Radiofrequente ablatie van colorectale levermetastasen: resultaten vanaf de eerste toepassing in Nederland

Transcriptie

1 Partiële leverresectie is de enige in opzet curatieve behandeling voor patiënten met colorectale levermetastasen. Deze behandeling gaat gepaard met een morbiditeit tot 45% en een postoperatieve sterfte tot 5%. 3-5 De vijfjaarsoverleving na resectie van colorectale levermetastasen bedraagt bijna 40%. 3 6 Slechts 20% van de patiënten komt echter voor resectie in aanmerking. 7 Wanneer patiënten niet in aanmerking komen voor een primaire resectie kan chemotherapie overwogen worden. Na een systemische behandeling met een combinatie van fluorouracil, folinezuur, oxaliplatine en irinotecan volgens de zogenaamde FOLFOX-, FOLFIRI- of FOLFOXIRI-schema s kan een mediane overleving van 22 maanden bereikt worden. 8 9 Bij ongeveer 13% van de patiënten met irresectabele levermetastasen kan na een goede respons op chemotherapie alsnog een partiële leverresectie verricht worden. De vijfjaarsoverleving na resectie in die groep is vergelijkbaar met die van patiënten die primair een operatie voor levermetastasen ondergingen. 10 Een behandelingsalternatief voor irresectabele leveroorspronkelijke stukken Radiofrequente ablatie van colorectale levermetastasen: resultaten vanaf de eerste toepassing in Nederland M.Blussé van Oud-Alblas, B.Fioole, M.C.Jansen, F.H.van Duijnhoven, R.van Hillegersberg, A.M.Rijken, F.van Coevorden en I.H.M.Borel Rinkes Zie ook de artikelen op bl. 854 en 857. Doel. Een overzicht geven van de morbiditeit, sterfte en overleving na radiofrequente ablatie (RFA) van colorectale levermetastasen, vanaf de introductie van deze behandeling in Nederland. Opzet. Prospectief, beschrijvend onderzoek. Methode. In 8 Nederlandse ziekenhuizen werden tussen juni 1999 en december patiënten met colorectale levermetastasen die behandeld waren met RFA geïncludeerd in de studie. Uitkomstmaten waren morbiditeit, sterfte binnen 30 dagen en het percentage lokale recidieven. Resultaten. Met 104 RFA-behandelingen werden in totaal 199 metastasen behandeld. Van de behandelingen werden er 31 percutaan uitgevoerd en 73 via een laparotomie. Bij 29 behandelingen werd RFA gecombineerd met een partiële leverresectie. De totale postoperatieve morbiditeit was 19% en de met RFA samenhangende morbiditeit was 14%. Eén patiënt overleed na een hemihepatectomie rechts en RFA-behandeling van het resterende leverparenchym (sterfte: 1%). De mediane overleving na behandeling met RFA was 25 maanden, de mediane progressievrije overleving bedroeg 13 maanden. Het lokaalrecidiefpercentage was 46. Sinds januari 2004 is dit percentage gedaald tot ongeveer 6. De diameter en een centrale lokalisatie van de metastase waren onafhankelijke risicofactoren voor het ontstaan van een lokaal recidief. Conclusie. RFA-behandeling is een alternatief voor patiënten die niet in aanmerking komen voor partiële leverresectie. Het hoge lokaalrecidiefpercentage in deze serie is te wijten aan de beperkte ervaring die behandelaars hadden met deze techniek tijdens de opstartfase in Nederland. In gespecialiseerde centra bedraagt het lokaalrecidiefpercentage momenteel 5. Men dient de keuze voor behandeling met RFA altijd af te wegen tegen de mogelijkheid van resectie en eventuele (neoadjuvante) chemotherapeutische behandeling. RFA dient daarom bij voorkeur te worden uitgevoerd in centra met expertise op het gebied van leverchirurgie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:880-6 Met een incidentie van 9898 patiënten en een sterfte van 4429 patiënten in 2003 is het colorectale carcinoom de op één na belangrijkste met kanker samenhangende doodsoorzaak in Nederland ( klikken op Nederlandse Kankerregistratie, incidentie of sterfte ). Van alle patiënten met een colorectaal carcinoom krijgt 50-60% levermetastasen. De prognose bij onbehandelde levermetastasen is infaust; de mediane overleving bedraagt 6-12 maanden. 