Luchtkwaliteit in de operatiekamer

Transcriptie

1 Luchtkwaliteit in de operatiekamer De invloed van activiteiten in de operatiekamer mbt het aantal deeltjes van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel en de operatiewond bij op basis van meting bij 15 chirurgische ingrepen op de OK afdeling van het Radboudumc. Afbeelding: Operatiekamer in bedrijf (Perssupport, 2011) Afstudeerscriptie in het kader van de opleiding tot operatieassistent aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. L. Bos en M. Hurkens. Nijmegen, Mei 2015.

2 Luchtkwaliteit in de operatiekamer De invloed van activiteiten in de operatiekamer mbt het aantal deeltjes van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel en de operatiewond bij op basis van meting bij 15 chirurgische ingrepen op de OK afdeling van het Radboudumc. Afstudeerscriptie in het kader van de opleiding tot operatieassistent aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Mandy Hurkens en Leonie Bos Ziekenhuis: Radboudumc Nijmegen, Mei 2015 Scriptiebegeleider: Dhr. J. Rutting 2

3 Samenvatting Probleemomschrijving Hygiënische, organisatorische en technische maatregelen richten zich op het voorkomen van POWI s. Micro-organismen gebruiken partikeldeeltjes als vervoersmiddel. Het ontstaan van een infectie van de operatiewond is gecorreleerd met de microbiële contaminatiegraad van de lucht. (Hennep, 2014). Wij willen, in dit onderzoek, de invloed van activiteiten in de operatiekamer op het aantal deeltjes van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel en de operatiewond meten. De betreffende partikeldeeltjes kunnen potentieel bacteriedragend zijn. Tot op heden wordt de luchtkwaliteit gecontroleerd door validiteitmetingen eenmaal per jaar bij een operatiekamer in rust. Het doel van de metingen is het bepalen van de microbiële contaminatiegraad in KVE/m3 in een gereinigde operatiekamer waarin geen activiteiten plaatsvinden (RIVM, 2005). De resultaten van de metingen worden vergeleken met de ISO normen die de partikelreinheidsklasse weergeeft. Deze ISO normen zijn in 2003 geïntroduceerd om gebruikers, ontwerpers en leveranciers van installaties van cleanrooms en soortgelijke ruimtes, uitgangspunten te bieden om de kwaliteit van de lucht op de gewenste niveaus te houden. De norm maakt onderscheid tussen 4 zones, afhankelijk van de diverse infectierisico s. De operatiekamer is gevoelig voor vervuiling en valt onder zone 4: Zeer hoog infectierisico. Locaties die vallen onder zone 4 moeten voldoen aan de ISO 5 normen. Dit wil zeggen dat er niet meer dan 3520 partikels van 0,5 μm aanwezig mogen zijn in een kubieke meter (m 3 ) lucht en niet meer dan 29 partikels van 5,0 μm in een kubieke meter (m 3 ) lucht. (Armstrong, 2014). In het Radboudumc is de luchtkwaliteit beoordeeld in een operatiekamer zonder dat er activiteiten plaatsvonden. De luchtkwaliteit van een operatiekamer in rust voldoet aan de ISO 5 norm. (Janssen, 2013) Het doel van dit onderzoek is het aantal partikeldeeltjes van 0,5 en 5 μm meten peroperatief boven de opdektafel en de operatiewond. Deze partikeldeeltjes kunnen potentieel bacteriedragend zijn. Door continu het aantal partikels bij de operatiewond en de opdektafel te meten willen wij registreren welke activiteiten een potentieel risico vormen voor het ontstaan van een POWI. Dit meten van het aantal partikels boven de operatiewond en de opdektafel gebeurt met een particle counter van het bedrijf Lighthouse (Lightouse, 2013). Vraagstelling Op basis van bovenstaande probleemomschrijving hebben wij de volgende vraagstelling geformuleerd: Welke activiteiten zijn van invloed op de luchtkwaliteit in de operatiekamer mbt het aantal deeltjes van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel en de operatiewond op basis van meting bij15 chirurgische ingrepen op de OK afdeling van het Radboudumc.? Verantwoording algemene werkwijze Deze scriptie over de luchtkwaliteit op de operatiekamers bestaat uit literatuuronderzoek, aanvullende bronnenonderzoek en een praktijkonderzoek in de vorm van een analyse partikeldeeltjes meting. Het doel van het onderzoek en de mondelinge toelichting is inzicht krijgen in de kaders, richtlijnen, wetgeving en begripsbepaling. Maar ook in de luchtbehandeling voor operatieafdelingen en de huidige situatie van het Radboudumc. Door het analyseren van het aantal partikels in de lucht, willen wij inzicht krijgen in de effecten op de luchtkwaliteit in de operatiekamer van handelingen die peroperatief uitgevoerd zijn. Hiermee kunnen aandachtspunten met betrekking tot het ontstaan van POWI s inzichtelijk gemaakt worden en mogelijk aangepast worden aan de hand van de aanbevelingen die wij gemaakt hebben. 3

4 Deelconclusies Naar aanleiding van deze scriptie kunnen de volgende deelconclusies geformuleerd worden: Hoofdstuk 1 De kwaliteit van zorg is een belangrijk punt in de Nederlandse ziekenhuizen. Het verbeteren van de kwaliteit van zorg is een continu proces. Om de kwaliteit in zorginstellingen te waarborgen zijn wetten opgesteld. Belangrijke wetten zijn de kwaliteitswet zorginstellingen (Kwi) die zorginstellingen verplicht verantwoorde zorg te bieden en die zorginstellingen verplicht de kwaliteit van zorg systematisch te bewaken, beheersen en verbeteren en de wet geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) waarin is vastgelegd wat de rechten en plichten zijn van zowel de zorgverlener als de patiënten. Zowel nationaal als internationaal is er een toename in aandacht voor patiëntveiligheid. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) speelt hierbij een belangrijke rol. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ziet toe of de zorginstellingen de wetten naleeft. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) doet ook onderzoek om de verantwoorde zorg in het operatieve proces te verbeteren. Hiervoor is een beleid geïmplementeerd, namelijk: Toezicht Operatief Proces opgericht (TOP). Het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) is tot stand gekomen met als achterliggende gedachte voorkom schade en werk veilig. Het doel is om het aantal onbedoelde (vermijdbare) schade te reduceren. Om dit doel te behalen heeft het VMS 11 thema s opgesteld. Een van deze thema s is het voorkomen van wondinfecties na een operatie. Dit VMS thema staat in dit onderzoek centraal, omdat peroperatief meten van de luchtkwaliteit in de operatiekamer in relatie staat tot het ontstaan van POWI s. PREZIES staat voor PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance. PREZIES wilt de kwaliteit van zorg in ziekenhuizen bevorderen door het optreden van ziekenhuisinfecties en hun risicofactoren terug te dringen door het invoeren en onderhouden van gestandaardiseerde surveillance van ziekenhuisinfecties in ziekenhuizen. Een postoperatieve wondinfectie (POWI) is een infectie die optreed na een operatie. Een POWI is één van de meest voorkomende complicaties bij patiënten die een operatie hebben ondergaan in het ziekenhuis. Een POWI ontstaat door micro-organismen. Kolonievormende eenheden (KVE) staat voor het aantal micro-organismen dat zich in of op een product/partikel bevinden die een potentieel risico vormen voor het ontstaan van een POWI. Hoofdstuk 2 De hygiëne in de operatiekamer is van groot belang voor het genezingsproces van de patiënt en hierbij de patiëntveiligheid. Het risico op het ontstaan van een POWI hangt nauw samen met het aantal micro-organisme in de operatiekamer. De luchtkwaliteit speelt hierin een belangrijke rol. Het overbrengen van micro organismen geschiedt door vele factoren. Belangrijk is de invloed van lucht, de invloed van patiënt, medewerker en bezoek, de invloed van bouwkundige voorzieningen en de invloed van apparatuur, vloeistoffen en instrumenten. Ook spelen invloeden als lokalisatie operatietafel en deurbewegingen een rol. In dit onderzoek staat luchtkwaliteit centraal. Factoren die van invloed zijn op de luchtkwaliteit zijn: luchtfiltering, luchtstromingtypen, luchtuittrede snelheid, luchttoevoersnelheid, lucht uittredetemperatuur, luchtvochtigheid, luchtafvoer, drukhiërarchie en binnenklimaat. In 2005 is het beheersplan luchtbehandeling gepubliceerd. In het beheersplan wordt met het oog op patiëntveiligheid geadviseerd om steekproefsgewijs de microbiologische luchtkwaliteit en het aantal partikels in de lucht te meten in de Operatiekamers. Om de werking van de luchtbehandeling te controleren wordt in het beheersplan luchtbehandeling voorgeschreven om de lucht in de operatiekamer in rust minimaal eenmaal per jaar te controleren. Om de steriliteit in een operatiecomplex te controleren wordt gebruik gemaakt van zowel partikeldeeltjes tellingen als microbiologische luchtmetingen. 4

5 Hoofdstuk 3 Het Radboudumc is een academisch ziekenhuis met ruim medewerkers en studenten. De organisatorische structuur van het Radboudumc en het OKC is afgebeeld door middel van twee organogrammen welke de hiërarchie van de organisatie weergeven. Sinds de oprichting van het Radboudumc is het umc uitgegroeid tot zo n bezoeken aan de Spoed Eisende Hulp per jaar, zo n eerste poliklinische bezoeken, zo n ziekenhuisopnames en dagbehandelingen. Jaarlijks worden er zo n (electieve) operaties uitgevoerd in de 20 beschikbare operatiekamers binnen het Radboudumc. Er zijn bijna verpleegdagen met zo n 1000 bedden, een gemiddelde ligduur is 6 dagen. Het Radboudumc heeft vijf belangrijke pijlers die centraal staan en waarop gericht wordt. Dit zijn: Aantrekkelijke werkgever, veiligheid en kwaliteit, academisering, nieuwbouw en grip op de kosten. Het POWI beleid is één van de vijf speerpunten die door het Raad van bestuur is ingevoerd met betrekking tot het patiëntveiligheidsprogramma van het Radboudumc. In de POWI bundel die is opgesteld staan vier interventies; hygiëne discipline, antibioticaprofylaxe, niet pre-operatief ontharen en perioperatieve normothermie. Om te controleren of de afspraken worden nageleefd, worden veiligheid observatierondes gehouden en vind monitoring plaats van subindicatoren die in het begin van 2012 onderdeel zijn geworden van de kwaliteitsmonitor. Binnen het peri-operatieve veiligheidsprogramma zijn doelstellingen op het gebied van patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs vastgesteld. Een doel met betrekking tot POWI is: POWI s zijn in 2015 afgenomen met 50% t.o.v. 2012, zowel voor de indicatoroperaties als voor andere operaties. Indicatoroperaties zijn operaties waarbij de effecten van de invoering en naleving van de POWI-bundel worden onderzocht. De operaties worden geselecteerd op frequentie van uitvoering en op de spreiding in incidentie. Het operatiekamercomplex (OKC) in gebouw R bestaat, sinds December 2012, uit 3 lagen, waarvan laag 1 en 3 in bezit zijn van operatiekamers. Welgeteld tien per verdieping. Op de middelste laag, laag 2, bevinden zich de logistiek, kantoren, kleedkamers en de kantine. Op laag 1 worden er in 2015 nieuwe Mitec-operatiekamers gerealiseerd. Deze MiTecoperatiekamers behoren tot de top van de nieuwste ontwikkelingen betreffende operatiekamers. Alle operatiekamers moeten voldoen aan de Iso 5 klasse en OK klasse 1. De oppervlakte van de meeste OK s is 50 m 2. Waarbij de circulatievoud 67 per uur is. Aan het OK-bedrijf binnen het Radboudumc worden hoge eisen gesteld, met name over steriele lucht, schone OK s, goede OK-discipline, steriele instrumenten, veilige medische instrumenten en OK- veiligheid bij brand. De OK-afdeling heeft de verantwoordelijkheid dat het complete OK-bedrijf op orde is. Dit is vastgelegd in het integrale OK beheersplan, waar het beheersplan luchtbehandeling operatie afdeling onderdeel van is. Dit beheersplan is in samenwerking met de OK-afdeling en de HIP tot stand gekomen. De microbiële luchtkwaliteit in de OK s binnen het Radboudumc wordt bepaald door: - Schoonmaak van de ruimte; - Ventilatielucht (technische voorziening ten behoeve van de luchtbehandeling); - Bouwkundige voorzieningen (luchtdichtheid, deuren, ); - Instrumentarium; - Medisch apparatuur; - Professioneel gedrag van de OK-medewerker. Elke afdeling binnen het radboudumc heeft zijn eigen verantwoordelijkheid hierover. Het beheer, onderhoud en validatie van de luchtbehandelinginstallaties OK s en de bouwkundige voorzieningen vallen onder verantwoordelijkheid van het servicebedrijf V&I afdeling Technisch Onderhoud. Met jaarlijkse validatie van de technische installaties voor schone lucht moet worden aangetoond dat wordt voldaan aan de ontwerpspecificaties. In overleg met de fabrikant zijn 5

6 Radboudumc specifiek validatie meetprotocollen opgesteld op basis waarvan de validatie metingen zullen worden uitgevoerd. Indien bij validatie metingen tekortkomingen worden vastgesteld worden onmiddellijk, in overleg met de afdeling Operatiekamers, de noodzakelijke maatregelen getroffen. Hoofdstuk 4 Het bovenstaand onderzoek is verricht bij 15 operaties aan het hoofd- en halsgebied bij de specialismen XXX en XXX. Het doel van dit onderzoek is het meten en observeren van de invloed van activiteiten in de operatiekamer op het aantal deeltjes van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel en de operatiewond. Deze partikeldeeltjes kunnen potentieel bacteriedragend zijn en daardoor een POWI veroorzaken. Voorafgaand aan het onderzoek heeft op 4 November 2014 een proefmeting plaatsgevonden. Het doel van de proefmeting is een nulmeting te verrichten binnen de operatiekamer van het Radboudumc. Daarnaast is de proefmeting gericht op het opstellen van een meetopstelling en meer ervaring te krijgen in het hanteren van de apparatuur. Tijdens de proefmeting worden enkele situaties nagebootst die zijn opgenomen in de observatielijst en waarvan verwacht wordt dat die van invloed kunnen zijn op het aantal partikels van van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel en de operatiewond. Voorafgaand aan de proefmeting is een hypothese ontwikkeld. Omdat de aangezogen lucht, die in de operatiekamers van het Radboudumc aanwezig is, de HEPA-filters is gepasseerd en omdat er een laminair downflow systeem werkzaam is voor het juiste luchtstromingpatroon (Janssen, 2014), is de verwachting voor de proefmeting dat de werking van het laminair downflowsysteem overheerst. Dat wilt zeggen dat de nagebootste handelingen geen effect hebben op het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel en de operatiewond. Uit de proefmeting zijn voorwaarden ontstaan met betrekking tot het onderzoek. Deze voorwaarden zijn: - De trechtervormige Isoprobe moet rechtop gepositioneerd worden, zodat de gemeten lucht direct op de trechteropening valt; - De aanzuigslang is 2,5 meter. Er zit dus enige vertraging in de meting. Dit wilt zeggen dat als er een activiteit plaatsvindt dit enkele seconde later wordt geregistreerd door de particle counter; - De Isoprobe wordt bevestigd aan het wondgebied en aan de opdektafel. Dit gebeurt met een klemmetje. Het klemmetje mag het lumen van de aanzuigslang niet vernauwen. Dan zuigt de particle counter vacuüm; De resultaten uit de partikeldeeltjesmeting (tabellen, aanwezig op een USB stick) en het observatieonderzoek (observatielijst, in bijlage 3) zijn verwerkt in grafieken met daarbij de toelichting. Per operatie zijn er twee grafieken ontwikkeld. Één grafiek van het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel. De andere grafiek van het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, peroperatief, bij de operatiewond. Onder iedere grafiek staat de toelichting. De resultaten zijn vervolgens geanalyseerd en weergegeven in een tabel (tabel 4.3). In de tabel staat het gemiddelde (average), het maximum aantal partikels, het minimum aantal partikels en de Standard Deviation van de gemeten operatie van respectievelijk 0,5 μm en 5,0 μm per m 3 lucht boven het wondgebied en de opdektafel. Daarnaast staat in de tabel het aantal mensen in OK, het aantal mensen onder het plenum/ laminair down flow en het aantal deurbewegingen die zijn waargenomen tijdens het observatieonderzoek. 6

