Palliatieve zorg bij het mamma-en longcarcinoom

Transcriptie

1 Palliatieve zorg bij het mamma-en longcarcinoom Britt Suelmann Internist - Oncoloog UMC Utrecht Cancer Center

2 Mammacarcinoom Gemetastaseerd mammacarcinoom Ongeveer 5% metastasen ttv diagnose 13,5% na primair diagnose binnen 10 jaar 1 of meerdere metastasen (60-75% botmetastasen) Bijna altijd palliatieve behandeling Uitzondering: oligometastatische ziekte Mediane overleving (op moment van diagnose gemetastaseerde ziekte) : 2 jaar 5- jaars overleving: 22% 10-jaars overleving: 9%

3 Incidentie mammacarcinoom NL

4 Overleving mammacarcinoom NL

5 Mammacarcinoom Oligometastatische ziekte Wisselende definities 1-2 metastatic sides Maximaal 3-5 metastatic sides Bv. Bot-, lever-, longmetastasen: diameter metastasen < 5 cm 5% van alle patiënten met gemet mammaca Langdurige overleving (10-20 jaar)

6 Niet-kleincellig longcarcinoom

7 Kleincellig longcarcinoom

8 Palliatieve zorg Specialisten zijn geschoold om te genezen (snel proces van diagnostiek & behandeling). Minder gericht op symptomatologie en proces van zorg en communicatie (over levenseinde en rouw).

9

10 Curatieve zorg Primaire doel: genezing Behandeling van de ziekte Maximaal reanimeerbeleid Vaak protocollaire zorg Patiënt meestal ADL-onafhankelijk Uiteindelijk: streven naar integratie in persoonlijk en sociaal leven Palliatieve zorg Primaire doel: behoud of verbetering kwaliteit van leven Behandeling van de ziekte: indien mogelijk en alleen na zorgvuldige afweging van voor-en nadelen Overeengekomen reanimeerbeleid Zorg op maat Wisselende ADL-afhankelijkheid Uiteindelijk: gericht op kwaliteit van leven

11 Palliatieve zorg Gericht op optimalisatie kwaliteit van leven en sterven Ook gericht op verlichting van lijden Multidimensioneel: lichamelijk, psychosociaal en spiritueel Niet alleen actueel lijden, maar ook pro-actieve anticipatie op verder beloop, symptomen, sterven, en rouw

12 Palliatieve zorg Ziektegerichte palliatie Symptoomgerichte palliatie Vaak tegelijk toegepast! Doel: versterken, ter verbetering van kwaliteit van leven

13

14

15 Besluitvorming palliatieve zorg 1. Problematiek in kaart brengen Symptomen, medicatie, prioriteiten, levensverwachting 2. Problematiek en beleid samenvatten Werkhypothese, doel van beleid, uitvoering 3. Afspraken maken over evaluatie van beleid Wat meten we, hoe, wanneer? 4. Zo nodig bijstellen en blijven evalueren Analyseren, aanpassen, opnieuw analyseren

16

17 Symptomen in de palliatieve fase

18 Symptomen Prevalentie Vermoeidheid 74% Pijn 71% Gebrek aan energie 69% Zwakte 60% Gebrek aan eetlust 53% Gespannenheid 48% Gewichtsverlies 46% Droge mond 40% Somberheid 39% Obstipatie 37% Zich zorgen maken 36% Slaapproblemen 36% Dyspnoe 35% Misselijkheid 31% Angst 30% Symptomen Prevalentie Prikkelbaarheid 30% Opgeblazen gevoel 29% Hoesten 28% Cognitieve symptomen 28% Snelle verzadiging 23% Smaakveranderingen 22% Pijn de mond 20% Sufheid 20% Oedeem 20% Mictieklachten 18% Duizeligheid 17% Dysfagie 17% Verwardheid 16% Bloedingen 15% Neurologische klachten 15%

