inhoud nieren niervaten naar de nier nierarterie-stenose nefropathie naar het hart nutcracker-syndroom

Transcriptie

1 DUPLEX NIEREN

2 Geen disclosures

3 inhoud nieren niervaten naar de nier nierarterie-stenose nefropathie naar het hart nutcracker-syndroom

4 nieren: ligging rugzijde beschermd 9-14 cm gram rechts kleiner links hoger

5 nieren: anatomie medulla cortex pelvis ureter lobus (lob)

6 nieren: functie wat gebeurt er?

7 niervaten: duplex protocol: x contra-indicaties: x voorbereiding: (nuchter) (wel water) indicaties: hypertensie (niet-reactief) daling nierfunctie verdenking fibromusculaire dysplasie haematurie pijn linker flank uitdagingen: obesitas darmgas ademhaling niet-coöperatief

8 ideale patiënt: is slank, ademt niet, heeft geen darmen ideale patiënt

9 niervaten: duplex visualisatie nierarterie/-vene: ventrale /oblique / laterale benadering Lateral Approach

10 niervaten: van A tot V a.renalis (+ segmenten): rechts oorsprong t.h.v. AMS links vaak iets distaler rechts langer variaties: meerdere nierarteriën (26%) 1 vroege vertakking in segmenten (15%) 2

11 niervaten: van A tot V a.interlobaris: voortzetting segmentele arterie tussen lobben

12 niervaten: van A tot V lobus renalis: schors mergpiramide nefron

13 niervaten: van A tot V nefron: kapsel van Bowman glomerulus tubulus arteriolen en venulen

14 niervaten: van A tot V glomerulus: filtratie bloed 180 liter/dag voorurine water > tubulus opgeloste stoffen

15 niervaten: van A tot V tubulus: proximaal (kronkelend) intermediair (recht, lis van Henle) distaal (kronkelend) resorptie voorurine 178 liter/dag water/natrium/glucose urine > verzamelbuis

16 niervaten: van A tot V intrarenale venen: vanuit nefronen gepaard met arterieën v.renalis: links onder de AMS door rechts moeizaam te scannen

17 niervaten: van A tot V variaties niervene: retro-aortale linker niervene (2-3 %) 3 circum-aortale linker niervenen (7-9%) 3 variaties v.cava inferior: verdubbeling van of linkszijdige v.cava inferior (0,2-3%)

18 naar de nier: normaal continu antegrade flow: steile upstroke extra piek in upstroke vrij hoge EDV

19 naar de nier: afwijkingen extrarenaal: nier-arterie-stenose atherosclerose 90% fibro-musculaire dysplasie (m.n. jonge vrouwen) vernauwing lumen > verhoging PSV > distaal afwijkend Dopplerspectrum intrarenaal: nefropathie DM nefritis bij andere ziekten medicatie / drugs cysten aantasting nefronen > verhoging weerstand > proximaal afwijkend Doppler

20 nierarterie-stenose (NAS) verband met hypertensie: <1% heeft NAS progressie: 4% van patiënten in 8 jaar tijd 4 behandeling hypertensie bij NAS: medicatie medicatie + revascularisatie geen duidelijke meerwaarde 5 mogelijk wel nut in geselecteerde patiënten 5

21 nierarterie-stenose directe parameters (in stenose): PSV > 200 cm/s voor 60% diameterreductie 6 EDV > 150 cm/s voor 80% diameterreductie 6 PSV: sensitiviteit 85% 7 specificiteit 92% 7

22 nierarterie-stenose directe parameters (in stenose): RAR < 3,5 (sens 91% + spec 91%) 6 beperkingen: bij PSV aorta < 40 cm/s of > 100 cm/s onbetrouwbaar bij aneurysmatische of atherosclerotische aorta onbetrouwbaar

