Cognitieve bias bij emotionele informatieverwerking in het werkgeheugen bij depressie in remissie

Transcriptie

1 Cognitieve bias bij emotionele informatieverwerking in het werkgeheugen bij depressie in remissie Masterthese Klinische Psychologie Kim de Mug Onderzoeksbegeleider UMC St Radboud: Janna Vrijsen Masterthesebegeleider UvA: Gerly de Boo

2 Inhoudsopgave Abstract 3 Inleiding 4 Methode 8 Resultaten 11 Discussie 17 Literatuur 20 2

3 Abstract Mensen met depressie in remissie vertonen een cognitieve bias bij de verwerking van emotionele informatie in het werkgeheugen. In deze studie werd bij 203 volwassenen in remissie onderzocht of er een verband is tussen de mate van cognitieve bias en het verloop van depressie in het verleden. Het verloop van depressie werd gemeten met het aantal episodes in het verleden en de Age of onset. De mate van cognitieve bias in het werkgeheugen werd gemeten aan de hand van reactietijden op de emotionele versies van de Stroop en de N-Back taak. Geconcludeerd werd dat een ernstiger beloop van depressie in het verleden niet samenhangt met een grotere mate van cognitieve bias bij emotionele informatieverwerking in het werkgeheugen. 3

4 Inleiding Depressie is één van de meest voorkomende psychiatrische stoornissen (Kessler et al., 2005), waarbij na herstel van een episode ( remissie ) vaak nog sprake is van een terugval en restsymptomen (Ormel et al., 1993). Het krijgen van meerdere terugkerende episodes ( recidiverende depressie ) is eerder regel dan uitzondering en er zijn zelfs mensen die nooit helemaal herstellen (Maj et al., 1992; Mueller et al., 1999; Solomon et al., 1997). Veel onderzoek is gedaan naar het verloop van depressie om erachter te komen hoe een depressie voorkomen en behandeld kan worden. Zo wordt een groter aantal depressieve episodes in het verleden in verband gebracht met een slechter beloop van depressie. Solomon et al. (2000) toonden aan dat na elke episode het risico op een volgende episode met 16 % toeneemt. Keller et al. (1992) vonden dat de kans op een terugval na drie of meer depressieve episodes aanzienlijk groter wordt. Daarnaast wordt ook een vroeg begin van depressie op jonge leeftijd geassocieerd met een ernstiger beloop van depressie, maar hierover zijn de resultaten minder consistent. Keitner et al. (1992) toonden aan dat mensen met een vroeg begin van depressie ofwel Early-Onset minder snel in remissie treden en een kleinere kans hebben om in remissie te treden dan mensen die op latere leeftijd een eerste depressie krijgen. Klein et al. (1999) toonden aan dat een vroege Age of Onset in verband staat met meer terugkerende episodes en meer comorbide stoornissen dan een latere Age of Onset, maar niet met ernstigere symptomen. Ook is veel onderzoek gedaan naar de factoren die een depressie kunnen veroorzaken en in stand houden. Cognitieve aspecten blijken hierin een belangrijke rol te spelen, zoals negatieve denkstijlen en het hebben van herhalende negatieve gedachten ( rumineren ), wat veel voor komt bij depressieve mensen. Uit onderzoek is gebleken dat deze cognitieve factoren de kans op een depressie vergroten en een depressie in stand kunnen houden (Nolen-Hoeksema, 2000; Robinson & Alloy, 2003; Segerstrom et al., 2000). Daarnaast is gebleken dat deze negatieve cognities ook aanwezig kunnen zijn op het moment dat iemand niet (meer) depressief is, maar altijd aanwezig zijn bij mensen die kwetsbaar zijn voor het krijgen van een depressie. Maj et al. (1992) deden een prospectief onderzoek waaruit bleek dat mensen met herhalende pessimistische gedachten wanneer zij hersteld waren van een depressie, in het volgende jaar een verhoogd risico hadden op een terugval. Robinson en Alloy (2003) deden een prospectief onderzoek onder studenten die nog nooit een depressie gehad hadden. Studenten met een negatieve denkstijl die veel rumineren bleken later een grotere kans te hebben om een depressie te krijgen. Er blijken tevens verschillen te zijn in informatieverwerking tussen mensen die voormalig een depressie hebben gehad en mensen die nooit een depressie hebben gehad waaruit blijkt dat deze cognitieve factoren een kwetsbaarheid vormen voor het krijgen van een depressie (Gilboa en Gotlib, 1997). Deze kwetsbaarheid zou in combinatie met bepaalde life events tot een depressie leiden, maar bij mensen zonder die kwetsbaarheid met dezelfde life events niet. Het verschil in de manier van emotionele informatieverwerking ten opzichte van gezonde mensen 4

