DUPLEXONDERZOEK VAN DE CAROTIDEN / CEREBROPETALE ARTERIËN

Transcriptie

1 DUPLEXONDERZOEK VAN DE CAROTIDEN / CEREBROPETALE ARTERIËN Doel: Het waarborgen van het landelijk uniform uitvoeren van duplexonderzoek van de carotiden (of de cerebropetale arteriën). Inleiding: Duplexonderzoek van de carotiden is de eerste test om de ernst van een stenose vast te stellen en is een vast onderdeel van het stroke protocol. De klinische verdenking op stenosering van de arteria carotis interna (ACI) is de meest voorkomende indicatie. Duplexonderzoek is gericht op nauwkeurig diagnosticeren van een stenose 50% omdat deze mate van stenosering in aanmerking komt voor interventie. Hierbij wordt gedifferentieerd tussen een stenose 50-69% en een stenose 70-99% want vrouwen lijken alleen baat te hebben bij een interventie van een stenose 70%. 1,2,3,4 Toepassingsgebied: Deze instructies zijn van toepassing op het vaatlaboratorium. Uitvoeringsbevoegdheid: Vasculair Diagnostisch Laborant. Indicatie: Patiënten die een TIA of CVA doorgemaakt hebben Oorzaak achterhalen van een carotiden souffle Preoperatieve screening/markering bij carotis-endarterectomie Postoperatieve controle na carotis-endarterectomie Definities: Duplexonderzoek is een niet invasief ultrageluidonderzoek waarbij het vaatstelsel echografisch in beeld wordt gebracht in combinatie met color doppler en pulsed doppler en anatomisch, hemodynamisch en functioneel wordt beoordeeld Cerebropetale arteriën: de rechter a. truncus brachiocephalica, a. subclavia, a. carotis communis (ACC), a. carotis interna (ACI), a. carotis externa (ACE) en de a. vertebralis Benodigdheden: Duplexsysteem met bij voorkeur drie transducers: o Hoogfrequente lineaire transducer o Middenfrequente lineaire transducer o Convextransducer Onderzoektafel Onderzoekstoel Gel Dopplersysteem (of bloeddrukmeter) 1

2 Uitvoering: Voorbereiding: Lees de aanvraag en / of de decursus van de patiënt Bekijk eventueel voorafgaande onderzoeken Controleer de patiëntengegevens volgens voorschrift Waarborg de privacy van de patiënt Stel de patiënt gerust door vooraf te vertellen wat je gaat doen Onderzoek de patiënt in rugligging op een wijze die ergonomische verantwoord is voor de onderzoeker Kies de carotiden preset in het duplexsysteem Werkwijze: Instelling apparatuur Transducer: Start met een hoogfrequente lineaire transducer Gebruik een laagfrequente lineaire transducer indien noodzakelijk Gebruik incidenteel een laagfrequente convex transducer B-mode: Pas focus aan Color doppler: Pas PRF aan Stel wallfilter in op medium Pulsed doppler: Hoekcorrectie 60º Pas PRF aan Stel wallfilter in op medium Uitvoering onderzoek Gebruik voldoende gel Visualiseer de cerebropetale vaten beiderzijds echografisch in transversale en longitudinale scanrichting: proximale en mediale ACC, in de proximale ACE, in de proximale, mediale en distale ACI en in de a.vertebralis, indien nodig de a.truncus brachiocephalica (rechts) en beiderzijds in de a.subclavia Meet de snelheid in de distale ACC liever niet tè distaal, omdat de bulbus en de bifurcatie de flow hier al beïnvloeden Beoordeel de vaatwanden Gebruik color doppler in longitudinale scanrichting om de hoogste snelheden te Gebruik pulsed doppler in longitudinale scanrichting om de snelheidsmetingen uit te voeren Arm-armindex bij het stealfenomeen: Het meten van de a. brachialisdrukken kan toegepast worden als extra bevestiging of een stealfenomeen in de a.vertebralis veroorzaakt wordt door een hemodynamisch significante stenose in de a. subclavia; Meet beide a. brachialisdrukken en bereken de arm-armindex; Meer dan 20 mmhg verschil tussen de a. brachialisdrukken is afwijkend; Arm-armindex < 90% is bevestigend voor significant proximaal arterieel vaatlijden. 7,8 2

