Effectiviteit van Cognitieve Remediatie bij Depressie: een. systematische review en meta-analyse. Eva van Nood. Begeleider: Raoul Grasman

Transcriptie

1 Effectiviteit van Cognitieve Remediatie bij Depressie: een systematische review en meta-analyse Eva van Nood Begeleider: Raoul Grasman

2 Effectiviteit van Cognitieve Remediatie bij Depressie: een systematische review en meta-analyse E. Van Nood Universiteit van Amsterdam Abstract Depressie gaat vaak samen met cognitieve dysfunctie. Onder cognitieve functies valt aandacht, geheugen en executieve functies. Cognitieve Remediatie Therapie (CRT) is een interventie die de cognitieve functies verbeterd. Door het verbeteren van cognitieve functies zouden ook depressieve symptomen kunnen worden verminderd. Er werd een systematische review en meta-analyse uitgevoerd of verbetering van cognitieve functies ook resulteerde in een verbetering in depressieve symptomen. Ook werd er apart een analyse uitgevoerd om te kijken of executieve functies verbeterden. Uit de meta-analyse bleek dat de cognitieve functies verbeterden naar aanleiding van CRT, maar dat depressieve symptomen niet verbeterden. De executieve functies verbeterden ook naar aanleiding van de interventie. Het zou daarom een aanvulling kunnen zijn voor de behandeling van depressie. Depressieve episodes komen voor bij een Major Depressive Disorder (MDD), bij een bipolaire stoornis en bij een schizoaffectieve stoornis (4th ed.; DSM-IV, American Psychiatric Association, 2000). Een depressieve episode wordt gekenmerkt door langdurige droevige gevoelens en gevoelens van nutteloosheid (4th ed.;dsm-iv, American Psychiatric Association, 2000). De diagnostische criteria van de depressieve episode bevat drie clusters

3 van symptomen: affectieve, lichamelijke en cognitieve symptomen (4th ed.; DSM-IV, American Psychiatric Association, 2000). Zelfs nadat stemmingssymptomen af zijn genomen blijft er een beperkt psychosociaal functioneren. Depressieve stemming en cognitieve dysfunctie hangen allebei samen met slecht psychosociaal functioneren (Rock et al., 2013). Onder de cognitieve symptomen vallen zelfverwijt en schuldgevoelens, verminderd concentratievermogen of besluiteloosheid en gedachten aan dood of suïcide. De cognitieve beperkingen komen bij twee derde van de depressieve patiënten voor (Afridi et al., 2011). Hieronder vallen beperkingen in het geheugen, beperkingen in aandacht en beperkingen in executieve functies. Onder executieve functies valt inhibitie, plannen, werkgeheugen en cognitieve flexibiliteit (Rock et al., 2013). In Beck s cognitieve model van depressie wordt verondersteld dat aandacht en informatieverwerking dat verstoord is een grote rol speelt bij het tot stand komen en het in stand houden van depressie (Beck, 1967). Dit komt doordat schema s, die worden geactiveerd door interne en externe stimuli, een invloed hebben op hoe informatie wordt verwerkt. Schema s zijn interne representaties van stimuli, ideeën of ervaringen die, wanneer deze negatief zijn, kunnen bijdragen aan het in stand houden van negatieve symptomen. Schema s bepalen zo hoe informatie wordt geïnterpreteerd in een bepaalde context. Ze bevatten de kernopvattingen van een persoon en alle ervaringen die daarmee gepaard gaan. Nare gebeurtenissen in de kindertijd kunnen leiden tot negatieve schema s waarin negatieve informatie over het zelf is opgeslagen. Wanneer depressieve schema s eenmaal zijn geactiveerd, zorgt dit voor kwetsbaarheid voor depressie. Activatie van deze depressieve schema s leidt tot beperkingen in aandacht, interpretatie en geheugen (Clark, Beck and Alford, 1999). Schema s beïnvloeden welke informatie wordt waargenomen en welke informatie wordt genegeerd, hoe de informatie wordt geïnterpreteerd, welke

