Een man met plasmaceldyscrasie en polyneuropathie door het POEMS-syndroom

Transcriptie

1 Casuïstische mededelingen Een man met plasmaceldyscrasie en polyneuropathie door het POEMS-syndroom s.k.driessens, h.wildiers, g.e.g.verhoef, d.vanstraelen, w.robberecht en p.vandenberghe Het zogenaamde POEMS-syndroom is een zeldzame systeemaandoening, die voor de eerste maal beschreven werd in De benaming werd in 1980 voor het eerst gebruikt door Bardwick et al. als acroniem voor de frequentste symptomen: polyneuropathie, organomegalie, endocrinopathie, aanwezigheid van monoklonaal eiwit en huidveranderingen. 2 Nochtans is het klinisch beeld niet steeds beperkt tot de symptomen gegeven in het acroniem. Minder courante namen voor deze systeemaandoening zijn syndroom van Crow-Fukase en syndroom van Takatsuki. 1 3 Niet zelden is er een verband met een osteosclerotisch myeloom of met gemengd osteosclerotisch-lytische afwijkingen. ziektegeschiedenis Een 52-jarige blanke man werd op de poliklinieken Neurologie en Hematologie onderzocht wegens algehele malaise, polyneuropathie en monoklonale gammopathie. Drie jaar eerder maakte hij jichtartritis door en een jaar later onderging hij een trombo-embolectomie met angioplastiek van de linker A. femoralis, met als complicatie gangreen van de linker voorvoet, waarvoor een halfjaar later partiële amputatie plaatsvond. De voornaamste klacht van patiënt was spierstramheid, vooral in de schoudergordel, beide polsen en in de dijen. Er was algeheel krachtsverlies. Ook vermeldde patiënt een voos gevoel in de vingertoppen en het gevoel op watten te lopen. Verder had hij Raynaud-fenomeen en intermitterende oedemen van de onderste ledematen. Zijn gewicht was stabiel. Als medicatie nam hij een acetylsalicylzuurpreparaat en allopurinol. Klinisch zagen wij een eutrofe man. De huid was diffuus geïndureerd en gehyperpigmenteerd, vooral ter hoogte van de voorarmen. Wij stelden enkele kleine renitente adenopathieën vast rechts axillair, links cervicaal en bilateraal inguïnaal, en een manifeste splenomegalie zonder hepatomegalie. Bilateraal was er malleolair pitting -oedeem. De gang was stijf en houterig. Er was matige distale en proximale spieratrofie van de onderste ledematen. De kracht in de onderste ledematen was gemakkelijk te overwinnen en hiel- en teengang waren onmogelijk. De peesreflexen van zowel bovenste als onderste ledematen waren zwak. De diepe en oppervlakkige sensibiliteit van de onderste ledematen was verminderd, die van de bovenste leek intact. Universitair Ziekenhuis Leuven, Herestraat 49, B-3000 Leuven. Dienst Inwendige Geneeskunde, afd. Hematologie: mw.dr.s.k.driessens, dr.h.wildiers, prof.dr.g.e.g.verhoef, dr.d.vanstraelen en prof. dr.p.vandenberghe (tevens: klinisch onderzoeker Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek Vlaanderen), internisten-hematologen. Dienst Neurologie: prof.dr.w.robberecht, neuroloog. Correspondentieadres: prof.dr.p.vandenberghe (peter.vandenberghe@ med.kuleuven.ac.be). samenvatting Bij een 52-jarige man met algehele malaise, stramheid en spierkrachtsverlies werd op grond van polyneuropathie, splenomegalie, lymfadenopathie, subklinische hypothyreoïdie en de aanwezigheid van een monoklonale paraproteïne met osteosclerotische afwijkingen en een geïndureerde huid, de diagnose POEMS-syndroom gesteld (POEMS is een acroniem van polyneuropathie, organomegalie, endocrinopathie, monoklonaal eiwit, huidveranderingen ( skin changes ) ). Dit is een zeldzame systeemaandoening uit het klinische spectrum van plasmaceldyscrasieën met polyneuropathie. Het klinisch beeld is ruimer en polymorfer dan het acroniem suggereert. De mogelijkheid van een