5 die nooit depressief zijn geweest wordt ook wel cognitieve bias genoemd. Dat houdt in dat deze mensen een vertekening naar het negatieve vertonen bij het verwerken van informatie, terwijl gezonde mensen geen vertekening of een positieve vertekening vertonen (Joormann & Gotlib, 2007). Cognitieve bias kan in verschillende domeinen plaatsvinden, bijvoorbeeld bij het selecteren, interpreteren, verwerken, opslaan en terughalen van informatie. Er worden dan ook verschillende vormen van cognitieve bias onderscheiden, zoals aandachtsbias, interpretatiebias en geheugenbias. Lawson, MacLeod en Hammond (2002) toonden aan dat gezonde mensen met veel depressiesymptomen ambigue informatie op een negatievere manier interpreteren dan mensen met minder depressiesymptomen (interpretatiebias). Mathews en MacLeod (2005) vonden dat mensen met een depressie negatieve informatie beter onthouden, en er dus sprake is van geheugenbias. Joormann & Gotlib, (2007) vonden een aandachtsbias naar droevige gezichten bij mensen met depressie en mensen in remissie maar niet bij mensen zonder depressie of depressie in het verleden, zij vermeden juist de droevige gezichten en hadden een positieve aandachtbias (meer aandacht voor vrolijke gezichten). Peckham, McHugh en Otto (2010) toonden middels een meta-analyse aan dat mensen met een depressie meer aandacht hebben voor negatieve informatie dan mensen zonder depressiesymptomen; er waren geen verschillen in aandachtsbias tussen mensen met klinische depressie, depressie in remissie, of controles met een depressieve stemmingsinductie. Gilboa en Gotlib (1997) constateerden ook geheugenbias bij voormalig depressieve mensen ten opzichte van mensen die nooit depressief waren geweest. Minder is bekend over de bias die op kan treden bij de verwerking van informatie in het werkgeheugen, hoewel het werkgeheugen juist een belangrijke rol zou kunnen spelen bij depressie aangezien vele functies voor de verwerking van emotionele informatie afhangen van het werkgeheugen en het werkgeheugen nodig is voor de verwerking van emotionele informatie. Daarnaast vertonen mensen met een depressie disfuncties bij de informatieverwerking in het werkgeheugen ten opzichte van gezonde mensen (Gohier et al., 2009; Harvey et al., 2005; Rose & Ebmeier, 2006). Maar de aangetoonde werkgeheugendisfuncties lijken de emotionele bias niet te kunnen verklaren (Gotlib en Joormann, 2010). Het werkgeheugen wordt gedefinieerd als een systeem dat verantwoordelijk is voor de tijdelijke opslag, activatie en tegelijkertijd de manipulatie van informatie, die nodig is voor verschillende cognitieve functies zoals begrijpen, redeneren en leren (Baddeley, 1992). Volgens Russell (2003) heeft de inhoud van het werkgeheugen direct invloed op de stemming. Disfuncties in het updaten van emotionele informatie zou onderliggend kunnen zijn aan het ontstaan en in stand houden van depressie (Levens & Gotlib 2010). Er zijn dan ook verschillende theorieën over hoe het werkgeheugen verband houdt met depressie. Volgens Joormann en D Avanzato (2010) gebruiken mensen die depressief zijn door middel van cognitieve biases disfunctionele strategieën om hun emoties te reguleren. Cognitieve controle is volgens hen belangrijk om gedachten te kunnen beoordelen en herbeoordelen. Die cognitieve controle bestaat voornamelijk uit de inhibitie van verwerking van onbelangrijke informatie die de aandacht vangt (Hasher & Zacks, 1988; Hasher, Zacks, & May, 1999). Gohier et al. (2009) toonden aan dat mensen met depressie problemen hadden met bepaalde inhibitieprocessen zoals het negeren van irrelevante informatie in het werkgeheugen. Ook Levens en Gotlib (2010) stellen dat depressieve mensen emotiedisregulaties vertonen doordat ze 5

6 moeite hebben emotionele stimuli te verwijderen en tegelijkertijd te linken in het werkgeheugen. Gotlib en Joormann(2010) vatten cognitieve bias bij depressie samen als verhoogde verwerking van negatief materiaal, moeite met het afwenden van negatief materiaal, en tekorten in cognitieve controle bij de verwerking van negatief materiaal. Paelecke-Habermann, Pohl & Leplow (2005) onderzochten disfuncties in het executief functioneren (wat valt onder de functies van het werkgeheugen) bij mensen met depressie in remissie. Patiënten in remissie werden vergeleken met een controlegroep op prestaties van het executief functioneren. De patiëntengroep was opgedeeld in een milde groep die 1 of 2 episodes hadden doorgemaakt en een zware groep die 3 of meer episodes hadden doorgemaakt. De patiëntgroep presteerde significant slechter op executief functioneren dan de controlegroep maar tussen de twee patiëntengroepen was geen verschil te zien. Hoewel Paelecke-Habermann, Pohl & Leplow (2005) geen verschil in cognitieve bias vonden tussen de patiëntengroep met 1 of 2 depressieve episodes en de groep met 3 of meer episodes hangt volgens sommigen de ernst van een depressie positief samen met de mate van cognitieve bias. Baert, De Raedt en Koster (2010) toonden aan dat mensen met ernstiger symptomen van depressie meer aandachtsbias vertoonden dan mensen met milde symptomen en zonder symptomen. Alloy et al. (2000) onderzochten cognitieve kwetsbaarheid van depressie aan de hand van vragenlijsten en vonden dat mensen met een negatieve bias in denkstijl ernstigere depressiesymptomen hadden gehad dan mensen met een positieve denkstijl, maar geen langere duur of eerdere Age of Onset. In deze studie zal dit verder onderzocht worden waarbij de ernst van een depressie wordt aangeduid met het beloop van depressie. Het beloop van depressie is op uiteenlopende manieren te meten, in deze studie wordt dat gedaan aan de hand van het aantal depressieve episodes in het verleden en de Age of onset. Als het beloop van depressie in het verleden samenhangt met de mate van cognitieve bias, biedt dat wellicht nieuwe mogelijkheden voor het voorkomen en behandelen van depressie, met behulp van cognitieve (bias)trainingen en strategieën (Joorman, Hertel, LeMoult & Gotlib, 2009; Siegle, Ghinassi, & Thase, 2007). In deze studie wordt onderzocht of er een verband is tussen cognitieve bias bij emotionele informatieverwerking in het werkgeheugen bij depressie in het verleden en het verloop van die depressie. Hierbij zal gebruik worden gemaakt van een groep in remissie. Het is zeer zinvol om een groep met depressie in remissie te onderzoeken op hun kenmerken omdat dan puur gekeken kan worden naar latente kenmerken die altijd aanwezig zijn ( trait effecten ), zonder invloed van state effecten. De taken die worden gebruikt om de bias te meten zijn de Emotionele Stroop taak, een variant van de originele Stroop taak (Stroop, 1935) en de Emotionele N-Back taak, een variant van de originele N-Back taak (Kirchner, 1958), omdat deze succesvol zijn gebleken in het meten van prestaties van het werkgeheugen (Harvey et al., 2004; MacLeod, 1991). De Stroop taak meet specifiek de interferentie en inhibitie van automatische responsen, wat onder het executief functioneren valt (Miyake et al., 2000). Het is bekend dat bij de Emotionele Stroop taak patiënten langer doen over het noemen van kleuren van woorden die geassocieerd zijn met hun eigen conditie (in dit geval depressie), omdat ze daardoor afgeleid zijn (Williams, Mathews & MacLeod, 1996). De Emotionele Stroop taak meet in welke mate de waarde van emotionele woorden interfereert met het benoemen van kleuren van woorden. Deze taak bevat 4 kaarten; eerst 3 6