19 Symptomen Prevalentie Vermoeidheid 74% Pijn 71% Gebrek aan energie 69% Zwakte 60% Gebrek aan eetlust 53% Gespannenheid 48% Gewichtsverlies 46% Droge mond 40% Somberheid 39% Obstipatie 37% Zich zorgen maken 36% Slaapproblemen 36% Dyspnoe 35% Misselijkheid 31% Angst 30% Symptomen Prevalentie Prikkelbaarheid 30% Opgeblazen gevoel 29% Hoesten 28% Cognitieve symptomen 28% Snelle verzadiging 23% Smaakveranderingen 22% Pijn de mond 20% Sufheid 20% Oedeem 20% Mictieklachten 18% Duizeligheid 17% Dysfagie 17% Verwardheid 16% Bloedingen 15% Neurologische klachten 15%

20 Casus 1.

21 Casus 1. Vrouw, 62 jaar Juni 2016: pt3n2 mammacarcinoom rechts wv nu nog adjuvante AHT (tamoxifen) Sinds enkele weken vermoeidheid, malaise: moeilijk om dagelijkse leven te leiden Komt minder de deur uit Verder geen klachten Niet duidelijk een oorzaak aan te geven

22

23 Vermoeidheid

24 Vermoeidheid (bij kanker) Aanhoudend subjectief gevoel van uitputting, dat interfereert met het dagelijks leven Gerelateerd aan kanker of de behandeling ervan

25 Vermoeidheid (bij kanker) Aanhoudend subjectief gevoel van uitputting, dat interfereert met het dagelijks leven Gerelateerd aan kanker of de behandeling ervan Komt op onvoorspelbare momenten Reageert niet op rust of slapen Is overweldigend Voor omgeving niet altijd zichtbaar

26 Vermoeidheid (patiënten) Ik ben te moe om te zitten, liggen, in bed te bewegen Mijn leven is beperkt tot stoel bed Ik wil wel iets doen, maar het lukt me niet Ik ben op. Ik ben te moe voor een boek, tv, of gesprek Ik lig het liefst in bed met mijn ogen dicht

27 Mechanismen van kanker-gerelateerde moeheid Cancer cells chronic proinflammatory activity Altered HPA-axis activity Cancer related anemia Altered 5-HT metabolism Cancer related fatigue

28 Vermoeidheid: oorzaken Tumor-gerelateerd Co-morbiditeit: COPD, hartfalen ed Tumor-geassocieerde complicaties Lichamelijke klachten die niet onder controle zijn (dyspnoe, pijn ed) Psychologisch Iatrogeen (medicatie, radiotherapie, chirurgie)

29 Behandeling Behandeling onderliggende ziekte Anti-tumor behandeling: opstarten OF dosisaanpassingen Symptoombestrijding Medicamenteus Rust Bloedtransfusie Saneren medicatie Psychosociale begeleiding Training

30 Behandeling: aandacht voor Ziekte inzicht! Beantwoorden van vragen Leren/helpen omgaan met chronisch ziek zijn (balans rust-inspanning) Fysieke training Fitness/revalidatie, activering! Ontspanning-of muziektherapie, mindfullness Psychosociale factoren Onderliggende depressie of angststoornis?

31 Medicamenteus Corticosteroïden Significante verbetering op vermoeidheidsklachten! Prednison 30 mg 1dd of dexamethason 4 mg Bij korte levensverwachting of kortdurende behandeling Methylfenidaat (Ritalin) Startdosering 2-3dd 5 mg Bij onvoldoende effect per 2 dagen ophogen tot maximaal 2dd 30 mg Bij hartfalen gecontra-indiceerd!

32 Casus 2.

33 Casus 2. Vrouw, 43 jaar VG/ 2016: mammacarcinoom met pleurale, ossale en hepatogene metastasen, waarvoor behandeling met 3 e lijns chemotherapie met capecitabine Opname i.v.m. malaise en pijn Na weekend: toename van sufheid, veranderd gedrag

34 Hypercalciëmie

35 Hypercalciëmie Patiënten met kanker: 20-30% hypercalciëmie 20-40% mammacarcinoom 12-35% niet-kleincellig longcarcinoom 3-17% niercelcarcinoom 3-25% hoofd-halstumoren Zeer zelden bij prostaatcarcinoom, colon-, maag-, en kleincellige longcarcinomen

36 Ontstaanswijze Bij tumoren met of zonder botmetastasen osteoclastactiviteit Inhibitie van osteoblasten Stimulatie PTH-related peptide (door tumorcellen): stimulatie osteoclasten Paraneoplastisch fenomeen! Soms ook TNF, OAF, interleukines, TGFI NB: endocriene oorzaken!

