen waarin men een effect van homocysteïneverlaging kan verwachten kan men lang speculeren, maar tenminste is noemenswaardig dat in het merendeel van de trials geen personen met hyperhomocysteïnemie van betekenis zijn geïncludeerd. De homocysteïneconcentratie varieerde doorgaans van μmol/l; een waarde die overeenkomt met het gemiddelde in een populatie cardiovasculaire patiënten. Er is gesuggereerd dat groepen bij wie de homocysteïneconcentratie relatief meer verhoogd is wel baat hebben, maar onderzoek ondersteunt dit niet, tenminste niet voor de groep personen met een homocysteïnegehalte van grofweg μmol. 15 Er zijn geen grote gerandomiseerde trials verricht bij mensen met een sterkere, minder vaak voorkomende verhoogde nuchtere homocysteïneconcentratie van bijvoorbeeld > μmol/l. Contrast tussen de behandelgroepen Een behandeleffect is afhankelijk van het optreden van voldoende contrast met de controlegroep. Helaas valt het thuisgebruik van vitamines door proefpersonen in trials moeilijk te controleren. Belangrijker nog is dat 3 van de 7 grote homocysteïnetrials plaatsvonden in populaties waar tevens voedselverrijking met B-vitamines plaatsvond, waardoor het contrast tussen interventie en controle afnam. Wederom spreken de analyses met betrekking tot het belang hiervan op de trialuitkomsten elkaar tegen, waardoor nog niet uitgesloten kan worden dat in populaties zonder voedselverrijking met B-vitamines een homocysteïneverlagende interventie nuttig kan zijn. In Nederland worden de dagelijkse voedingsmiddelen niet verrijkt met foliumzuur. Mogelijke nadelige effecten van foliumzuur De B-vitamine-interventie die in de trials werd toegepast was variabel, maar omvatte vrijwel universeel een hoge dosering foliumzuur. Foliumzuur is een synthetische stof die niet van nature in het lichaam voorkomt. Het is een geoxideerde vorm van het natuurlijke folaat, die wordt gebruikt vanwege de eenvoud van het productieproces en de stabiliteit van de verbinding bij onder andere opslag en verhitting. Aangezien de trials geen verschil in uitkomst lieten zien, bestaat de mogelijkheid dat homocysteïneverlaging weldegelijk gunstige effecten heeft, maar dat die ongedaan worden gemaakt door tegelijkertijd optredende negatieve effecten. Foliumzuur is dus een lichaamsvreemde stof. Bij een lage dosering foliumzuur zet de darmmucosa foliumzuur om in natuurlijk folaat, voordat het in het bloed opgenomen wordt. Bij een dosering hoger dan ongeveer 0,2 mg verschijnt er echter ongemetaboliseerd foliumzuur in de systemische circulatie. 16 In de trials werd vaak een dosering van 1-5 mg gebruikt. Of circulerend foliumzuur schadelijk zou kunnen zijn is niet bewezen, maar het tegendeel is dat evenmin. Er zijn echter aanwijzingen voor verminderde functie van immunologische cellen, en voor verstoring van de normale folaatstofwisseling door circulerend foliumzuur. 17 Ons eigen onderzoek suggereert tevens dat synthetisch foliumzuur de opname van natuurlijk folaat door endotheelcellen kan remmen (ongepubliceerde data). Het onderzoek naar deze fenomenen staat nog in de kinderschoenen, vooral vanwege de complexiteit van de vereiste analytische technieken. De folaatstofwisseling is van cruciaal belang voor vele metabole en proliferatieve processen in de cel. De homocysteïneverlaging door folaattoediening berust in feite op het stimuleren van deze folaatstofwisseling. Atherosclerose is een ziekte waarbij vele metabool actieve cellen, zoals inflammatoire cellen, en proliferende cellen, zoals gladde spiercellen en endotheelcellen betrokken zijn. Het is daarom denkbaar dat ook inflammatie en proliferatie in atherosclerotische plaques wordt gestimuleerd door folaattoediening. De intima-media-dikte van de A. carotis, een surrogaatmaat voor atherosclerose, neemt niet toe na folaattoediening, wat deze hypothese niet ondersteunt. 18 Er zijn wel, deels indirecte, aanwijzingen dat dit fenomeen kan optreden in verder gevorderde atherosclerotische plaques. 17 Deze theorie dient nader te worden onderzocht in diermodellen en met humaan onderzoek. Hoe nu verder? Voor het doen van aanbevelingen voor het meten en eventueel behandelen van een verhoogde homocysteïneconcentratie op basis van het thans beschikbare bewijs telt niet alleen het belang van patiënten met cardiovasculaire aandoeningen, maar ook het belang van patiënten met nog onontdekte homocystinurie. Bij deze laatste aandoening is er namelijk geen twijfel dat behandeling 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6265

