Een wekedelenzwelling als zeldzame manifestatie van sarcoïdose

Transcriptie

1 Casuïstiek Een wekedelenzwelling als zeldzame manifestatie van sarcoïdose Dieuwertje Ruigrok, Robin Soetekouw, Hein B.A.C. Stockmann, Kees van Krimpen, Ileana Chesaru en Maarten A. Sulzer Achtergrond Casus Conclusie De belangrijkste differentiaaldiagnose bij een wekedelenzwelling is het wekedelensarcoom, en de diagnostiek dient daarop gericht te zijn. Een 28-jarige man kwam bij de chirurg met een progressieve pijnloze zwelling van de schouder rechts. Bij beeldvormend onderzoek ontstond de verdenking op een sarcoom met axillaire lymfadenopathie. Pathologisch onderzoek toonde bij herhaling niet-necrotiserende granulomateuze ontsteking. Na uitsluiting van een maligne en infectieuze verklaring werd uiteindelijk de diagnose sarcoïdose gesteld. Bij een wekedelenzwelling dienen maligne oorzaken zoals een wekedelensarcoom uitgesloten te worden. Als het pathologisch onderzoek een granulomateuze ontsteking oplevert, dient een wekedelenzwelling als zeldzame uiting van sarcoïdose overwogen te worden. Van belang is hierbij een sarcoïd-achtige reactie uit te sluiten. Wanneer een patiënt zich presenteert met een wekedelenzwelling zal, afhankelijk van eventuele alarmsymptomen, primair gedacht worden aan een maligniteit. In dit artikel presenteren wij een patiënt met een wekedelenzwelling van de schouder, bij wie uiteindelijk bleek dat de zwelling werd veroorzaakt door sarcoïdose. Ziektegeschiedenis Kennemer Gasthuis, Haarlem. Afd. Longziekten: drs. D. Ruigrok, aios longziekten; drs. M.A. Sulzer, longarts. Afd. Interne Geneeskunde: drs. R. Soetekouw, internist-infectioloog. Afd. Chirurgie: dr. H.B.A.C. Stockmann, chirurg. Afd. Pathologie: dr. K. van Krimpen, patholoog. Afd. Radiologie: drs. I. Chesaru, radioloog. Contactpersoon: drs. D. Ruigrok Patiënt A, een 28-jarige man met blanco voorgeschiedenis, werd naar de chirurg verwezen wegens sinds 3 jaar een zwelling aan de anterieure zijde van de rechterschouder. De man kwam van oorsprong uit Sri Lanka, maar was opgegroeid in Nederland. De zwelling aan de schouder werd groter met de jaren, was niet voorafgegaan door een relevant trauma en veroorzaakte geen pijn of andere klachten. De chirurg zag ventraal van de rechter M. deltoideus een vast-elastische zwelling, die vastzat aan de spier maar los lag van de huid, met een diameter van ongeveer 12 cm. Echografie toonde een heterogene massa met vascularisatie. Op een MRI-scan was een solide wekedelenafwijking zichtbaar die infiltreerde in de spier, met rechts axillaire lymfadenopathie (figuur 1). Vanwege het vermoeden dat er sprake was van een sarcoom werd conform de richtlijn Wekedelentumoren een histologisch biopt van de massa in de rechter schouder en cytologische punctie van de rechter axillaire klieren genomen. 1 Pathologisch onderzoek toonde een geringe niet-necrotiserende granulomateuze ontsteking zonder aanwijzingen voor maligniteit. In de differentiaaldiag- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A6441 1