37 Behandeling Afh van aard en ernst van klachten Serum calcium > 3,0 mmol/l Rehydratie middels ruim infuus Evt. diuretica (furosemide) Bisfosfonaten: zolendroninezuur, APD Indien geen effect: calcitonine Dieetmaatregelen niet effectief

38 Behandeling Voortijdige herkenning van hypercalciëmie voorkomt: ernstige nierinsufficientie, blijvende neurologische schade e.d. Calciumbepaling toevoegen aan standaard diagnostiek op polikliniek Bij vage klachten altijd denken aan hypercalciëmie!

39 Casus 3.

40 Vrouw, 38 jaar Casus : ossaal gemetastaseerd mammacarcinoom, ER/PR positief, Her2neu negatief waarvoor palliatieve AHT Bij tussentijdse controles erg energiek! Heeft werk weer opgepakt, sport 3x per week, druk met de kinderen Belt in weekenddienst: sinds 4 dagen klachten van braken, houdt nauwelijks wat binnen, geen diarree, geen hoofdpijn, wel wat wattig hoofd en duizelig

41

42

43 Hersenmetastasen Meningitis carcinomatosa

44 Hersenmetastasen 10-30% vd ptn met solide tumoren buiten het CZS ontwikkelt in de loop van de ziekte hersenmetastasen 80% in hemisferen van grote hersenen 15% in cerebellum 5% in hersenstam (leptomeningeale metastasen) Incidentie neemt toe door langere levensduur Verbeterde beeldvormende technieken

45 Hersenmetastasen Vooral voorkomend bij Longcarcinomen 30-60% 30% Niet-kleincellig 60% Kleincellig Mammacarcinomen 20% (vooral Her2neu +) Melanomen 10% Zeldzamer: niercelcarcinomen, gynaecologische en tractus digestivus tumoren (met name rectumcarcinomen)

46 5-15% asymptomatisch Kliniek Klachten Percentage voorkomen Hoofdpijn (ochtend!) 25-50% Cognitieve en gedragsstoornissen 15-35% (soms tot 75%) Epileptische aanvallen 10-25% (soms tot 40%) Ataxie en loopstoornissen 10-33% Krachtsverlies 15-33% Afasie 9-15% Tekenen van intracraniële druk verhoging < 10%

47 Kliniek Intracraniële drukverhoging Sufheid Misselijkheid/braken Visusstoornissen Duizeligheid Sensibiliteitstoornissen Dysarthrie Bij vermoeden hersenenmetastasen: MRI cerebrum (met gadolinium) of CT met contrast

48 Stappenplan hersenmetastasen 1. Symptomatisch Dexamethason 4 mg Ernstig (massaal oedeem, hydrocefalus, verlaagd bewustzijn, hersenstamdysfunctie): IV bolus 10 mg, gevolgd door 8-16 mg /dag 2. Enkelvoudige of solitaire hersenmetastasen Goede conditie: chirurgische resectie of stereotactische bestraling

49 Stappenplan hersenmetastasen 3. Multipele hersenmetastasen Beperkt aantal (<6 en < 4 cm): stereotactische radiotherapie > 6 hersenmetastasen en/of > 4 cm: WBRT Bij patiënten in slechte conditie of snel progressieve ziekte: mn dexamethason, evt nog systeemtherapie (onderliggende ziekte)

50 Stappenplan hersenmetastasen 4. Hersenmetastasen (met elders ook progressie van ziekte) Systeemtherapie: chemotherapie of AHT 5. Insulten Anti-epileptica (1 e keuze: valproinezuur, evt levetiracteam, gabapentine of carbamazepine) Evt niet oraal: levetiracetam of valproinezuur rectaal

51 Stappenplan hersenmetastasen 6. Langdurige insulten of status epilepticus Diazepam 5-10 mg rectaal, 10 mg buccaal of s.c. Clonazepam 0,5-2 mg IV of sublinguaal Lorazepam 0,5-2 mg IV of sublinguaal 7. Bij hoofdpijn: dexamethason en analgetica 8. Voorlichting en emotionele en praktische ondersteuning