5 noodzakelijk is. De prevalentie van homocystinurie wordt in Nederland geschat op 1:43.000, waarmee het een van de meest voorkomende stofwisselingsziekten zou zijn. Er vindt op dit moment geen neonatale screening op homocystinurie meer plaats deze is opgeschort sinds medio 2011 en aangezien er in Nederland slechts rond de 50 patiënten bekend zijn, kan het niet anders dan dat er nog honderden onontdekte patiënten rondlopen. Het fenotype van de niet-ontdekte personen is waarschijnlijk milder dan dat van de wel ontdekte personen, maar dit betekent niet zonder meer dat detectie, voorlichting en eventueel behandeling van deze mensen niet gewenst zou zijn. Ten aanzien van behandeling van een verhoogde homocysteïneconcentratie wijzen de trials uit dat het gemiddeld genomen geen zin heeft een patiënt met een verhoogd cardiovasculair risico en een niet-afwijkend tot licht verhoogde homocysteïneconcentratie tot 20 μmol/l te behandelen met hoge doseringen B-vitamines. Elke andere conclusie wordt niet direct gesteund door gerandomiseerd interventieonderzoek, maar kan alleen voortkomen uit extrapolatie van epidemiologische bevindingen en kennis van zowel experimenteel onderzoek als van de pathobiologie van het folaatmetabolisme en atherosclerose. Aanbevelingen Al met al verdient het aanbeveling terughoudender te zijn met het bepalen van de homocysteïneconcentratie en het behandelen van een hoge waarde hiervan dan tot enkele jaren geleden gebruikelijk was. Op basis van het beschikbare bewijs uit de epidemiologie en pathofysiologie komen wij tot de volgende aanbevelingen. 17 Het moge duidelijk zijn dat deze aanbevelingen onzekerheidsmarges hebben, die hopelijk door nader wetenschappelijk onderzoek aangepakt kunnen worden. Screening Routinematig screenen naar hyperhomocysteïnemie bij patiënten met een hoog risico op het krijgen van cardiovasculaire aandoeningen is niet standaard nodig. Er zou alleen gescreend moeten worden als: (a) er klinische aanwijzingen zijn voor homocystinurie met ernstige myopie, lensluxatie, premature, osteoporose, marfanoïde habitus of mentale retardatie, of (b) de patiënt of een eerstegraadsfamilielid een onverklaarde ernstige premature hartvaatziekte heeft. Hoe hoog je de drempel voor screening in de laatstgenoemde situatie moet leggen is niet duidelijk. Bij de totale groep patiënten met premature hart- en vaatziekten volgens moderne definitie patiënten jonger dan 60 zullen er weinig patiënten met ernstige hyperhomocysteïnemie zijn. Maar bij de kleine groep veel jongere patiënten, bijvoorbeeld jonger dan 45 jaar, die ook nog eens geen reguliere risicofactoren hebben, zullen velen het risico ernstige hyperhomocysteïnemie te missen niet willen nemen. Bij kinderen met atherotrombotische hart- en vaatziekten dient altijd gescreend te worden naar hyperhomocysteïnemie. Behandeling De noodzaak voor behandeling van klassieke homocystinurie staat nog steeds buiten discussie. In veel gevallen zijn hoge doses vitamine B6 en foliumzuur nodig en eventueel betaïne en een methionine-beperkt dieet om de homocysteïneconcentratie onder de 50 μmol/l te krijgen. Cardiovasculaire hoogrisicopatiënten met lichte hyperhomocysteïnemie hoeven niet routinematig behandeld te worden, maar als de plasmaconcentratie uitzonderlijk sterk verhoogd is, is het te overwegen. Vanaf welke waarde behandeling redelijk is valt niet op basis van epidemiologisch onderzoek vast te stellen en wij verschillen daarover enigszins van inzicht. Boven 20 μmol/l is het nut van behandeling van hyperhomocysteïnemie niet goed onderzocht en de behandelgrens zou in ieder geval boven deze waarde moeten liggen. Een hogere grens, bijvoorbeeld > 50 μmol/l, is ook verdedigbaar, maar zo n waarde zal met een geschatte prevalentie van minder dan 1 procent zelden gezien worden. De klinische effecten van behandeling zijn ieder geval onzeker; dit dient ook met de patiënt besproken te worden. We adviseren niet met hoge doseringen