De milt. Dr.Frederik Berrevoet. Interuniversitair postgraduaat. 22 november Universitair Ziekenhuis Gent 1

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "De milt. Dr.Frederik Berrevoet. Interuniversitair postgraduaat. 22 november 2008. 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 1"

Damian Gerritsen
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 De milt Dr.Frederik Berrevoet Interuniversitair postgraduaat 22 november

2 Anatomie Ligging tussen 8e en 11e rib Normaal gewicht 100 tot 150g Normale afmetingen: 12x7x4cm Multiple ligamentaire verbindingen met omliggende structuren Gastrosplenisch Avasculair, behalve cirrhotici Arteria lienalis, splenica Trabeculaire arteriën Centrale arteriën 2 2

omliggende structuren Gastrosplenisch Avasculair, behalve cirrhotici

3 Fysiologie Immunologisch Reticuloendotheliaal Stapelfunctie 1% van de totale rode bloedcellen Trapping Monocyten, lymphocyten en plasmacellen (myeloïde metaplasie) Antilichaam productie 30% opslag van bloedplaatjes (tot 80%) 3 3

Monocyten, lymphocyten en plasmacellen (myeloïde

4 Hypersplenisme Symptomen: Vergrote milt Cellijn deficiënties Uitspattingen van de normale functies van de milt Maar: niet alle hypersplenisme aandoeningen voldoen aan deze criteria ITP, splenectomie is niet altijd curatief Primair hypersplenisme is een uitsluitingsdiagnose (zeldzaam) 4 4

hypersplenisme aandoeningen voldoen aan deze criteria ITP, splenectomie

5 Hypersplenisme Secundair hypersplenisme: Portale hypertensie Lymphoma (oncologische aandoeningen) Cirrhose (60% met hypersplenisme) Sarcoïdose RA (Felty syndrome) Leukemie (Hairy cell) Interferon ipv splenectomie 5 5

Cirrhose (60% met hypersplenisme) Sarcoïdose RA

6 Klinische bevindingen: Bloedingsneiging Pancytopenia Splenomegalie (doffe percussie bij palpatie) CT scan Differentiële diagnose: beenmerg aspiratie Lymfeklier biopsie Bloed differentiatie 6 6

7 Hypersplenisme Behandeling: Afhankelijk van de etiologie Splenectomie Niet-chirurgische embolisatie Maar niet voor: Acute leukemie Sikkel cel anemie (autosplenectomie) Agranulocytose 7 7

8 Hereditaire sferocytose Familiale hemolytische anemie (congenitaal) Autosomaal dominant Eiwit ankyrine deficiënt Icterus, anemie en splenomegalie Sferocytose Kleine ronde RBC Verhoogd serum bilirubine Geassocieerd aan galstenen Splenectomie met inspectie van de galblaas Bijmilt 8 8

splenomegalie Sferocytose Kleine ronde RBC Verhoogd serum bilirubine

9 Thalassemie Autosomaal dominant Aderlating Splenectomie 9 9

10 Hemolytische anemie Icterus Splenomegalie Vermoeidheid Antilichaam gerelateerd > 50 jaar oud Galstenen Normocytaire anemie Corticoïden (75% remissie) Splenectomie (non-responders) Recidief mogelijk 10 10

Galstenen Normocytaire anemie Corticoïden (75%

11 ITP Bloedingsneiging! Geen splenomegalie Verminderde hoeveelheid plaatjes Hogere incidentie onder AIDS patiënten Antilichaam gerelateerd Kinderen met recente virale respiratoire infectie Thrombocyten < /µL Ijzer depletie Cortico s Splenectomie Immunosuppressie, Gammaglobulines 11 11

onder AIDS patiënten Antilichaam gerelateerd Kinderen met recente virale

12 TTP 5 symptomen: Koorts Hemolytische anemie Thrombocytopenische purpura Neurologische symptomen (bloeding) Nierfalen Plasmaferese, corticoïden, splenectomie 12 12

13 Myelofibrose Harde milt Fibrose Massieve splenomegalie Anemie Hepatomegalie Splenectomie Transfusies Corticoïden 13 13