52 Meningitis carcinomatosa Minder frequent voorkomend (ook in combinatie met hersenmetastasen) Zeer ongunstige prognose Symptomen: Cerebraal: hoofdpijn, verwardheid, ataxie, misselijkheid/braken (soms hydrocefalus) Hersenstam: hersenzenuwuitval, dubbelzien, facialisparese, uitval sensibiliteit, evenwichtsstoornissen Ruggenmerg: radiculaire pijn, parese

53 Meningitis carcinomatosa Diagnostiek: MRI met contrast Lumbaalpunctie (niet altijd conclusief!) Behandeling: Rol dexamethason twijfelachtig Radiotherapie schedelbasis of ruggenmerg Palliatieve systeemtherapie Intrathecale chemotherapie bij mammacarcinoom niet meer toegepast!

54 Casus 4.

55 Casus jarige vrouw, sinds 2 jaar ossaal gemetastaseerd mammacarcinoom waarvoor AHT Sinds een paar weken progressief benauwd Geen koorts / koude rillingen, hoest af en toe, geen sputumproduktie Malaise, toegenomen vermoeidheid Merkt vooral bij traplopen helemaal buiten adem te zijn

56

57

58 Longmetastasen Pleuritis carcinomatosa

59 Dyspnoe Alle patiënten met kanker: 25-75% (afh van stadium) Terminale patiënten: 45-55% Longcarcinoom: 75% Subjectief begrip Dyspnoe O2 gebrek Multipele oorzaken

60 Oorzaken dyspnoe Maligniteit (progressie, pleuritis, endobrachiaal, lymfangitis, pericarditis, VCSS, n.phrenicus/n.recurrens paralyse, longmetastasen) Pulmonaal: pneumonie, pneumothorax Longembolie Anemie Cardiaal (hartfalen, pericarditis) Paraneoplastisch Toxisch-medicamenteus (pneumonitis, cardiomyopathie) Bijwerkingen eerder therapie Co-morbiditeit: astma, COPD.

61 Maligne pleuravocht, oorzaken Long 36% Mamma 25% Lymfoom 10% Ovarium 5% Maag 2% Onbekend 7%

62 Behandeling pleuravocht Afhankelijk van oorzaak! Pleuravochtdrainage (eenmalig/drain) Drainage met verblijfskatheter Drainage met talkage Pleuroperitoneale shunt Pleurectomie. behandeling onderliggende maligniteit

63 Behandeling dyspnoe

64 Zuurstof en dyspnoe Bij kanker: O2 niet effectiever dan kamerlucht Bij kanker: effect van O2/kamerlucht Placebo? Verkoeling? Bij COPD: effect op overleving

65 Behandeling dyspnoe Opioïden Meta-analyse Mazzocato: invloed van opioïden op dyspnoe zeer significant! (p=.0008) Orale en parenterale toediening effectiever dan inhalatie (p=.02) 8 studies (3 in de review en 5 andere) met inhalatie van morfine lieten geen effect zien Geen data over het effect van andere opioïden dan morfine en codeïne

66 Behandeling dyspnoe Patiënt zonder opioïden Morfine 5 mg ZN tot 6dd (iv/sc 2,5-5 mg) Na 4 uur herhalen, evt ophogen met 50% Patiënt met opioïden Onderhoudsbehandeling verhogen (50%) Bij doorbraak 1/6 van de totale 24 uurs dosering opioiden als snelwerkend

67 Behandeling dyspnoe Corticosteroïden (lymphangitis carcinomatosa, VCSS, pneumonitis, COPD) Geen systematisch onderzoek bij patiënten met kanker Benzodiazepinen: overwegen bij angst en spanning Palliatieve sedatie: bij refractaire dyspnoe

68 Proportioneel toegediende opioïden geven géén versnelling van de dood & géén toename van sufheid bij mensen met ernstig COPD of kanker Terughoudendheid bij het starten van opioïden is niet nodig en leidt tot een sterke verslechtering van de kwaliteit van leven door het ervaren van ernstige dyspnoe