1 2 Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Heelkunde, G , Heidelberglaan 100, 3584 CX Utrecht. Mw.M.Blussé van Oud-Alblas en hr.b.fioole, artsen in opleiding tot chirurg; hr.dr.r.van Hillegersberg en hr.prof.dr.i.h.m.borel Rinkes, chirurgen. Amphia Ziekenhuis, locatie Molengracht, afd. Chirurgie, Breda. Hr.M.C.Jansen, arts in opleiding tot chirurg; hr.dr.a.m.rijken, chirurg. Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Heelkunde, Leiden. Mw.dr.F.H.van Duijnhoven, arts in opleiding tot chirurg. Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, afd. Chirurgie, Amsterdam. Hr.dr.F. van Coevorden, chirurg. Correspondentieadres: hr.prof.dr.i.h.m.borel Rinkes (i.h.m.borelrinkes@umcutrecht.nl). 880 Ned Tijdschr Geneeskd april;152(15)

2 metastasen is radiofrequente ablatie (RFA). 11 Hierbij wordt een elektrode in het centrum van de tumor geplaatst. Met een hoogfrequente wisselstroom wordt het weefsel verhit tot meer dan 60 C, hetgeen leidt tot celdood RFA kan percutaan, laparoscopisch of via een laparotomie uitgevoerd worden. De behandeling kan ook worden toegepast als aanvulling op partiële leverresectie wanneer een volledige resectie niet mogelijk is vanwege het aantal metastasen of de lokalisatie van de metastasen. Het doel van deze strategie is om de grootste tumormassa te verwijderen en peroperatief de resterende tumoren te behandelen met RFA. 14 Deze studie geeft een overzicht van de resultaten van RFA van colorectale levermetastasen kort na de introductie van deze behandeling in Nederland. De belangrijkste uitkomstmaten zijn morbiditeit, sterfte en het optreden van een lokaal recidief. patiënten en methoden tabel 1. Kenmerken van patiënten met colorectale levermetastasen in een onderzoek naar de effecten van behandeling met radiofrequente ablatie kenmerken aantal patiënten; n 87 geslacht man; n 57 vrouw; n 30 gemiddelde leeftijd; jaren (uitersten) 62 (39-79) RFA-behandelingen; n 104 percutaan; n 31 via laparotomie; n 73 vasculaire occlusie; n 14 metastasen; n 199 gemiddeld aantal per patiënt 1,9 mediane diameter; mm (uitersten) 25 (5-110) RFA = radiofrequente ablatie. Patiënten. Tussen juni 1999 en december 2003 werden in 8 ziekenhuizen in Nederland 87 patiënten met irresectabele colorectale levermetastasen prospectief geïncludeerd (tabel 1). De populatie bestond uit 57 mannen en 30 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 62 jaar (uitersten: 39-79). Ter beoordeling van de resectabiliteit werd 4-fasenspiraal-CT van de lever verricht (figuur a). Op indicatie werd naast een thoraxfoto een CT-scan van de thorax of het abdomen gemaakt ter uitsluiting van extrahepatische ziekte. Colorectale levermetastasen werden geduid als irresectabel in de volgende gevallen: lokalisatie van de metastasen nabij centrale vaten of galwegen; een onvoldoende hoeveelheid functionerend leverparenchym na resectie; aanwezigheid van extrahepatische ziekte; aanwezigheid van ernstige co-morbiditeit. Een behandeling met RFA werd aangeboden op voorwaarde dat een complete resectie van de primaire colorectale maligniteit had plaatsgevonden, alle levermetastasen werden behandeld en na de ablatie minimaal 30% functionerend leverparenchym zou resteren. Patiënten werden na de behandeling met RFA niet behandeld met chemotherapie. Uitvoering van de RFA. De RFA werd uitgevoerd door een radioloog of een chirurg. Percutane RFA werd onder algehele anesthesie of onder lokale anesthesie met sedatie toegepast. De RFA-elektrode werd met behulp van echografie, CT of MRI via een geleidenaald in de metastase geplaatst. In het geval RFA werd toegepast via een laparotomie werden de omvang van de metastase en de intrahepatische tumorverdeling tijdens de operatie echografisch beoordeeld. Middels palpatie en met behulp van echografie werd de RFA-elektrode in de metastase gepositioneerd en werd het effect van de behandeling gecontroleerd. In deze studie werd gebruikgemaakt van drie verschillende RFA-systemen (Radionics, Radiotherapeutics en RITA Medical Systems). Een tumorvrije marge van 1 cm werd