7 Opvallend is dat over het algemeen meer partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de operatiewond worden gemeten dan boven de opdektafel. Een ander opvallend punt is dat er meer partikels van 0,5 μm, per-operatief, boven de opdektafel en de operatiewond gemeten worden bij de operaties die vallen onder het specialisme XXX. Eindconclusie Op basis van de vraagstelling: Welke activiteiten zijn van invloed op de luchtkwaliteit in de operatiekamer mbt het aantal deeltjes van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel en de operatiewond op basis van meting bij 15 chirurgische ingrepen op de OK afdeling van Radboudumc?, kunnen we de volgende eindconclusie trekken: De activiteiten die zijn waargenomen in de operatiekamer en die voor een verhoging van het aantal partikels heeft gezorgd zijn: - Bewegen binnen het plenum/ laminair down flow; - Bewegen rondom het plenum/ laminair down flow ; - Materiaal/instrumenten aanreiken door de omloop aan de instrumenterende; - Gebruiken van steriele gazen bij het wondgebied; - Instrumenten opruimen aan tegen het einde van de operatie/ bewegen van de instrumenterende langs de opdektafel; - Deurbewegingen; - Monopolaire diathermie gebruik; - Operatielamp (boven de operatiewond) verplaatsen; - Meekijken over de schouder van de chirurg, door een co-assistent. Opvallend is dat over het algemeen meer partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de operatiewond worden gemeten dan boven de opdektafel. Een ander opvallend punt is dat er meer partikels van 0,5 μm, per-operatief, boven de opdektafel en de operatiewond gemeten worden bij de operaties die vallen onder het specialisme XXX (operatie 5, 6, 8, 13 en 15). Bij operatie 5,6,8,13 en 15 is een piek in het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de operatiewond waar te nemen aan het begin van de operatie. Deze piek kan verklaard worden doordat er direct na de incisie met monopolaire diathermie werd gecoaguleerd. Bij operatie 6, 9, 13, 14 en 15 is een piek in het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel waar te nemen aan het einde van de ingreep. Deze piek kan verklaard worden doordat de operatieassistent (instrumenterende) alvast begint met het opruimen van het instrumentarium van de opdektafel in de instrumentennetten die op de bijzettafel staan. Deze handelingen gebeuren, als de operateur de operatiewond aan het hechten is. Ook worden op dit moment de overige gazen die liggen op de opdektafel geteld. Aanbevelingen Op basis van ons literatuuronderzoek, de analyse partikeldeeltjesmeting en de mondelinge toelichting van Dhr. Janssen, coördinator OK technologie Radboudumc en Mvr. Heideveld- Chevalking, Coördinator patiëntveiligheid OK/operatieassistent/projectleider VVCZ scan kunnen wij de volgende aanbevelingen doen aan de doelgroepen die benoemd zijn in de inleiding. Deze aanbevelingen kunnen bijdragen aan een verbetering van het aantal POWI s postoperatief. 7

8 Aanbeveling 1: Deurbewegingen Uit het observatieonderzoek blijkt dat er toch een groot aantal (onnodige) deurbewegingen zijn gedurende de operatie. Veel medewerkers zijn zich wel bewust wat deurbewegingen veroorzaken. Tijdens het onderzoek merkten wij als observatoren dat het aanwezig zijn van de onderzoekende menselijke deurenteller invloed heeft op het gedrag van de medewerker met betrekking tot deurbewegingen. Als wij na het meet onderzoek aan de betreffende medewerkers tijdens de operatie het aantal deurbewegingen melden, waren de meeste personen onder de indruk. Het aantal deurbewegingen moet worden gereduceerd om zo luchtwervelingen te voorkomen en de steriliteit beter te waarborgen. Uit het onderzoek is gebleken dat deurbewegingen kunnen zorgen voor verhoging van het aantal partikels. Het beperken van het aantal deurbewegingen kan door meer structuur te brengen in de pauze-aflos. Het is de taak van het management van het OKC om te zorgen dat de OKmedewerkers tijdens de wisselingen van patiënten afgelost kunnen worden voor pauze. Daarnaast moeten medewerkers meer bewust worden gemaakt van het aantal deurbewegingen gedurende de operatie. Dit kan door het installeren van een deurenteller met zichtbare cijfers binnen en buiten de OK. Daarnaast moeten medewerkers leren elkaar hier op te spreken. Actiepunt: Management van het OKC (Operationeel managers van het Radboudumc). Aanbeveling 2: Opruimen instrumentarium Tijdens het onderzoek is geconstateerd dat het aantal partikels toeneemt aan het einde van de operatie. De verklaring voor deze piek, die is geconstateerd tijdens observationeel onderzoek, is dat de instrumenterende operatieassistent al begint met het opruimen van de instrumenten in de netten op de bijzettafel als de wond nog niet gesloten is. Hierdoor ontstaan veel bewegingen bij zowel het wondgebied als bij de opdektafel. Om het aantal partikels, ook tijdens het einde van de operatie, zo laag mogelijk te houden moet de operatieassistent wachten met instrumentarium opruimen totdat de huid van de patiënt gesloten is. Actiepunt: (instrumenterende) operatieassistent. Aanbeveling 3: Microbiologisch onderzoek Om te meten of deurbewegingen dan ook daadwerkelijk POWI kunnen veroorzaken, kan een vervolgonderzoek worden uitgevoerd. Een microbiologisch luchtonderzoek geeft inzage in de hoeveelheid en soorten aanwezige bacteriën, schimmels en gisten, die POWI s kunnen veroorzaken. Het vervolgonderzoek moet zich dan richten op luchtmonsters, genomen met gevalideerde airsamplers. De analyse van het monster, en zo het bepalen van de luchtkwaliteit, kan via de particle counter. Deze zuigt lucht aan dat door een filter wordt geleidt. Dit filter kan dan door middel van (stereopolarisatie)microscopie bekeken worden waarna de hoeveelheden en/of soort kan worden bepaald. Onder leiding van Dhr. Janssen, Coördinator OK technologie van 8

9 het Radboudumc kan een microbiologisch onderzoek, peroperatief, een verdiepend vervolgonderzoek worden. Actiepunt: Dhr. Janssen (Coördinator OK technologie van het Radboudumc.) Aanbeveling 4: Diathermiegebruik Uit het onderzoek blijkt dat diathermiegebruik, en dan met name monopolaire diathermie, het aantal partikels van 0,5 en 5,0 μm boven de operatiewond doet toenemen. Toch is het gebruik van diathermie essentieel voor bijvoorbeeld het voorkomen van entmetastasen bij oncologische chirurgie. Onze aanbeveling is om in een vervolgonderzoek te kijken naar alternatieven voor de diathermie. Het onderzoek moet zich dan richten op gebruik van cavitatie-chirurgie, bijvoorbeeld het gebruik van de ultracision, thunderbeat of de ligasure. Bij Cavitatiechirurgie gaat elektrische stroom naar een generator die de elektrische stroom doorstuurt naar het handstuk waar een kristal in zit, die elektrische stroom omzet in trillingen (ultrasone energie). Deze trillingen moeten het weefsel kapot trillen. Door de trillingen (55,500 Hz per second) ontstaat warmte dat eiwitten doet denaturiseren. Er ontstaat waterdamp. Het nadeel van gebruik van cavitatiechirurgie is dat de disposable instrumenten duur zijn. Om het verschil in aantal partikels bij diathermie gebruik versus cavitatie-chirurgie te onderzoeken moet een vervolgonderzoek worden gestart. Actiepunt: Management van het OKC (Operationeel managers van het Radboudumc). 9

10 Inhoud INLEIDING...13 HOOFDSTUK 1: KADERS, RICHTLIJNEN, WETGEVING EN BEGRIPSBEPALING INLEIDING WETGEVING Kwaliteitswet zorginstellingen (Kzi) Wet geneeskundig behandelovereenkomst (WGBO) PATIËNTVEILIGHEID INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG (IGZ) Toezicht operatief proces (TOP) VEILIGHEIDSMANAGEMENTSYSTEEM (VMS) PREZIES POSTOPERATIEVE WONDINFECTIE (POWI) Prevalentie en incidentie POWI KOLONIE VORMENDE EENHEDEN (KVE) SUBCONCLUSIE...21 HOOFDSTUK 2: LUCHTBEHANDELING VOOR OPERATIEAFDELING INLEIDING OVERBRENGEN VAN MICRO-ORGANISMEN Invloed van lucht Invloed van patiënt, medewerker en bezoek Invloed van bouwkundige voorzieningen Invloed van apparatuur, vloeistoffen en instrumenten Overige invloeden De lokalisatie van de operatietafel en instrumententafel in de OK Deurbewegingen De tijd tussen twee operaties Patiëntentransport FACTOREN DIE VAN INVLOED ZIJN OP DE LUCHTKWALITEIT Luchtfiltering Luchtstromingtypen Invloed van operatielampen op de luchtstroom Luchtuittrede snelheid Luchttoevoersnelheid Luchtuittrede temperatuur Luchtvochtigheid Luchtafvoer Drukhiërarchie Binnenklimaat BEHEERSPLAN LUCHTBEHANDELING Kwaliteit van de lucht meten in de operatiekamer Meting luchtcontaminatie van een OK in rust Partikels meten vs. microbieel onderzoek Nachtelijk luchtbehandeling op de operatieafdeling HET METEN VAN DE LUCHTKWALITEIT

11 2.5.1 Invloeden op de meetresultaten Streefwaarde partikels SUBCONCLUSIE...30 HOOFDSTUK 3: HUIDIGE SITUATIE RADBOUDUMC T.A.V. LUCHTKWALITEIT INLEIDING ORGANISATIE RADBOUDUMC Kwantitatieve gegevens Radboudumc Organogram Radboudumc Kwantitatieve gegevens van het OKC in het Radboudumc Organogram OKC Radboudumc POWI BELEID RADBOUDUMC POWI beleid ziekenhuisbreed POWI beleid op het OKC DE BOUW VAN HET OKC IN HET RADBOUDUMC LUCHTBEHANDELING RADBOUDUMC Het luchtbehandeling systeem van de afdeling operatiekamers, gebouw R in Radboudumc Beleid handhaving luchtkwaliteit Huidige manier van luchtkwaliteit meten SUBCONCLUSIE...44 HOOFDSTUK 4: METEN VAN LUCHTKWALITEIT PEROPERATIEF IN RADBOUDUMC INLEIDING ONDERZOEKSOPZET Doel van het onderzoek Wanneer vindt het onderzoek plaats? Waar vindt het onderzoek plaats? Hoe vindt het onderzoek plaats? Meetapparaat Isoprobe en aanzuigslang LMS Echange software Observatielijst PROEFMETING Doel van de proefmeting Wanneer vindt de proefmeting plaats? Waar vindt de proefmeting plaats? Hoe vindt de proefmeting plaats? Benodigdheden Opstelling onderzoek Welke situaties worden nagebootst tijdens de proefmeting? Hypothese van de proefmeting Resultaten proefmeting Conclusie proefmeting Voorwaarde voor het onderzoek aan de hand van de proefmeting RESULTATEN ONDERZOEK Uitleg bij de grafieken met operatie Operatie Operatie

12 4.4.4 Operatie Operatie Operatie Operatie Operatie Operatie Operatie Operatie Operatie Operatie Operatie Operatie Operatie ANALYSE RESULTATEN SUBCONCLUSIE...96 HOOFDSTUK 5: SAMENVATTENDE CONCLUSIE...98 EIGEN VISIE AANBEVELINGEN NAWOORD LITERATUURLIJST BIJLAGEN: Bijlage 1: Gouden Patiëntenveiligheidsregels OK Radboudumc (t.b.v. hoofdstuk 3) Bijlage 2: Productinformatie IsoProbe (t.b.v. hoofdstuk 4) Bijlage 3: Observatielijsten (t.b.v. hoofdstuk 4)

13 Inleiding In het kader van de afronding van de opleiding tot operatieassistent aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen schrijven wij deze scriptie. Het onderwerp van deze scriptie is het peroperatief meten van de luchtkwaliteit. In de operatiekamer zijn meerdere maatregelen om postoperatieve wondinfecties (POWI s) te voorkomen. Ten eerste zijn er hygiënische maatregelen en middelen zoals het dragen van mondmaskers, haarmutsen en speciale OK kleding. Hierbij hoort ook de mogelijkheid tot het goed schoonmaken van de operatiekamer. Ten tweede zijn er organisatorische maatregelen zoals protocollen en werkafspraken. Voorbeelden hiervan zijn het protocol handdesinfectie en de werkafspraak om deurbewegingen tijdens de operatie te beperken. Tot slot zijn er technische maatregelen zoals filtering en conditionering van de lucht in de operatiekamer, onder een laminair downflow plafond. Al deze maatregelen zijn belangrijk voor het voorkomen van POWI s. (Janssen, 2013) De luchtbehandeling is de basis van steriele lucht in de operatiekamer. Om een goede luchtbehandeling te garanderen is een goed beheer onontbeerlijk. (FMT, 2013) De Werkgroep Infectiepreventie (WIP) stelt landelijke richtlijnen op voor de preventie van infecties in Nederlandse zorginstellingen met als doel richting te geven aan het handelen in de praktijk (RIVM, 2013). In 2005 verscheen het beheersplan luchtbehandeling voor de operatieafdeling. Dit document is geen Wip richtlijn en was actueel tot en met 2010 (RIVM, 2005). Tot op heden zijn er nog geen landelijke normen voor de luchtkwaliteit in alle soorten van operatiekamers, gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en gebaseerd op goede surveillance gegevens (beheersplan luchtbehandeling, 2005). In 2014 is een nieuwe richtlijn opgezet, door de werkgroep infectie preventie (WIP) betreffende de presentatie-eisen die aan de luchtkwaliteit op een operatiekamer worden gesteld. (Modderkolk, z.d.). Om POWI s te voorkomen worden technische en organisatorische maatregelen periodiek geverifieerd door validatie metingen. Dit wil zeggen dat technische en organisatorische maatregelen worden gecontroleerd op geldigheid en/of juistheid. De regel is, zoals ook in de richtlijn luchtbehandeling staat, dat de lucht in de OK in rust minimaal eenmaal per jaar gecontroleerd moet worden om de werking van het luchtbehandelingssysteem vast te stellen. (RIVM, 2005) Het meten van de luchtkwaliteit is een actueel onderwerp en levert samen met hygiënische maatregelen en organisatorische maatregelen een grote bijdrage in het voorkomen van POWI s en bevorderen van patiëntveiligheid. Wij zijn tot het onderwerp peroperatief meten van luchtkwaliteit gekomen, omdat tot op heden de luchtkwaliteit alleen wordt gemeten in een operatiekamer zonder activiteit (een operatiekamer in rust). Probleemomschrijving Hygiënische, organisatorische en technische maatregelen richten zich op het voorkomen van POWI s. Micro-organismen gebruiken partikeldeeltjes als vervoersmiddel. Het ontstaan van een infectie van de operatiewond is gecorreleerd met de microbiële contaminatiegraad van de lucht. (Hennep, 2014). Wij willen, in dit onderzoek, de invloed van activiteiten in de operatiekamer op het aantal deeltjes van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel en de operatiewond meten bij 15 chirurgische ingrepen op de OK afdeling van het Radboudumc. De betreffende partikeldeeltjes kunnen potentieel bacterie dragend zijn. (Janssen, 2013) 13