4 informatie er wordt opgehaald uit het geheugen en welke betekenis er aan de herinnering wordt toegekend. Zo beïnvloed een schema ook het gedrag. Een persoon met depressie heeft negatieve schema s over situaties en ervaringen waardoor de persoon met depressie dysfunctionele attitudes ontwikkelt en zijn of haar situatie als uitzichtloos ziet. Inhibitie valt onder de executieve functies. Beperkingen in inhibitie zijn gerelateerd aan beperkingen in aandacht en geheugen. Mensen met depressie kunnen zichzelf moeilijk afleiden van negatieve stimuli. Deze beperkingen in inhibitie kunnen zich uiten in een ruminatieve respons stijl (Beck, 2008; Gotlib & Joormann, 2010; Joormann, 2006). Rumineren is de neiging om herhaaldelijk negatieve gedachten te hebben over de depressieve symptomen of problemen. Een beperking in de inhibitie kan ervoor zorgen dat stemming incongruente informatie moeilijk kunnen worden teruggehaald in het geheugen. Dit heeft weer effect op het hebben van een depressieve stemming (Joormann, 2006). Het rumineren in depressie wordt in verband gebracht met de onset, (Just en Alloy, 1997), het progressieve verloop (Kuehner en Weeber, 1999), chroniciteit (Nolen-Hoeksema, 2000) en de duur van depressie (Just en Alloy, 1997; Nolen-Hoeksema et al., 1993). Zoals eerder beschreven komen cognitieve beperkingen bij twee derde van de depressieve patiënten voor. Cognitieve remediatie therapie (CRT) werkt in op deze cognitieve beperkingen en probeert deze dan ook te verminderen. Door middel van geheugen- aandachtstaken worden de basisfuncties getraind. Bij depressie is het doel van de therapie om de cognitieve functies te verbeteren waardoor depressieve symptomen afnemen. Cognitieve Remediatie Therapie is ook toegepast op mensen met schizofrenie. Uit een meta-analyse bleek dat CRT zorgde voor een verbetering in cognitieve prestaties, symptomen en psychosociaal functioneren bij mensen met schizofrenie (McGurk et al.,

5 2007). Bij schizofrenie komen net zoals bij depressie cognitieve beperkingen voor (Mohamed et al., 1999). Voor de aanpak van schizofrenie is de aanpak van deze cognitieve beperkingen essentieel (McGurk et al., 2007). De beperkingen in cognitie zijn namelijk bij mensen met schizofrenie ernstiger dan bij mensen met depressie (Gooren et al., 2013). Omdat CRT de cognitieve functies bij mensen met schizofrenie heeft verbeterd, zou het mogelijk kunnen zorgen voor verbetering in cognitieve prestaties en symptomen bij mensen met een depressie. Onderzoeken naar cognitieve remediatie bij depressie hebben vaak kleine sample sizes (Lee et al., 2013). Het doel van de huidige systematische review is om een meta-analyse uit te voeren over de onderzoeken van cognitieve remediatie bij depressie. Hiermee kan worden bekeken of cognitieve remediatie daadwerkelijk een goede interventie is voor mensen met depressie. Methoden Inclusiecriteria De inclusiecriteria voor de onderzoeken waren : (1) Randomized controlled trial waarin tenminste één actieve psychologische interventie ontworpen om het cognitief functioneren te verbeteren wordt vergeleken met tenminste één controle conditie of een andere actieve interventie-conditie; (2) Bij de deelnemers moeten depressieve symptomen voorkomen, vastgesteld met een gevalideerd instrument; (3) interventies zijn gericht op het verbeteren van cognitieve functies (executieve functies, geheugen, aandacht); (4) tenminste één cognitieve vaardigheid uitkomstmaat die tenminste één cognitieve functie meet, op de voor- en nameting; (5) op de voor- en nameting een uitkomstmaat voor het vaststellen van depressieve symptomen, afgenomen met een gevalideerd instrument. In tabel 1 worden de