POEMS-syndroom dient men te overwegen bij de differentiële diagnostiek van een monoklonale paraproteïne in samenhang met een polyneuropatie. Vaak is er een verband met een osteosclerotisch myeloom of met gemengd osteosclerotisch-lytische afwijkingen. De beschreven patiënt kreeg behandeling met corticoïden in een hoge dosis met een afbouw over 3 maanden, waarna een duidelijke verbetering optrad van het ziektebeeld met vermindering van de algehele malaiseklachten, reductie van de splenomegalie en versoepeling van de huid. Bij laboratoriumanalyse vonden wij een monoklonale piek (IgA-λ-ketens: 18,20 g/l), een geringe nierfunctiebeperking (creatinine: 138,945 µmol/l; normaal: ), microscopische hematurie (12 erytrocyten per µl) en een lichte proteïnurie (0,43 g/l; normaal < 0,10). De concentratie van thyreoïdstimulerend hormoon (TSH) was verhoogd (10,03 mu/l; normaal: 0,15-4,60) met normale perifere schildklierhormoonwaarden. Autoantistoffen (reumafactor, antinucleaire factor (ANF), antineutrofielencytoplasma-antistoffen (ANCA)) waren afwezig. In het botboorbiopt werd een immunocytoma vastgesteld, dat immunohistochemisch positief was voor IgA-λ-keten. Amyloïd kon in het botboorbiopt niet worden aangetoond. Op overzichtsröntgenopnamen van het skelet werden meerdere indeukingen op thoracolumbaal niveau gevonden en ook enkele densere afwijkingen op 2 laagthoracale corpora vertebrae. Dit beeld van sclerotisch-lytische botombouw werd bevestigd op een CT-opname van de thorax, waarbij tevens bilateraal accumulatie van pleuravocht en meerdere axillaire en mediastinale adenopathieën aangetoond werden. CT van het abdomen toonde eveneens vergrote klieren, een beperkte hoeveelheid perihepatische ascites en een ernstige splenomegalie. Bij oogfundusonderzoek was er bilateraal papiloedeem, zonder dat bij aanvullend CT-onderzoek van de schedel afwijkingen aangetoond werden. Lumbaalpunctie werd niet uitgevoerd. Elektroneurografisch onderzoek van de onderste ledematen bracht een sensorimotorische demyeliniserende polyneuropathie aan het licht met verminderde geleidingssnelheid en verminderde amplitudo van de motorisch geëvoceerde potentialen. De capillaroscopie gaf geen afwijkingen te zien. Ned Tijdschr Geneeskd februari;146(7) 321

2 Een huidbiopt toonde hyperpigmentatie van de basale cellaag, en een verhoogd aantal capillairen ter hoogte van de eccriene zweetkliertjes en de vetlobuli. Lichtmicroscopisch onderzoek van een zenuwbiopt toonde geen afwijkingen; aanvullend ultrastructureel onderzoek was niet informatief vanwege uitgesproken autolyse. Het spierbiopt daarentegen vertoonde variatie in spierceldiameter en aanwezigheid van necrotische en gespleten spiervezels, passend bij neurogeen lijden en secundaire myopathie. Op grond van de polyneuropathie, de splenomegalie, de lymfadenopathieën, de subklinische hypothyreoïdie en de aanwezigheid van een monoklonale paraproteïne evenals osteosclerotische afwijkingen, in combinatie met de geïndureerde huid, luidde onze diagnose POEMS-syndroom. Het begeleidende Raynaud-fenomeen, het papiloedeem, de perifere oedemen, de ascites en de accumulatie van pleuravocht en de vroeger doorgemaakte arteriële ischemie passen bij deze diagnose. Behandeling werd ingezet met corticoïden in een hoge dosis met een afbouw over 3 maanden, waarna een duidelijke verbetering optrad van het ziektebeeld met vermindering van de algehele malaiseklachten, reductie van de splenomegalie en versoepeling van de huid. beschouwing De diagnose POEMS-syndroom komt meestal ter sprake bij patiënten met polyneuropathie en monoklonale gammopathie. Vooral Japanse patiënten werden in de literatuur gemeld, maar de ziekte komt ook voor bij de blanke en de Indische populatie. De ziekte is zeldzaam en doet zich meestal in het 5e of 6e levensdecennium voor, 2 maal zo vaak bij mannen als bij vrouwen. 