14 Tot op heden wordt de luchtkwaliteit gecontroleerd door validatiemetingen eenmaal per jaar bij een operatiekamer in rust. Het doel van de metingen is het bepalen van de microbiële contaminatiegraad in KVE/m3 (kolonievormende eenheden per kubieke meter) in een gereinigde operatiekamer waarin geen activiteiten plaatsvinden. (RIVM, 2005) De resultaten van de metingen worden vergeleken met de ISO normen (Internationale organisatie voor standaardisatie) die de partikelreinheidsklasse weergeeft. Deze ISO normen zijn in 2003 geïntroduceerd om gebruikers, ontwerpers en leveranciers van installaties van cleanrooms en soortgelijke ruimtes, uitgangspunten te bieden om de kwaliteit van de lucht op de gewenste niveaus te houden. De norm maakt onderscheid tussen 4 zones, afhankelijk van de diverse infectierisico s. De operatiekamer is gevoelig voor vervuiling en valt onder zone 4: Zeer hoog infectierisico. Locaties die vallen onder zone 4 moeten voldoen aan de ISO 5 normen. Dit wil zeggen dat er niet meer dan 3520 partikels van 0,5 μm aanwezig mogen zijn in een kubieke meter (m 3 ) lucht en niet meer dan 29 partikels van 5,0 μm in een kubieke meter (m 3 ) lucht. (Armstrong, 2014). In het Radboudumc is de luchtkwaliteit beoordeeld in een operatiekamer zonder dat er activiteiten plaatsvonden. De luchtkwaliteit van een operatiekamer in rust voldoet aan de ISO 5 norm. (Janssen, 2013) Door continu het aantal partikels van 0,5 en 5 μm te meten, peroperatief, bij de operatiewond en de opdektafel, bij 15 chirurgische ingrepen op de OK afdeling van het Radboudumc, willen wij registreren welke activiteiten een potentieel risico vormen op het ontstaan van een POWI. Het meten van het aantal partikels boven de operatiewond en de opdektafel vindt plaats met een particle counter van het bedrijf Lighthouse (Lighthouse, 2013). Persoonlijke invalshoeken en afbakening onderzoek Door gebruik te maken van een vaste meetopstelling willen wij het aantal partikels van 0,5 en 5 μm meten peroperatief boven de operatiewond en boven de opzettafel. Om het onderzoek goed te laten verlopen is het noodzakelijk dat: - De meetopstelling en de plaats van monstername constant is. De hele operatiekamer moet zo constant mogelijk zijn (aantal mensen, duur van de operatie, aard van de ingreep, wel/geen microscoop, chirurgische persluchtboor etc.); - Er voldoende meetvolume aanwezig is; - De persoon die de meetapparatuur bedient buiten de luchtstroom en de aanzuig van het meetapparaat blijft; - De opstelling van de operatietafel onder het laminair down flow bij de verschillende metingen gelijk is; - Er geen materialen voor de luchtafzuiging staan; - Er voldoende metingen worden verricht om een betrouwbaar resultaat te krijgen. De bovengenoemde punten die belangrijk zijn voor het onderzoek worden nader toegelicht in hoofdstuk Invloeden op de meetresultaten. Vraagstelling Op basis van bovenstaande informatie is de volgende vraagstelling geformuleerd: Welke activiteiten zijn van invloed op de luchtkwaliteit in de operatiekamer mbt het aantal deeltjes van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel en de operatiewond op basis van meting bij 15 chirurgische ingrepen op de OK afdeling van Radboudumc? Doelstelling van dit onderzoek Op basis van de vraagstelling is de volgende hoofddoelstelling geformuleerd: Hoofddoelstelling: Het toetsen van de mate van invloed van activiteiten op de luchtkwaliteit in de operatiekamer mbt het aantal deeltjes van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel en de operatiewond op basis van meting bij 15 chirurgische ingrepen op de OK afdeling van 14

15 Radboudumc. Deze partikeldeeltjes kunnen potentieel bacterie dragend zijn en daardoor een POWI veroorzaken. Met dit onderzoek willen wij het aantal partikeldeeltjes meten en de activiteit in de operatiekamer observeren. Door nadere bestudering van de activiteiten en metingen van de aanwezige deeltjes in een ruimte kunnen wellicht uitspraken worden gedaan bij welke activiteiten kiemdragende deeltjes worden gegenereerd. De relatie deeltjes/ bacteriën kan dan wellicht worden gerelateerd aan de activiteiten in de ruimte. Door bestudering van bewegingen van de deeltjes in de lucht kan worden aangegeven of de eventueel aanwezige bacteriën gevaar op kunnen leveren voor de patiënt. Binnen het kader van deze scriptie wordt het begrip activiteiten gehanteerd. Om welke activiteiten het gaat wordt toegelicht in hoofdstuk 2 Luchtbehandeling voor de operatieafdeling. Met de resultaten willen wij onderzoeken of bepaalde activiteiten in de operatiekamer effect hebben op het aantal partikels, peroperatief, boven de opdektafel en de operatiewond. Indien resultaten van het onderzoek daartoe aanleiding geven, worden aanbevelingen gegeven aan het management van de OK om het POWI beleid zo mogelijk op de OK, peroperatief, te optimaliseren. Subdoelen: Op basis van de hoofddoelstelling zijn de volgende subdoelen geformuleerd: Hoofdstuk 1: Begripsbepaling toelichten (Incl. theoretisch kader); Hoofdstuk 2: Luchtbehandeling voor de operatieafdeling toelichten; Hoofdstuk 3: Huidige situatie Radboudumc t.a.v. luchtkwaliteit beschrijven; Hoofdstuk 4: Meten en analyseren van de luchtkwaliteit in de operatiekamer in Radboudumc; Hoofdstuk 5: Samenvattende conclusie geven. Doelgroep Deze scriptie schrijven wij voor: - Operatieassistenten (en operatieassistenten in opleiding); - Anesthesiemedewerkers (en anesthesiemedewerkers in opleiding); - Anesthesiologen (en anesthesiologen in opleiding); - Snijdende specialisten (en snijdend specialisten in opleiding); - Dhr. M. Janssen (coördinator OK technologie Radboudumc). Bovenstaande medewerkers hebben direct invloed op het ontstaan van POWI s. Dhr. Janssen is zelf nauw betrokken met de kwaliteitsborging van luchtbehandeling en bij het onderzoeken, daardoor ook geïnteresseerd in de resultaten. - Operationeel managers en tevens leidinggevenden; - Kwaliteitsfunctionarissen; - Deskundigen infectiepreventie (HIP, hygiëne infectiepreventie); - Het management van de afdeling Operatiekamers; - Beheerders Vastgoed en Infrastructuur. Het management (waaronder Prof. Dr. H. Gooszen; proceseigenaar peri-operatieve zorg Radboudumc) van de Afdeling Operatiekamers is verantwoordelijk voor het beleid t.a.v. het voorkomen van POWI s. Kwaliteitsfunctionarissen en medewerkers van de HIP hebben een adviserende en controlerende rol t.a.v. het ontstaan van POWI s. Vastgoed en Infrastructuur is beheerder van de installaties en verantwoordelijk voor onderhoud en validatie. 15

16 Verantwoording werkwijze scriptie Binnen het kader van deze scriptie wordt een gecombineerde werkwijze gehanteerd, namelijk: - Literatuuronderzoek op basis van diverse bronnen (artikelen, rapporten en deskundigen). (t.b.v hoofdstuk 1); - Literatuuronderzoek en aanvullend bronnen onderzoek (t.b.v. hoofdstuk 2 en 3); - Analyse partikeldeeltjes meting en observationeel onderzoek (t.b.v. hoofdstuk 4) In hoofdstuk 1 wordt inhoudelijk ingegaan op de kaders, richtlijnen, wetgeving en begripsbepaling. Als eerste komen de wetten Kwaliteitswet zorginstellingen (Kzi) en Wet geneeskundige behandelovereenkomsten (WGBO) aan bod. Daarnaast wordt uitgelegd wat de Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) verricht en wat Toezicht operatief proces (TOP), Veiligheidsmanagement systeem (VMS) en Preventie van ziekenhuisinfecties door surveillance (PREZIES) inhoudt. Als tweede worden de begrippen POWI en KVE nader toegelicht. Het hoofdstuk eindigt met een subconclusie. De informatie in dit hoofdstuk wordt met name verkregen via literatuuronderzoek. In hoofdstuk 2 staat de luchtbehandeling voor operatieafdelingen centraal. Hierin komen algemene bepalingen aan bod, zoals de lucht in de operatiekamers, streefwaarden voor lucht in de operatiekamer, de invloed van luchtbehandeling, beïnvloedende factoren in de operatiekamer op de luchtbehandeling en de gestandaardiseerde methode om de luchtkwaliteit te meten. Dit hoofdstuk wordt afgesloten met een subconclusie. De informatie in dit hoofdstuk wordt met name verkregen via literatuuronderzoek en aanvullend bronnen onderzoek, met name via mondelinge toelichting van Dhr. Janssen, coördinator OK technologie Radboudumc. De luchtkwaliteit in de operatiekamer is van groot belang m.b.t. POWI s. In hoofdstuk 3 komt de huidige situatie van het Radboud UMC aan bod ten aanzien van de luchtkwaliteit. Hierin komt eerst de organisatie van het Radboud UMC aan bod. Kwantitatieve gegevens en het organogram van zowel het Radboudumc als van het OKC worden vermeld. Als tweede wordt het huidige POWI beleid beschreven, zowel ziekenhuisbreed als specifiek voor de OKC. Als derde wordt de bouw van het OKC in het Radboudumc weergegeven. Er wordt ingegaan op het huidige luchtbehandelingsysteem van de operatiekamers in het Radboudumc. Als laatste komt het beleid van handhaving van luchtkwaliteit aan bod. Beschreven wordt de huidige manier van luchtkwaliteit meten en de resultaten. Dit hoofdstuk wordt afgesloten met een subconclusie. De informatie in dit hoofdstuk wordt met name verkregen via literatuuronderzoek en aanvullend bronnen onderzoek met name via mondelinge toelichting van Dhr. Jansen (stafadviseur luchtbehandelingsysteem Radboudumc) en Mevr. Heideveld- Chevalking (Operatieassistent, coördinator patiëntveiligheid OK en onderzoeker in opleiding Radboudumc). In hoofdstuk 4 komt het onderzoek, luchtkwaliteit meten peroperatief in het Radboudumc, aan bod. Eerst komt de onderzoeksopzet aan bod. In deze paragraaf wordt ingegaan op het doel van het onderzoek, wanneer het onderzoek plaats vindt (November en December 2014), waar het onderzoek plaats vindt en hoe het onderzoek plaats vindt. Ook wordt ingegaan op het meetapparaat, de Isoprobe en aanzuigslang, de LMS Echange software en de observatielijst. Als tweede komt de proefmeting aan bod. Behandeld wordt het doel van de proefmeting, wanneer de proefmeting plaats vindt, waar de proefmeting plaats vindt en hoe de proefmeting plaats vindt. De benodigdheden, de opstelling en de nagebootste situaties komen aan bod. Vervolgens wordt de hypothese van de proefmeting uitgesproken. Daarna volgt de resultaten van de proefmeting en de conclusie van de proefmeting met daarbij de voorwaarde voor het onderzoek aan de hand van de proefmeting. Als derde worden de resultaten van het onderzoek weergegeven, gevolgd door de analyse van deze resultaten. Per operatie worden twee grafieken gepresenteerd, één van het aantal partikels 16

17 van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel en één van het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de operatiewond. De observatielijsten die betrekking hebben op de betreffende operatie staan in de bijlage. Het hoofdstuk wordt afgesloten met de subconclusie. De informatie in dit hoofdstuk wordt met name verkregen via een analyse van de partikeldeeltjesmeting en een observationeel onderzoek. De scriptie wordt afgerond door middel van een samenvattende conclusie. Op basis van de deelconclusies uit hoofdstuk 1 tot en met 4 geven wij antwoord op de vraagstelling in hoofdstuk 5. Tevens geven wij onze eigen visie en concrete aanbevelingen. Ter aanvulling op enkele hoofdstukken zijn de volgende bijlagen toegevoegd: Bijlage 1: Gouden Patiëntenveiligheidsregels OK Radboudumc (t.b.v. hoofdstuk 3); Bijlage 2: Productinformatie IsoProbe (t.b.v. hoofdstuk 4); Bijlage 3: Observatielijsten (t.b.v. hoofdstuk 4). In deze scriptie wordt de bronverwijzing gedaan volgens APA-richtlijnen. De bronnenlijst staat achter in de scriptie. 17

18 Hoofdstuk 1: Kaders, richtlijnen, wetgeving en begripsbepaling 1.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt inhoudelijk ingegaan op de kaders, richtlijnen, wetgeving en begripsbepaling, omdat die voor het lezen van deze studie essentieel zijn. Als eerste komen de wetten Kwaliteitswet zorginstellingen (Kzi) en Wet geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) aan bod. Daarnaast wordt uitgelegd wat de Inspectie voor de gezondheidszorg verricht en wat TOP, VMS en PREZIES inhoudt. Als tweede worden de begrippen POWI en KVE nader toegelicht. 1.2 Wetgeving Kwaliteit van de zorg is een belangrijk punt voor ziekenhuizen. Het is een continu proces om de zorg te verbeteren. In Nederland zijn wetten van kracht die de kwaliteit van zorg moeten waarborgen. Iedere zorginstelling valt onder de kwaliteitswet zorginstellingen (Kzi). In de wet geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) staat vastgelegd de rechten en plichten van zowel de zorgverlener als de patiënten Kwaliteitswet zorginstellingen (Kzi) De kwaliteitswet zorginstellingen is in 1996 opgericht en is onderdeel van het gezondheidsrecht. De kwaliteitswet zorginstellingen verplicht zorginstellingen in Nederland verantwoorde zorg te bieden en de kwaliteit van zorg systematisch te bewaken, beheersen en verbeteren. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van een goed niveau, die doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt. In de kwaliteitswet zorginstellingen staat beschreven dat zorginstellingen een persoonlijk zorgplan met de cliënten bespreken, dat zorginstellingen medezeggenschap van cliënten moeten regelen, dat zorginstellingen over een klachtenregeling moet beschikken en dat zorginstellingen verantwoording moeten afleggen aan de buitenwereld. De IGZ ziet er op toe dat zorginstellingen zich aan deze wet houden. (Sorgdrager, 2014) Wet geneeskundig behandelovereenkomst (WGBO) In de wet geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) staat vastgelegd de rechten en plichten van zowel de zorgverleners als de patiënten. De WGBO regelt o.a. het beroepsgeheim, recht op vrije artsenkeuze, recht op informatie over de medische situatie en inzage in het medisch dossier. (Janssen, 2008) Naast rechten hebben patiënten ook plichten. De patiënt moet altijd eerlijk en open zijn naar de zorgverlener. De patiënt moet zo veel mogelijk met de zorgverlener meewerken en zijn adviezen opvolgen. De WGBO regelt ook dat een arts in sommige gevallen zonder toestemming een medische ingreep mag uitvoeren. Bijvoorbeeld om iemands leven te redden of een ernstige handicap te voorkomen. Soms kan het dan gaan om een behandeling onder dwang. (Rijksoverheid, 2014) 1.3 Patiëntveiligheid Zowel nationaal als internationaal is er een toename in aandacht voor patiëntveiligheid. Onder patiëntveiligheid wordt namens IGZ verstaan Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van de hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorg systeem. (IGZ, 2014) 18