6 studiekarakteristieken van de uiteindelijk geselecteerde artikelen weergegeven. Zoekproces De onderzoeken zijn gevonden in de databases PubMed, Web Of Science en PsycInfo met de volgende zoektermen: (( cognitive training OR cognitive therapy OR cognitive rehabilitation OR cognitive remediation OR cognitive enhancement ) AND ( cognitive impairment OR cognition OR cognitive dysfunction OR cognitive function OR cognitive deficits OR executive function OR executive functioning OR attention OR memory OR inhibition OR speed processing ) AND (depression OR depressive episode OR major depression OR MDD OR unipolar OR mood OR depressive disorder OR major depressive disorder )). De artikelen werden gescreend op de titel, abstract en uiteindelijk inhoudelijk op alle inclusiecriteria.

7 Tabel 1. Studiekarakteristieken. Experimentele conditie Eerste auteur Jaar N Leeftijd (in jaren) Diagnostische criteria Baert (experiment 1) Depressieve symptomen BDI-II >19 BDI-II Reactietijd op spatial cueing taak Cognitieve functies Cognitieve training Aantal uren CR Spatial cueing taak: positieve, negatieve en neutrale woorden werden getoond waarbij deelnemers moesten reageren door op een bepaald knop op het toetsenbord te drukken (computertaak) Controle conditie N Leeftijd (in jaren) Baert (experiment 2) DSM-IV BDI-II Reactietijd op spatial cueing taak Spatial cueing taak: positieve, negatieve en neutrale woorden werden getoond waarbij deelnemers moesten reageren door op een bepaald knop op het toetsenbord te drukken(computertaak) Elgamal DSM-IV HAMD-17 California Verbal Learning Test Ruff s 2&7 Selective Attention Test WAIS-R Digit Span Forward en Backward subtests Trail Making Test deel A en B Phonetic en Category versies van de Controlled Oral Word Association Test Iacoviello DSM-IV-TR HAMD-17 WAIS-III Digit Span Forward, Digit Span Backward en Letter- Number Sequencing PSSCogReHab: aandacht, verbal geheugen, psychomotorische snelheid en executieve functies worden getraind door de deelnemers steeds complexere taken op die domeinen uit te laten voeren (computertaak) Emotional Faces Memory Task (EFMT): hierbij moeten de deelnemers

8 emotionele gezichtsuitdrukking onthouden (computertaak) Naismith Totale gemiddelde leeftijd: 64.8 DSM-IV-TR HDRS <20 HDRS Rey Auditory Verbal Learning Test Trail Making Test deel A en B Rey Complex Figure Test Logical Memory subtest van de Wechsler memory Scale Delis Kaplan Executive Functioning System Sorting en Stroop subtest Neuropsychological Educational Approach to Remediation (NEAR) (computertaak) Totale gemiddelde leeftijd: 64.8 Owens BDI-II >19 BDI-II Change Detection Taak Change Detection Taak: deelnemers moesten onthouden waar een figuur zich op het scherm bevond. (computertaak) Preiss ICD-10 BDI-II CogniFit Evaluation: Working Memory, Shifting, Inhibition, Visuomotor Vigilance, Divided Attention en Auditory Memory Span CogniFit: training op meerdere cognitieve domeinen, elke training sessie bevat visuele, auditieve en gemixte taken (computertaak) BDI= Beck Depression Inventory, DSM= Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ICD= International Classification of Diseases, HAMD= Hamilton Depression Rating Scale, WAIS-R= Wechsler Adult Intelligence Scale Revised