nagestreefd Op indicatie werd vasculaire occlusie toegepast om het verlies van warmte via de bloedvaten ( heatsink -effect) te reduceren en de diameter van de ablatiezone te vergroten. Uitkomstmaten en follow-up. Als postoperatieve uitkomstmaten werden complicaties, opnameduur, postoperatieve sterfte en overleving geregistreerd. Een complicatie werd gedefinieerd als een onbedoelde of ongewenste gebeurtenis als gevolg van de behandeling, die voor de gezondheid van de patiënt zo nadelig is dat aanpassing van het medisch (be)handelen noodzakelijk is, of die tot onherstelbare schade bij de patiënt heeft geleid ( doorklikken op Kwaliteit, veiligheidsprogramma Voorkom schade, werk veilig ). Wanneer complicaties veroorzaakt werden door RFA werden deze geclassificeerd als samenhangend met RFA. Postoperatieve sterfte werd gedefinieerd als sterfte binnen 30 dagen ten gevolge van de operatie. 19 De follow-up bestond uit 4-fasen-spiraal-CT of MRI, op het tijdstip van 1, 3 en 6 maanden na de behandeling (zie figuur b), gevolgd door beeldvorming iedere 6 maanden. Naast de beeldvorming werd tevens het carcino-embryonaal antigeen (CEA) bepaald. Een lokaal recidief werd gedefinieerd als radiologisch gedetecteerd resterend tumorweefsel op de plaats van de behandelde metastase gedurende de follow-up. 16 Statistische analyse. Met behulp van de pearson-χ 2 -toets en de t-toets werd een univariate analyse uitgevoerd om het verband tussen prognostische variabelen en morbiditeit na RFA aan te tonen. Er werd een univariate cox-regressieanalyse uitgevoerd om te identificeren welke variabelen invloed hadden op het ontstaan van een lokaal recidief. Alle statis- Ned Tijdschr Geneeskd april;152(15) 881

3 a b ablatiezone maag VII VIII II I IV III metastase lever aorta milt VI V ductus hepaticus communis A. hepatica propria V. cava c ductus cysticus galblaas V. cava inferior A. hepatica communis V. portae hepatis ductus choledochus 4-fasen-CT-scan van de lever van een patiënt met een colorectale levermetastase in segment II/III (portale fase): (a) preoperatief: de metastase heeft een diameter van 27 mm; (b) postoperatief na een volledig laparoscopische behandeling met RFA (tekeningen: mw.m.kunen); (c) indeling van de leversegmenten volgens Couinaud (figuur afkomstig uit een eerder artikel). 29 tisch significante parameters werden daarna opnieuw geanalyseerd met behulp van een multivariaat cox-model. Een p < 0,05 werd als statistisch significant beschouwd. resultaten In totaal werden 199 colorectale levermetastasen geableerd in 104 RFA-behandelingen; 31 behandelingen werden percutaan verricht en 73 via een laparotomie (zie tabel 1). Bij 29 laparo tomieën werd RFA gecombineerd met een partiële lever re sectie. Bij 23 patiënten werd de behandeling voorafgegaan door systemische chemotherapie, geïsoleerde leverperfusie of resectie. De belangrijkste indicaties voor RFA waren het resteren van een onvoldoende hoeveelheid functioneel leverparenchym als de metastase gereseceerd zou worden en lokalisatie van metastasen nabij centrale vaten of galwegen (tabel 2). De mediane diameter van de met RFA behandelde metastasen bedroeg 25 mm (uitersten: mm). Morbiditeit. Van de 104 RFA-behandelingen verliepen er 84 zonder complicaties. Bij de overige 20 procedures werden in totaal 33 complicaties geregistreerd (tabel 3). De totale postoperatieve morbiditeit was 19% (20/104 behandelingen). De totale met RFA samenhangende morbiditeit was 13% (14/104 behandelingen). Van de patiënten die RFA en een resectie ondergingen kreeg 28% complicaties (8/ Ned Tijdschr Geneeskd april;152(15)