19 1.4 Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) bevordert de volksgezondheid door effectieve handhaving van de kwaliteit van zorg, preventie en medische producten. De taken van de IGZ zijn calamiteiten onderzoeken, mogelijke misstanden opsporen en mogelijke (structurele) problemen in kwaliteit en veiligheid van zorg onderzoeken. (IGZ, 2014) Eind 2003 heeft de IGZ de basisset prestatie-indicatoren ingevoerd. Met behulp van de basisset prestatie-indicatoren streeft de IGZ in samenwerking met de ziekenhuizen naar het terugdringen van ziekenhuisinfecties, waaronder postoperatieve ziekenhuisinfecties, door deze te registreren, analyseren en terug te rapporteren (surveillance). Inzicht in het aantal en de soort ziekenhuisinfecties geeft het ziekenhuis een handvat om het gevoerde preventiebeleid te evalueren en te bepalen waar verbeteracties mogelijk of nodig zijn. (IGZ, 2014) Toezicht operatief proces (TOP) Het operatieve proces is voor patiënten uiterst risicovol. Er zijn veel verschillende zorgverleners bij betrokken en de kans op communicatiefouten is groot. Vaak gaat het om complexe operaties met ingewikkelde, hoogwaardige instrumenten en apparaten. De inspectie (IGZ) voert sinds 2006 onderzoek uit naar de naleving van de voorwaarden voor verantwoorde zorg bij het operatieve proces (Toezicht Operatief Proces, TOP). De resultaten van deze onderzoeken zijn gepubliceerd in vijf rapporten. De inspectie voert dit meerjarig onderzoek uit omdat uit literatuur, onderzoeken en meldingen van calamiteiten is gebleken dat er veel potentieel vermijdbare schade en overlijden optreedt bij het operatieve proces. Het operatieve proces is door de inspectie als permanent aandachtsgebied benoemd in het Meerjarenbeleidsplan Toezicht op de naleving van richtlijnen moet de patiëntveiligheid verbeteren, waardoor minder vermijdbare schade en overlijden optreedt. (IGZ, 2013) 1.5 Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) In 2007 is op initiatief van diverse brancheorganisaties voor de Nederlandse ziekenhuizen (o.a. NVZ, OMS, LEVV, V & VN en NFU) een veiligheidsprogramma gestart Voorkom schade, werk veilig. In het veiligheidsprogramma is het doel gesteld om in vijf jaar tijd een reductie van onbedoelde (vermijdbare) schade van 50% te behalen. Een middel om dit doel te halen is de start van het VMS veiligheidsprogramma (IGZ, 2014). De afspraak is dat ziekenhuizen per 31 december 2012 geaccrediteerd zijn of een gecertificeerd VMS hebben en de gestelde doelstellingen van de elf thema s die in het VMS veiligheidsprogramma vallen hebben behaald. (VMS, 2013) Het VMS (veiligheidsmanagement systeem) is een veiligheidsprogramma om risico s te beheersen. Het is een systeem dat voorziet in strategie, beleid en activiteiten om risico s te inventariseren, te analyseren, te beoordelen en aan te passen. Naast risico s analyses vinden er ook incidentenanalyses plaats. De kern van het VMS is het vaststellen en implementeren van maatregelen om risico s te beheersen. (IGZ, 2014) Bij de start van het VMS veiligheidsprogramma in 2007 is vastgesteld dat de IGZ (inspectie voor de GezondheidsZorg) zal toezien op de uitvoering van het veiligheidsprogramma. Daarnaast zijn bij de start van het VMS veiligheidsprogramma elf thema s opgesteld, thema s waarvan bekend is dat ze veel patiëntschade (kunnen) veroorzaken en waar juist met een aantal verbetermaatregelen veel winst te behalen is. Deze elf thema s zal de IGZ met behulp van veiligheidsindicatoren monitoren. (vmszorg, 2014) 19

20 De elf thema s zijn: 1. Voorkomen van wondinfecties na een operatie; 2. Voorkomen van lijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis; 3. Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt; 4. Medicatieverificatie bij opname en ontslag; 5. Kwetsbare ouderen; 6. Optimale zorg bij Acute Coronaire Syndromen; 7. Vroege herkenning en behandeling van pijn; 8. High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia; 9. Verwisseling van en bij patiënten; 10. Voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen; 11. Veilige zorg voor zieke kinderen. (VMS, 2014) Per thema is een expertteam geformeerd dat bundels van interventies heeft samengesteld. In dit onderzoek staat het peroperatief meten van het aantal partikels van 0,5 en 5 μm boven de opdektafel en de operatiewond centraal. Dit onderzoek heeft direct te maken met het eerste thema binnen het VMS veiligheidsprogramma dat gelanceerd is in 2008, het voorkomen van wondinfecties na een operatie. (VMS, 2014) Het veiligheidsprogramma Voorkomen van wondinfecties na een operatie sluit aan bij de surveillance van ziekenhuisinfecties van het PREZIES-netwerk. 1.6 PREZIES PREZIES staat voor PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance. Eind 2003 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) de basisset prestatie-indicatoren ingevoerd. In 2004 is de surveillance van ziekenhuisinfecties als structuurindicator in de basisset prestatieindicatoren opgenomen. Het PREZIES netwerk is een samenwerkingsverband van deelnemende ziekenhuizen en het Rijksinsituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). PREZIES heeft als doel de kwaliteit van zorg in ziekenhuizen te bevorderen door het optreden van ziekenhuisinfecties en hun risicofactoren terug te dringen. Dit gebeurt onder andere door het invoeren en onderhouden van gestandaardiseerde surveillance van ziekenhuisinfecties in ziekenhuizen. Hierdoor krijgt men inzicht in de oorzaak, de soort en de frequentie van ziekenhuisinfecties binnen de eigen instelling. De resultaten uit de analyse kunnen aanleiding geven tot aanvullend onderzoek of het invoeren van verbeterpunten. PREZIES heeft een protocol ontwikkeld voor de surveillance van POWI s, de POWI-module. De POWI-module geeft op landelijk niveau inzicht in infectiepercentages. Op ziekenhuisniveau dient de module als hulpmiddel bij het beoordelen van het eigen infectiepercentage. (Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu, 2014) 1.7 Postoperatieve wondinfectie (POWI) De patiënt die een operatieve ingreep ondergaat, is een persoon met verminderde weerstand. De chirurgische handelingen maken beschadigingen in het slijmvlies en het doorbreken van de natuurlijke huidbarrière is onontkoombaar. Hierdoor ontstaat een grote kans op het krijgen van een infectie na de ingreep. Met name bij postoperatieve wondinfectie is de oorzaak te vinden in de operatiekamer. (Ouwerkerk, 2008) Een postoperatieve wondinfectie (POWI) is een infectie die optreedt na een operatie. Dit kan een oppervlakkige of een diepe infectie zijn en alle tussenliggende vormen. De POWI vormt in alle ziekenhuizen een punt van aandacht. Het OK bedrijf staat aan het begin van het ontstaan van een POWI. De luchtkwaliteit in de OK, peroperatief, speelt een rol bij het ontstaan van POWI s. (VMSzorg, 2014) Naast de luchtkwaliteit spelen ook andere maatregelen een rol bij het voorkomen van POWI s. In het veiligheidsprogramma (VMS) voorkomen van wondinfecties na een operatie 20

21 is een bundel van vier interventies gedefinieerd die gebaseerd zijn op actuele richtlijnen. De vier interventies waarmee POWI s voorkomen kunnen worden zijn: hygiëne discipline, antibioticaprofylaxe, niet preoperatief ontharen en perioperatieve normothermie. (Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu, 2014) Prevalentie en incidentie POWI In Nederland werden in 2010 volgens het Centraal Bureau voor Statistiek operaties uitgevoerd. (centraal bureau voor de statistiek, 2014). Van deze operaties ontstaat bij ongeveer 4% van alle geopereerde patiënten een POWI. (Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu, 2014) Postoperatieve wondinfecties (POWI s) zijn één van de meest voorkomende complicaties bij patiënten die een operatie hebben ondergaan in het ziekenhuis. POWI s zorgen voor onnodig veel pijn, angst en ongemak en kunnen een verminderd operatieresultaat, blijvende invaliditeit of zelfs overlijden als gevolg hebben. POWI s zorgen altijd voor een langere opnameduur, vaak voor heropnames en heroperaties en daardoor voor een aanzienlijke toename in de kosten. (VMSzorg, 2014) 1.8 Kolonie vormende eenheden (KVE) In de operatiekamer zijn veel maatregelen om postoperatieve wondinfecties (POWI s) te voorkomen. Ten eerste zijn er hygiënische maatregelen en middelen zoals het dragen van mondmaskers, haarmutsen en speciale OK kleding. Hierbij hoort ook de mogelijkheid tot het goed schoonmaken van de operatiekamer. Ten tweede zijn er organisatorische maatregelen zoals protocollen en werkafspraken. Voorbeelden hiervan zijn het protocol handdesinfectie en werkafspraak om deurbewegingen tijdens de operatie te beperken. Tot slot zijn er technische maatregelen zoals filtering en conditionering van de lucht in de operatiekamer, onder een laminair downflow plafond (ook wel plenum genoemd). (Janssen, 2013) De luchtbehandeling is de basis van steriele lucht in de operatiekamer. Om een goede luchtbehandeling te garanderen is een goed beheer onontbeerlijk. (FMT gezondheidszorg, 2013) Kolonievormende eenheden (KVE) staat voor het aantal micro-organismen dat zich in of op een product bevinden. Micro-organismen in een operatiekamer kunnen POWI s veroorzaken. Micro-organismen kunnen zich verplaatsen via partikels. (RIVM, 2005) Alle bovengenoemde maatregelen om POWI s te voorkomen zijn gericht op het reduceren van het aantal partikels en het voorkomen dat bacteriën zich op partikels kunnen verplaatsen. (Janssen, 2013) 1.9 Subconclusie De kwaliteit van zorg is een belangrijk punt in de Nederlandse ziekenhuizen. Het verbeteren van de kwaliteit van zorg is een continu proces. Om de kwaliteit in zorginstellingen te waarborgen zijn wetten opgesteld. Belangrijke wetten zijn de kwaliteitswet zorginstellingen (Kwi) die zorginstellingen verplicht verantwoorde zorg te bieden en die zorginstellingen verplicht de kwaliteit van zorg systematisch te bewaken, beheersen en verbeteren en de wet geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) waarin is vastgelegd wat de rechten en plichten zijn van zowel de zorgverlener als de patiënten. Zowel nationaal als internationaal is er een toename in aandacht voor patiëntveiligheid. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) speelt hierbij een belangrijke rol. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ziet toe of de zorginstellingen de wetten naleven. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) doet ook onderzoek om de verantwoorde zorg in het operatieve proces te verbeteren. Hiervoor is een beleid geïmplementeerd, namelijk: Toezicht Operatief Proces opgericht (TOP). Het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) is tot stand gekomen met als achterliggende gedachte voorkom schade en werk veilig. Het doel is om het aantal onbedoelde (vermijdbare) schade te reduceren. Om dit doel te behalen heeft het VMS 11 thema s opgesteld. Een van deze thema s is het voorkomen van wondinfecties na een operatie. Dit 21

22 VMS thema staat in dit onderzoek centraal, omdat peroperatief meten van de luchtkwaliteit in de operatiekamer in relatie staat tot het ontstaan van POWI s. PREZIES staat voor PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance. PREZIES wil de kwaliteit van zorg in ziekenhuizen bevorderen door het optreden van ziekenhuisinfecties en hun risicofactoren terug te dringen door het invoeren en onderhouden van gestandaardiseerde surveillance van ziekenhuisinfecties in ziekenhuizen. Een postoperatieve wondinfectie (POWI) is een infectie die optreed na een operatie. Een POWI is één van de meest voorkomende complicaties bij patiënten die een operatie hebben ondergaan in het ziekenhuis. Een POWI ontstaat door micro-organismen. Kolonievormende eenheden (KVE) staat voor het aantal micro-organismen dat zich in of op een product/partikel bevinden die een potentieel risico vormen voor het ontstaan van een POWI. 22

23 Hoofdstuk 2: Luchtbehandeling voor operatieafdeling 2.1 Inleiding In de gezondheidszorg wordt tot op heden nog weinig aandacht besteed aan de verspreiding van stofdeeltjes in de ruimte. De aandacht gaat meer uit naar schimmels, virussen en kolonievormende eenheden die een besmetting of infectie veroorzaken. Pathogene kiemen kunnen echter, behalve via direct contact, ook worden overgebracht via in de lucht zwevende (stof)deeltjes. Deeltjes met een diameter van groter dan 3 μm zijn geen garantie voor het ontstaan van een infectie, maar wel een noodzakelijke voorwaarde voor het transport van bacteriën. Door het gedrag van deeltjes te bestuderen kan inzicht worden verkregen of de in de ruimte aanwezige bacteriën gevaar op kunnen leveren voor de patiënt. Afbeelding 2.1: ontstaan van een wondinfectie (Broek, 2012) Ongefilterde lucht bevat veel zwevende deeltjes waarvan dus een gedeelte kiemdragend kan zijn. Als de lucht in beweging is volgen de zwevende deeltjes de luchtstroom nauwkeurig. Door de deeltjes te meten kan een uitspraak worden gedaan over het risico van een infectie, omdat bacteriën zich verplaatsen door de lucht op deze deeltjes. Transport van onzuivere lucht gaat altijd gepaard met transport van kiemen. Hoewel in de operatiekamer gefilterde lucht wordt toegevoerd kan toch aerogene besmetting van de patiënt ontstaan wanneer de in het wondgebied binnendringende lucht verontreinigd is met kiemdragende deeltjes, die vaak afkomstig zijn van het operatieteam (o.a. huidschilfers en aerosolen). Ook kunnen de op de instrumententafel opgedekte steriele materialen via de lucht worden gecontamineerd. Het gevolg is dat bij een aantal operaties onnodige infecties (POWI s) optreden als gevolg van een verkeerd ontworpen ventilatiesysteem of een verkeerd gebruik van de ruimte. Infecties leiden (POWI s) tot verhoging van de kosten in de gezondheidszorg en soms tot morbiditeit of mortaliteit van de patiënt. Verhoging van de kosten in de gezondheidszorg betreft voornamelijk kosten in directe sfeer door heroperaties, meer medicijnen, antibiotica en langere verpleegduur. In indirecte sfeer betreft het kosten door aanpassing, verzorging, wijkverpleging, fysiotherapie, gederfd inkomen en uitkeringen. De beheersing van de luchtkwaliteit en de luchtstroming is daarom essentieel voor de beheersing van het infectierisico in de operatiekamers en de operatieafdelingen. In de operatiekamers moet de luchtbeheersing vooral gericht zijn op het elimineren van verontreinigingen en weren van gecontamineerde lucht uit het wondgebied. De luchttoevoer en het circulatiepatroon moet zodanig ontwikkeld zijn dat de lucht geen contaminatiebronnen passeert, voordat deze in het wondgebied komt. Deeltjes afkomstig van de patiënt of van het operatieteam mogen niet via de luchtstroom in het wondgebied of op de instrumententafel komen en moeten snel worden afgevoerd. Een stromingsprofiel dat hier aan voldoet moet met ingeschakelde operatielampen en apparatuur en bij aanwezigheid van het operatieteam stabiel blijven. (TNO, z.d.) De hygiëne in de operatiekamer is van groot belang voor het genezingsproces van de patiënt en hierbij de patiëntveiligheid. De luchtkwaliteit speelt hierin een belangrijke rol, zie afbeelding 2.1 Ontstaan van een wondinfectie. De lucht wordt door verschillende luchtbehandelingkasten en filters schoongemaakt voordat het de operatiekamer in wordt geblazen. Wanneer het OK-personeel veel heen en weer loopt of de deuren vaak open en dicht gaan, raakt de luchtcirculatie verstoord. (Broek, 2012) Belangrijk is om steekproefsgewijs de (microbiologische) luchtkwaliteit in de operatiekamer te meten, om postoperatieve wondinfecties te voorkomen. (Broek, 2012) 23