9 Meta-analyse De effectsizes zijn berekend door gebruik te maken van de gemiddelden en standaarddeviaties van de interventie- en controlegroepen op de voor- en nameting van de studies. Om de effectsize te berekenen is er gebruik gemaakt van de gepoolde standaarddeviaties. Om de effectsizes te berekenen werd het tabblad mean gain scores, pre and post SDs, and pre-post R van de Practical Meta-Analysis Effect Size Calculator gebruikt (Wilson, 2001). Bij Iacoviello (2014) waren geen standaarddeviaties gerapporteerd op de nameting. Het is daarom berekend door r=0.15 te gebruiken, op basis van deze correlatie en het aantal proefpersonen is de effectsize berekend. Het gemiddelde effect veranderde niet aanzienlijk door het gebruik van een hogere r, daarom is ervoor gekozen om de effectsize te gebruiken die hoorde bij r=0.15 (d=0.3038). De effectsize die hoorde bij r=0.6 was onrealistisch hoog (d=1.5017), de gemiddelde effectsize veranderde echter niet aanzienlijk hierdoor (bij r=0.15, d=0.232, bij r=0.6, d=0.296). Er worden verschillende analyses uitgevoerd: Er wordt een fixed effects analyse uitgevoerd om het effect van cognitieve training over de verschillende studies te berekenen. De nulhypothese stelt dat er geen effect is van cognitieve remediatie op depressie (effectgrootte = 0), de alternatieve hypothese stelt dat er wel een effect is van cognitieve remediatie op depressie (effect grootte 0). Deze hypothesen worden tegen elkaar afgezet. Om de heterogeniteit van het effect te bekijken wordt er een Q-toets uitgevoerd. Deze Q-toets toetst de nulhypothese dat in alle studies het effect even groot is tegen de alternatieve hypothese dat de effect groottes van elkaar verschillen in de verschillende studies. X 2 is de toetsingsgrootheid van de Q-test.

10 Een random effects analyse wordt uitgevoerd om zowel het gemiddelde effect als de variantie van het effect te toetsen. De nulhypothese (het gemiddelde effect =0) wordt afgezet tegen de alternatieve hypothese H0 (het gemiddelde effect 0). Om te bekijken of er publicatiebias is wordt er een Eggers toets uitgevoerd (Eggers et al., 1997). Hierin wordt bekeken of er een verband is tussen effectgrootte en studieprecisie. Er is sprake van publicatiebias als deze significant is (correlatie 0). Er wordt ook nog een fixed- en een random effects analyse (met Q-test) uitgevoerd over de subselectie van de artikelen over executieve functies. Resultaten Uit de zoektermen kwamen 2425 artikelen uit de 3 verschillende databases. Er werden 294 duplicaten gevonden, waardoor er nog 2131 artikelen overbleven. Vervolgens werden deze artikelen gescreend op titel waardoor er 294 artikelen overbleven. Er konden 98 artikelen worden uitgesloten nadat de abstracts waren bekeken. De artikelen konden vervolgens worden uitgesloten doordat ze niet voldeden aan alle inclusiecriteria. Uiteindelijk voldeden 12 artikelen aan alle inclusiecriteria. Bij het extraheren van de data die nodig was om de effect sizes te berekenen bleek dat bij 5 artikelen niet alle informatie hiervoor beschikbaar was. Er werd daarom contact gezocht met de eerste auteurs van de artikelen. Van 3 onderzoekers kregen we antwoord, toch was deze informatie als nog niet bruikbaar voor het berekenen van de effect sizes. Voor de uiteindelijke analyse zijn er 7 studies gebruikt. Baert et al. (2010) bevatte 2 studies. Er zijn daarom 6 artikelen gebruikt voor de

11 meta-analyse. Figuur 1 geeft het zoekproces weer. Figuur 1. Zoekproces naar de literatuur. Effect op Cognitieve Functies De cognitieve functies die werden meegenomen waren executieve functies, aandacht en geheugen. In tabel 2 zijn alle effectsizes voor de verschillende taken van de verschillende studies weer gegeven. Er werd een fixed- en een random effects analyse uitgevoerd. De totale effectsize voor cognitieve functies laat een significant effect zien. Het is wel een klein effect (d=0.232, z=2.168, p=.03). Executieve functies (d=0.321, z= 3.776, p=.0002), aandacht (d=0.313, z= 2.032, p=.0419) en geheugen (d=0.322, z= 7.854, p<.001) laten allemaal een significant effect zien. De Q-test liet een significant effect zien (T 2 =0.0474, X 2 (6)= ,