4 procedures). Van de 8 complicaties hingen er 3 samen met RFA. De belangrijkste complicaties na RFA hingen samen met de galwegen, zoals een vernauwing, een biloom (dat is een ophoping van vrij galvocht in de buikholte) of een biliopleurale fistel. Bij alle patiënten met galwegcomplicaties werden één of meerdere endoscopische retrograde cholangiopancreatografieën (ERCP s) uitgevoerd en werd een stent geplaatst. Na univariate analyse werden geen prognostische factoren voor het ontstaan van complicaties geïdentificeerd. Er werd echter wel een trend gezien voor verhoogde morbiditeit wanneer RFA werd uitgevoerd in combinatie met een leverresectie (p = 0,07). 20 Sterfte. 1 patiënt overleed binnen 30 dagen (sterfte: 1%). Deze patiënt onderging een hemihepatectomie rechts in verband met 9 metastasen en RFA van een metastase van 20 mm doorsnede in segment II/III. Deze behandeling werd gecompliceerd door een leverabces, leverfalen en peritonitis. Bij relaparotomie werd een met Staphylococcus aureus geinfecteerd hematoom verwijderd. Obductie toonde een septische shock als gevolg van een necrotiserende pancreatitis als oorzaak van het overlijden. Overleving. Van 81 patiënten met in totaal 158 geableerde metastasen werden gegevens over het vervolg verkregen. Van de resterende 6 patiënten ontbraken deze gegevens als gevolg van overlijden of door het ontbreken van aanvullende diagnostiek. De mediane overleving was 25 maanden, met een mediane progressievrije overleving van 13 maanden. Bij 73 van de 158 metastasen werd lokale tumorprogressie ter plaatse van de geableerde metastase gezien, hetgeen duidt op achtergebleven maligne cellen na RFA. Het percentage lokale recidieven was dus 46. De mediane tijd tot lokale tumorprogressie was 3,5 maanden (uitersten: 1-34). Inmiddels is het lokaalrecidiefpercentage sterk gereduceerd. In het Universitair Medisch Centrum Utrecht in Utrecht zijn van januari 2004 tot september 2006 bij 20 patiënten 35 colorectale levermetastasen behandeld door middel van lokale ablatie. Na een mediane follow-up van 8 maanden werd slechts bij 2 metastasen een lokaal recidief geïdentificeerd (6%). De mediane overleving van de patiënten die naast RFA een partiële leverresectie ondergingen was 12 maanden, met een mediane progressievrije overleving van 4 maanden. Bij 3 van deze patiënten bleek de tumor te reiken tot in het resectievlak. Risicofactoren voor een lokaal recidief na RFA van colorectale levermetastasen. Na univariate analyse bleken de diameter (p < 0,001) en een lokalisatie van de metastase centraal in de lever (segment I, IV, V en VIII) (p = 0,005) van invloed te zijn op het ontstaan van een lokaal recidief na RFA. Ook na multivariate analyse bleken deze verschillen statistisch significant. Het verschil tussen het percentage lokale recidieven na percutane RFA-behandeling (52) en dat na RFA-behandeling via laparotomie (43) was niet significant (p = 0,32). tabel 2. Indicaties voor radiofrequente ablatie (RFA) bij patiënten met colorectale levermetastasen indicaties beschouwing aantal onvoldoende hoeveelheid functionerend leverparenchym 55 na resectie lokalisatie van metastasen nabij centrale vaten of galwegen 33 comorbiditeit 4 extrahepatische metastase 4 cirrose of steatose 3 verzoek van patiënt om behandeling 1 onbekend 4 totaal 104 RFA is naast chemotherapie een behandelingsalternatief voor irresectabele colorectale levermetastasen. De belangrijkste uitkomstmaat van de behandeling is het percentage lokale recidieven, dat aangeeft welk deel van de behandelingen lokaal onvoldoende effect heeft gehad. Het lokaalrecidiefpercentage na RFA kan oplopen tot bijna Met 46 is het percentage lokale recidieven in onze studie zelfs hoger dan het percentage dat in de literatuur wordt beschreven. Er is een aantal verklaringen mogelijk voor dit hoge percentage. Direct na de introductie van RFA in Nederland in 1999 werden alle 87 behandelde patiënten uit de 8 participerende ziekenhuizen in deze studie geïncludeerd. Het hoge lokaalrecidiefpercentage dat in deze studie werd gevonden kan dus heel goed een reflectie zijn van de aanzienlijke leercurve tabel 3. Complicaties na radiofrequente ablatie (RFA) bij patiënten met colorectale levermetastasen complicatie totaal samenhangend met RFA (n = 33) (n = 18) strictuur galwegen 5 4 pneumonie of pleuravocht 4 0 leverfalen 3 2 leverabces 3 1 V.-portaetrombose 2 2 wondinfectie 2 2 galwegletsel 2 1 aritmie 2 0 biloom 1 1 A.-hepaticaletsel 1 1 peritonitis 1 1 longembolie 1 1 gastro-intestinale bloeding 1 1 pijn tijdens RFA 1 1 V.-hepaticatrombose 1 0 overige 3 0 Ned Tijdschr Geneeskd april;152(15) 883