2 zwelling lymfadenopathie a humerus b FIGUUR 1 Transversale coupe van MRI-opname van de rechter schouder van patiënt A met een ventrale zwelling. (a) T1-SPAIR-opname na toediening van intraveneus contrast met felle, heterogene aankleuring van de zwelling met centraal achterblijvende aankleuring, en onscherpe begrenzing en uitlopers in de spier. (b) T2-SPAIR-opname met onderdrukking van vetsignaal waarop axillaire lymfadenopathie te zien is. nose stonden een sarcoïd-achtige reactie, tuberculose en sarcoïdose. Onderzoek van een tweede dikkenaaldbiopt toonde opnieuw een niet-necrotiserende granulomateuze ontsteking. Uit een ziehl-neelsenkleuring en een PCR kwamen geen aanwijzingen voor tuberculose; banale kweken van het biopt en kweken op mycobacteriën en schimmels waren ook negatief. Ondertussen ging patiënt voor verdere evaluatie naar internist en longarts (figuur 2). In de tabel staan de uitslagen van het verrichte laboratoriumonderzoek. Een CT-scan van de thorax toonde kleine gebieden met matglasdensiteiten en mediastinale lymfadenopathie van FIGUUR 2 Rechter schouder van patiënt A, een 28-jarige man, met ventraal een zwelling. Aan de ventrale zijde is een litteken zichtbaar van het tweede incisiebiopt; het litteken van het eerste biopt werd geëxcideerd. Afgedrukt met toestemming van belanghebbende. stations 7 en 8. Bij bronchoscopie kon geen transbronchiale naaldaspiratie worden verricht, omdat patiënt hevig hoestte; broncho-alveolaire lavage van de middenkwab leverde een licht verhoogd aantal cellen op, zonder lymfocytaire alveolitis (2% lymfocyten). Onder verdenking van sarcoïdose en ter uitsluiting van maligniteit werd een PET-scan verricht, waarop diffuus licht verhoogde fluorodeoxyglucose(fdg)-opname te zien was in het longparenchym. Er waren meerdere vergrote lymfeklieren rechts supraclaviculair, mediastinaal, rechts hilair en beiderzijds axillair. Ter plaatse van de massa aan de rechterschouder was er diffuus licht verhoogde FDG-opname. Omdat onzekerheid bleef bestaan over de diagnose en ter definitieve uitsluiting van een maligniteit werd een extirpatie van een rechter supraclaviculaire klier verricht en een biopt van de wekedelenzwelling aan de rechter schouder. Op verzoek van patiënt werd de hele afwijking aan de schouder geëxcideerd. Histologisch onderzoek van de geëxcideerde massa toonde een granulomateuze ontsteking met uitgebreide myxoïde degeneratie (figuur 3a). De geëxcideerde supraclaviculaire klier was volledige opgevuld met naakte, niet-necrotiserende granulomen (figuur 3b) en kweken, inclusief een kweek op mycobacteriën, waren negatief. Op basis van de uitgebreide lymfadenopathie en het ontbreken van aanwijzingen voor tuberculose en een maligniteit werd de diagnose sarcoïdose met spierbetrokkenheid gesteld. Patiënt herstelde zonder klachten van de excisie van de massa. Tot op heden bestaat er geen behandelindicatie voor de sarcoïdose. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A6441

3 TABEL Uitslagen van laboratoriumonderzoek van patiënt A bepaling uitslag referentiewaarde BSE mm/h Hb 9,6 8,5-11,0 mmol/l MCV fl leukocyten 3,7 4,0-10,0 x 10 9 /l trombocyten x 10 9 /l creatinine µmol/l ACE U/l calcium 2,43 2,10-2,60 mmol/l albumine 47, g/l Beschouwing Wekedelentumoren Wekedelenzwellingen komen veel voor en zijn vaak reactief of benigne. Als er geen veroorzakend trauma is en de zwelling groter dan 5 cm is, groeit of lang blijft bestaan, en er tekenen van weefselinvasie zijn, dan is de belangrijkste mogelijke diagnose wekedelensarcoom. 