12 p=.0051). Dit betekent dat de variantie van de effect sizes van de verschillende studies verschilt van de verwachte variantie op basis van de standaard errors. Omdat de Q-toets significant was was de random effects analyse op zijn plaats. Op basis hiervan wordt de forrest plot van de random effects analyse weergegeven in figuur 2. Tabel 2. Resultaten van de meta-analyse voor cognitieve functies Nummer in Studie Forrest plot (figuur 2) 1 Baert (experiment 1) 2 Baert (experiment 2) Gemiddelde ES voor cognitieve maten SE 95% CI ± ± Elgamal ± Iacoviello ± Naismith ± Owens ± Preiss ± Totale ES voor executieve functies ± Totale ES voor geheugen ± Totale ES voor aandacht ± Totale ES voor cognitieve maten ± 0.235

13 Figuur 2. Forrest plot van cognitieve functies op basis van de random effects analyse. Effect op depressieve symptomen Alle deelnemers uit de verschillende studies leden aan depressie. Er werd een fixeden een random effects analyse uitgevoerd. De effectsizes voor depressie varieerden tussen en de 0.82 (tabel 3). Er kwam geen significant effect uit van cognitieve remediatie therapie op depressieve klachten (d= 0.164, z= 1.206, p=.2261). Uit de Q-test bleek dat deze niet significant was (T 2 =0.1416, X 2 (6)= , p=.0520). De variantie van de effectsizes van de verschillende studies verschilt dus niet van de verwachte variantie op basis van de standaard error. Een fixed effects analyse was hierbij op zijn plaats. In figuur 3 is een Forrest plot voor de gevonden effectsizes weergegeven.

14 Tabel 3. Resultaten van de meta-analyse voor depressie. Nummer in Studie (eerste Gemiddelde ES SE 95% CI Forrest plot auteur) voor depressie (figuur 3) 1 Baert (experiment ± ) 2 Baert (experiment ± ) 3 Elgamal ± Iacoviello ± Naismith ± Owens ± Preiss ± Totale ES depressie ± 0.289

15 Figuur 3. Forrest plot van depressie op basis van de fixed effects analyse. Subanalyse: executieve functies Er is een subanalyse uitgevoerd over de studies waarbij alleen naar executieve functies werd gekeken. Uit de studies die meerdere cognitieve functies maten werden alleen de taken gebruikt die executieve functies maten. De analyse werd uitgevoerd over 5 studies met in totaal 139 deelnemers (71 in interventiecondities, 68 in de controlecondities). De totale effectsize werd berekend door alle gemiddelden van de studies ie executieve functies maten op te tellen en te delen door het aantal studies. In tabel 4 staan de onderzoeken met hun bijbehorende subtests vermeld die mee zijn genomen in de subanalyse. Er werd een fixed- en een random effects analyse uitgevoerd. Er was een significant effect van cognitieve remediatie therapie op het verbeteren van executieve functies ( d=

16 0.321, z= 3.776, p=0.0002). De Q-test was niet significant (T 2 =0.000, X 2 (4)=2.9826, p=.5607). De variantie van de effect sizes van de verschillende studies verschilt dus niet van de verwachte variantie op basis van de standaard error. Op basis hiervan was een fixed effects analyse op zijn plaats. Tabel 4. Artikelen met hun subtests voor executieve functies. Studie Elgamal Iacoviello Naismith Owens Preiss WAIS-R=Wechsler Adult Intelligence Scale Taak Immediate free recall list B WAIS-R digit span subtest forwards WAIS-R digit span subtest backwards Trail Making Test deel A en B Phonetic en Category versies van de Controlled Oral Word Association Test WAIS-III Digit Span Forward, Digit Span Backward en Letter-Number Sequencing Trail Making Test deel A en B Delis Kaplan Executive Functioning System Sorting en Stroop subtest Change detection taak Working Memory Shifting Inhibition Visuomotor vigilance Dividend attention Auditory memory span Publicatiebias De Egger s test werd gebruikt om te bekijken of er sprak was van een publicatiebias. Er is een Egger s test uitgevoerd over de cognitieve functies en depressie (figuur 5, 6). De Egger s test voor cognitieve functies was niet significant (t(5)=0.3588, p=.7388). Dit laat zien dat er geen duidelijke aanwijzing was voor publicatiebias bij cognitieve functies. Figuur 5 laat het funnelplot hiervoor zien.