4 Takatsuki en Sanada rapporteerden tot dusver het grootste aantal patiënten, namelijk Nadien zijn in de literatuur nog enkele kleinere studies verschenen, doch de meeste artikelen betreffen beschrijvingen van geïsoleerde patiënten. Kliniek van het POEMS-syndroom De presentatie van het POEMS-syndroom kan zeer variabel zijn. Zoals blijkt uit deze casus en de literatuur, beperkt het klinisch beeld zich niet uitsluitend tot de afwijkingen opgenomen in het POEMS-acroniem. Polyneuropathie. Het consistentste symptoom bij de diagnosestelling is een symmetrische, distale, sensibele polyneuropathie, met nadien ontwikkeling van een motorische component die zich naar proximaal uitbreidt. 4 Klinisch-neurofysiologisch ziet men het beeld van een sensorimotorische polyneuropathie. De craniale zenuwen zijn zelden of nooit in het proces betrokken, wel zijn enkele patiënten beschreven met N.-phrenicusparalyse; 6 1 patiënt met aantasting van het centrale zenuwstelsel werd gemeld. 7 Een vrij karakteristieke bevinding is een opvallende protidorachie (eiwit in de liquor). 4 Het cerebrospinale vocht werd bij deze patiënt evenwel niet onderzocht. Papiloedeem wordt bij ongeveer 50% van de patiënten aangetroffen, met of zonder intracraniële hypertensie. De oorzaak daarvan is niet duidelijk, hoewel diverse hypothesen geformuleerd werden. 8 Organomegalie. Hepatomegalie is aanwezig bij 50 à 80% van de patiënten en gaat vaak gepaard met splenomegalie en lymfadenopathieën. Minder frequente vormen van orgaanaantasting zijn hypertrofische cardiomyopathie en vergrote nieren. 4 Pathologisch onderzoek van vergrote lymfeklieren toont vaak een angiofolliculaire hyperplasie, zoals men kan waarnemen bij de plasmocytaire vorm van de ziekte van Castleman. 8 Een samengaan met een lymfoom is uiterst zeldzaam. 9 M-proteïne en B-celdyscrasie. Monoklonale gammopathie treedt op bij 75 tot 90% van alle patiënten met POEMS-syndroom. 4 Het betreft praktisch steeds een IgA-λ- of IgG-λ-keten. Minder vaak treft men geïsoleerde λ-lichte ketens aan, uiterst zelden gaan het om een κ-lichte keten. 8 De concentratie van de paraproteïne kan zeer laag zijn; de beenmergplasmocytose (het aandeel plasmacellen in het beenmerg) bedraagt in principe minder dan 5%. 10 Diverse B-celdyscrasieën kunnen met het POEMSsyndroom verband houden; deze omvatten onder meer het osteosclerotisch myeloom, de ziekte van Castleman in haar angiofolliculaire vorm en het immunocytoom Men neemt aan dat deze lymfoproliferatieve afwijkingen verantwoordelijk zijn voor de productie van de paraproteïne. Bij onze patiënt betrof het waarschijnlijk een overgangsvorm tussen immunocytoma en osteosclerotisch myeloom, omdat in het botboorbiopt een immunocytoma werd gevonden. Nochtans wordt bij een immunocytoma normaal een IgM-isotype verwacht, en wijst de IgA-paraproteïne in deze casus op reeds doorgemaakte isotypeswitch. De radiologisch vastgestelde osteosclerotische afwijkingen, die normaal niet bij een immunocytoma worden gezien, passen dan weer beter bij een osteosclerotisch myeloma. De sterkste samenhang heeft het POEMS-syndroom met het osteosclerotisch myeloom: hierbij worden hoofdzakelijk geïsoleerde dense botafwijkingen aangetroffen in het axiale skelet, met name het bekken, het ribbenrooster, de thoracolumbale wervelzuil, de lange beenderen of de scapula. 