24 2.2 Overbrengen van micro-organismen Partikels al of niet met bacteriën beladen zijn met name afkomstig van personen, instrumenten en van (afdek) materialen, zie afbeelding 2 microbiële risico s en preventie maatregelen. Door operatieactiviteiten (boren, frezen, coaguleren) komen partikels in de lucht terecht. Het ontstaan van een infectie van de operatiewond is gecorreleerd met de microbiële contaminatiegraad van de lucht. Daarom is het luchtstromingprofiel op een OK van groot belang. Dit bepaalt hoe de al of niet met bacteriën beladen partikels worden aangevoerd en afgevoerd. Behalve via de lucht komen ook bacteriën vanaf de huid van de wondranden van de patiënt in de operatiewond terecht. Grotere partikels sedimenteren rechtstreeks vanaf de bron (b.v. een hoofd of lamp) in de wond, omdat ze te zwaar zijn om met de lucht te worden meegevoerd. Om het aantal microbiële risico s te beperken zijn er diverse preventiemaatregelen opgesteld. Deze preventiemaatregelen staan vermeld in afbeelding 2.2 microbiële risico s en preventie maatregelen. (beheersplan luchtbehandeling, 2005) Afbeelding 2.2: microbiële risico s en preventie maatregelen (Ouwerkerk, Y.M. & Terpstra, S., 2008) Invloed van lucht De beheersing van het luchtstromingspatroon en de kwaliteit van de lucht in de operatiekamer vormt een essentieel deel van de infectiepreventie. Door filtratie wordt de aangevoerde lucht van (vrijwel alle) stof- en andere kiemdragende deeltjes ontdaan. (beheersplan luchtbehandeling, 2005) Invloed van patiënt, medewerker en bezoek De mens is de grootste bron van micro-organismen in de operatieafdeling. Juiste maatregelen wat betreft hygiëne en kleding, moeten gericht zijn op een optimale reductie van micro-organismen die door de patiënt en medewerkers in de operatieafdeling verspreid (kunnen) worden. Maatregelen zijn onder andere: handhygiëne, mondmaskers, OK-kleding en mutsen. (beheersplan luchtbehandeling, 2005) Invloed van bouwkundige voorzieningen Zowel bij bestaande bouw als bij nieuwbouw moet met zowel de bouwkundige en installatietechnische situatie, een zo goed mogelijk resultaat worden nagestreefd om binnendringen van micro-organisme zoveel mogelijk te voorkomen en beperken. (beheersplan luchtbehandeling, 2005) Invloed van apparatuur, vloeistoffen en instrumenten Tijdens een operatie wordt een groot aantal objecten gebruikt die risico s vormen op overdracht van micro- organismen. Te denken valt hierbij met name aan: anesthesie apparatuur en anesthesie toebehoren, instrumentarium, afzuigapparatuur, sondes, punctieen andere naalden (o.a. infuus-, arteriële- en veneuze-), transducers, hechtmateriaal, biomateriaal, desinfectantia, infuusvloeistoffen e.d., verwarmers voor infuus en bloed, OK matrassen en hete luchtdekens, laserapparatuur/ coagulatie/ röntgenapparatuur. (beheersplan luchtbehandeling, 2005) 24

25 2.2.5 Overige invloeden De lokalisatie van de operatietafel en instrumententafel in de OK Bij de plaatsing van de operatietafel in de OK moet rekening worden gehouden met de schone kolom neerwaarts gerichte lucht die onder het plenum staat. In deze kolom, en dus onder het plenum hoort in ieder geval het wondgebied gelokaliseerd te zijn, en zoveel mogelijk de instrumententafels. Daarnaast zal het hoofdeind bij voorkeur in de buurt van de anesthesie apparatuur geplaatst worden. Omdat er weinig ruimte onder het plenum beschikbaar is, worden instrumententafels vaak op de rand van het plenum gelokaliseerd. Deze tafels worden enerzijds gecontamineerd door de lucht die vanuit centraal langs de operatieteamleden stroomt (indien de instrumententafel achter de teamleden staat). Anderzijds worden deze tafels ook dicht gepasseerd door (soms snel lopend) OK- personeel, die turbulente luchtwervelingen van gecontamineerde lucht kunnen veroorzaken. Oplossingen hiervoor kunnen zijn: het afdekken van deze tafels en een bijzondere aandacht voor het beperken van al dan niet noodzakelijke bewegingen. (beheersplan luchtbehandeling, 2005) Deurbewegingen Het openen van deuren beïnvloedt in min of meerdere mate de luchtstroming in de operatiekamer. Het openen van deuren in een operatiekamer heeft op tafels geplaatst aan de zijde van de deur een aanzienlijke invloed. Met name voor de (instrumenten)tafels die niet geplaatst zijn onder het plenum. De negatieve invloed van het openen van deuren is bij draaideuren aanzienlijk groter dan bij schuifdeuren. Draaideuren horen ook niet meer bij het hedendaags interieur op een OK. Ook het tijdsinterval dat de deuren openstaan heeft een negatieve invloed, een maximale tijdsduur van 15 seconden is nog acceptabel. (beheersplan luchtbehandeling, 2005) De tijd tussen twee operaties Tussen twee operaties is er een groot aantal handelingen nodig voordat de volgende ingreep kan beginnen. Nadat de patiënt is weggebracht, moet het gebruikte instrumentarium en afdekmateriaal worden opgeruimd, het nieuwe instrumentarium wordt klaargemaakt en de volgende patiënt worden gehaald en ingeleid. Al deze handelingen hebben doorgaans een grote invloed op de kwaliteit van de lucht op de OK. Er wordt veel gelopen, bewogen en getransporteerd, maskers worden vaak niet meer gedragen nadat de wond is verbonden, en de deuren van de OK staan langdurig open. Over het algemeen wordt er haastig gewerkt om de wisseltijd beperkt te houden, en het programma nog op tijd te kunnen afmaken. In de tijd tussen twee operaties vindt een verhoging van de contaminatie van de lucht plaats en kan de luchthuishouding een tijdlang niet optimaal functioneren. In het algemeen is het dus nodig de contaminatie van de lucht op de OK zo beperkt mogelijk te houden wat bereikt kan worden door zo min mogelijk bacteriedragende partikels te introduceren enerzijds, en door de luchthuishouding zo min mogelijk te verstoren. Zodra steriele materialen worden uitgepakt voor de volgende ingreep dient de lucht op die plaats te voldoen aan de voor de OK gestelde luchtnormen. Deze periode tussen twee operaties rechtvaardigt daarom bijzondere aandacht. (beheersplan luchtbehandeling 2005) Patiëntentransport In hoeverre het schone bed tijdens de rit van verpleegafdeling naar de operatieafdeling gecontamineerd raakt is niet bekend. Evenmin de relatie tussen het aantal uren dat een patiënt in bed ligt en de mate van contaminatie van het beddengoed. Daarom heeft een transportsysteem waarbij de patiënt in de entreeruimte van de operatieafdeling wordt overgetild op de verrijdbare operatietafel de voorkeur. Ook is de toename van de luchtcontaminatie net voor de ingreep door het verplaatsen van gecontamineerde dekens (met de daarbij behorende luchtstroom verstorende turbulentie) bij het overtillen van de patiënt niet wenselijk. (Beheersplan luchtbehandeling, 2005) 25

26 2.3 Factoren die van invloed zijn op de luchtkwaliteit De beheersing van het luchtstromingspatroon en de kwaliteit van de lucht in de operatiekamer vormen een essentieël deel van de infectiepreventie. Er zijn diverse factoren waar luchtkwaliteit en luchtstroming in de operatiekamer aan moet voldoen. (beheersplan luchtbehandeling, 2005) Luchtfiltering Het luchtaanzuigrooster dient gesitueerd te zijn dat er geen risico bestaat dat verontreinigde lucht wordt aangezogen of dat sterke opwarming door de zon te verwachten valt. De luchtreiniging verloopt via een aantal filters. Voor de operatiekamers en steriele opdekruimten dient deze voorbehandelde lucht nagefilterd te worden door een OK- eindfilter (HEPA-filter). (beheersplan luchtbehandeling, 2005). Dit HEPA- filter houdt deeltjes van 0,3 micron voor 99.9% tegen (Ouwerkerk, 2008) Luchtstromingtypen De luchttoevoer en het circulatiepatroon in de operatiekamer moet ervoor zorgen dat de lucht geen contaminatiebronnen passeert voor het in het operatie gebied komt. Ook over de instrumententafel moet uitsluitend schone lucht stromen. Deeltjes afkomstig van de patiënt of van het operatieteam mogen niet via luchtbewegingen bij de patiënt in of rond de operatiewond of op de instrumententafel terechtkomen, maar dienen zo snel mogelijk afgevoerd te worden. Een stromingspatroon dat hieraan voldoet moet ook in de praktijksituatie, dus met operatielampen en de aanwezigheid van het operatieteam, stabiel blijven. Een niet mengende laminaire luchtstroom voldoet aan deze eis (zie afbeelding 2.3), maar moet van het type downflow (verticaal), en geen crossflow (horizontaal) zijn. Bij de mengende systemen, waarbij de binnenkomende kiemarme lucht gemengd wordt met de ruimtelucht zodat door verdunning een verlaging van het aantal kiemen verkregen wordt, blijven nog (te) veel kiemen in de circulatie. Tegenwoordig worden geen mengende systemen meer in een operatiekamer toegepast, maar alleen nog laminaire downflow systemen. (beheersplan luchtbehandeling, 2005) Invloed van operatielampen op de luchtstroom. De benedenwaartse kracht van de door het plenum ingeblazen lucht wordt vooral bepaald door de luchtsnelheid Afbeelding 2.3: luchtstroming (beheersplan luchtbehandeling, 2005) aan het plenum (circa 0,3 m/sec) en het temperatuurverschil tussen de ingeblazen lucht en de afgevoerde lucht (circa 2 C). De benedenwaartse luchtstroming (downflow) die ontstaat, moet zo min mogelijk wervelingen vertonen (laminair zijn) om een stabiele stroming in de goede richting te waarborgen. Deze luchtstroming kan echter gemakkelijk worden verstoord. Alle objecten (pendels, hoofden) die zich in de luchtstroom bevinden kunnen deze tegenhouden of afbuigen, en de stroming turbulent maken in plaats van laminair. Daarnaast is er ook een belangrijke tegenkracht te verwachten van alle warmtebronnen die zich in het operatiegebied bevinden: patiënt, operatieteam, en vooral ook een of meer brandende operatielampen. Deze warmtebronnen veroorzaken een opwaarts gerichte convectiewarmte die zo krachtig kan zijn dat na enige operatietijd in het geheel geen neerwaartse luchtstroming meer bestaat, maar de luchtstroom vanaf de grond opwaarts langs het operatiegebied stroomt. Van invloed is dus: - Of de lampen warm zijn (lichtsterkte, vermogen); - Of de lampen meer luchtweerstand geven (grootte, vorm); - Of er extra warmtebronnen aanwezig zijn (warmtematras, warme lucht blazers); - Of er veel lichamelijke activiteit is door een groot operatieteam; 26

27 - Of de uittreedsnelheid van de lucht te laag is; - Of de temperatuur van de ingeblazen lucht te hoog is t.o.v. de omgevingstemperatuur. (beheersplan luchtbehandeling, 2005) Luchtuittrede snelheid Bij voorkeur moet de gemiddelde uittredesnelheid over de bruto plenummaat gelijk of groter zijn dan 0,3 m/sec en bij voorkeur kleiner dan 0,35 m/sec. (beheersplan luchtbehandeling, 2005) Luchttoevoersnelheid De luchttoevoerhoeveelheid voor een operatiekamer moet bij voorkeur tenminste m 3 /h zijn. Het aandeel buitenlucht moet tenminste m 3 /h zijn. De hoeveelheid moet in relatie met de downflow snelheid van het oppervlak van het inblaasplenum worden bepaald. (beheersplan luchtbehandeling, 2005) Luchtuittrede temperatuur Als standaardwaarde van de temperatuur van de instroomlucht wordt 19 ºC aangehouden, in specifieke situaties kan afgeweken worden van deze temperatuur. De temperatuur van de inblaaslucht moet ca. 2 C lager zijn dan de temperatuur van de afgevoerde lucht. Dit temperatuurverschil is een bepalende factor voor het realiseren van het gewenste stromingsprofiel. (beheersplan luchtbehandeling, 2005) Luchtvochtigheid Om uitdroging van wonden te voorkomen zou de vochtigheid in de operatiekamer tussen 40 en 80% RV moeten zijn. RV staat voor relatieve luchtvochtigheid. De NEN 3134 schrijft voor dat de luchtvochtigheid in een S3 ruimte, zoals een operatiekamer, ten minste 50% RV moet zijn. (beheersplan luchtbehandeling, 2005) Luchtafvoer De luchtafvoer vindt bij voorkeur plaats op vier zover mogelijk van elkaar afliggende plaatsen, waarbij een deel van de afvoer nabij de vloer en het overige deel van de afvoer nabij het plafond plaatsvindt. Omdat er in de operatiekamers vrij veel stof wordt geproduceerd treedt op den duur vervuiling op in de afvoerkanalen. De afvoerkanalen en roosters moeten zodanig zijn ontworpen dat een effectieve reiniging mogelijk is. In voorkomende gevallen dienen hiervoor reinigings- en onderhoudsprogramma s te zijn opgesteld. (beheersplan luchtbehandeling, 2005) Drukhiërarchie De luchtdrukken in de operatieafdeling moeten tijdens het in bedrijf zijn van de operatie afdeling gehandhaafd blijven met een aflopende rangorde. (beheersplan luchtbehandeling, 2005) Binnenklimaat In de operatiekamer is het individueel afhankelijk hoe iemand het klimaat interpreteert. Een aantal factoren zoals lichamelijke activiteit, kleding, temperatuur, luchtsnelheid en relatieve vochtigheid (RV) is bepalend voor het comfort. (beheersplan luchtbehandeling, 2005) 27