23 nierarterie-stenose alternatieven: RRR > 2,7: renal-renal ratio (sens 97% + spec 96%) 8 RSR > 4,0: renal-segmental ratio (sens 93% + spec 89 %) 6 RIR > 5,5: renal-interlobar ratio (sens 81% + spec 81%) 6

24 nierarterie-stenose indirecte parameters (in segmentele of interlobaire vaten): acceleratie / AI / AT (versnelling van het bloed) vanaf begin curve meest steile helling acc = snelheidstoename = V benodigde tijd T AT = acceleratietijd AI max = acceleratie/psv (correctie voor PSV-afname)

25 nierarterie-stenose afkapwaarde: acceleratie < 300 cm/s 2 of 3 m/s 2 6 AT > 0,07 sec of 70 ms (sens 80% + spec 88%) 6 AI max < 9/sec (sens 74% + spec 85%) 6 beperkingen: aorta-aandoeningen mitralisklep-afwijkingen gestoorde linker ventrikel-functie hartmedicatie

26 nierarterie-stenose indirecte parameters (in nier): RI (maat voor weerstand en compliance) o.a. afhankelijk van elasticiteit aanvoerende vaten normaal 0,5 0,7 RI = PSV - EDV PSV afkapwaarde: RI < 0,50 3 RI > 0,05 (links-rechts) 6 ook afwijkend bij: tachycardie, aorta(klep)stenose

27 nierarterie-stenose indirecte parameters (in nier): ESP (vroege piek in de systole) normaal in intra-renale Doppler afkapwaarde: ESP afwezig bij stenose > 60% (sens 95% + spec 97%) 9 ESP aanwezig: stenose uitgesloten echter: ESP ook afwezig bij jonge gezonde vrijwilligers 10

28 nefropathie alles distaal van a.interlobaris meerdere (complexe) aandoeningen verhoging van weerstand voor het bloed meetbaar in aanvoerende arteriën zichtbaar in verhoogde RI

29 nefropathie RI o.a. afhankelijk van distale vaatbed normaal 0,5 0,7 11 hoger in jonge kinderen en gezonde ouderen 1 afkapwaarde: RI > 0,70 m RI > 0,80 grote kans op snel progressieve nierziekte: 12 gem. 3 jaar FU bij 162 nierpatiënten RI > 0,80: 76% afname nierfunctie, 64% dialyse, 24% overleden RI < 0,80: 9% afname nierfunctie, 5% dialyse, 1% overleden ook afwijkend bij: bradycardie, hypertensie, DM

30 naar de nier: samengevat normaal afwijkend PSV a.renalis < 200 cm/s a.renalis > 200 cm/s RAR < 3,5 > 3,5 AT < 0,07 s > 0,07 s Acc < 300 cm/s 2 > 300 cm/s 2 RI 0,5 0,7 < 0,5 (bij NAS) > 0,7 (bij micro-angiopathie) RI < 0,05 > 0,05

31 naar het hart: normaal onregelmatige flow: in fase met de ademhaling lage snelheden

32 naar het hart: afwijkingen intrarenaal: niervene-trombose oorzaken: o.a. uitdroging, trauma, kanker, secundair bij v.cava-trombose 13 klachten: o.a. verminderde urineproductie, lage rugpijn, haematurie 13 diagnostiek: duplex geen flow in intra-renale venen zeer hoge RI arterieel retrograde flow in diastole

33 naar het hart: afwijkingen extrarenaal: niervene-beknelling v. renalis links (VRL) eerste beschrijving Grant 1937: mogelijk compr. LRV naamgever de Schepper 1972: nutcracker syndroom m.n. gezonde, jonge, dunne mensen 14 mechanisme: inklemming (VRL) tussen aorta en AMS oorzaken: vetreductie, fors gewichtsverlies, lordose

34 nutcracker-syndroom (NCS) symptomen: unilaterale haematurie (door veneuze bloedingen) vanuit linker ureter intermitterend met of zonder pijn linker flank collateralen naar onderbuik