4 Osteosclerotisch myeloom en POEMSsyndroom vormen twee afzonderlijke, deels overlappende entiteiten binnen het klinische spectrum van plasmaceldyscrasieën met polyneuropathie, maar behandeling en prognose lijken niet beduidend te verschillen. Behalve zuiver osteosclerotische botafwijkingen zijn ook gemengd lytisch-sclerotische afwijkingen in samenhang met het POEMS-syndroom beschreven. 10 Belangrijk is het onderscheid met het multipel myeloom, dat typisch samengaat met osteolytische afwijkingen en slechts uiterst zelden met osteosclerotische botafwijkingen. Dit onderscheid is echter meestal vrij eenvoudig te maken op basis van een hoge centrale plasmocytose (meer dan 10%) in een niet-gericht aspiraat uit de crista iliaca of het sternum en een hoge titer van monoklonale paraproteïne in serum of urine. Endocrinopathie. De endocriene afwijkingen bij het POEMS-syndroom kunnen berusten op stoornissen zowel ter hoogte van de hypothalamohypofysaire as als ter hoogte van het eindorgaan. Frequent treft men bij de man hypogonadisme, gynaecomastie en impotentie aan; bij de vrouw amenorroe. Ook subklinische hypothyreoidie en diabetes mellitus werden beschreven. 4 Minder frequent zijn bijnierinsufficiëntie en hypoparathyreo- 322 Ned Tijdschr Geneeskd februari;146(7)

3 idie; van deze laatste bevinding werd bij ons weten slechts éénmaal melding gemaakt. 8 Huidafwijkingen. De cutane bevindingen zijn niet specifiek en uiterst gevarieerd. 13 Bij de meeste patiënten is er hyperpigmentatie, onafhankelijk van eventuele bijnierschorsinsufficiëntie. 8 Frequent zijn verder induratie van het type sclerodermie, cutane hemangiomen en hypertrichose van romp en gelaat. Andere cutane verschijnselen die met het POEMS-syndroom in verband werden gebracht zijn leuconychia, cutane vasculitis met livedo reticularis, alopecia, ichthyosis, Raynaud-fenomeen, seborroïsche keratose, flushing en het syndroom van Sweet. 13 De pathologische bevindingen zijn eveneens zeer verscheiden. Men kan onder meer hyperpigmentatie van de basale cellaag aantreffen. 14 Gevorderde hemangiomen doen soms denken aan nierglomeruli en worden daarom glomeruloïde hemangiomen genoemd, een karakteristieke afwijking voor het POEMS-syndroom. 15 Varia. Diverse andere pathologische bevindingen werden in samenhang met het POEMS-syndroom beschreven. Ontwikkeling van oedemen van de onderste ledematen, tot aan anasark oedeem, ascites, toegenomen hoeveelheid pleuravocht, bilateraal papiloedeem en clubbing zijn mogelijk. Er is ook een verhoogde kans op trombocytose en polycytemie. 10 Niet zelden treft men een vorm van pulmonale hypertensie aan. 16 Nierinsufficiëntie is eveneens mogelijk. 8 Verder kan chronische diarree met malabsorptie optreden. 8 Vrij recent zijn meerdere gevalsbeschrijvingen verschenen van acute arteriële ischemie van de onderste ledematen bij patiënten met het POEMS-syndroom, waarbij soms amputatie noodzakelijk was. 17 Diagnose van het POEMS-syndroom De diagnose van het POEMS-syndroom wordt meestal gesteld in een context van polyneuropathie die samengaat met een monoklonale gammopathie. Door de zeldzaamheid van de aandoening en de plethora van orgaansystemen, die in wisselende mate aangetast kunnen zijn, wordt de diagnose vaak slechts laat na het ontstaan van de eerste klachten gesteld. Er bestaat geen consensus omtrent het minimale aantal criteria waaraan een patiënt moet voldoen om de diagnose POEMS-syndroom te kunnen stellen. Dit aantal lijkt ook niet van invloed te zijn op de prognose van de ziekte. 