5 die voor deze nieuwe techniek is beschreven Blijkens een multivariate meta-analyse van 5224 tumoren komt het lokaalrecidiefpercentage pas onder de 10 als artsen meer dan 100 metastasen hadden behandeld. 16 Het feit dat de resultaten in de participerende ziekenhuizen sterk verbeterden na de periode die werd beschreven in dit artikel, is een extra ondersteuning voor de veronderstelling dat tijdens onze studie een leercurve doorlopen werd. In deze studie was het al dan niet ontstaan van een lokaal recidief na RFA niet alleen afhankelijk van de ervaring van de behandelaars met de techniek, maar ook van de diameter van de metastase. Voor deze diameter was geen bovengrens gedefinieerd waarboven patiënten niet meer in aanmerking kwamen voor RFA. In het onderzoek werden in verschillende centra aanvankelijk ook de heel grote metastasen met een diameter tot 11 cm behandeld. Tijdens RFA van grote tumoren moeten meerdere ablatiezones gecreëerd worden, die elkaar volledig dienen te overlappen. Wanneer de verschillende ablatiezones elkaar niet volledig overlappen, blijven er vitale maligne cellen achter waaruit een lokaal recidief kan ontstaan Daarbij moet worden opgemerkt dat de nieuwste ablatiesystemen tumoren tot 8 cm kunnen ableren door het gebruik van meerdere elektroden tegelijkertijd In de eerdergenoemde multivariate meta-analyse bedroeg het lokaalrecidiefpercentage na RFA-behandeling van tumoren die kleiner waren dan 3 cm 14; dit percentage nam toe tot 58 na RFA-behandeling van tumoren groter dan 5 cm. 16 Voor het aantal metastasen gold ook geen bovengrens, al zijn er onderzoekers die zich beperken tot 5 of 6 metastasen. 12 Naast de diameter bleek in deze studie ook een centrale lokalisatie van de metastase in de lever samen te hangen met een verhoogd percentage lokale recidieven. Bij metastasen die gelokaliseerd zijn in het centrum van de lever (segment I, IV, V en VIII), in de directe nabijheid van de centrale vaten of de galwegen, is het moeilijker een tumorvrije marge te creëren, omdat het heat-sink -effect de optimale verhitting van een tumor die tegen een bloedvat aanligt kan belemmeren. In de literatuur wordt ook de percutane benadering als een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van een lokaal recidief beschouwd. 16 Met name het percutaan positioneren van een elektrode in de leverkoepel blijkt moeilijk. Dergelijke slecht benaderbare metastasen dienen bij voorkeur via een laparotomie behandeld te worden, waarbij zo nodig de lever gemobiliseerd kan worden. Een ander voordeel van de open benadering is dat men hierbij gebruik kan maken van intraoperatieve echografie. De sensitiviteit van deze vorm van echografie is 95%, en is dus hoger dan die van alle preoperatieve beeldvormingstechnieken; ook kan intraoperatieve echografie worden gecombineerd met palpatie om metastasen te identificeren en te karakteriseren. De morbiditeit na de eerste toepassingen van RFA in Nederland was aanzienlijk (19%). Dit had niet alleen te maken met de eerdergenoemde leercurve, maar ook met het feit dat bij 29 RFA-behandelingen een partiële leverresectie had plaatsgevonden; bij de combinatie van RFA en partiële leverresectie steeg de morbiditeit tot 28% in onze studiepopulatie. Deze combinatie kan zelfs leiden tot een verhoogde sterfte. Ook bij RFA alléén kunnen ernstige complicaties optreden. De met RFA samenhangende complicaties die zich in onze patiëntengroep voordeden, zoals galwegletsel, abcesvorming ter plaatse van de ablatiezone en schade aan bloedvaten, kwamen overeen met die die in de literatuur beschreven zijn. 32 In de gepubliceerde onderzoeken worden enkele aanbevelingen gedaan om complicaties aan de galwegen te voorkomen, zoals perfusie van de galwegen met gekoeld fysiologisch zout en het profylactisch plaatsen van een stent. Bij de RFA-behandelingen in onze studie werd geen van deze technieken toegepast. De mediane overleving van de patiënten in ons onderzoek bedroeg 25 maanden, met een progressievrije periode van 13 maanden. Met de huidige chemotherapieschema s (FOLFOX, FOLFIRI en FOLFOXIRI) kan een mediane overleving van 22 maanden bereikt worden. 