28 2.4 Beheersplan luchtbehandeling De luchtbehandeling wordt gezien als basis voor de steriliteit in een operatiekamer. De luchtbehandeling geeft een bijdrage in de aanwezigheid van het aantal partikels en microorganismen in de lucht in de OK. Het is dus belangrijk ervoor te zorgen dat de luchtbehandeling naar behoren werkt en onderhouden wordt. Periodieke controle op de werking hiervan is dus een belangrijk onderdeel van de infectiepreventie op de OK. In april 2005 is het Beheersplan luchtbehandeling voor de operatiekamer verschenen, wat is opgesteld door een stuurgroep op initiatief van de Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg ( VHIG ) en de Vereniging Contamination Control Nederland (VCCN) in samenwerking met een grote groep deskundigen. Het Beheersplan is door de VHIG, VCCN en de WIP in 2005 aangeboden aan de IGZ. De IGZ ziet het beheersplan als professionele standaard, omdat het beheersplan tot stand is gekomen met inspraak en instemming van relevante professionals. Het beheersplan is opgebouwd volgens de HACCP-structuur (Hazard Analysis of Critical Control Points): een systematische analyse en aanpak van alle mogelijk kritieke punten in het proces. (Ouwerkerk, 2008) In het beheersplan wordt met het oog op patiëntveiligheid geadviseerd om steekproefsgewijs de microbiologische luchtkwaliteit en het aantal partikels in de lucht te meten in de OK s. In 2008 concludeerde de IGZ echter dat het gedrag rond infectiepreventie en luchtbeheersing op de OK veel te wensen over laat. Dit is beschreven in het rapport Standaardisatie onmisbaar voor risicovermindering in operatief proces. (IGZ, 2008) Kwaliteit van de lucht meten in de operatiekamer In het beheersplan luchtbehandeling wordt met het oog op patiëntveiligheid geadviseerd om steekproefsgewijs de microbiologische luchtkwaliteit en het aantal partikels in de lucht te meten in de Operatiekamers. De kwaliteit van de lucht in de operatiekamer kan worden weergegeven aan de hand van drie samenhangende indicatoren: 1. Het aantal kolonievormende eenheden (KVE) per m 3 circulerende lucht; 2. De sedimentatiegraad van bacteriën op oppervlakken, uitgedrukt in KVE/m 2 /uur (8) of in KVE/dm 2 /uur ((NEN-EN-ISO ); 3. Het aantal partikels in de circulerende lucht, uitgedrukt in partikels/m 3, wel of niet bacterie dragend, en onderverdeeld in grootte van partikels. Tot op heden zijn er nog geen landelijke normen voor de luchtkwaliteit in alle soorten van operatiekamers, gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en gebaseerd op goede surveillance gegevens (beheersplan luchtbehandeling, 2005). In 2014 is een nieuwe richtlijn opgezet van de werkgroep infectie preventie (WIP) betreffende de presentatie-eisen die aan de luchtkwaliteit op een operatiekamer worden gesteld. (Modderkolk, z.d.) Meting luchtcontaminatie van een OK in rust Om de werking van de luchtbehandeling te controleren wordt in het beheersplan luchtbehandeling voorgeschreven om de lucht in de OK in rust minimaal eenmaal per jaar te controleren. Deze procedure heeft als doel het bepalen van de microbiële contaminatiegraad in KVE/m³ in een gereinigde OK waarin geen activiteiten plaatsvinden. Tijdens de meting moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan: - Plaatsen van monstername: * direct op een OK- tafel: 3 metingen (maximaal verspreid over OK- tafel), * binnen 1 meter van afzuigrooster(s) op ca. halve meter hoogte: 3 metingen middeling van de gevonden KVE/m3 geeft de initiële waarde; - Meetvolume: minimaal 300 liter lucht; 28

29 - De persoon die de meetapparatuur bedient moet buiten de luchtstroom en de aanzuig van de meetapparatuur blijven; - De personen die aanwezig zijn tijdens de meting moeten OK- kleding (niet steriel) dragen, inclusief masker en muts. Daarbij de activiteit tot een minimum beperken. (beheersplan, 2005) Partikels meten vs. microbieel onderzoek Om de steriliteit in een operatiecomplex te controleren wordt gebruik gemaakt van zowel partikeldeeltjes tellingen als microbiologische luchtmetingen. Micro-organismen (KVE s) gebruiken de partikels als vervoermiddel. De uitvoering van een partikeldeeltjes telling kan worden uitgevoerd met een Particle Counter. (Lighthouse, 2014) Dit apparaat zuigt partikels aan middels een luchtpomp, en de partikels gaan dan door een laserstraal, waardoor ze worden geteld. Dit apparaat kan partikels meten tussen de 0,3 tot 20 µm diameter. De in een operatiekamer voorkomende deeltjes zijn voor een groot deel afkomstig van de mens en bestaan uit huidschilfers en haren. Een mens scheidt gemiddeld 10 6 deeltjes (0.2 μm en groter) per minuut af. Ervan uitgaande dat hiervan 10 5 (10%) deeltjes groter is dan 2-3 μm en wanneer er per 200 deeltjes één besmet is dan komen er per 8 personen 10 5 x 1/200 x 8 = besmette deeltjes per minuut in de lucht terecht. Niet alle partikels worden door de Particle Counter geteld. De grootte en vorm van het partikeldeeltjes spelen hierbij een rol. Dit houdt concreet in dat in een operatiekamer partikels aanwezig zijn met hierop microorganismen, die niet worden geteld door het apparaat. Deze deeltjes kunnen middels microbiologisch luchtonderzoek wel gemeten worden. (Lighthouse, 2014) Nachtelijk luchtbehandeling op de operatieafdeling In het kader van energiebesparing is een nachtschakeling van de luchtbehandeling toegestaan. In het beheersplan luchtbehandeling uit 2005 staan enkele eisen waaraan moet worden voldaan: - Er moet een plan zijn dat beschrijft hoe deuren, verlichting etc. van de operatieafdeling achtergelaten worden voordat de nachtschakeling wordt ingeschakeld; - Er moet een plan zijn voor gebruik van operatiekamers ten behoeve van spoed operaties. Deze operatiekamer(s) mogen ten tijde van operaties niet in de nachtschakeling blijven staan; - De nachtschakeling moet duidelijk visueel gesignaleerd worden in of nabij het kantoor van de verantwoordelijke die de operatieafdeling vrijgeeft voor operaties; - In de nachtschakeling is een verlaagde circulatie flow toegestaan. Ten tijde van de verlaagde recirculatie moeten de betrokken operatiekamers te allen tijde blijven voorzien van een overdruk ten opzichte van de omliggende ruimten. Deze overdruk moet meetbaar aanwezig zijn; - Om energiebesparing te kunnen toepassen is in de nachtschakeling recirculatie van de lucht toegestaan. De excessieve luchtverversing welk nodig is voor het afvoeren van gassen e.d. in de operationele stand mag worden gereduceerd tot ca % van de totale recirculatie in de nachtschakeling; - Om de downflow in de operatiekamer onder operationele omstandigheden snel weer te kunnen realiseren is het wenselijk om de recirculatietemperatuur ca. 2 graden Celcius hoger te zetten dan de operationele omstandigheid. Hierdoor blijven de vaste materialen als apparatuur, wanden, vloer etc. op de gewenste temperatuur voor de operationeel noodzakelijke downflow. (Beheersplan luchtbehandeling, 2005) 29

30 2.5 Het meten van de luchtkwaliteit In deze deelparagraaf staan factoren die tijdens het onderzoek constant moeten worden gehouden om betrouwbare meetresultaten te krijgen. Daarnaast wordt de afweging beschreven of het zinvol is om te werken met bepaalde streefwaarden voor het aantal partikels in de OK lucht Invloeden op de meetresultaten Om betrouwbare meetresultaten te krijgen moeten bepaalde factoren constant worden gehouden: - Meet steeds tijdens eenzelfde soort veel voorkomende operatie; - Meet op vastgestelde en vastgelegde meetpunten in de OK; - Verricht verschillende metingen op eenzelfde OK, of een OK met gelijk oppervlak; - Meet in een operatiekamer met een bezetting van hetzelfde aantal personen bij de verschillende metingen; - Meet met een optimaal werk discipline conform het protocol (juiste OK-kleding, mondmasker en muts); - Verricht metingen met luchttechnische voorzieningen conform omschreven installatie eisen en adequaat onderhoud (Zorg dat er geen materialen voor de luchtafzuiging staat.); - Tijdens het meten moet de instrumenttafel zoveel mogelijk binnen het stromingsprofiel onder het plenum worden geplaatst en staat bij voorkeur op dezelfde plaats bij de verschillende metingen - De gegevens (meetmethode en resultaten) moeten zorgvuldig worden geregistreerd. Als er te hoge waarden worden gevonden bij bacteriële metingen, of er bestaan toch teveel infecties volgens de surveillance (uit literatuur), dan zal men moeten onderzoeken of de meettechniek wel klopt, en waar de oorzaak van eventueel te hoge waarden is gelegen. (beheersplan luchtbehandeling, 2005) Streefwaarde partikels Het is aantrekkelijk om te werken met een streefwaarde voor partikels in OK lucht omdat een dergelijke waarde direct en constant meetbaar zou kunnen zijn tijdens operaties, en zo een zinvolle terugkoppeling zou kunnen vormen voor werkers in de operatiekamer, en een stimulans tot gedisciplineerd en hygiënische werken. Men dient zich echter enkele belangrijke aspecten daarbij te realiseren. - Allereerst worden bij een partikelmeting over het algemeen met name de deeltjes met een grootte van 0,5 tot 5 μm gemeten. (Janssen, 2014) - Het deel partikels dat daadwerkelijk bacterie dragend is, is afhankelijk van de plaats waar de deeltjes worden verzameld, b.v. van de gedragen kleding. Een streefwaarde voor een maximum van partikels hangt dus af van: - Waar gemeten wordt en in wat voor omstandigheden? - Welke deeltjesgrootte? - Welke bacterie/partikel verhouding in werkelijkheid ter plekke bestaat?(beheersplan luchtbehandeling, 2005) 2.6 Subconclusie De hygiëne in de operatiekamer is van groot belang voor het genezingsproces van de patiënt en hierbij de patiëntveiligheid. Het risico op het ontstaan van een POWI hangt nauw samen met het aantal micro-organisme in de operatiekamer. De luchtkwaliteit speelt hierin een belangrijke rol. Het overbrengen van micro organismen is afhankelijk van vele factoren. Belangrijk is de invloed van lucht, de invloed van patiënt, medewerker en bezoek, de invloed van bouwkundige voorzieningen en de invloed van apparatuur, vloeistoffen en instrumenten. Ook spelen invloeden als lokalisatie operatietafel en deurbewegingen een rol. In dit onderzoek staat luchtkwaliteit centraal. Factoren die van invloed zijn op de luchtkwaliteit zijn: luchtfiltering, luchtstromingtypen, luchtuittrede snelheid, 30

31 luchttoevoersnelheid, lucht uittredetemperatuur, luchtvochtigheid, luchtafvoer, drukhiërarchie en binnenklimaat. In 2005 is het beheersplan luchtbehandeling gepubliceerd. In het beheersplan wordt met het oog op patiëntveiligheid geadviseerd om steekproefsgewijs de microbiologische luchtkwaliteit en het aantal partikels in de lucht te meten in de Operatiekamers. Om de werking van de luchtbehandeling te controleren wordt in het beheersplan luchtbehandeling voorgeschreven om de lucht in de operatiekamer in rust minimaal eenmaal per jaar te controleren. Om de steriliteit in een operatiecomplex te controleren wordt gebruik gemaakt van zowel partikeldeeltjes tellingen als microbiologische luchtmetingen. 31

32 Hoofdstuk 3: Huidige situatie Radboudumc t.a.v. luchtkwaliteit 3.1 Inleiding De luchtkwaliteit in de operatiekamer is van groot belang m.b.t. POWI s. Er zijn verschillende factoren die meewerken aan het verbeteren van de luchtkwaliteit in de operatiekamer. Een belangrijke factor is een plenum met downflowsysteem. In dit hoofdstuk behandelen we de organisatie, de situatie zoals de luchtkwaliteit op dit moment is in het Radboudumc en met welk systeem het Radboudumc werkt om de luchtkwaliteit te optimaliseren en POWI s te verminderen. Het hoofdstuk eindigt met een subconclusie. 3.2 Organisatie Radboudumc Voordat het Radboudumc de naam draagt die hij nu heeft, stond het bekend onder de naam UMC St Radboud. In Afbeelding 3.1 staat het oude logo weergegeven. (ANS, 2013) Het begon allemaal in 1905, de Radboud stichting ontstaat ter bevordering van het roomskatholieke onderwijs. Ze wilden graag een katholieke universiteit oprichting. Dit is officieel in 1923 gelukt. Op dat moment bestaat de universiteit uit de drie faculteiten: godgeleerdheid, letteren en rechten. De medische faculteit ontstaat in (Radboudumc, z.d.) In 1956 opent de Radboud stichting een academisch ziekenhuis. De naam St Radboud is vernoemd naar de stichting waaruit universiteit en ziekenhuis zijn ontstaan. In 1999 verandert het ziekenhuis in een geheel nieuwe organisatie: het Universitair Medisch Centrum St Radboudziekenhuis. Er blijft echter nog steeds wel een duidelijke band tussen het ziekenhuis en de universiteit. De universiteit past daarom namelijk ook de naam aan, in Radboud Universiteit Nijmegen. (Radboudumc, z.d.) Het Radboudumc is sinds kort de nieuwe naam. Afbeelding 3.1 laat het nieuwe logo zien. Het Radboudumc is een universitair centrum. Het Radboudumc wil een bijdrage leveren aan de ontwikkeling van duurzame, innovatie en betaalbare gezondheidszorg en daarmee de gezondheid van de mens in Nederland. Deze patiëntenzorg gaat samen met onderzoek, onderwijs en opleiding. (Radboudumc, z.d.) Afbeelding 3.1 Oude logo Radboudumc (bron: Ucility, z.d.) Afbeelding 3.2: Nieuwe logo Radboudumc (bron: ANS 2013) Kwantitatieve gegevens Radboudumc Op dit moment werken er zo n mensen in het Radboudumc en staan er zo n studenten ingeschreven bij de universiteit. Er zijn zo n bezoeken aan de Spoed Eisende Hulp per jaar. Zo n eerste poliklinische bezoeken. Waarvan ziekenhuisopnames en dagbehandelingen. Jaarlijks worden er zo n (electieve) operaties uitgevoerd. En zijn er bijna verpleegdagen met zo n 1000 bedden. Met een gemiddelde ligduur van 6 dagen. Dit zijn zeer grote getallen, wat onder een juiste organisatie en leiding goed zal moeten verlopen. (Radboudumc, z.d.) Organogram Radboudumc In de afbeelding hieronder, afbeelding 3.3, wordt het organogram van het Radboudumc weergegeven. Binnen de organisatie zijn er drie kerntaken te onderscheiden; onderwijs en opleiding, wetenschap en patiëntenzorg. Vanuit deze drie kerntaken is de structuur van de organisatie ontstaan. In het organogram van het Radboudumc bestaat de raad van bestuur uit de concernstaf, bestuurlijke en juridische zaken en medezeggenschap/advies door o.a. ondernemingsraad, stafconvent en UMC raad. De Raad van Bestuur draagt zorg voor de eindverantwoordelijkheid en bepaalt het beleid. 32