14 Een zekerheidsdiagnose kan verkregen worden indien gerichte biopsie van een osteosclerotische afwijking aanwezigheid van monoklonale plasmacellen aantoont. Dit is echter om praktische redenen niet steeds mogelijk. Bij onze patiënt werd hiervan afgezien omwille van de moeilijke bereikbaarheid van de osteosclerotische afwijkingen, het duidelijke klinische beeld en het gebrek aan therapeutische implicaties van de bevindingen bij nadere diagnostiek. Bovendien was al een monoklonale plasmaceldyscrasie aangetoond in het botboorbiopt. Onderscheid met multipel myeloom. Van groot belang is het onderscheid met het multipel myeloom, waarbij botpijn met meestal osteolytische botafwijkingen en een diffuus verhoogde centrale plasmocytose prominente tekens zijn. 12 De prognose van het POEMS-syndroom is beter dan die van het multipel myeloma. Bovendien zijn neurotoxische chemotherapeutica, zoals vincristine, veeleer gecontraïndiceerd bij het POEMS-syndroom, omdat deze de bestaande polyneuropathie vaak verergeren. 4 Pathofysiologie van het POEMS-syndroom De pathogenese van het POEMS-syndroom en het verband tussen de zeer uiteenlopende ziektemanifestaties zijn onduidelijk. 8 Meerdere hypothesen werden geformuleerd. Een zeer tentatief voorstel wordt gegeven in de figuur. Theorie van het monoklonale immunoglobuline. Er is geopperd dat de monoklonale paraproteïne reactiviteit zou vertonen met componenten van de perifere zenuwen, wat zenuwbeschadiging en daardoor de polyneuropathie zou verklaren. De manier waarop is onduidelijk, want depositie van immunoglobulinen of amyloïd wordt niet aangetoond. Ook de aantasting van andere organen blijft met deze hypothese volledig onverklaard. 8 Overactiviteit van het proïnflammatoire cytokinenetwerk. Er zijn verhoogde serumconcentraties gevonden van interleukine(il)-1β, IL-6 en tumornecrosisfactor- (TNF)-α. 18 Sommigen gewagen van een hypercytokinemisch syndroom. 19 Macrofagen zijn belangrijke producenten van TNF-α en IL-1β, zodat verondersteld wordt dat deze cellen een centrale rol kunnen spelen in het POEMS-syndroom. Histologische evidentie ontbreekt evenwel ook voor deze hypothese. IL-6 is eveneens een belangrijke autocriene groeifactor voor plasmacellen en IL-6 IL-1β, TNF-α humaan herpesvirus type 8 Hypothetisch voorstel voor de pathogenese van het POEMSsyndroom (acroniem van polyneuropathie, organomegalie, endocrinopathie, monoklonaal eiwit, huidveranderingen ( skin changes ) ); IL = interleukine; VEGF = vasculaire endotheliale groeifactor; TNF = tumornecrosisfactor. B-celdyscrasie paraproteïne VEGF... klinische manifestaties Ned Tijdschr Geneeskd februari;146(7) 323

4 kan ook de macrofagen stimuleren tot productie van TNF-α en IL-1β. 19 Overproductie van vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF). Uit een studie van 10 patiënten met het POEMSsyndroom bleek de serumconcentratie van VEGF bij diagnose telkens sterk verhoogd en deze daalde bij 7 patiënten onder invloed van therapie, maar niet noodzakelijk in verhouding tot de daling van de paraproteïneconcentratie. 20 VEGF bevordert de angiogenese en vasculaire permeabiliteit, wat symptomen als organomegalie, perifere oedemen en papiloedeem deels kan verklaren. Sommigen veronderstellen tevens dat door de toegenomen vaatpermeabiliteit de bloed-zenuwbarrière wordt aangetast met als gevolg beschadiging van de zenuw door toxische stoffen als complement en trombine. 20 Acute arteriële occlusie, voornamelijk ter hoogte van de onderste ledematen, is een eerder recent beschreven fenomeen en leidt vaak tot de noodzaak van amputatie van een deel van het getroffen lidmaat. Mogelijk speelt VEGF ook een rol in het ontstaan van deze occlusie. 21 VEGF wordt geproduceerd door maligne cellen, plasmacellen en macrofagen. Men veronderstelt dat bij POEMS-syndroom de factor wordt aangemaakt in de botafwijkingen of in de lymfeknopen. 