1 Er dient dan pathologisch onderzoek te worden verricht van materiaal dat is verkregen met een excisiebiopsie bij afwijkingen van < 3 cm, of met aspiratie of dikkenaald- of incisiebiopsie bij grotere afwijkingen (figuur 4). Cytologisch onderzoek kan differentiëren tussen een wekedelensarcoom, epitheliale tumor, melanoom en lymfoom. Bij aanwijzingen voor een sarcoom wordt vervolgenshistologisch onderzoek verricht. Indien een histologisch dikkenaaldbiopt met een naald van 14G geen definitieve diagnose oplevert dient een incisiebiopt verricht te worden. Granulomateuze ontsteking De differentiaaldiagnose van een granulomateuze ontsteking omvat non-infectieuze oorzaken, onder andere sarcoïdose, sarcoïd-achtige reactie, berylliose, granulomatose met polyangiitis (voorheen: Wegener-granulomatose), reumatische ziekten of bindweefselziekten, ziekte van Crohn, en infectieuze oorzaken, onder andere tuberculose, lepra en schimmelinfecties. Sarcoïdose is de meest voorkomende oorzaak van granulomateuze ontsteking; met name het onderscheid met een sarcoïd-achtige reactie is van belang. 2-4 Sarcoïdose Sarcoïdose is een multisysteemaandoening, gekenmerkt door granulomateuze ontsteking zonder necrose, met onbekende etiologie. Bij meer dan 90% van de patiënten is sprake van een lokalisatie in de longen of bihilaire lymfadenopathie. De meest voorkomende extra-pulmonale lokalisaties zijn ter plaatse van de ogen, huid en lymfeklieren. De diagnose sarcoïdose kan gesteld worden als sprake is van een granulomateuze ontsteking met compatibele klinische verschijnselen en wanneer andere oorzaken zoals infecties en een sarcoïdachtige reactie zijn uitgesloten. Sarcoïd-achtige reactie Een sarcoïd-achtige reactie kan voorkomen bij carcinomen van onder andere de mammae en de longen als paraneoplastisch verschijnsel, maar ook bij bijvoorbeeld schimmelinfecties, tuberculose, a b FIGUUR 3 (a) Histologische coupe van de geëxcideerde massa uit de schouder van patiënt A met dwarsgestreept spierweefsel met in het midden van de coupe tekenen van een granulomateuze ontsteking (HE-kleuring, vergroting 200 x). (b) Coupe van een rechter supraclaviculaire lymfeklier met een granulomateuze ontsteking (HE-kleuring, vergroting 200 x). NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A6441 3

4 verdenking op wekedelenmaligniteit beeldvormend onderzoek röntgenonderzoek echografie MRI en CT op indicatie invasieve diagnostiek oppervlakkige afwijking < 3 cm overige afwijkingen bespreken in multidisciplinaire oncologiecommissie histologische/cytologische diagnostiek excisiebiopsie aspiratiecytologie beeldgeleide dikkenaaldbiopsie incisiebiopsie stadiëren wekedelensarconomen bespreken in multidisciplinaire oncologiecommissie FIGUUR 4 Stroomdiagram voor de diagnostiek bij verdenking op een wekedelentumor bij verdenking op maligniteit, volgens de richtlijn Wekedelentumoren 1. berylliose en chemotherapie. De reactie wordt gezien als een afweermechanisme van persisterend gestimuleerde lymfeklieren tegen onder andere afbraakproducten van maligne tumoren, en treedt op in regionale lymfeklieren. Een onderscheid met sarcoïdose kan onder andere worden gemaakt op basis van het histologisch beeld: bij sarcoïdose zijn de granulomen scherp gedemarqueerd en bij een sarcoïd-achtige reactie is de begrenzing vaak vaag. 4 Voor een definitief onderscheid is het ontbreken van oorzaken voor een sarcoïd-achtige reactie, met name maligniteiten, noodzakelijk. Sarcoïdose met spierbetrokkenheid Betrokkenheid van spieren bij sarcoïdose wordt meestal gekarakteriseerd door myopathie; in de acute fase is er vooral myalgie, in de chronische fase vooral spierzwakte en atrofie. Granuloomvorming in de spieren kan variëren van kleine microscopische noduli tot palpabele massa s. 2,5 In spierbiopten bij patiënten met sarcoïdose zijn nietverkazende granulomen aangetoond bij 20-75% van de patiënten, ook bij patiënten die geen bijpassende klachten hadden. 6-8 Een palpabele massa als uiting van sarcoïdose is zeldzaam. 