7 kaarten bestaande uit positieve woorden, depressie gerelateerde woorden en neutrale woorden. De vierde kaart is altijd een kleurenkaart, met woorden die kleuren beschrijven (rood, geel, blauw of rood), net als de originele Stroop taak (Stroop, 1935). Een deel van die woorden is congruent met de kleur waarin het woord is weergegeven, maar een deel ook niet., waardoor er interferentie optreedt. De reactietijden kunnen bij mensen die kwetsbaar zijn voor depressie bij depressie-gerelateerde woorden langer zijn dan bij andere woorden, omdat ze moeite kunnen hebben om de negatieve inhoud te negeren en zich er van af te wenden. De N-back taak wordt het meest gebruikt om werkgeheugenprestaties te meten (Jaeggi, Buschkuehl, Perrig & Meier, 2010) en deze taak meet de prestaties van het updaten van informatie in het werkgeheugen, wat ook valt onder het domein van het executief functioneren. In dit onderzoek zal een Emotionele 2-back variant daarvan worden gebruikt, door middel van neutrale, droevige en vrolijke gezichten. In deze taak ziet men foto s van gezichten voorbij komen waarbij steeds aangegeven moet worden of het dezelfde foto is als twee foto s terug. Levens en Gotlib (2010) onderzochten al cognitieve bias in het werkgeheugen bij depressie door middel van de emotionele N-back taak. Depressieve mensen deden er ten opzichte van gezonde mensen die nooit depressief waren geweest langer over zich los te maken van droevige gezichten, en korter bij vrolijke gezichten. Zij stellen dat de verzwakte verbindingen met positieve stimuli bij depressieve mensen voortkomt uit executieve controle processen in het werkgeheugen die ongevoelig zijn voor positieve stimuli. In dit huidige onderzoek wordt gekeken of deze bias ook aanwezig is bij mensen die in remissie zijn. Het beloop van depressie wordt in dit onderzoek gemeten met de twee eerder genoemde kenmerken; leeftijd waarop de depressie begon en het aantal depressieve episodes dat iemand gehad heeft. Voor de leeftijd waarop de depressie begon zal de term Age of onset worden gebruikt. De vraagstelling luidt: Is er een verband tussen het beloop van een depressie (het aantal depressieve episodes en de Age of Onset) en de mate van cognitieve bias in het werkgeheugen bij emotionele informatieverwerking? Verwacht wordt dat mensen met een ernstiger beloop van depressie in het verleden meer cognitieve bias zullen vertonen bij informatieverwerking in het werkgeheugen dan mensen met een minder ernstig beloop. Dit betekent dat mensen die meer depressieve episodes hebben doorgemaakt een sterkere negatieve cognitieve bias bij emotionele informatieverwerking in het werkgeheugen zullen vertonen dan mensen die minder depressieve episodes hebben doorgemaakt. Daarnaast betekent dit dat mensen met een eerdere Age of onset ook een sterkere negatieve cognitieve bias bij emotionele informatieverwerking in het werkgeheugen zullen vertonen dan mensen met een latere Age of onset. Het aantal episodes zal bij de regressie analyse als eerst worden ingevoerd, omdat er meer evidentie is voor de voorspellende waarde hiervan dan van de Age of onset. Verwacht wordt dat deze sterkere cognitieve bias tot uiting komt in langere reactietijden op de valentie Depressie dan op de valentie Positief en Neutraal van de Emotionele Stroop taak. Wat betreft de Emotionele N-Back taak wordt verwacht dat de sterkere cognitieve bias tot uiting komt in langere reactietijden op de valentie met droevige gezichten dan de valentie met vrolijke en neutrale gezichten. Ook zal gekeken worden naar eventuele gendereffecten in de mate van cognitieve bias. 7

8 Het is van belang dit onderwerp te onderzoeken omdat het inzichten biedt in de kwetsbaarheid voor depressie. Deze inzichten kunnen hulp bieden voor het ontwikkelen van manieren om het ontstaan van depressie en herhalende depressieve episodes te voorkomen. Hierbij moet men denken aan de ontwikkeling van cognitieve bias trainingen om de negatieve cognitieve bias te reduceren en positieve bias en cognitieve controle te trainen, zoals attentional bias modificatie training (Baert, De Raedt, Schacht, en Koster, 2010; Browning et al., 2012). Methode Steekproefkarakteristieken Deelnemers zijn 203 mannen en vrouwen tussen de 18 en 70 jaar. Alle deelnemers hebben minstens één depressieve episode in hun leven doorgemaakt (de diagnose: depressieve stoornis; eenmalige episode of recidiverend, in het verleden) en zijn op het moment van testen in remissie. Aan de hand van een korte vragenlijst, een sectie van de SCID (Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR) voor As-1 stoornissen (First, Spitzer, Gibbon & Williams, 1997), worden de deelnemers hierop gediagnosticeerd, op basis van de criteria van de DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 1994). Met de vragenlijst wordt ook gescreend op de volgende exclusiecriteria: alcoholmisbruik/afhankelijkheid in de laatste 6 maanden, life-time manische depressie en psychosen op dit moment. Bij twijfel over de aanwezigheid van deze stoornissen wordt een uitgebreidere vragenlijst gebruikt, namelijk de Nederlandse versie van de SCID (First, Spitzer, Gibbon & Williams, 1997). Aangezien het om een groep depressieve patiënten in remissie gaat, zijn voor de statistische analyses alleen deelnemers meegenomen die een BDI score (somscore) hadden onder de cut off score van 19. De meeste deelnemers worden geworven via de polikliniek psychiatrie aan het UMC St. Radboud in Nijmegen, maar ook via de psychische zorginstellingen HSK, Hendriks & Rooseboom en Pro Persona, waar een samenwerkingsovereenkomst mee gesloten is. Het nodige aantal deelnemers is berekend middels een poweranalyse met het programma G*Power (Faul, Erdfelder, Lang, & Buchner, 2007). Het benodigde aantal kwam uit op 50 proefpersonen, bij een effect size van.33 (f² voor multipele regressie analyse) en een α van.05. Als dank voor deelname ontvangen deelnemers direct na afloop van het onderzoek een Irischeque ter waarde van 15 euro en worden zij ingelicht over het doel van het onderzoek. Instrumenten - Vragenlijst om het beloop van depressie in het verleden te meten. Deze bevat de volgende vragen: Wat is uw leeftijd en geslacht?, Hoeveel depressieve episodes heeft u gehad? (met de antwoordkeuzes 1, 2, 3, 4, 5 of meer dan 6) en Hoe oud was u toen voor het eerst een depressieve episode had? - De Nederlandse vertaling van de Beck Depression Inventory. Deze vragenlijst meet de intensiteit van depressiesymptomen op dat moment met de afgelopen twee weken en bestaat uit 21 vragen. Elke vraag 8