8 9 Het is nog niet bekend wat de waarde van RFA is ten opzichte van chemotherapie. In een niet-gerandomiseerde studie was de overleving van patiënten die waren behandeld met RFA of met RFA in combinatie met een partiële leverresectie statistisch significant hoger dan die van patiënten die chemotherapie hadden ondergaan. 33 In 2002 is de Chemotherapy + local ablation versus chemotherapy (CLOCC)-trial van de European Organisation for Research and Treatment of Cancer van start gegaan, waarin patiënten met colorectale levermetastasen behandeld worden met chemotherapie met of zonder RFA. Deze gerandomiseerde trial zal meer inzicht kunnen geven in de aanvullende waarde van RFA ten opzichte van chemotherapie ( RFA van colorectale levermetastasen moet vooralsnog als een experimentele behandeling worden beschouwd. Om de resultaten van RFA van colorectale levermetastasen te optima liseren dient men de volgende selectiecriteria te hanteren: (a) de metastasen mogen een diameter tot 3 cm hebben; (b) er mag geen irresectabele extrahepatische maligniteit aanwezig zijn; (c) alleen patiënten die een open chirurgische procedure aankunnen, mogen met RFA worden behandeld. 34 conclusies en aanbevelingen Wij concluderen dat in de eerste jaren na de introductie van RFA in Nederland het percentage lokale recidieven aanzienlijk was. In vergelijking met partiële leverresectie blijkt RFA een veilige techniek te zijn. Echter, men dient te beseffen dat ook RFA gepaard kan gaan met ernstige complicaties en 884 Ned Tijdschr Geneeskd april;152(15)

6 postoperatieve sterfte. Naast de ervaring van de behandelaar met de techniek zijn de diameter van de metastase en de lokalisatie ervan van invloed op het al dan niet ontstaan van een lokaal recidief na RFA. De behandeling dient dan ook bij voorkeur uitgevoerd te worden in gespecialiseerde ziekenhuizen. De volgende ziekenhuizen hebben bijgedragen aan de inclusie van patiënten voor deze studie: Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht; Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Amsterdam; Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; Amphia Ziekenhuis, Breda; Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam; Medisch Spectrum Twente, Enschede; VU Medisch Centrum, Amsterdam; Máxima Medisch Centrum, Veldhoven. De volgende personen hebben bijgedragen aan het manuscript: prof. dr.t.m.van Gulik, chirurg, Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Amsterdam; prof.dr.r.a.e.m.tollenaar, chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; dr.j.m.klaase, chirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede; drs. M. van der Schaaf, radioloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede; dr. G. D. Slooter, chirurg, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven; dr.j. R. M. van der Sijp, chirurg, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag; drs. W. Prevoo, radioloog, Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 4 juli 2007 Literatuur 1 Stangl R, Altendorf-Hofmann A, Charnley RM, Scheele J. Factors influencing the natural history of colorectal liver metastases. Lancet. 1994;343: Wagner JS, Adson MA, Heerden JA van, Adson MH, Ilstrup DM. The natural history of hepatic metastases from colorectal cancer. A comparison with resective treatment. Ann Surg. 1984;199: Fioole B, Liem MSL, Hennipman A, Borel Rinkes IHM. Partiële leverresecties: sterfte, morbiditeit en risicofactoren voor postoperatieve complicaties bij 133 patiënten/137 operaties; Universitair Medisch Centrum Utrecht, 1991/ 00. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146: Fong Y, Cohen AM, Fortner JG, Enker WE, Turnbull AD, Coit DG, et al. Liver resection for colorectal metastases. J Clin Oncol. 