17 Bij depressie was de Egger s test niet significant (t(5)= 1.435, p=.2108). Er was hierom geen duidelijke aanwijzing voor publicatiebias. Figuur 6 geeft het funnelplot hiervan weer. Figuur 5. Funnelplot voor publicatiebias voor cognitieve functies op basis van random effects analyse.

18 Figuur 6. Funnelplot voor publicatiebias voor depressie op basis van fixed effects analyse. Discussie Cognitieve Remediatie lijkt een effect te hebben op cognitieve functies. Het zou cognitieve functies kunnen verbeteren bij mensen met depressie. De therapie lijkt echter geen effect te hebben op depressieve symptomen. Het zou kunnen dat depressieve symptomen door deze therapie niet verbeteren. Voor het verbeteren van executieve functies lijkt CRT wel een effect te hebben. De punten van discussie die kunnen worden opgemerkt bij deze conclusie is dat er maar weinig studies konden worden gebruikt voor deze meta-analyse. Door het kleine aantal studies wegen alle onderzoeken erg zwaar. Éen onderzoek heeft hierdoor als heel erg veel invloed voor de gehele uitkomst van de meta-analyse. Een studie die als enige het tegendeel bewijst heeft daardoor al heel erg veel invloed en zorgt er meteen voor dat de uitkomst van het onderzoek heel anders is dan als dit onderzoek niet was meegenomen in de meta-

19 analyse. De daadwerkelijke effectsize zou groter of kleiner kunnen zijn dan het effect wat in deze meta-analyse is gevonden. Het daadwerkelijke effect en het gevonden effect komen daarom mogelijk niet overeen. Er zou daarom meer onderzoek moet vrijkomen over de invloed van cognitieve remediatie therapie op depressie om deze meta-analyse te kunnen aanvullen. Een ander punt van discussie is dat het mechanisme wat achter CRT is mogelijk niet werkt. Cognitieve Remediatie Therapie zorgde wel voor verbetering in cognitieve functies, maar niet voor verbetering in depressieve symptomen. Mensen met depressie ervaren vaak cognitieve dysfunctie (Rock et al., 2013), maar dit wil niet zeggen dat het aanpakken van de cognitieve functies ook een verbetering in depressieve symptomen met zich meebrengt. Het zou daarom kunnen dat dit mechanisme niet (volledig) werkt. De cognitieve functies zouden met deze therapie wel de cognitieve problemen aanpakken, maar de daadwerkelijke verandering in stemming wordt niet aangepakt. Het zou daarbij kunnen dat de cognitieve functies nog niet goed genoeg zijn verbeterd om ook depressieve symptomen te verbeteren of dat cognitieve symptomen en depressieve symptomen niet genoeg samenhangen. De therapie zou als nog bruikbaar zijn om de cognitieve functies van mensen met depressie te verbeteren. Uit deze meta-analyse leek het alsof cognitieve remediatie therapie de cognitieve functies bij mensen met depressie verbeterden en dat het niet hielp voor de depressieve symptomen. Het mechanisme waarbij het aanpakken van de cognitieve dysfuncties de depressieve symptomen verbeterd blijkt niet op te gaan. Executieve functies, aandacht en geheugen worden wel aangepakt met CRT, de negatieve gedachten die worden opgeroepen door het activeren van negatieve schema s worden echter niet aangepakt. Er is echter meer

20 onderzoek nodig om deze conclusie daadwerkelijk te stellen. De therapie zou bruikbaar kunnen zijn bij het aanpakken van cognitieve dysfuncties en executieve dysfunctie bij mensen met depressie. Het zou daarom een aanvulling kunnen zijn voor de behandeling van depressie, waarbij de depressieve symptomen apart worden aangepakt zodat psychosociaal functioneren kan worden verbeterd.