9 bestaat uit vier uitspraken waarvan de deelnemer moet aankruisen welke uitspraak het meest op hem/haar van toepassing is. Een voorbeelditem is: Somberheid: Ik voel me niet somber, Ik voel me een groot deel van de tijd somber, Ik voel me de hele tijd somber, of Ik voel me zo somber of ongelukkig dat ik het niet kan verdragen. - De Nederlandse versie van de NEO-PI-R persoonlijkheidsvragenlijst (Revised NEO Personality Inventory). Deze vragenlijst meet de persoonlijkheidstrek neuroticisme en bestaat uit 12 uitspraken. Deelnemers moeten bij elke uitspraak aanvinken in hoeverre ze het eens zijn met de uitspraak. Voorbeelditems zijn: Ik ben geen tobber en Ik voel me vaak de mindere van anderen. De 5 antwoordmogelijkheden zijn: Helemaal oneens, Oneens, Neutraal, Eens, of Helemaal eens. - Emotionele Stroop taak. Deze taak wordt gebruikt om de cognitieve bias bij de verwerking van emotionele informatie in het werkgeheugen te meten. Het is een taak die wordt uitgevoerd op een laptop met een beeldscherm resolutie van 800 x 1280 pixels. De deelnemer zit op een afstand van ongeveer 60 centimeter van het beeldscherm. Bij deze taak zijn woorden op een kaart in een bepaalde kleur afgebeeld (in rood, geel, blauw of groen). De kleuren van de woorden moeten zo snel mogelijk één voor één worden opgenoemd. De taak bestaat uit 4 kaarten; 3 kaarten met verschillende valenties en 1 kleurenkaart (deze kaarten bevatten ieder 48 woorden, verdeeld over vier kolommen). Hier gaat een oefenkaart van 15 woorden aan vooraf om te kijken of de deelnemer de taak heeft begrepen. Daarna komen de 4 experimentele kaarten; eerst 3 kaarten die in random volgorde worden aangeboden, namelijk: neutrale woorden (zoals onderdeel en deurknop ), depressie-gerelateerde woorden (zoals waardeloos en verdriet ) en positieve woorden (zoals gelukkig en vriendschap ). De valentiewoorden (van de Nederlandse vertaling van de Affective Norms for English Words Database, Bradley & Lang(1999); Phaf, Van der Leij, Stienen & Bierman, 2006)) zijn gematcht qua lengte. Elke kaart bevat acht verschillende woorden die vijf keer in random volgorde voor komen op de kaart. Ook de volgorde van de kleuren zijn random. Dezelfde kleur en hetzelfde woord kunnen niet meer dan twee keer voor komen in een rij. Alle woorden werden gepresenteerd in lettertype Arial met een grootte van 27 punten. De laatste kaart bestaat altijd uit woorden die kleuren beschrijven (rood, geel, blauw of groen), net als de originele Stroop taak (Stroop, 1935). Een deel van die woorden is congruent met de kleur waarin het woord is weergegeven, maar een deel ook niet, waardoor er interferentie optreedt. De mate van interferentie wordt per kaart gemeten aan de hand van de reactietijden die op de computer worden opgeslagen en waarvan later de verschilscores worden berekend om de biasscores te verkrijgen. De proefleider drukt per kaart op een knop wanneer de deelnemer klaar is met het opnoemen van de kleuren. De deelnemer wordt verzocht zichzelf te verbeteren indien hij een fout maakt en dan verder te gaan met het volgende woord. - Emotionele N-Back/2-Back taak. Deze taak meet eveneens de negatieve cognitieve bias bij informatieverwerking in het werkgeheugen. Bij deze taak moet emotionele informatie verwerkt en geüpdate worden in het werkgeheugen. Ook deze taak wordt uitgevoerd op een Dell laptop met een resolutie van 800 x 1280 pixels, de deelnemer zit op een afstand van 60 centimeter van het beeldscherm. 9

10 Steeds éen voor éen verschijnen er foto s van gezichten met een bepaalde emotie (neutraal, vrolijk of droevig) op het beeldscherm. Deelnemers moeten zo snel mogelijk op de spatiebalk drukken als ze dezelfde foto zien als twee foto s terug. De taak bestaat uit vier blokken, waarvan eerst een oefenblok en daarna drie blokken met droevige, blije, of neutrale gezichten, de volgorde van de blokken is random. Elk blok bestaat uit 80 trials (foto s). Van alle trials bestond 40% uit een 2-back trial, waarop deelnemers moesten reageren. Sekse is gecounterbalanced doordat er twee versies van de taak zijn: vouwen-vrolijk, mannen droevig, vrouwen-neutraal, en de andere: mannen-vrolijk, vrouwen-droevig, en mannen-neutraal. De foto s komen uit de Radboud Faces Database (Langner et al., 2010). De deelnemer maakt een fout wanneer hij/zij reageert wanneer dit niet moet (de foto niet dezelfde is als twee foto s terug), en wanneer hij/zij niet reageert wanneer dit wel moet (als de foto wel hetzelfde is als twee foto s terug). Wanneer er een fout wordt gemaakt krijgt de deelnemer hier een melding van op het beeldscherm (een wit vlak met het woord: FOUT in rode letters). Per trial werden de reactietijden en responsen opgeslagen op de computer, en de gemiddelde reactietijd en accuraatheid (het aantal fouten) van de correcte trials werd per emotie berekend. De bias werd berekend middels de verschilscores tussen de verschillende emoties. Procedure Dit onderzoek maakt deel uit van een groter project waarin al een vaste batterij van tests in gebruik is. Dat grotere onderzoek, genaamd Info in Genen, richt zich op de genetische kwetsbaarheid van depressie en cognitieve kwetsbaarheid. Dit onderzoek wordt uitgevoerd binnen de afdeling Psychiatrie van het UMC St. Radboud in Nijmegen. Het onderzoek is goedgekeurd door de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO P c). Voor alle deelnemers is een verzekering afgesloten die schade als gevolg van het onderzoek dekt. Bij aanvang van het onderzoek vullen deelnemers eerst het toestemmingsformulier in, en daarop volgend de vragenlijst. Daarna volgt het doen van de Emotionele Stroop taak, waarbij de proefleider aanwezig is. De onderzoeker vraagt de deelnemer de instructies op het beeldscherm te volgen, namelijk het zo snel mogelijk benoemen van de kleuren waarin de woorden gedrukt zijn. De onderzoeker houdt bij wanneer de deelnemer klaar is met het lezen van de woorden. Indien er onduidelijkheden zijn zal de onderzoeker de taak mondeling toelichten. De onderzoeker drukt per trial op een knop als de deelnemers klaar is, op deze wijze wordt de reactietijd per valentie geregistreerd. Deze taak duurt ongeveer 10 minuten. Hierop volgt de Emotionele N-Back taak waarbij geen proefleider aanwezig is. De deelnemer leest op het beeldscherm de instructies dat er foto s van gezichten voorbij komen en dat er zo snel mogelijk op de spatie gedrukt dient te worden wanneer de foto hetzelfde is als de foto twee foto s terug. Deze taak duurt ongeveer 20 minuten. Tot slot worden deelnemers bedankt en ontvangen zij een debriefing en een Iris cheque. In totaal zal het onderzoek ongeveer 60 minuten duren. 10