6 De meest voorkomende lokalisatie is de onderste extremiteit (90%), minder vaak de bovenste extremiteit (43%). Afhankelijk van grootte, lokalisatie en eventuele betrokkenheid van zenuwen kunnen deze massa s gepaard gaan met pijn, bewegingsbeperking, contracturen en spieratrofie. 6 Naast pathologisch onderzoek kan MRI ondersteunen bij de diagnostiek. In de literatuur wordt bij de meerderheid van de patiënten die MRI ondergingen een dark star sign beschreven: stervormige gebieden van lage signaalintensiteit die zijn omgeven door gebieden met hoge signaalintensiteit. 6,9 In retrospect was bij onze patiënt wel sprake van centraal achterblijvende aankleuring maar deze was niet stervormig (zie figuur 1). Het beloop van sarcoïdose in spieren is variabel, van spontane remissie tot een gecompliceerd beloop bij grote massa s. Mede omdat deze vorm van sarcoïdose zo weinig voorkomt, is de optimale behandeling niet bekend. Naast chirurgische excisie, zoals bij onze patiënt, is in de literatuur succesvolle behandeling beschreven met prednisolon, eventueel in combinatie met andere immunosuppressiva. 6,10 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A6441

5 Conclusie Als patiënten zich presenteren met een groeiende wekedelenzwelling berust deze mogelijk op een maligniteit; diagnostiek dient hierop gericht te zijn. Als bij pathologisch onderzoek van de zwelling sprake blijkt van een granulomateuze ontsteking dient gedacht te worden aan sarcoïdose. Voordat deze diagnose definitief gesteld kan worden, moet een sarcoïd-achtige reactie worden uitgesloten. Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 13 november 2013 Leerpunten Bij een wekedelenzwelling dient de diagnostiek gericht te zijn op het aantonen of uitsluiten van maligne oorzaken. Een wekedelenzwelling kan de eerste uiting van sarcoïdose zijn; dit is zeldzaam. Sarcoïdose wordt gekenmerkt door granulomateuze ontsteking zonder necrose, met onbekende etiologie. Bij meer dan 90% van de patiënten met sarcoïdose is sprake van betrokkenheid van de longen of mediastinale of hilaire lymfadenopathie. De diagnose sarcoïdose kan pas gesteld worden als andere oorzaken van een granulomateuze ontsteking zijn uitgesloten, waaronder een sarcoïd-achtige reactie. Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A6441 > Kijk ook op Literatuur 1 Richtlijn wekedelentumoren. Versie 2.0. Integraal Kankercentrum Nederland; Zisman DA, Shorr AF, Lynch JP. Sarcoidosis involving the musculoskeletal system. Semin Respir Crit Care Med. 2002;23: Prayson RA. Granulomatous myositis. Clinicopathologic study of 12 cases. Am J Clin Pathol. 1999;112: Asano S. Granulomatous lymphadenitis. J Clin Exp Hematop. 2012;52: Hinterbuchner CN, Hinterbuchner LP. Myopathic syndrome in muscular sarcoidosis. Brain. 1964;87: Zisman DA, Biermann JS, Martinez FJ, Devaney KO, Lynch JP. Sarcoidosis presenting as a tumorlike muscular lesion, case report and review of the literature. Medicine. 1999;78: Stjernberg N, Cajander S, Truedsson H, Uddenfeldt P. Muscle involvement in sarcoidosis. Acta Med Scand. 1981;209: Wallace SL, Lattes R, Malia JP, Ragan C. Muscle involvement in Boeck s sarcoid. Ann Intern Med. 1958;48: Otake S. Sarcoidosis involving skeletal muscle: imaging findings and relative value of imaging procedures. AJR Am J Roentgenol. 1994;162: Nemoto I, Shimizu T, Fujita Y, Tateishi Y, Tsuji-Abe Y, Shimizu H. Tumour-like muscular sarcoidosis. Clin Dermatol. 2007;32: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A6441 5