33 Sinds April 2015 zijn het Instituut voor wetenschappelijk onderwijs en opleidingen (IWOO) en Radboud Zorgacademie samengevoegd tot de Health Academy. De Raad van Bestuur neemt samen met het instituut voor wetenschappelijk onderwijs en opleidingen, Radboud zorgacademie, valorisatie, geestelijke verzorging en pastoraat en het servicebedrijf de hoofdtaken waar en focussen zich samen op de externe en interne klanten. (Radboudumc, z.d.) Raad van bestuur De Raad van Bestuur is eindverantwoordelijk voor het functioneren van het Radboudumc in al zijn facetten. Dit in opdracht en onder toezicht van het bestuur van de Stichting Katholieke Universiteit Nijmegen. De Raad van Bestuur voert intern overleg met de directeuren, de afdelingshoofden en de diverse gremia en onderhoudt buiten het UMC relaties met zorgverzekeraars, overheden en andere zorgaanbieders. Daarnaast werkt de Raad van Bestuur intensief samen met het College van Bestuur van de Radboud Universiteit Nijmegen. Een bestuurssecretariaat ondersteunt de Raad van Bestuur. Samenstelling Raad van Bestuur is als volgt op dit moment: - Drs. L.A.M. van Halder, voorzitter Raad van Bestuur; - Prof. dr. Paul Smits, vicevoorzitter/decaan; - Cees Buren MBA RC, lid; - Drs. Cathy van Beek MCM, lid. (Radboudumc, z.d.) Afbeelding 3.3: Organogram Radboudumc tot en met maart (bron: Radboudumc, z.d.) 33

34 Concernstaf De Concernstaf is opgericht in 2008 en ondersteunt de Raad van Bestuur bij uiteenlopende zaken. De Concernstaf bestaat uit vier secties: - Sectie Strategieontwikkeling; - Sectie Human Resources (HR); - Sectie Financiën; - Sectie Kwaliteit en Veiligheid. Elke sectie heeft haar eigen taken en staat onder leiding van een stafdirecteur. (Radboudumc, z.d.) Medezeggenschap/advies komt van de volgende afdelingen: Ondernemingsraad De ondernemingsraad (OR) geeft met één duidelijk stem de gedachten van de medewerkers aan. Daarbij worden de belangen van de organisatie in acht genomen. Visie De OR blijft in voortdurende dialoog met de bestuurders en: - Biedt maximale openheid, informatie en een luisterend oor aan achterban en bestuurders; - Is zichtbaar; - Is dynamisch; - Werkt resultaat- en toekomstgericht, met de Wet op de ondernemingsraden (WOR) als leidraad; - Is consistent en transparent; - Heeft een proactieve opstelling; - Toetst en evalueert beleid. Speerpunten - Arbeidsmarktproblematiek: o Krapte gekwalificeerd personeel; o Concurrentie op de arbeidsmarkt; o Behoud van deskundig personeel; o Scholing personeel; - Strategisch ICT-beleid; - HR-beleid rond reorganisaties; - Externe samenwerkingsverbanden; - Financiële organisatie; - Bereikbaarheid voor personeel, patiënten, studenten en bezoekers; - Innovatie en gevolgen van nieuwe technologie; - Klantbewust en klantgericht handelen. (Radboudumc, z.d.) Stafconvent Patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg altijd op de agenda en leidend bij het dagelijks handelen van iedereen in het ziekenhuis. Daarvoor zorgt het Stafconvent. De voorzitter is prof. Dr. P.N.R. Dekhuijzen. (Radboudumc, z.d.) Adviesraad verpleegkundigen en paramedici (VAR) De VAR adviseert aan de RvB met significante impact op het professioneel handelen van verpleegkundigen en paramedici in het Radboudumc. De adviezen van de VAR leiden tot 34

35 hoogwaardig professioneel handelen van verpleegkundigen en paramedici in het Radboudumc en dragen daarmee bij aan; - aantoonbaar onderscheidende kwaliteit (ook patiëntveiligheid); - persoonsgerichte zorg; - doelmatigheid; - duurzame netwerken. Voorzitter van de VAR is A. Sieben. (Radboudumc, z.d.) Patiëntenadviesraad (PAR) De Patiëntenadviesraad Radboudumc (PAR) adviseert de Raad van Bestuur van het Radboudumc over de kwaliteit van de patiëntenzorg vanuit het perspectief van de patiënt. Het Radboudumc heeft sinds december 2012 een Patiëntenadviesraad. Betrokkenheid van patiënten bij hun eigen behandeling en zorgproces, maar ook bij het maken en uitvoeren van beleid ten behoeve van goede zorg voor alle patiënten, staat bij het Radboudumc hoog in het vaandel. De Patiëntenadviesraad speelt daarbij een belangrijke rol. Vanuit de gemeenschappelijke belangen van patiënten praat en denkt de Patiëntenadviesraad mee over de gang van zaken binnen het Radboudumc. De Patiëntenadviesraad geeft gevraagd en ongevraagd advies aan de Raad van Bestuur over onderwerpen die van belang zijn voor het verlenen van goede, veilige en persoonsgerichte zorg aan patiënten. Daarbij komt een scala aan onderwerpen aan de orde, zoals bouw, patiëntveiligheid, voeding, patiënttevredenheid, digitalisering en zelf- en mantelzorg. Patiënten, patiëntenorganisaties, familieleden, bezoekers en medewerkers van het Radboudumc kunnen via de PAR een actieve bijdrage leveren aan het voortdurend verbeteren van de zorgverlening in het Radboud. De PAR behandelt zaken die een gemeenschappelijk belang hebben voor de zorg van de patiënten. De PAR is geen klachtencommissie. Vanaf 1 september 2014 is de Patiëntenadviesraad gaan functioneren als cliëntenraad volgens de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen. De voorzitter van de PAR is J. Verhoeven. (Radboudumc, z.d.) Cliëntenraad academische ziekenhuizen (CRAZ) De Cliëntenraad Academische Ziekenhuizen (CRAZ) is het patiënten medezeggenschapsorgaan van de acht umc s. Die ontstond in 1998 vanuit de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen (WMCZ). De CRAZ behartigt de gemeenschappelijke belangen van patiënten en hun familieleden. De raad bundelt de signalen van patiënten en vertaalt deze richting het umc. Daarnaast toetst de CRAZ beleid, procedures en informatie vanuit het perspectief van de patiënt. (Radboudumc, z.d.) UMC raad De UMC-Raad is een medezeggenschapsorgaan dat de medewerkers van het Radboudumc vertegenwoordigt op het gebied van onderzoek, onderwijs en opleiding. De Raad adviseert hierover de Raad van Bestuur. De voorzitter is prof. dr. W. Feitz. (Radboudumc, z.d.) Dan zijn er nog de volgende externe afdelingen die samen met het Raad van Bestuur de hoofdtaken op zich nemen: Instituut voor wetenschappelijk onderwijs en opleidingen (IWOO) Het onderwijsinstituut IWOO verzorgt het academisch onderwijs binnen het Radboudumc, waarbij dit onderwijs vorm krijgt door inhoudelijke bijdragen van (medische) professionals van verschillende afdelingen. Het IWOO wordt bestuurd door de Onderwijsraad. De 35

36 Onderwijsraad bestaat uit de decaan, zeven opleidingsdirecteuren die allemaal verantwoordelijk zijn voor een opleiding of opleidingscluster, en de bedrijfsleider verantwoordelijk voor het coördinerend en ondersteunend bureau. (Radboudumc, z.d.) Radboud Zorgacademie De Radboud Zorgacademie biedt een breed scala aan interessante opleidingen en ontwikkelingsmogelijkheden voor UMC-collega's en andere belangstellenden buiten het UMC. Naast het aanbieden van opleidingen, scholingen en andere ondersteuning bij het leren van medewerkers, beoordelen zij de kwaliteit van georganiseerde deskundigheidsbevorderende activiteiten (DBA s), zoals trainings- en scholingsdagen. (Radboudumc, z.d.) Valorisatie De afdeling Valorisatie stimuleert en faciliteert het proces van kennis en onderzoek naar innovatie en concrete toepassing en vormt zo een brug tussen wetenschap en bedrijfsleven. Het Radboudumc heeft onder meer als opdracht wetenschappelijke kennis te verbinden aan maatschappelijke en economische thema s. Het Radboudumc heeft de functie valorisatie ondergebracht in een aparte afdeling. Vanaf de eerste gedachten in 2007 is in 2008 gestart met de inrichting. Momenteel bestaat Valorisatie uit business developers, juristen, subsidie-accountmanagers en financieel-administratieve medewerkers. (Radboudumc, z.d.) Geestelijke verzorging en pastoraat Geestelijk verzorgers participeren in patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek van het UMC. Ze verlenen geestelijk verzorgers geestelijke (of pastorale) zorg aan medewerkers. Daarnaast helpen zij met ethische en zingevingsvragen tot het werk. (Radboudumc, z.d.) Servicebedrijf Patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek moet van topkwaliteit zijn, vindt het Radboudumc. Het servicebedrijf levert de diensten om voor die goede kwaliteit te zorgen. Door middel van opleidingen en trainingen en verbetertrajecten te begeleiden. Maar ook voor de onderhoud en het schoonhouden van de afdelingen, collegezalen, gebouwen en apparatuur. Tevens zorgen ze iedere dag voor heerlijke maaltijden. Ook voor goede bewegwijzering, heldere (patiënten)folders, of het inrichten van een werkplek behoort als dienst van het servicebdrijf. (Radboudumc, z.d.) Kwantitatieve gegevens van het OKC in het Radboudumc De afdeling operatiekamers is een zelfstandige academische afdeling. De kerntaken onderwijs en onderzoek spelen de aankomende jaren een grote rol bij de operatiekamers. Er zijn vijf pijlers waar het Radboudumc zich op richt. - Aantrekkelijke werkgever: blijvend aandacht voor het aantrekken, binden en boeien van medewerkers; - Veiligheid en kwaliteit: faciliteren topklinische en veilige zorg, implementatie richtlijnen Inspectie voor de Gezondheidszorg, ontwikkeling kwaliteitsbeleid en prestatie-indicatoren en veranderingen in denken en werken; - Academisering: ontwikkeling van Evidence Based Surgery, Patiëntveiligheid en Technologische innovatie (MITeC); - Nieuwbouw: werken op een volledig nieuw OK complex; - Grip op kosten: opereren binnen de budgettaire kaders door het invoeren van slimme en efficiënte oplossingen. (Radboudumc, z.d.) 36

37 Het operatiekamercomplex (OKC) in gebouw R bestaat, sinds December 2012, uit 3 lagen, waarvan laag 1 en 3 in bezit zijn van operatiekamers. Welgeteld tien per verdieping. Op de middelste laag, laag 2, bevinden zich de logistiek, kantoren, kleedkamers en de kantine. Laag 1 bestaat uit de volgende snijdende specialismes: Heelkunde, Urologie/Gynaecologie, Orthopedie en Verkoever/Pacu. Laag 3 bestaat uit de volgende snijdende specialismes: KNO/MKA, Neuro/Plastische, Cardio Thorocale Chirurgie, Kinderen en Verkoever Dit zijn 18 OK s die in gebruik zijn. De overige 2 OK s zullen worden gebruikt als MiTec-OK s, die halverwege het jaar 2015 gerealiseerd zullen worden. Het specialisme oogheelkunde en het centrale dagbehandeling hebben elders in het ziekenhuis hun plek. De acute operatiekamer is 24-uur per dag in dienst. Naast de werkzaamheden op het OKC biedt de afdeling operatiekamers ook ondersteuning op de Spoed Eisende Hulp, Radiologie en verloskamers. De kwantitatieve gegevens van het luchtbehandelingssysteem in het Radboudumc: - Alle operatiekamers moeten voldoen aan de Iso 5 klasse en OK klasse 1. De oppervlakte van de meeste OK s is 50 m 2. Waarbij de circulatievoud 67 voudig per uur is; - De luchtkwaliteit binnen het operatiegebied in rust moet bij zo n 0.5 micrometer/ een maximum van 3520 deeltjes bevatten. Voor 5.0 micrometer zo n 29; - De totale lucht hoeveelheid is 9775 m 3 per uur; - De verse lucht hoeveelheid is 2000 m 3 per uur; - De recirculatie lucht hoeveelheid is 7775 m 3 per uur; - Het overstort lucht hoeveelheid van de opdek (bij dichte deuren) is 25 m 3 per uur; - Het overstort lucht hoeveelheid naar de gang (bij dichte deuren) is 600 m 3 per uur; - Narcosegas afzuig is 100 m 3 per uur; - Rookgasafzuig is m 3 per uur. (Jansen, 2014) 37

38 Organogram OKC Radboudumc Hierboven, afbeelding 3.4, is het organogram van het operatiekamercomplex te zien. Het is onderverdeeld in drie lagen: afdelingsleiding, operationeel managers (OM) en de uitvoerende laag. Afbeelding 3.4: Organogram Radboudumc OKC (Thijssen, 2014) Onder de laag afdelingsleiding valt het afdelingshoofd, bedrijfsleider OK en het secretariaat. Waarbij de laag afdelingshoofd en bedrijfsleider weer bestaan uit coördinator patiëntveiligheid, coördinator medische technologie en een coördinator organisatieontwikkeling. Onder de OM ers vallen de operationeel manager van de anesthesiemedewerkers (bestaande uit 2 personen), operationeel manager chirurgie (bestaande uit 6 personen) en operationeel managers van de verkoeverkamer (bestaande uit 2 personen). De laatste laag, de uitvoerende laag, bestaat uit anesthesiemedewerkers (met dagoudste), floormanager, coördinator facilities, logistiek, operatieassistenten (met dagoudste) en verkoever verpleegkundigen (met dagoudste). (Radboud, z.d.) 38