8 Deze theorie biedt evenwel geen verklaring voor de plasmaceldyscrasie of de endocrinopathie. Tumorhypothese. Omdat door resectie van een solitaire osteosclerotische afwijking bij het POEMS-syndroom complete remissie kan worden verkregen, lijkt het aannemelijk dat er een direct oorzakelijk verband bestaat tussen de plasmocytaire afwijking en de klinische symptomen. Dat de paraproteïne op zich hiervoor verantwoordelijk zou zijn, lijkt echter weinig waarschijnlijk, vooral omdat de monoklonale piek meestal zeer gering is en niet evolueert tijdens de ziekteprogressie. 8 Men kan speculeren dat andere producten gesecreteerd in osteosclerotische afwijkingen, zoals VEGF of IL-6, een rol spelen, maar dit is momenteel niet aangetoond. Infectietheorie. Enkele recente artikelen maken melding van een verband tussen het POEMS-syndroom en een infectie met het humaan herpesvirus type 8 (HHV- 8). Bij 18 patiënten met het POEMS-syndroom werd bij ongeveer de helft van hen aanwezigheid van HHV- 8-DNA in de lymfeknopen geconstateerd en circulerende anti-hhv-8-antistoffen. 22 Het verband tussen het POEMS-syndroom en de ziekte van Castleman en een HHV-8-infectie blijkt nog sterker: sommigen suggereren dat het HHV-8-genoom kan leiden tot productie van viraal IL-6 en op die manier ook VEGF-productie kan bewerkstelligen. 22 HHV-8 is ook teruggevonden in dendritische cellen in het beenmerg van patiënten met multipel myeloma en andere lymfoproliferatieve aandoeningen. De betekenis van deze bevinding blijft evenwel controversieel Prognose en behandeling van het POEMS-syndroom Wat de evolutie van het POEMS-syndroom betreft, ziet men zonder behandeling een progressieve verergering van de polyneuropathie en toenemende cachexie. De 5-jaarsoverleving bedraagt gemiddeld 60%, mits behandeling wordt ingesteld, wat toch duidelijk beter is dan die bij het multipel myeloom. 8 Eenduidige richtlijnen omtrent de behandeling bestaan niet, gezien de zeldzaamheid van de ziekte, waardoor therapeutische trials nagenoeg onmogelijk zijn. In het algemeen dient de behandeling gericht te zijn tegen de plasmaceldyscrasie. Bij gelokaliseerde osteosclerotische botafwijkingen kan met lokale radiotherapie of heelkunde soms complete remissie of duidelijke verbetering van de symptomen bereikt worden. 14 Corticoïden hebben vaak een spectaculair effect op de polyneuropathie en de oedemen. Bij resistente ziekte of veralgemeende osteosclerotische afwijkingen werd systemische chemotherapie met cyclofosfamide of melfalan met prednisolon met succes toegepast Vincristine is eerder gecontraïndiceerd, omdat dit de reeds bestaande polyneuropathie nog kan doen toenemen. Plasmaferese lijkt niet effectief, zeker niet op lange termijn. 28 Tenslotte zijn er enkele anekdotische meldingen van succesvol gebruik van immunoglobulinen in combinatie met corticoïden, tretinoïne en tamoxifen abstract A man with plasma cell dyscrasia and polyneuropathy due to POEMS syndrome. In a 52-year-old man with general malaise, muscle stiffness and weakness, POEMS-syndrome was diagnosed based on polyneuropathy, splenomegaly, lymphadenopathy, subclinical hypothyroidism and the presence of a monoclonal paraprotein with osteosclerotic lesions and an indurated skin (POEMS is an acronym for Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, Monoclonal protein, Skin changes). This is a rare systemic disease from the clinical spectrum of plasma cell dyscrasias with polyneuropathy. The clinical picture is broader and more pleomorphic than the acronym suggests. The possibility of a POEMS syndrome should be considered in the differential diagnosis of polyneuropathy in association with monoclonal gammopathy. Quite often it is associated with osteosclerotic myeloma or mixed osteoscleroticlytic lesions. The patient described