1997;15: Jarnagin WR, Gonen M, Fong Y, DeMatteo RP, Ben-Porat L, Little S, et al. Improvement in perioperative outcome after hepatic resection: analysis of 1,803 consecutive cases over the past decade. Ann Surg. 2002;236: Fong Y, Fortner J, Sun RL, Brennan MF, Blumgart LH. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg. 1999;230: Silen W. Hepatic resection for metastases from colorectal carcinoma is of dubious value. Arch Surg. 1989;124: Falcone A, Ricci S, Brunetti I, Pfanner E, Allegrini G, Barbara C, et al. Phase III trial of infusional fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin, and irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil, leucovorin, and irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: the Gruppo Oncologico Nord Ovest. J Clin Oncol. 2007;25: Tournigand C, Cervantes A, Figer A, Lledo G, Flesch M, Buyse M, et al. OPTIMOX1: a randomized study of FOLFOX4 or FOLFOX7 with oxaliplatin in a stop-and-go fashion in advanced colorectal cancer a GERCOR study. J Clin Oncol. 2006;24: Adam R, Delvart V, Pascal G, Valeanu A, Castaing D, Azoulay D, et al. Rescue surgery for unresectable colorectal liver metastases downstaged by chemotherapy: a model to predict long-term survival. Ann Surg. 2004;240: Wicherts DA, Haas RJ de, Borel Rinkes IHM, Voest EE, Hillegersberg R van. Betere behandelingsmogelijkheden voor patiënten met colorectale metastasen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: Curley SA. Radiofrequency ablation of malignant liver tumors. Oncologist. 2001;6: Kroft LJM, Linden E van der, Obermann WR. Radiologische percutane thermocoagulatiebehandeling van lever-, nier- en longtumoren. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149: Fioole B, Jansen MC, Duijnhoven FH van, Hillergersberg R van, Gulik TM van, Borel Rinkes IH. Combining partial liver resection and local ablation of liver tumours: a preliminary Dutch experience. World J Surg Oncol. 2006;4: Kudo M. Local ablation therapy for hepatocellular carcinoma: current status and future perspectives. J Gastroenterol. 2004;39: Mulier S, Ni Y, Jamart J, Ruers T, Marchal G, Michel L. Local recurrence after hepatic radiofrequency coagulation: multivariate metaanalysis and review of contributing factors. Ann Surg. 2005;242: Washburn WK, Dodd 3rd GD, Kohlmeier RE, McCoy VA, Napier DH, Hubbard LG, et al. Radiofrequency tissue ablation: effect of hepatic blood flow occlusion on thermal injuries produced in cirrhotic livers. Ann Surg Oncol. 2003;10: Wiersinga WJ, Jansen MC, Straatsburg IH, Davids PH, Klaase JM, Gouma DJ, et al. Lesion progression with time and the effect of vascular occlusion following radiofrequency ablation of the liver. Br J Surg. 2003;90: Goldberg SN, Charboneau JW, Dodd 3rd GD, Dupuy DE, Gervais DA, Gillams AR, et al. Image-guided tumor ablation: proposal for standardization of terms and reporting criteria. International Working Group on Image-Guided Tumor Ablation. Radiology. 2003;228: Jansen MC, Duijnhoven FH van, Hillegersberg R van, Rijken A, Coevorden F van, Sijp J van der, et al. Adverse effects of radiofrequency ablation of liver tumours in the Netherlands. Br J Surg. 2005;92: McKay A, Dixon E, Taylor M. Current role of radiofrequency ablation for the treatment of colorectal liver metastases. Br J Surg. 2006;93: Solbiati L, Livraghi T, Goldberg SN, Ierace T, Meloni F, Dellanoce M, et al. Percutaneous radio-frequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer: long-term results in 117 patients. Radiology. 2001;221: Hildebrand P, Leibecke T, Kleemann M, Mirow L, Birth M, Bruch HP, et al. Influence of operator experience in radiofrequency ablation of malignant liver tumours on treatment outcome. Eur J Surg Oncol. 2006;32: Poon RT, Ng KK, Lam CM, Ai V, Yuen J, Fan ST, et al. Learning curve for radiofrequency ablation of liver tumors: prospective analysis of initial 100 patients in a tertiary institution. Ann Surg. 2004;239: Chen MH, Yang W, Yan K, Zou MW, Solbiati L, Liu JB, et al. Large liver tumors: protocol for radiofrequency ablation and its clinical application in 110 patients mathematic model, overlapping mode, and electrode placement process. Radiology. 2004;232: Ned Tijdschr Geneeskd april;152(15) 885