21 Literatuurlijst Afridi, M., Hina, M., Qureshi, I., & Hussein, M. (2011). Cognitive disturbance comparison among drug-naïve depressed cases and healthy controls. Journal of the College of Physicians and Surgeons, 21, American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author. Baert, S., De Raedt, R., Schacht, R., & Koster, E. H. W. (2010). Attentional bias training in depression: Therapeutic effects depend on depression severity. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 41, Beck, A. T. (1967). Depression: Causes and treatment. Philadelphia: University of Pennsylvania. Beck, A. T. (2008).The evolution of the cognitive model of depression and its neurobiological correlates. American Journal of Psychiatry, 165, Clark, D. A., Beck,A. T.,& Alford, B. A.(1999). Scientific foundations of cognitive theory and therapy for depression. New York: John Wiley & Sons. Egger, M., Smith, G. D., Schneider, M., and Minder, C. (1997). Bias in meta-analysis detected by a simple, graphical test. British Medical Journal, 315, Elgamal, S., McKinnon, M.C., Ramakrishnan, K., Joffe, R.T., MacQueen, G. (2007). Successful computer-assisted cognitive remediation therapy in patients with unipolar depression: a proof of principle study. Psychological Medicine 37, Gooren, T., Schlattmann, P., & Neu, P. (2013). A comparison of cognitive functioning in acute schizophrenia and depression. Acta Neuropsychiatrica, 25, Gotlib, I. H. & Joormann, J. (2010). Cognition and depression: current status and future directions. Annual Review of Clinical Psychology, 6,

22 Iacoviello, B.M., Wu,.G, Alvarez, E., Huryk, K., Collins, K., & Murrough, J. (2014). Cognitive emotional training as an intervention for major depressive disorder. Depression Anxiety, 31, Joormann, J. (2006). The relation of rumination and inhibition: Evidence from a negative priming task. Cognitive Therapy and Research, 30, Just, N., & Alloy, L. B. (1997). The response styles theory of depression: Tests and an extension of the theory. Journal of Abnormal Psychology, 106, Kuehner, C., & Weber, I. (1999). Responses to depression in unipolar depressed patients: An investigation of Nolen-Hoeksema's response styles theory. Psychological Medicine, 29, Lee, R. S., Redoblado-Hodge, M. A., Naismith, S. L., Hermens, D. F., Porter, M. A., & Hickie, I. B. (2013). Cognitive remediation improves memory and psychosocial functioning in first episode psychiatric out-patients. Psychological Medicine, 46, McGurk, S. R., Twamley, E. W., Sitzer, D. I., McHugo, G. J., & Mueser, K. T. (2007). A metaanalysis of cognitive remediation in schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 164, Mohamed, S., Paulsen, J. S., O Leary, D. S., Arndt, S., & Andreasen, N. C. (1999): Generalized cognitive deficits in schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 156, Naismith, S. L. (2011). Enhancing memory in late-life depression: the effects of a combined psychoeducation and cognitive training program. American Journal of Psychiatry, 19, Nolen-Hoeksema, S. (2000). The role of rumination in depressive disorders and mixed anxiety/depressive symptoms. Journal of Abnormal Psychology, 109, Nolen-Hoeksema, S., & Morrow, J. (1993). Effects of rumination and distraction on

23 naturally-occurring depressed mood. Cognition & Emotion, 7, Owens, M., Koster, E. H. W., & Derakshan, N. (2013). Improving attention control in dysphoria through cognitive training: transfer effects on working memory capacity and filtering efficiency. Psychophysiology, 50, Preiss, M., Shatil, E., Čermáková, R., Cimermanová, D., & Ram, I. (2013). Personalized cognitive training in unipolar and bipolar disorder: A study of cognitive functioning. Frontiers in Human Neuroscience, 7, 108. Rock, P. L., Roiser, J. P., Riedel, W. J., & Blackwell, A. D. (2013). Cognitive impairment in depression: a systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine, 29, Wilson, D. B. (2001). Practical Meta-Analysis Effect Size Calculator. George Mason University.