3 Rapportage: Het verslag van het duplexonderzoek dient de volgende elementen te bevatten: 9 Primair: o Snelheidsmetingen in de proximale, mediale en distale ACC, in de proximale ACE, in de proximale, mediale en distale ACI en in de a.vertebralis, indien nodig de a.truncus brachiocephalica (rechts) en beiderzijds in de a.subclavia. o Echografische bevindingen zoals de aanwezigheid, locatie en karakteristieken van plaques. Additioneel: o PSV ratio (PSV ACI/ACC). o ACI EDV. Beschrijf limiterende elementen of afwijkingen van het gebruikelijke protocol en criteria wegens technische- of hemodynamische factoren. Vergelijk eventueel met resultaten van een vorig duplexonderzoek. Conclusie: Vermeld het ACI stenosepercentage of de afwezigheid daarvan. Maak (indien gewenst) een relevante tekening en/of gebruik duplexfoto s. Nazorg: Verwijder de gel Help indien nodig de patiënt van de onderzoektafel Reinig de onderzoektafel Reinig de gebruikte transducer(s) Leg uit hoe de patiënt de uitslag van het onderzoek zal vernemen Vertel de uitslag indien de patiënt hierom verzoekt, maar het beleid wordt bepaald door de behandelend medisch specialist Zorg dat de aanvragende specialist het duplexverslag ontvangt Complicatie: De sinus caroticus is een plek in de halsslagader die bij prikkeling de hartslagfrequentie of de bloeddruk reduceert. Door veel druk uit te oefenen met de transducer kan de onderzoeker dit orgaan overprikkelen. Hierdoor kan de patiënt onwel worden en dit kan in uitzonderlijke gevallen zelfs tot een hartstilstand leiden. 3

4 Algemene opmerkingen: -Vertebralis en ACE stenose: Actuele criteria voor het diagnosticeren van stenosen in de arteria carotis externa en de arteria vertebralis zijn niet beschikbaar. Het verouderde grenscriterium 125 cm/sec voor een stenose > 50% in de ACE en arteria vertebralis blijkt in de praktijk niet bruikbaar. Gebruik je vakkennis om een echografisch zichtbare stenose in deze arteriën te graderen. We weten inmiddels dat jonge mensen van nature snelheden 125 cm/sec kunnen hebben en dat snelheden 125 cm/sec worden gemeten in een volkomen normale arterie door collateraalfunctie. Een verhoogde PSV alleen is dus niet indicatief voor een stenose. Validatie binnen de eigen kliniek wordt aangeraden. Vooralsnog volgt in het merendeel van de klinieken geen interventie op de diagnose > 50% stenose in de ACE en arteria vertebralis. -Tabel I: Criteria voor ACI stenosegradatie. 9 TABEL I: DUPLEXCRITERIA VOOR ACI STENOSE STENOSE PERCENTAGE GRADATIE PRIMAIRE PARAMETERS ACI PSV (CM/SEC) B-MODE DIAMETER REDUCTIE (%)* AANVULLENDE PARAMETERS ACI/ACC PSV RATIO ACI EDV (CM/SEC) Normaal < 125 Geen < 2.0 < 40 < 50% < 125 < 50 % < 2.0 < % % % maar nog geen near occlusion Near occlusion (subtotale stenose) Occlusie 100% > % > 4.0 > 100 Hoog, laag of niet te Niet te Zichtbaar Variabel Variabel Zichtbaar, zonder een te lumen *Plaquesschatting (diameterreductie) met B-mode grijswaarden Niet van toepassing Niet van toepassing 4

5 -Tabel II: Stroomrichtingen in de extracraniale arteriën bij een arteria subclavia of arteria truncus brachiocephalica stenose of occlusie 10 TABEL II: STROOMRICHTINGEN ARTERIE PATHOLOGIE R VERTEBRALIS L VERTEBRALIS R ACC L ACC Geen L subclavia Stenose of of L subclavia Occlusie R subclavia Stenose of of R subclavia Occlusie R truncus brachiocephalica R truncus brachiocephalica Stenose of of Occlusie Verklaring pijltjes tabel I: antegraad (fysiologische, cerebropetale stroomrichting) retrograad (niet-fysiologische, cerebrofugale stroomrichting) bidirectioneel afname antegraad toename antegraad Referenties: 1. Richtlijn 'Diagnostiek, behandeling en zorg voor patienten met een beroerte' NVvN 2008, Kwaliteitsinstitiuut voor de Gezondheidszorg CBO. 2. Rothwell et al. Reanalysis of the final results of the European Carotid Surgery Trial. Stroke 2003;34: Rothwell et al. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004;363: Wardlaw et al. Non-invasive imaging compared with intra-arterial angiography in the diagnosis of symptomatic carotid stenosis: a meta-analysis. Lancet 2006;367: Bakran et al. Management of the renal patient: clinical algorithms on vascular access for haemodialysis. Lengerich: Pabst Science Publishers; Korten et al. Vasculaire toegang voor hemodialysepatiënten, non-invasieve preoperatieve screening op het vaatlaboratorium. SFG Rotterdam, Grant et al. Carotid artery stenosis: gray-scale and doppler US Diagnosis Society of Radiologists in ultrasound consensus conference. Radiology, 2003;229: Jahromi et al. Sensitivity and specificity of colour duplex ultrasound measurement in the estimation of internal carotid artery stenosis: a systemic review and metaanalysis. J Vasc Surg 2005;41: Meyers et al. Making sense of vascular ultrasound, a hands-on guide. Hodder Education member of the Hachette Livre UK Group. London,