69 Steroïden Redenen: lymfangitis, pneumonitis, VCSS Start dosering prednison mg/24 uur of dexamethason 4-8 mg Oedeem Inflammatoir Eetlust Pijn

70 Hoesten 35% in palliatieve fase, 47-86% bij longkanker Behandeling Behandeling oorzaak! Niet-medicamenteus: fysiotherapie (houding) Medicamenteus: corticosteroïden, bronchusverwijders, codeïne, morfine, paroxetine, gabapentine, vernevelen met locaal anestheticum

71 Casus 5.

72 Casus 5. Vrouw, 69 jaar Sinds 4 jaar gemetastaseerd mammacarcinoom met ossale, pleurale en lymfogene metastasen waarvoor meerdere lijnen AHT en chemotherapie Acute pijn midden in de rug Paracetamol helpt niet Ligt alleen maar op bed vanwege de pijn

73

74 Pijn

75 Pijn Onplezierige, zintuigelijke en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging 50% van alle kankerpatiënten (> NRS 5: 38%) Curatieve behandeling: 39% Terminale patiënten: 66% (> NRS 5: 52%)

76

77 Botmetastasen Meestal multipel (vooral in ribben, wervels en bekken) Diagnostiek: röntgenfoto, scintigrafie, PET, MRI Grootste bron van morbiditeit c.q. complicaties: pijn pathologische fracturen hypercalciemie dwarslaesie beenmerginfiltratie (leuco-erytroblastose)

78 Botmetastasen Beschermende rol van bisfosonaten (clodroninezuur, APD, zoledroninezuur) en denosumab: voorkomen van skeletal-related events Symptomatische behandeling: pijnbestrijding radiotherapie: meestal eenmalige fractie van 8 Gy nucleaire therapie (strontium, samarium, rhenium) chirurgie bij pathologische fracturen of dwarslaesie hyperhydratie en bisfosfonaten bij hypercalciemie transfusies bij anemie en trombopenie

79 Pijn Onderscheid: neuropathische vs nociceptieve pijn Neuropathische pijn: Brandend, stekend, schietend Gevoelsstoornissen Veranderde sensatie bij koude/warmte

80 Feiten en fabels Een beetje pijn hoort erbij! Opioïden zijn verslavend Als je start met morfine is het einde zoek Ik ben allergisch voor morfine

81

82 Pijnstilling Paracetamol & morfine: geen versterkend effect (Cochrane review 2017)

83 Pijnstilling NSAIDs Terughoudendheid geboden! Vaak al verminderde nierfunctie Interactie met (palliatieve) chemotherapie Vaak ook al corticosteroïdgebruik.

84 Pijnstilling: opioïden Opioïden: Fentanyl Oxycodon Morfine Buprenorphine (partiele opiaatagonist) (Hydromorfon) Keuze ahv comorbiditeit en klachtenpatroon

85

86 Pijnstilling: opioïden Opioïdrotatie Betere pijnstilling verkrijgen Minder bijwerkingen te genereren Bij 20-45% van de kankerpatienten Bereken equi-analgetische dosering Veiligheidsmarge: 75% omzetting

87 Pijnstilling Methadon Synthetisch, lipofiel opioïd NMDA antagonisme Lange halfwaardetijd! Dosering: vervang 1/3 van de morfinedosering door methadon -> 10% van de morfinedosis

88 Neuropathische pijn Infiltratie zenuw: rib, paravertebraal, retroperitoneaal Plexopathie: Cervicaal: HH-tumoren, lymfomen, mammaca Lumbosacraal: colorectaal, cervix, lymfomen Radiculopathie: epidurale metastasen, leptomeningeale metastasen Chemotherapie geïnduceerd Paraneoplastisch Postchirurgie 30-40% van alle pijnen!