11 Statistische bewerkingen Om tot de resultaten te komen zijn de volgende statistische bewerkingen uitgevoerd. Als eerste zijn de correlaties berekend tussen alle predictoren die van invloed kunnen zijn op de afhankelijke variabelen (reactietijden). Vervolgens zijn voor alle valenties van beide taken (Emotionele Stroop taak en Emotionele N-back taak) de gemiddelden en standaarddeviaties berekend. Daarna is door middel van Paired Samples T-tests nagegaan of de verschillen tussen de gemiddelde reactietijden van de valenties significant waren. Vervolgens werd voor beide taken per valentie een regressie analyse uitgevoerd met de voorspellers Aantal episodes en Age of onset, en als afhankelijke variabelen de reactietijden van de verschillende valenties. Voor de Emotionele Stroop taak zijn dit Neutraal, Depressie, Positief en de kleurenkaart. Voor de Emotionele N-back taak zijn dit de valenties Vrolijk, Neutraal en Droevig. Daarbij zijn voor alle regressie analyses ook de variabelen Leeftijd, BDI-score en Geslacht meegenomen. Resultaten De oorspronkelijke steekproef bestond uit 203 deelnemers maar per taak zijn er een aantal outliers verwijderd. Bij de Emotionele Stroop taak is dit gedaan door reactietijden van 3 SD s onder en boven het gemiddelde te verwijderen, waarna er 129 deelnemers overbleven (91 vrouwen en 38 mannen van 19 t/m 72 jaar oud, met een gemiddelde leeftijd van 47,47 en met een standaarddeviatie (SD) van 12,46). Bij de Emotionele N-Back taak zijn outliers verwijderd door de onderste en bovenste procent van de reactietijden uit te sluiten én deelnemers die op minder dan 60% van de trials goed reageerden wanneer ze moesten reageren. Voor de Emotionele N-back taak bleven 89 deelnemers over waarover analyses zijn gedaan. Dit zijn 63 vrouwen en 26 mannen met leeftijden van 19 t/m 62, een gemiddelde leeftijd van 44,82 met een SD van Zoals verwacht is er een positieve significante samenhang tussen de variabele Leeftijd en Aantal depressieve episodes in het verleden en tussen Leeftijd en Age of onset (zie Tabel 1 voor de correlatiecoëfficiënten). Ook correleren zoals verwacht de Age of onset en het Aantal depressieve episodes in het verleden negatief. Daarnaast is er een significante negatieve correlatie tussen Geslacht en Age of onset en tussen Geslacht en Leeftijd. 11

12 Tabel 1. Pearson correlatiecoëfficiënten en significantieniveaus van de predictoren Aantal depressieve episodes in het verleden (ADE) en Age of Onset (AOO), en de controlerende variabelen, Leeftijd en BDI-score. (N = 129). ADE 1 AOO -.432*** 1 ADE AOO Leeftijd BDI-score Geslacht Leeftijd.297***.399** 1 BDI-score Geslacht * -.265** Noot: *p<0.05, **p<0.01, ***p< Emotionele Stroop taak De gemiddelden en standaarddeviaties van de reactietijden (RT) op de Emotionele Stroop taak zijn weergegeven in milliseconden (ms). (Zie Tabel 2). De verschillen tussen de gemiddelden van de valenties bleken voor alle valenties significant. De resultaten hiervan zijn te zien in Tabel 3. Tabel 2. Gemiddelden (M) en standaarddeviaties (SD) van RT s in ms bij neutrale woorden, depressie woorden, positieve woorden, en kleurenkaart (Kleur) van de Emotionele Stroop taak. M SD N Neutraal 35244, , Depressie 34133, , Positief 32463, , Kleur 51969, ,

13 Tabel 3. Resultaten van de Paired T-tests tussen de verschillende valenties (neutrale woorden, depressie woorden, positieve woorden, en kleurenkaart (Kleur) op de Emotionele Stroop taak.) M SE M df t p Paar 1: Depressie-Neutraal Paar 2: Depressie-Positief Paar 3: Neutraal-Positief Paar 4: Kleur-Depressie Paar 5: Kleur-Neutraal Paar 6: Kleur-Positief -1121, , <.001*** 1682, , <.001*** 2829, , <.001*** 18258, , <.001*** 17231, , <.001*** 20063, , <.001*** Noot: *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 Het aantal depressieve episodes in het verleden en de Age of onset voorspelden in het complete model op geen van de valenties de reactietijd. Er was wel een effect van Leeftijd op de reactietijden van de valenties Neutraal en Kleur, zie Tabel 4 en 7. Geslacht bleek in het complete model een significante voorspeller te zijn voor de valenties Depressie en Positief. Gezien dit in positieve richting is betekent het dat vrouwen gemiddeld een langere reactietijd hadden op beide valenties. De variabele BDI-score had in het volledige model op geen één van de valenties invloed. De resultaten van het volledige model zijn te zien in Tabel 4 t/m 7. Tabel 4. Lineaire regressie analyse waarbij RT op de valentie Neutraal wordt voorspeld door het aantal depressieve episodes in het verleden (ADE), Age of Onset (AOO), Leeftijd, BDI-score (BDI) en Geslacht. (N = 126) B SE B β t p ADE AOO Leeftijd * BDI Geslacht Noot: *p<0.05, **p<0.01, ***p<

14 Tabel 5. Lineaire regressie analyse waarbij RT op de valentie Depressie wordt voorspeld door het aantal depressieve episodes in het verleden (ADE), Age of Onset (AOO) Leeftijd, BDI-score (BDI) en Geslacht. (N = 126). B SE B β t p ADE AOO Leeftijd BDI Geslacht * Noot: *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 Tabel 6. Lineaire regressie analyse waarbij RT op de valentie Positief wordt voorspeld door het aantal depressieve episodes in het verleden (ADE), Age of Onset (AOO), Leeftijd, BDI-score (BDI) en Geslacht. (N = 128). B SE B β t p ADE AOO Leeftijd BDI Geslacht ** Noot: *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 Tabel 7. Lineaire regressie analyse waarbij RT op de Kleur trial wordt voorspeld door het aantal depressieve episodes in het verleden (ADE), Age of Onset (AOO), Leeftijd, BDI-score (BDI) en Geslacht.(N=119). B SE B β t p ADE AOO Leeftijd *** BDI Geslacht Noot: *p<0.05, **p<0.01, ***p<