14 Ziekte van Hodgkin Enkel diagnostische splenectomy, staging Radio- en chemotherapie Laparoscopie 14 14

15 Aneurysmata Abces Wandering spleen Splenosis 15 15

16 Milt trauma Iatrogeen of externe etiologie Frekwent Trauma thv de linker flank Uitstralende pijn thv de linker schouder en nek (teken van Kehr) Tachycardie Anemie of hypotensie cave: jonge mensen!, veel compensatie mechanismen 5% laattijdige ruptuur! 16 16

(teken van Kehr) Tachycardie Anemie of hypotensie cave: jonge

17 Biomechanica van abdominaal trauma Meest frekwente letsels: Milt (40-55 %) Lever (35-45 %) Retroperitoneaal hematoom (15 %) 17 17

18 Biomechanica van abdominaal trauma Stomp trauma Compressie of crush letsel (stuur, deur, ) Ruptuur: in 1ste plaats uitgezet orgaan (bv. uterus zwangere) Secundair: hemorraghie en peritonitis Scheurend letsel door slechtzittende autogordel of schouderharnas Deceleratieletsel Differentiële beweging tussen vastzittende en loshangende lichaamsgedeelten (lever- of miltlaceratie thv. van fixerende ligamenten) 18 18

uterus zwangere) Secundair: hemorraghie en peritonitis Scheurend letsel door slechtzittende autogordel

19 Stomp abdominaal trauma DPL ECHO Ct Indicatie Bloeding BD-val Vloeistof BD-val Orgaanletsel BD nl. Voordelen Vroegtijdige Vroegtijdige Meest specifiek diagnose diagnose % accuraat Sensitief Niet invasief 98 % accuraat Herhaalbaar % accuraat Nadelen Invasief Mist letsel diafragma of retroperitoneum Onderzoeker afhankelijk Mist letsel diafragma, darm of pancreas Onmogelijk bij darmgassen of subcutane lucht Duur Tijdrovend Mist letsel diafragma, darm of pancreas 19 19

accuraat Herhaalbaar 86-97 % accuraat Nadelen Invasief Mist letsel diafragma of retroperitoneum Onderzoeker afhankelijk

20 Miltscheur met bloed 20 20

21 Let s be conservative! 21 21

22 Observation of Blunt Splenic Injury in Adults Variability in practice and lack of evidence-based guidelines 22

23 Background Paradigm Shift Routine Splenectomy Spleen has no function Spleen cannot heal Spleen cannot be sutured Delayed Splenic Bleeding Galvan, Peitzman. Curr Opin Crit Care 2006 Upadhyaya. Pediatr Surg Int

24 Background Paradigm Shift Non Operative Management (NOM) Hemodynamically stable patients Angiographic embolisation Galvan, Peitzman. Curr Opin Crit Care

25 Background Organ Injury Scale Velmahos, et al. Arch Surg

26 Background Higher Rate Failure of NOM High Grades of Injury (III V) Degree of hemoperitoneum Age over 55 yrs Associated injury (Higher ISS) Peitzman, et al. J Trauma 2000 Harbrecht, et al. J trauma 2001 Fata, et al. J Trauma

27 Background NOM Pediatric Surgery Stylianos. Curr Opin Pediatr 2005 Leinwand, et al. J Pediatr Surg 2004 Stylianos. J Pediatr Surg 2002 Stylianos. J Pediatr Surg

28 Background Pediatric vs Adult Spleen Timing of failure of NOM Pediatric: 98% < 72 hours Adults: 2/3 < 24 hrs, 86% < 96 hours, also later Holmes, et al. J Trauma 2005 Peitzman, et al. J Trauma 2000 Richardson. J Am Coll Surg

29 Splenectomie Laparotomie Laparoscopie Rol voor thrombocyten transfusie Twee manieren voor een splenectomie Anterieur: vooral bij sterk vergrote milt Posterieur: vooral na trauma Cave: vaccins 29 29

Vergelijkbare documenten

Abdominaal trauma, Who needs a trauma surgeon? Dr Frank van der Heijden, Traumachirurg

Abdominaal trauma, Who needs a trauma surgeon? Dr Frank van der Heijden, Traumachirurg Disclosure belangen spreker: geen Abdominaal trauma Enkele getallen Stomp vs penetrerend letsel Observatie van abdominaal