was treated with high dose corticosteroids which were gradually decreased over the next three months, upon which a marked improvement could be seen. The general malaise subsided, as did the splenomegaly, and the skin became supple again. literatuur 1 Nakanishi T, Sobue I, Toyokura Y, Nishitani H, Kuroiwa Y, Satoyoshi E, et al. The Crow-Fukase syndrome: a study of 102 cases in Japan. Neurology 1984;34: Bardwick PA, Zvaifler NJ, Gill GN, Newman D, Greenway GD, Resnick DL. Plasma cell dyscrasia with polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M protein, and skin changes: the POEMS syndrome. Medicine (Baltimore) 1980;59: Pruzanski W. Takatsuki syndrome: a reversible multisystem plasma cell dyscrasia. Arthritis Rheum 1986;29: Schey S. Osteosclerotic myeloma and POEMS syndrome. Blood Rev 1996;10: Takatsuki K, Sanada I. Plasma cell dyscrasia with polyneuropathy and endocrine disorder: clinical and laboratory features of 109 reported cases. Jpn J Clin Oncol 1983;13: Ropper AH, Gorson KC. Neuropathies associated with paraproteinemia. N Engl J Med 1998;338: Tsunoda I, Endo K, Hirayama K, Saito N, Hida C, Tsukamoto T, et al. POEMS syndrome with central nervous system involvement: a case report. Fukushima J Med Sci 1995;41: Ned Tijdschr Geneeskd februari;146(7)

5 8 Rose C, Mahieu M, Hachulla E, Facon T, Hatron PY, Bauters F, et al. Le POEMS syndrome. Rev Med Interne 1997;18: Fishel B, Brenner S, Weiss S, Yaron M. POEMS syndrome associated with cryoglobulinemia, lymphoma, multiple seborrheic keratosis, and ichthyosis. J Am Acad Dermatol 1988;19(5 Pt 2): Lacy MQ, Gertz MA, Hanson CA, Inwards DJ, Kyle RA. Multiple myeloma associated with diffuse osteosclerotic bone lesions: a clinical entity distinct from osteosclerotic myeloma (POEMS syndrome). Am J Hematol 1997;56: Pavord SR, Murphy PT, Mitchell VE. POEMS syndrome and Waldenstrom s macroglobulinaemia. J Clin Pathol 1996;49: Kyle RA. Clinical aspects of multiple myeloma and related disorders including amyloidosis. Pathol Biol (Paris) 1999;47: Warren KJ. POEMS syndrome in a patient with diabetic ketoacidosis: case report and review. Cutis 1998;61: Soubrier MJ, Dubost JJ, Sauvezie BJ. POEMS syndrome: a study of 25 cases and a review of the literature. French Study Group on POEMS Syndrome. Am J Med 1994;97: Yang SG, Cho KH, Bang YJ, Kim CW. A case of glomeruloid hemangioma associated with multicentric Castleman s disease. Am J Dermatopathol 1998;20: Lesprit P, Godeau B, Authier FJ, Soubrier M, Zuber M, Larroche C, et al. Pulmonary hypertension in POEMS syndrome: a new feature mediated by cytokines. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157(3 Pt 1): Lesprit P, Authier FJ, Gherardi R, Belec L, Paris D, Melliere D, et al. Acute arterial obliteration: a new feature of the POEMS syndrome Medicine (Baltimore) 1996;75: Gherardi RK, Belec L, Soubrier M, Malapert D, Zuber M, Viard JP, et al. Overproduction of proinflammatory cytokines imbalanced by their antagonists in POEMS syndrome. Blood 1996;87: Rose C, Zandecki M, Copin MC, Gosset P, Labalette M, Hatron PY, et al. POEMS syndrome: report on six patients with unusual clinical signs, elevated levels of cytokines, macrophage involvement and chromosomal aberrations of bone marrow plasma cells. Leukemia 1997;11: Watanabe O, Maruyama I, Arimura K, Kitajima I, Arimura H, Hanatani M, et al. Overproduction of vascular endothelial growth factor/vascular permeability factor is causative in Crow-Fukase (POEMS) syndrome. Muscle Nerve 1998;21: Soubrier M, Guillon R, Dubost JJ, Serre AF, Ristori JM, Boyer L, et al. Arterial obliteration in POEMS syndrome: possible role of vascular endothelial growth factor. J