15 Met alleen het invoeren van het Aantal episodes als predictor bleek deze voor twee valenties een significante voorspeller, namelijk Neutraal (β =.178, t(125) = 2.017, p =.046) en Kleur (β =.228, t(118) = 2.528, p =.013). Echter met het invoeren van de controlerende variabele Leeftijd in model 2 bleek het effect volledig verklaard te worden door Leeftijd. Met alleen het invoeren van de predictor Age of onset was er voor geen enkele valentie een significant effect op de RT (Neutraal: β =.078, t(125) =.877, p =.382, Depressie: (β =.066, t(125) =.741, p =.460) Positief: (β =.076, t(127) =.852, p =.396), Kleur: (β =.047, t(118) =.505, p =.614). De variabele Leeftijd alleen was voor alle valenties significant (Neutraal: (β =.278, t(125) = 3.224, p =.002, Depressie: (β =.231, t(125) = 2.649, p =.009) Positief: (β =.191, t(127) = 2.184, p =.031), Kleur: (β =.376, t(118) = 4.385, p <.001)). De BDI-score als enige variabele had evenals Geslacht als enige variabele voor geen enkele valentie een significante voorspellende waarde. Emotionele N-Back taak In Tabel 8 zijn de gemiddelden en standaarddeviaties van de reactietijden (RT) in milliseconden (ms) te zien van de 3 valenties: Vrolijk, Neutraal en Droevig. Er bleek geen sprake van een significant verschil tussen de reactietijden van de drie valenties. Tabel 8. Gemiddelden (M) en standaarddeviaties (SD) van RT s in ms bij vrolijke gezichten, neutrale gezichten en droevige gezichten, op de Emotionele N-back taak. M SD N Vrolijk Neutraal Droevig Bij het invoeren van alle variabelen in één model bleek de predictor Aantal depressieve episodes in het verleden voor geen enkele trial significant. De Age of onset bleek alleen voor de trial Neutraal significant. Verder bleek de variabele Geslacht alleen significant in de trial Droevig. Leeftijd en BDI-score bleken in het complete model geen voorspellers. De resultaten van de regressie analyses met het complete model per trial zijn te zien in Tabel 9 t/m

16 Tabel 9. Lineaire regressie analyse waarbij RT op de valentie Vrolijk wordt voorspeld door het aantal depressieve episodes in het verleden (ADE), Age of Onset (AOO), Leeftijd, BDI-score (BDI) en Geslacht.(N=89). B SE B β t p ADE AOO Leeftijd BDI Geslacht Noot: *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 Tabel 10. Lineaire regressie analyse waarbij RT op de valentie Neutraal wordt voorspeld door het aantal depressieve episodes in het verleden (ADE), Age of Onset (AOO), Leeftijd, BDI-score (BDI) en Geslacht.(N=89). B SE B β t p ADE AOO * Leeftijd BDI Geslacht Noot: *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 Tabel 11. Lineaire regressie analyse waarbij RT op de valentie Droevig wordt voorspeld door het aantal depressieve episodes in het verleden (ADE), Age of Onset (AOO), Leeftijd, BDI-score (BDI) en Geslacht.(N=89). B SE B β t p ADE AOO Leeftijd BDI Geslacht ** Noot: *p<0.05, **p<0.01, ***p<

17 Wanneer de voorspellende variabelen apart werden ingevoerd bleken noch het Aantal episodes in het verleden, noch de Age of onset significant. Voor Aantal depressieve episodes: Vrolijk: β =.040, t(88) =.374, p =.710, Neutraal: β =.110, t(88) = 1.037, p =.303, Droevig: β = -.015, t(88) = -.143, p =.886. Voor Age of Onset: Vrolijk: β =.030, t(88) =.277, p =.782, Neutraal: β =.177, t(88) = 1.680, p =.096, Droevig: β =.176, t(88) = 1.664, p =.100. Dat Age of onset significant was in het complete model op de valentie Neutraal, wordt verklaard door de variabele Leeftijd als mediator. Leeftijd als enige variabele bleek voor de valenties Neutraal en Droevig wel een significante predictor, voor Vrolijk echter niet. Leeftijd verklaarde op de valentie Neutraal 8,6 % van de variantie, Adjusted R² =.086, F(1,87) = 9,301, p=.003, met β =.311, t(88) = 3.050, p =.003. Leeftijd verklaarde voor de valentie Droevig 3,4 % van de variantie, Adjusted R² =.034, F(1,87) = 4.081, p=.046, met β =.212, t(88) = 2.020, p =.046. BDI score en Geslacht apart ingevoerd hadden beide geen effect op de reactietijden. Discussie Het doel van deze studie was om te onderzoeken of een ernstiger beloop van depressie in het verleden samenhangt met een sterkere cognitieve bias bij de verwerking van emotionele informatie in het werkgeheugen. Het beloop van depressie in het verleden werd gemeten aan de hand van twee variabelen: het aantal depressieve episodes in het verleden en de Age of onset. De cognitieve bias bij emotionele informatieverwerking in het werkgeheugen werd gemeten aan de hand van twee variabelen: reactietijden op de Emotionele Stroop taak en reactietijden op de Emotionele N-Back taak. Uit de resultaten is geen verband gebleken tussen het beloop van depressie in het verleden en de mate van negatieve cognitieve bias bij emotionele informatieverwerking in het werkgeheugen bij mensen met depressie in remissie. Dus mensen die meerdere episodes hebben meegemaakt vertonen niet meer cognitieve bias dan mensen die minder depressieve episodes hebben doorgemaakt. En mensen bij wie de eerste depressie op vroege leeftijd begon vertonen niet meer cognitieve bias dan mensen bij wie de eerste depressie op latere leeftijd begon. Op de Emotionele Stroop taak verschilden de gemiddelde reactietijden van alle valenties significant van elkaar. Opvallend was dat de reactietijd van de valentie Neutraal op de valentie Kleur na het langst was en dus ook langer was dan de valentie Depressie. Na Neutraal volgde Depressie, en daarop de valentie Positief die gemiddeld het kortst was. In deze studie zijn hierover geen specifieke hypotheses opgesteld maar te verwachten viel eerder dat bij de valentie Neutraal de minste interferentie optreedt en die dus korter zou zijn dan de valentie Depressie, net als in het onderzoek van Levens en Gotlib (2010). Wel is volgens verwachting de valentie Depressie langer dan de valentie Positief. Bij de N-back taak waren er geen significante verschillen op de reactietijden tussen de verschillende valenties. Dit kan wellicht verklaard worden door de grotere power bij de Emotionele Stroop taak (N = 129) ten opzichte van de N- back taak (N=89). Wel bleek in dit onderzoek een positief verband tussen leeftijd en de mate van cognitieve bias. Bij 17