35 nutcracker-syndroom (NCS) diagnostiek: CT(V) metingen: taillering VRL t.p.v. AM-ruimte wijdere VRL t.p.v. nier-hilus (ook in gezonde personen 15 ) AM-hoek (verschillende normaalwaarden) compressie-ratio duidelijk onderscheid 15

36 nutcracker-syndroom (NCS) diagnostiek: venogram (gouden standaard) compressieplaats: taillering in contrast minder densiteit contrast metingen: drukverschil v.cava inferior en v.renalis normaal < 3 mmhg 16

37 nutcracker-syndroom (NCS) diagnostiek: duplex echografisch: taillering VRL t.p.v. AM-ruimte wijdere VRL t.p.v. nier-hilus metingen: ook hier compressie-ratio bruikbaar AM-hoek?

38 nutcracker-syndroom (NCS) diagnostiek: duplex Doppler: snelle stroming t.p.v. AM-ruimte trage afgevlakte stroming t.p.v. nier-hilus

39 nutcracker-syndroom (NCS) afkapwaarden: pieksnelheid (PV) 93 cm/s (sens 100% + spec 85%) 17 PV-ratio 4,7 (sens 100% + spec 90%) 17 aanvullend: staand meten: laat soms wel afwijkende waarden zien (als liggend normaal is) 18

40 casus vrouw 68 jaar

41 casus CT:

42 casus duplex: Ø dist 9,1 mm Ø prox 1,0 mm compressieratio: 9,1 / 1,0 = 9,1

43 casus duplex: PV prox 114 cm/s PV dist 8 cm/s PV-ratio: 114 / 8 = 14,25

44 REFERENTIES 1 Lippert H, Pabst R: Arterial variations in man. Classifications and frequency. Munich, Bergmann Publishers, Carter K: Renal Artery Disease Ultrasound Protocols and Tips. Youtube 3 Haffar S: Doppler ultrasound of the kidneys. Youtube, Pearce JD et al: Progression of atherosclerotic renovascular disease: A prospective population-based study. J Vasc Surg Nov;44(5): Brouwers JWM et al: The use of intrarenal Doppler ultrasonography as predictor for positive outcome after renal artery revascularization. 6 Granata A et al: Doppler ultrasound and renal artery stenosis: An overview. J Ultrasound 2009 Dec; 12(4): Hoffmann U et al: Role of duplex scanning for the detection of atherosclerotic renal artery disease. Kidney Int. 1991;39(6): Chain S et al: Diagnostic role of new Doppler index in assessment of renal artery stenosis. Cardiovascular ultrasound Stavros AT et al: Segmental stenosis of the renal artery: pattern recognition of tardus and parvus abnormalities with duplex sonography. Radiology, vol. 184, no. 2, Halpern et al: Normal renal artery spectral Doppler waveform: a closer look. RSNA, Viazzi F et al: Ultrasound Doppler renal resistive index: a useful tool for the management of the hypertensive patient. J Hypertens Jan; 32(1): Radermacher J. Renal resistance index and progression of renal disease. Hypertension 2002 Feb;39(2 Pt 2): Kim SH: Nutcracker syndrome: diagnosis with Doppler US. Radiology 1996 Jan; 198(1); Hangge PT: Degree of Left renal Vein Compression Predicts Nutcracker Syndrome. Journal of Clinical Medicine. 7(5): 107, Kim SH: Nutcracker Syndrome: Imaging Diagnosis. lezing ACAR 2013 Taiwan 17 Cheon JE et al: Nutcracker syndrome in children with gross haematuria: Doppler sonographic evaluation of the left renal vein. Pediatr Radiol Jul;36(7): Fitoz S et al: Nutcracker Syndrome in Children, The Role of Upright Position Examination and Superior Mesenteric Artery Angle Measurement in the Diagnosis. Journal of ultrasound in Medicine, 2007