89 Neuropathische pijn Pijnstilling Anti-epileptica: gabapentine, pregabaline (lyrica) Tricyclische antidepressiva: amitryptiline Ketamine (locaal anesthesie effect) Combinatie met morfine is synergetisch Time to effect (weken) Bijwerkingen: slaperigheid, duizeligheid Mogelijk i.c.m. opioiden

90 Pijnbeleid Van te voren vastleggen: evaluatiemoment Bijwerkingen toelaatbaar, effect? Wijzigingen pijnbeleid Toedieningsweg Locale zenuwblokkades Epidurale of intrathecale catheters

91 Palliatieve naar terminale fase

92 Oorzaken van overlijden en bijbehorende scenario s Meest voorkomend: anorexiecachexiesyndroom ( metabool falen ) Orgaanfalen: vooral hepatisch zelden cerebraal of pulmonaal zeer zelden cardiaal (iatrogeen) of tractus digestivus (ileus) Acute complicaties, bijv. infectie, bloeding, longembolie Euthanasie

93

94 Vragen?

95 Mammacarcinoom Prognose in palliatieve fase zeer uiteenlopend! Kortere overleving: Leeftijd < 35 jr of > 65 jr B & R Graad III (primaire borsttumor) Triple negatieve tumoren (ER/PR/Her2neu -) Kortere tijdsduur tussen primaire tumor en ontstaan van metastasen

96 Behandeling pleuravocht Afhankelijk van oorzaak! Pleuravochtdrainage (eenmalig/drain) Drainage met verblijfskatheter Drainage met talcage Pleuroperitoneale shunt Pleurectomie. behandeling onderliggende maligniteit

97 Behandeling dyspnoe

98 Zuurstof en dyspnoe Bij kanker: O2 niet effectiever dan kamerlucht Bij kanker: effect van O2/kamerlucht Placebo? Verkoeling? Bij COPD: effect op overleving

99 Behandeling dyspnoe Opioiden Meta-analyse Mazzocato: invloed van opioïden op dyspnoe zeer significant (p=.0008) Orale en parenterale toediening effectiever dan inhalatie (p=.02) 8 studies (3 in de review en 5 andere) met inhalatie van morfine lieten geen effect zien Geen data over het effect van andere opioïden dan morfine en codeïne

100 Behandeling dyspnoe Patiënt zonder opioïden Morfine 5 mg ZN tot 6dd (iv/sc 2,5-5 mg) Na 4 uur herhalen, evt ophogen met 50% Patiënt met opioïden Onderhoudsbehandeling verhogen (50%) Bij doorbraak 1/6 van de totale 24 uurs dosering opioiden als snelwerkend

101 Behandeling dyspnoe Corticosteroïden (lymphangitis carcinomatosa, VCSS, pneumonitis, COPD) Geen systematisch onderzoek bij patiënten met kanker Benzodiazepinen: overwegen bij angst en spanning Palliatieve sedatie: bij refractaire dyspnoe

102 Proportioneel toegediende opioïden geven geen versnelling van de dood en geen toename van sufheid bij mensen met ernstig COPD of kanker Terughoudendheid bij het starten van opioiden is niet nodig en leidt tot een sterke verslechtering van de kwaliteit van leven door het ervaren van ernstige dyspnoe

103 Steroïden Redenen: lymfangitis, pneumonitis, VCSS Start dosering prednison mg/24 uur of dexamethason 4-8 mg Oedeem Inflammatoir Eetlust Pijn

104 Hoesten 35% in palliatieve fase, 47-86% bij longkanker Behandeling Behandeling oorzaak! Niet-medicamenteus: fysiotherapie (houding) Medicamenteus: dextromethorfan, corticosteroiden, bronchusverwijders, codeïne, morfine, paroxetine, gabapentine, vernevelen met locaal anestheticum

105 Casus 5.

106 Casus 5. Vrouw, 69 jaar Sinds 4 jaar gemetastaseerd mammcarcinoom met ossale, pleurale en lymfogene metastasen waarvoor meerdere lijnen AHT en chemotherapie Acute pijn midden in de rug Paracetamol helpt niet Ligt alleen maar op bed vanwege de pijn

107

108 Pijn

109 Pijn Onplezierige, zintuigelijke en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging 50% van alle kankerpatienten (> 5: 38%) Curatieve behandeling: 39% Terminale patiënten: 66% (> 5: 52%)

110 Pallialine pijn

111

112

113 Geneeskunde is soms genezen, dikwijls verlichten, maar altijd troosten