Rheumatol 1998;25: Belec L, Mohamed AS, Authier FJ, Hallouin MC, Soe AM, Cotigny S, et al. Human herpesvirus 8 infection in patients with POEMS syndrome-associated multicentric Castleman s disease. Blood 1999;93: Beck R, Neipel F, Canji B, Hebart H, Kanz L, Jahn G, et al. Absence of human herpesvirus 8 DNA sequences in leucapheresis products and bone marrow samples of patients with advanced multiple myeloma. Br J Haematol 2000;109: Cesarman E, Knowles DM. The role of Kaposi s sarcoma-associated herpesvirus (KSHV/HHV-8) in lymphoproliferative diseases. Semin Cancer Biol 1999;9: Rettig MB, Ma HJ, Vescio RA, Pold M, Schiller G, Belson D, et al. Kaposi s sarcoma-associated herpesvirus infection of bone marrow dendritic cells from multiple myeloma patients. Science 1997;276: Kuwabara S, Hattori T, Shimoe Y, Kamitsukasa I. Long term melphalan-prednisolone chemotherapy for POEMS syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;63: Crisci C, Barbieri F, Parente D, Pappone N, Caruso G. POEMS syndrome: follow-up study of a case. Clin Neurol Neurosurg 1992; 94: Masson C, Krespi Y. POEMS syndrome. Presse Med 1994;23: Henze T, Krieger G. Combined high-dose 75-IgG and dexamethasone is effective in severe polyneuropathy of the POEMS syndrome. J Neurol 1995;242: Authier FJ, Belec L, Levy Y, Lefaucheur JP, Defer GL, Degos JD, et al. All-trans-retinoic acid in POEMS syndrome. Therapeutic effect associated with decreased circulating levels of proinflammatory cytokines. Arthritis Rheum 1996;39: Enevoldson TP, Harding AE. Improvement in the POEMS syndrome after administration of tamoxifen. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:71-2. Aanvaard op 3 september 2001 Casuïstische mededelingen Gasconfiguratie tussen de lever en de rechter diafragmakoepel: teken van Chilaiditi g.a.haeseker, g.b.schmidt en c.m.a.bruijninckx Gas op een thraxröntgenfoto tussen de lever en het diafragma, als teken van de interpositie van een darmdeel, werd reeds 2 keer eerder in dit tijdschrift beschreven, 12 en vorig jaar was er een Diagnose in beeld aan gewijd. 3 Wij beschrijven hier de recente ziektegeschiedenis van een man met symptomatisch teken van Chilaiditi. ziektegeschiedenis Op de afdeling Spoedeisende Hulp meldde zich een 64-jarige Hindoestaanse man met sinds 1 uur peracuut ontstane pijn in de bovenbuik. Deze pijn straalde niet uit. Patiënt klaagde niet over misselijkheid of braken. De dag tevoren had hij normale ontlasting gehad en bij de mictie had hij ook geen bijzonder- Ziekenhuis Leyenburg, afd. Algemene Chirurgie, Postbus , 2545 CH Den Haag. G.A.Haeseker en G.B.Schmidt, assistent-geneeskundigen; dr.c.m.a. Bruijninckx, chirurg. Correspondentieadres: G.A.Haeseker (haeseker@hotmail.com). samenvatting Een 64-jarige Hindoestaanse man presenteerde zich op de afdeling Spoedeisende Hulp met klachten passend bij een maagperforatie. Op een thoraxröntgenfoto gemaakt in rechtopstaande positie van de patiënt werd gas gezien tussen lever en rechter diafragmahelft. Na een half uur verdwenen de klachten spontaan. De gasfiguur paste bij het teken van Chilaiditi, veroorzaakt door interpositie van colon tussen lever en diafragma. Deze interpositie is bijna altijd asymptomatisch en behoeft geen operatieve behandeling. heden opgemerkt. De voorgeschiedenis vermeldde diabetes mellitus. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een zieke man met een iets bolle buik. Er werd een normale peristaltiek gehoord, maar de buik was diffuus drukpijnlijk, met name in epigastrio, zonder tekenen van peritonitis. Opvallend was dat er geen leverdemping kon worden gepercuteerd. Als aanvullend onderzoek Ned Tijdschr Geneeskd februari;146(7) 325