18 de Emotionele Stroop taak was er een significant hoofdeffect van Leeftijd op alle valenties in positieve richting. Bij de N-back taak was dit alleen het geval voor de valenties neutraal en droevig. Hoe ouder iemand is, hoe langer de reactietijd was. Het is de vraag of dit te maken heeft met het minder goed functioneren van de informatieverwerking in het werkgeheugen bij oudere mensen in het algemeen of dat dit veroorzaakt wordt door verschillen in ervaring met dergelijke taken of met computers. Er is niet gecontroleerd voor ervaring met computertaken maar wellicht hangt dat sterk samen met leeftijd. De N- back taak werd als erg moeilijk ervaren, enkele deelnemers hadden de taak niet helemaal begrepen, raakten in de war of waren vermoeid. Deze taak kwam dan ook aan het einde van een hele testreeks. Gezien de gehandhaafde cut-off van 60% correcte antwoorden zal dit echter geen effect op de resultaten hebben gehad. Een mogelijke verklaring voor het niet gevonden effect is dat de deelnemers die de taak wel volhielden meer cognitieve controle hebben waardoor zij beter presteren op alle valenties. Het zou kunnen dat de theorie niet voor hen opgaat, maar wel voor mensen met minder cognitieve controle. Een andere verklaring kan zijn dat de theorie alleen klopt voor de mate van depressie (in het heden) maar niet voor depressie in remissie (in het verleden). Dat wil zeggen dat het beloop van depressie wellicht samenhangt met de mate van cognitieve bias in het werkgeheugen bij mensen met een depressie op dit moment. Dit is plausibel gezien in andere onderzoeken zoals dat van Levens en Gotlib (2010) wel cognitieve bias in het werkgeheugen is aangetoond bij mensen met een huidige depressie. Dat zou betekenen dat de bias in het werkgeheugen state-afhankelijk is is en niet trait-afhankelijk. In dat geval zou meer cognitieve bias in het werkgeheugen dus geen kwetsbaarheid zijn voor een erger beloop van depressie. Baert, De Raedt en Koster (2010) vonden wel een verband tussen de mate van cognitieve bias en ernst van de symptomen als werd gekeken naar de BDI-scores als ernst van symptomen. Het is mogelijk dat het niet geldt voor de ernst van depressie in het verleden, gezien in dit huidige onderzoek geen verband was tussen cognitieve bias en de BDI-score. Over het algemeen kan het zijn dat de theorie wel opgaat maar dat het doen van computertaken niet genoeg overeen komt met de verwerking van negatieve emotionele informatie in werkelijkheid, gezien er gebruik is gemaakt van gezichten (N-back) en woorden (Stroop). In de toekomst zou het dan ook nog beter zijn om dit onderzoek te repliceren op een manier die dichter in de buurt komt van werkelijke emotionele informatieverwerking, te denken valt aan virtual reality en verhalen, dit zal echter wel kostbaarder zijn. In dit onderzoek is gekozen voor het aantal depressieve episodes in het verleden en de Age of onset als indicators voor het verloop van depressie in het verleden. Het kan echter zo zijn dat deze twee variabelen geen optimale indicators zijn. Met name voor de variabele Age of onset is minder evidentie als indicator voor het verloop van depressie. Dit zou kunnen betekenen dat het verloop van depressie in het verleden wel samenhangt met de mate cognitieve bias maar dat het niet geldt voor de variabelen aantal depressieve episodes in het verleden en de age of onset. Er zijn vele manieren om het verloop van depressie te meten. Baert, De Raedt en Koster (2010) vonden wel een verband tussen mate van cognitieve bias en ernst van de symptomen als werd gekeken naar de BDI-scores als ernst van symptomen. In dit huidige onderzoek onder mensen met depressie in remissie was dit niet het geval. In het vervolg moet 18

19 dan ook gekeken worden naar nog meer en andere factoren zoals de duur van de depressieve episodes, de aard van de symptomen, aantal suïcidepogingen, of een subjectieve waardering die mensen toekennen aan het leven in het verleden en de depressieve episodes die ze hebben doorgemaakt. Daarnaast zou het goed zijn om mee te nemen wanneer de laatste depressie heeft plaatsgevonden. Maj et al. (1992) toonden namelijk aan dat het risico op recurrence de eerste maanden na een episode het hoogst is, wat de cognitieve biasscores zou kunnen beïnvloeden. Beter zou zijn om dit de volgende keer ook mee te nemen omdat de cognitieve bias de eerste maanden na een episode mogelijk ook groter is. Nog beter is het om ook mensen in remissie te vergelijken met mensen die nog nooit een depressie hebben gehad. Zo heeft men meer inzicht in de verschillen tussen mensen met en zonder kwetsbaarheid voor depressie. Mensen die ooit al depressief zijn geweest, zijn sneller geprimed door bepaalde gebeurtenissen of cognities waardoor zij waarschijnlijk eerder weer een episode krijgen dan mensen die nog nooit depressief zijn geweest (De Raedt en Koster, 2010). Het werkgeheugen is een lastig te definiëren construct en bevat meerdere domeinen en functies wat het een moeilijk onderwerp voor onderzoek maakt. Meer kennis is nodig over cognitieve processen in het werkgeheugen om inzicht te krijgen hoe een depressie ontstaat. Een aanbeveling is om in het vervolg ook genetische en biologische factoren mee te nemen om nog effectievere behandelingen te kunnen ontwikkelen en depressie eerder op te sporen en te voorkomen. Hopelijk zijn in de toekomst meer inzichten over de rol van informatieverwerking in het werkgeheugen bij depressie, zodat onderzoek hierop kan worden toegespitst. Daarnaast is het hebben van een depressie vaak een resultaat van meerdere biologische, sociale en psychologische factoren en interacties hiertussen, (Depue & Monroe, 1986), een andere aanbeveling is om ook de interacties mee te nemen tussen omgevingsfactoren en kwetsbaarheden voor depressie. In dit onderzoek kon geen steun gevonden worden voor de hypothese dat de mate van negatieve cognitieve bias in het werkgeheugen samenhangt met het verloop van depressie in het verleden. Als men uitgaat van een causaal verband tussen cognitieve bias en depressie, zoals Browning et al. (2012) beweren, zou het betekenen dat een grotere mate van cognitieve bias niet gezien kan worden als een grotere kwetsbaarheid voor een ernstiger beloop van depressie. Het is van belang dit onderwerp verder te onderzoeken omdat hierin mogelijkheden liggen om inzicht te krijgen in de causale verbanden tussen cognitieve bias en depressie, en zo een ernstiger beloop van depressies te voorkomen, door negatieve cognitieve bias te reduceren en cognitieve controle te vergroten. 19