7 26 Khajanchee YS, Streeter D, Swanstrom LL, Hansen PD. A math ema tical model for preoperative planning of radiofrequency ablation of hepatic tumors. Surg Endosc. 2004;18: Veenendaal LM, Jager A de, Stapper G, Borel Rinkes IHM, Hillegersberg R van. Multiple fiber laser-induced thermotherapy for ablation of large intrahepatic tumors. Photomed Laser Surg. 2006;24: Veenendaal LM, Borel Rinkes IHM, Hillegersberg R van. Multipolar radiofrequency ablation of large hepatic metastases of endocrine tumours. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2006;18: Kazemier G, Metselaar HJ, Man RA de, Tran TCK, Groenland THN, Tilanus HW. Levertransplantatie met een levende donor: de eerste 3 casussen in Rotterdam. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Valls C, Andia E, Sánchez A, Gumà A, Figueras J, Torras J, et al. Hepatic metastases from colorectal cancer: preoperative detection and assessment of resectability with helical CT. Radiology. 2001;218: Zacherl J, Scheuba C, Imhof M, Zacherl M, Längle F, Pokieser P, et al. Current value of intraoperative sonography during surgery for hepatic neoplasms. World J Surg. 2002;26: Mulier S, Mulier P, Ni Y, Miao Y, Dupas B, Marchal G, et al. Complications of radiofrequency coagulation of liver tumours. Br J Surg. 2002; 89: Abdalla EK, Vauthey JN, Ellis LM, Ellis V, Pollock R, Broglio KR, et al. Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation, and combined resection/ablation for colorectal liver metastases. Ann Surg. 2004;239: Duijnhoven FH van, Jansen MC, Junggeburt JM, Hillegersberg R van, Rijken AM, Coevorden F van, et al. Factors influencing the local failure rate of radiofrequency ablation of colorectal liver metastases. Ann Surg Oncol. 2006;13: Abstract Radiofrequency ablation of colorectal metastases to the liver: results since the first application in the Netherlands Objective.To provide an overview of the morbidity, mortality and survival following the introduction of radiofrequency ablation (RFA) of colorectal liver metastases in the Netherlands. Design. Prospective, descriptive study. Method. Between June 1999 and December 2003 in eight hospitals in the Netherlands, 87 patients treated by RFA for colorectal liver metastases were included in the study. The outcome measures were morbidity, 30-day mortality and the percentage local recurrence. Results. In 104 RFA procedures, 199 metastases were ablated; 31 procedures were performed percutaneously and 73 by laparotomy. In 29 procedures, RFA was combined with partial liver resection. The overall postoperative morbidity rate was 19% and the RFA-related morbidity was 14%. 1 patient died following right hemihepatectomy and RFA in the remaining parenchyma (mortality: 1%). Median survival following RFA was 25 months, with a median progression-free survival of 13 months. The overall local recurrence rate was 46%. Since January 2004, this percentage has decreased to approximately 6. Diameter and central location of the metastases were independent risk factors for the development of a local recurrence. Conclusion. RFA is an alternative treatment for patients who are not eligible for partial liver resection. The high local recurrence rate in this series reflects the limited experience with this technique during its introduction in the Netherlands. In specialised centres the percentage local recurrence is now 5. Treatment by RFA should always be weighed against the option of partial liver resection and possible (neoadjuvant) chemotherapy. RFA should therefore preferably be carried out in a centre with expertise in the field of liver surgery. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Ned Tijdschr Geneeskd april;152(15)