B-vitamines te behandelen, maar met matige doseringen foliumzuur, rond 0,5 mg per dag, eventueel in een multi-b-vitaminetablet. Belangenconflict en financiële ondersteuning: formulieren met belangenverklaringen zijn beschikbaar bij dit artikel op (zoeken op A6265; klik op Belangenverstrengeling ). Aanvaard op 12 augustus 2013 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6265 Leerpunten Hyperhomocysteïnemie is geassocieerd met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. B-vitamines verlagen het homocysteïnegehalte, maar interventietrials suggereren dat er geen klinisch voordeel is van deze behandeling. Alleen een kleine groep patiënten met specifieke kenmerken zou gescreend en eventueel behandeld moeten worden voor hyperhomocysteïnemie. > Kijk ook op NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6265 5

6 Literatuur 1 Boers GH. Van gen naar ziekte; van homocysteïne naar hyperhomocysteïnemie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145: De Ruijter W, Westendorp RG, Assendelft WJ, et al. Use of Framingham risk score and new biomarkers to predict cardiovascular mortality in older people: population based observational cohort study. BMJ. 2009;338:a Homocysteïne Studies Collaboration. Homocysteïne and risk of ischemic heart disease and stroke: a meta-analysis. JAMA. 2002;288: Kloppenborg RP, Nederkoorn PJ, van der Graaf Y, Geerlings MI. Homocysteine and cerebral small vessel disease in patients with symptomatic atherosclerotic disease. The SMART-MR study. Atherosclerosis. 2011;216: Blom HJ, Smulders Y. Overview of homocysteïne and folate metabolism. With special references to cardiovascular disease and neural tube defects. J Inherit Metab Dis. 2011;34: Van Guldener C, Stam F, Stehouwer CD. Homocysteïne metabolism in renal failure. Kidney Int Suppl. 2001;78:S Den Heijer M, Lewington S, Clarke R. Homocysteïne, MTHFR and risk of venous thrombosis: a meta-analysis of published epidemiological studies. J Thromb Haemost. 2005;3: Zhou J, Austin RC. Contributions of hyperhomocysteïnemia to atherosclerosis: Causal relationship and potential mechanisms. Biofactors. 2009;35: Clarke R, Halsey J, Lewington S, et al. Effects of lowering homocysteine levels with B vitamins on cardiovascular disease, cancer, and causespecific mortality: Meta-analysis of 8 randomized trials involving individuals. Arch Intern Med. 2011;170: Wang X, Qin X, Demirtas H, Li J, Mao G. Huo Yet al. Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention: a meta analysis. Lancet. 2007;369: Hankey GJ, Eikelboom JW, Yi Q, et al. for the VITATOPS trial study group. Antiplatelet therapy and the effects of B vitamins in patients with previous stroke or transient ischaemic attack: a post-hoc subanalysis of VITATOPS, a randomised, placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2012;11: Den Heijer M, Willems HP, Blom HJ, et al. Homocysteïne lowering by B vitamins and the secondary prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: A randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Blood. 2007;109: Jardine MJ, Kang A, Zoungas S, et al. The effect of folic acid based homocysteïne lowering on cardiovascular events in people with kidney disease: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012;344:e Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;359: Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteïne (SEARCH) Collaborative Group. Effects of Homocysteïne- Lowering With Folic Acid Plus Vitamin B12 vs Placebo on Mortality and Major Morbidity in Myocardial Infarction Survivors: A Randomized Trial. JAMA. 2010;303: Kelly P, McPartlin J, Goggins M, Weir DG, Scott JM. Unmetabolized folic acid in serum: acute studies in subjects consuming fortified food and supplements. Am J Clin Nutr. 1997;65: Smulders YM, Blom HJ. The homocysteïne controversy. J Inherit Metab Dis. 2011;34: Potter K, Hankey GJ, Green DJ, Eikelboom J, Jamrozik K, Arnolda LF. The effect of long-term homocysteine-lowering on carotid intima-media thickness and flow-mediated vasodilation in stroke patients: a randomized controlled trial and meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord. 2008;8:24. doi: / NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6265