20 Literatuur Alloy, L. B., Abramson, L. Y., Hogan, M. E., Whitehouse, W. G., Rose, D. T., Robinson, M. S., Kim, R. S., & Lapkin, J. B. (2000). The temple-wisconsin cognitive vulnerability to depression project: Lifetime history of axis I psychopathology in individuals at high and low cognitive risk for depression. Journal of Abnormal Psychology, 109, Amenson, C. S., & Lewinsohn, P. M., (1981). An investigation into the observed sex difference in prevalence of unipolar depression. Journal of Abnormal Psychology, 1, American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders 4th edition. Washington, DC: Author. Baddeley, A. (1992). Working memory. Science, 255, Baert, S., De Raedt, R., Koster, E. H. W. (2010). Depression-related attentional bias: The influence of symptom severity and symptom specificity. Cognition and Emotion, 24, Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, Beevers, C. G., Gibb, B. E., McGeary, J. E., & Miller, I. W. (2007). Serotonin transporter genetic variation and biased attention for emotional word stimuli among psychiatric inpatients. Journal of Abnormal Psychology, 116, Bradley, B. P., Mogg, K., & Lee, S. C. (1997). Attentional biases for negative information in induced and naturally occurring dysphoria. Behaviour Research and Therapy, 35,

21 Browning, M., Holmes, E. A., Charles, M., Cowen, P. J., & Harmer, C. J. (2012). Using attentional bias modification as a cognitive vaccine against depression. Biological Psychiatry, 72, Chan, S. W. Y., Goodwin, G. M., & Harmer, C. J. (2007). Highly neurotic never-depressed students have negative biases in information processing. Psychological Medicine, 37, Depue, R. A., & Monroe, S. M. (1986). Conceptualisation and measurement of human disorder in life stress research: The problem of chronic disturbance. Psychological Bulletin, 99, Faul, F., Erdfelder, E., Lang, A.-G. & Buchner, A. (2007). G*Power 3: A flexible statistical power analysis program for the social, behavioral, and biomedical sciences. Behavior Research Methods, 39, First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbon, M., & Williams, J. B. W. (1997). Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I disorders clinician version (SCID-CV). Washington DC, American Psychiatric Press, Gilboa, E., & Gotlib, I. H. (1997). Cognitive biases and affect persistence in previously dysphoric and never-dysphoric individuals. Cognition and Emotion, 11, Gohier, B., Ferracci, L., Surguladze, S. A., Lawrence, E., El Hage, W., Zied Kefi, M., Allain, P., Garre, J- B., & Le Gall, D. (2009). Cognitive inhibition and working memory in unipolar depression., Journal of Affective Disorders, 116, Gotlib, I. A., & Joormann, J. (2010). Cognition and depression: Current status and future directions. Annual Review of Clinical Psychology, 6, Harvey, P. O., Fossati, P., Pochon, J. B., Levy, R., LeBastard, G., Lehericy, S., et al. (2005). Cognitive control and brain recources in major depression: An fmri study using the n-back task. NeuroImage, 26,

22 Harvey, P. O., Le Bastard, G., Pochon, J. B., Levy, R., Allilaire, J. F., Dubois, B. Et al. (2004). Executive functions and updating of the contents of working memory in unipolar depression. Journal of Psychiatric Research, 38, Hasher, L., & Zacks, R. T. (1988). Working memory, comprehension, and aging: A review and a new view. The Psychology of Learning and Motivation, 22, Hoekstra, H. A., Ormel, J. & De Fruyt, F. (1996). NEO PI-R Handleiding (NEO PI-R Manual). Lisse, Swets & Zeitlinger. Jaeggi, S. M., Buschkuehl, M., Perrig, W. J., & Meier, B. (2010). The concurrent validity of the N-back task as a working memory measure. Memory, 18, Joormann, J. (2004). Attentional bias in dysphoria: The role of inhibitory processes. Cognition and Emotion, 18, Joormann, J., & D Avanzato, C. (2010). Emotion regulation in depression: Examining the role of cognitive processes. Cognition and Emotion, 24, Joormann, J., Gotlib, I. H. (2007). Selective attention to emotional faces following recovery from depression. Journal of Abnormal Psychology, 1, Joormann, J., Hertel, P. T., LeMioult, J., & Gotlib, I. H. (2009). Training forgetting of negative material in depression. Journal of Abnormal Psychology, 118, Keitner, G. I., Ryan, C. E., Miller, I. W. & Norman, W. H. (1992). Recovery and major depression: Factors associated with twelve-month outcome. American Journal of Psychiatry, 149,

23 Keller, M. B., Lavori, P. W., Lewis, C. E., & Klerman, G. L. (1983). Predictors of relapse in major depressive disorder. Journal of the American Medical Associaton, 250, Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. R., & Walters, E. E. (2005). Lifetime Prevalence and Age-of-Onset Distributions of DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives Of General Psychiatry, 62, Kirchner, W. K. (1958). Age differences in short-term retention of rapidly changing information. Journal of Experimental Psychology, 55, Klein, D. N., Schatzberg, A. F., McCullough, J. P., Dowling, F., Goodman, D., Howland, R. H., Markowitz, J. C., Smith, C., Thase, M. E., Rush, A. J., LaVange, L., Harrison, W. M., & Keller, M. B. Age of onset in chronic major depression: Relation to demographic and clinical variables, family history, and treatment response. Journal of Affective Disorders, 55, Langner, O., Dotsch, R., Bijlstra, G., Wigboldus, D., H. J., Hawk, S. T., & Van Knippenberg, A. (2010). Presentation and validation of the Radboud Faces Database. Cognition and Emotion, 24, Lawson, C., Macleod, C., & Hammond, G. (2002). Interpretation revealed in the blink of an eye: Depressive bias in the resolution of ambiguity. Journal of Abnormal Psychology, 2, Levens, S. M., & Gotlib, I. H. (2010). Updating positive and negative stimuli in working memory in depression. Journal of Experimental Psychology; General, 139, Lothmann, C., Holmes, E. A., Chan, S. W. Y., & Lau, J. Y. F. (2010). Cognitive bias modification training in adolescents: Effects on interpretation biases and mood. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 52, MacLeod, C. M. (1991). Half a century of research on the stroop effect: An integrative review. Psychological Bulletin, 109,