39 3.3 POWI beleid Radboudumc Patiëntveiligheid is een onderwerp dat zeer hoge prioriteit heeft op de agenda van het Radboudumc. De ambitie is om patiëntveiligheid op topniveau te leveren: Iedere patiënt krijgt aantoonbare en gegarandeerd optimale en veilige zorg. (Radboudumc, 2014) In deze paragraaf komt het POWI beleid aan bod, zowel ziekenhuisbreed als op OKC niveau. Het POWI beleid is één van de vijf speerpunten die door het Raad van bestuur is ingevoerd met betrekking tot het patiëntveiligheidsprogramma van het Radboudumc POWI beleid ziekenhuisbreed Om iedere patiënt aantoonbaar een gegarandeerd optimale en veilige zorg te bieden is een patiëntveiligheidsprogramma ingericht door het Radboudumc. Er zijn 12 themaleiders en 10 regiehouders door de Raad van Bestuur benoemd. Gezamenlijk werken zij aan de toepassing van de landelijk gemaakte afspraken, met betrekking tot de thema s van VMSonderwerpen (zie hiervoor paragraaf 1.5). (Radboud, 2011) Het patiëntveiligheidsprogramma van het Radboudumc bevat voor elke afdeling relevante thema s die in de praktijk moeten worden ingevoerd. Voor het hele ziekenhuis zijn er vijf speerpunten door de Raad van Bestuur benoemd. Dit houdt in dat alle afdelingen binnen het ziekenhuis deze vijf speerpunten prioriteit geven in het verbeteren ervan. De vijf speerpunten zijn: pijn, decubitus, delier (onderdeel van het thema kwetsbare ouderen), Medicatieveiligheid (high risk medicatie) en POWI s. Het VMS toetst of het Radboudumc wel aan de gestelde eisen voldoet. (Radboud, 2011) Binnen het peri-operatieve veiligheidsprogramma zijn doelstellingen op het gebied van patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs vastgesteld. Een doel met betrekking tot POWI is: - POWI s zijn in 2015 afgenomen met 50% t.o.v. 2012, zowel voor de indicatoroperaties als voor andere operaties. Indicatoroperaties zijn operaties waarbij de effecten van de invoering en naleving van de POWI-bundel worden onderzocht. De operaties worden geselecteerd op frequentie van uitvoering en op de spreiding in incidentie. (Radboud, 2011) POWI beleid op het OKC Om het doel dat staat in het peri-operatieve veiligheidsprogramma te bereiken heeft het Radboudumc een eigen POWI-beleid opgesteld. In de POWI-bundel die is opgesteld staan vier interventies (Rosier, 2013): Hygiënische maatregelen Het aantal deurbewegingen op een OK geeft een weergave van de hygiëne discipline van het personeel. Omdat het niet mogelijk is om alle aspecten van persoonlijke hygiëne te meten, is ervoor gekozen om het aantal deurbewegingen te meten. Hoewel er geen onderzoek bestaat waarin is aangetoond dat het aantal deurbewegingen in verband staat met het ontstaan van POWI s is met rookproeven wel aangetoond dat deurbewegingen zorgen voor luchtwervelingen (prezies, 2008) Antibioticaprofylaxe minuten voor incisie Het op tijd geven van de antibioticaprofylaxe en het geven van de juiste antibiotica, bij operaties wanneer dit geïndiceerd is, zorgt voor een vermindering van het ontstaan van POWI. Het ideale tijdstip is 30 minuten voor incisie. Omdat het vaak niet haalbaar is antibioticaprofylaxe precies 30 minuten van te voren toe te dienen is een norm gesteld van 15 tot 60 minuten. Wanneer de antibioticaprofylaxe langer dan 1 uur voor incisie, of na de incisie wordt toegediend is het risico op POWI s vergroot. (prezies, 2008) 39

40 Niet preoperatief ontharen en als het echt nodig is alleen met een tondeuse Bij het ontharen met een scheermes is de kans op een wondinfectie groter dan bij het ontharen met een tondeuse. Ook wanneer de patient zelf pre-operatief het operatiegebied scheert is het risico op het ontstaan van POWI s vergroot. Als de operateur vaststelt dat er haren hinderlijk zijn voor het plaatsen van de incisie, dient de operateur de haren zo kort mogelijk voor de incisie met een tondeuse, met disposable scheerkop, weg te scheren. (prezies, 2008) Perioperatieve normothermie (36-38 graden Celcius) Door normothermie bij geopereerde patiënten te handhaven, verkleint het risico op infecties. Bij een juiste temperatuur- regulatie dient de eerste temperatuurmeting op de verkoeverkamer te liggen tussen de 36 en 38 graden Celcius. (prezies, 2008) Dit POWI beleid valt ook wel onder de Gouden Regels. In bijlage 1 Gouden Patiëntenveiligheidsregels OK Radboudumc staat de volledige lijst met gouden regels. De Gouden Regels zijn gebaseerd op de basismaatregelen infectiepreventie in een operatiekamercomplex. Deel 1: Hygiëne maatregelen ter preventie van postoperatieve wondinfecties, heeft betrekking tot het POWI-beleid. Om de Gouden Regels goed te kunnen naleven heeft het ziekenhuis richtlijnen opgezet. Het Radboudumc wilt hiermee het percentage POWI s zo laag mogelijk houden. Hieronder staat een lijst met resultaten die de afgelopen jaren zijn gerealiseerd met betrekking tot de POWI: - Scheermesjes zijn verwijderd op alle verpleegafdelingen en OK s. Er zijn instructies gegeven om patiënten normotherm af te leveren op de verkoeverkamer; - De lichaamstemperatuur wordt in Klinische Notities in de Groene Golf gedocumenteerd; - Tijdig antibiotica toedienen wordt geregistreerd als onderdeel van de Time-Out en gedocumenteerd in de Anesthesieverslaglegging Epic; - Het aantal peroperatieve deurbewegingen is steekproefsgewijs gemeten. Er is een campagne geweest om adequaat handen wassen te bevorderen en hygiënisch gedrag te verbeteren. Men realiseert zich dat het belangrijk is het aantal peroperatieve deurbewegingen te reduceren. Vanuit de OK-leiding is er continu aandacht voor gedrag en hygiëne; - Normothermie en tijdige antibiotica gift zijn als subindicator POWI geautomatiseerd en zijn onderdeel van de Kwaliteitsmonitor. Om te controleren of de afspraken worden nageleefd, worden veiligheid observatierondes gehouden en vind monitoring plaats van subindicatoren die in het begin van 2012 onderdeel zijn geworden van de kwaliteitsmonitor. (Heideveld-chevalking, 2014) 40

41 3.4 De bouw van het OKC in het Radboudumc Het OperatieKamerComplex (OKC) bestaat uit 3 lagen, waar op laag 1 en 3 de operatiekamers zich bevinden. Deze twee verdiepingen zijn verdeeld over 2 blokken per verdieping. In totaal heeft het Radboudumc dus 4 blokken. Hieronder is zo n blok te zien, (zie afbeelding 3.5). Je hebt een groter en een kleiner blok. Het grotere blok bestaat uit 6 operatiekamers en het kleine blok uit 4 operatiekamers. Het ene blok is verbonden met het andere door de gezamenlijke gang van de omloop. Per blok bevinden zich 4 luchtbehandelingskasten. 2 daarvan zijn alleen voor de operatiekamers, 1 is er voor de opdek en een voor de algemene ruimte (denk aan logistieke opslagplaatsen, dicteerruimtes etc.). Per operatiekamer is er nog een mini -versie van de luchtbehandelingskast die zich in de operatiekamer zelf bevindt. De opdek De operatiekamers De omloop Afbeelding 3.5: Bouw OKC. (Bron: Hurkens, 2014) 3.5 Luchtbehandeling Radboudumc In onderstaande paragraven wordt beschreven hoe het luchtbehandelingssysteem van de afdeling operatiekamers, gebouw R in het Radboudumc functioneert, het beleid voor het handhaven van de luchtkwaliteit, hoe dit gemeten wordt op de huidige manier en de resultaten van de luchtkwaliteit meting van afgelopen jaar (2014) Het luchtbehandeling systeem van de afdeling operatiekamers, gebouw R in Radboudumc Zoals hierboven al staat beschreven hebben de operatiekamers één gezamenlijke en één eigen luchtbehandelingskast per operatiekamer. Een luchtbehandelingskast bestaat uit een toevoerkast en een retourkast. De toevoerkast zorgt ervoor dat de lucht op de juiste manier gefilterd wordt en daarna richting de operatiekamers (of de andere daarvoor bestemde plekken) gaat. Op afbeelding 3.6, is de toevoerkast te zien onder in het plaatje, de luchtstroom op deze afbeelding gaat bij de toevoerkast van links naar rechts. De toevoerkast bestaat uit een hele rij verschillende schakels. Je begint met een buitendrukklep, daarna komt een voorfilter, die zorgt er voor dat het grove vuil verwijderd wordt. Daarna komt de druppelvanger. Dit wordt vooral gebruikt bij mistige weersomstandigheden zodat het vochtgehalte daalt in de lucht. Dan komt de demper, zodat er geen geluid mee gaat met de lucht. Dan komt de warmtewisselaar, hiermee komt de lucht op de juiste temperatuur. Dan zit er ook nog een stoombevochtiger, voor het geval de lucht te droog is. Dit komt vooral voor in de winter, wanneer de lucht wordt opgewarmd, hierdoor ontstaat er droge warme lucht. Door het bevochtigen bevindt zich daarna weer een druppelvanger, voor het geval er druppels ontstaan zijn. Daarna krijg je nog een verwarmingsbatterij, een ventilator, een nafilter en een drukklep. Als de lucht uit het filtersysteem is wordt de temperatuur gemeten en is er, voor het de operatiekamer bereikt een verwarmingselement om de temperatuur eventueel als het nodig is aan te passen. Hierna wordt weer de temperatuur gecontroleerd en wordt er gekeken of het de juiste temperatuur is. Dan pas wordt het plenum bereikt. (Jansen, 2014) 41

42 Grote luchtbehandelingskast Afbeelding 3.6: toevoerkast luchtbehandeling OKC Radboudumc. (Bron: Jansen, 2014) Op afbeelding 3.7 is aangegeven waar het kleine systeem zich bevindt in de operatiekamer. Het kleine systeem wat zich op de operatiekamer zelf bevindt wordt gevuld met lucht dat al in de operatiekamer is geweest. De lucht komt dan door een klein mechanisme dat er als volgt uitziet: drukklep, nafilter, demper, ventilator en nog een demper. Bij het kleine systeem komt de lucht rechts binnen en wordt via links naar het plenum verplaatst. (Jansen, 2014) Klein systeem Operatiekamer Afbeelding 3.7: klein luchtbehandelingssysteem OKC Radboudumc. (Bron: Jansen, 2014) Naast dit systeem hebben de operatiekamers nog een plenum, zie afbeelding 3.9. Een plenum is ongeveer 9 m 2. Een plenum bestaat uit twee temperatuurzones, zie afbeelding 3.8. Zone 1 is de meest koele zone. Zone 2 mag maximaal ¾ graad warmer worden dan zone 1. En de zone buiten het plenum mag ook maximaal maar ¾ graad warmer worden dan zone 2. Dit omdat je de temperatuurverschil zo laag mogelijk wilt houden in verband met de druk. Want wanneer drukveranderingen plaatsvinden, kan het er toe leiden dat er minder schone lucht het operatiegebied in komt. Wat weer eventuele POWI s tot gevolg kan hebben. Op het plenum bevindt zich een temperatuurregelaar, waarmee de temperatuur aangepast kan worden alleen in de zone van het plenum. Tevens bevindt zich onder het plenum een absoluutfilter, wat als laatste filtering functioneert, voordat de lucht de operatiekamer bereikt. (Jansen, 2014) 42

43 Zone 2 Zone 1 Zone 2 Afbeelding 3.8: Zone indeling m.b.t. plenum. (Bron: Hurkens, 2014) Afbeelding 3.9: Plenum in de operatiekamer (Bron: Hurkens, 2014) Beleid handhaving luchtkwaliteit In deze deelparagraaf komt beleid handhaving luchtkwaliteit binnen het Radboudumc aan bod. Binnen de afdeling OK van het Radboudumc worden hoge eisen gesteld, met name over steriele lucht, schone OK s, goede OK-discipline, steriele instrumenten, veilige medische instrumenten en OK- veiligheid bij brand. De OK afdeling heeft de verantwoordelijkheid dat het complete OK-bedrijf op orde is. Dit is vastgelegd in het integrale OK beheersplan, waar het beheersplan luchtbehandeling operatie afdeling onderdeel van is. Dit beheersplan is in samenwerking met de OK-afdeling en de HIP tot stand gekomen. (Postema, 2013) Huidige manier van luchtkwaliteit meten Het beheersplan luchtbehandeling operatie afdeling Radboudumc beschrijft op welke wijze het ontwerp, realisatie, beheer en onderhoud van de luchtbehandelinginstallaties voor schone lucht in de OK s in het managementsysteem van servicebedrijf V & I is geregeld en geborgd en op welke wijze hierover aan en met betrokkenen OK-afdelingen wordt gerapporteerd en gecommuniceerd. (Postema, 2013) Als professionele standaard voor onderhoud en beheer is gebruik gemaakt van het document Beheersplan Luchtbehandeling Operatieafdelingen (beheersplan luchtbehandeling, 2005). Voor de normering van luchtreinheid geldt: NEN-EN-ISO De normering van luchtreinheid in OK s (R-gebouw) van het Radboudumc is bij een laminair downflow, ISO norm 5. (Postema, 2013) De microbiele luchtkwaliteit in de OK s binnen het Radboudumc wordt bepaald door: - Schoonmaak van de ruimte; - Ventilatielucht (technische voorziening ten behoeve van de luchtbehandeling); - Bouwkundige voorzieningen (luchtdichtheid, deuren, ); - Instrumentarium; - Medisch apparatuur; - Professioneel gedrag van de OK-medewerker. Elke afdeling binnen het radboudumc heeft zijn eigen verantwoordelijkheid hierover. Het beheer, onderhoud en validatie van de luchtbehandelinginstallaties OK s en de bouwkundige voorzieningen vallen onder verantwoordelijkheid van het servicebedrijf V&I afdeling Technisch Onderhoud. Meetresultaten betreffende de luchtkwaliteit worden aan de bedrijfleider en de coördinator OK technologie gerapporteerd. Meet en validatierapporten worden door de V&I 5 jaar bewaard. Indien tijdens de meting blijkt dat niet aan de vereiste kwaliteit wordt voldaan, wordt per direct hierover gecommuniceerd en een actieplan vastgesteld. Het beheer, onderhoud en validatie van de technische installaties voor schone lucht wordt verzorgd door het Servicebedrijf V&I en wordt vastgelegd in het programma Maximo. 43

44 Van alle onderdelen wordt het volgende bepaald: - Onderhoudsspecificatie; - Onderhoudfrequentie; - Validatiemetingen; - Validatiefrequentie. (Postema, 2013) Met jaarlijkse validatie van de technische installaties voor schone lucht moet worden aangetoond dat wordt voldaan aan de ontwerpspecificaties. In overleg met de fabrikant zijn Radboudumc-specifiek validatiemeetprotocollen opgesteld op basis waarvan de validatiemetingen zullen worden uitgevoerd. Het betreft metingen op alle OK s en opdekruimten zoals: - Filterintegriteitstest; - Deeltjes concentratiemeting; - Luchtsnelheidmeting; - Statische drukverschilmeting (waar van toepassing); - Temperatuur en relatieve vochtigheidsmeting; - Stromingsprofielen (alleen op indicatie); - Hersteltijdsmeting (alleen op indicatie). (Postema, 2013) Indien bij validatiemetingen tekortkomingen worden vastgesteld worden onmiddellijk, in overleg met de afdeling Operatiekamers, de noodzakelijke maatregelen getroffen. (Postema, 2013) 3.6 Subconclusie Het Radboudumc is een academisch ziekenhuis met ruim medewerkers en studenten. De organisatorische structuur van het Radboudumc en het OKC is afgebeeld door middel van twee organogrammen welke de hiërarchie van de organisatie weergeven. Sinds de oprichting van het Radboudumc is het umc uitgegroeid tot zo n bezoeken aan de Spoed Eisende Hulp per jaar, zo n eerste poliklinische bezoeken, zo n ziekenhuisopnames en dagbehandelingen. Jaarlijks worden er zo n (electieve) operaties uitgevoerd in de 20 beschikbare operatiekamers binnen het Radboudumc. Er zijn bijna verpleegdagen met zo n 1000 bedden, met een gemiddelde ligduur van 6 dagen. Het Radboudumc heeft vijf belangrijke pijlers die centraal staan. Dit zijn: Aantrekkelijke werkgever, veiligheid en kwaliteit, academisering, nieuwbouw en grip op de kosten. Het POWI beleid is één van de vijf speerpunten die door het Raad van bestuur is ingevoerd met betrekking tot het patiëntveiligheidsprogramma van het Radboudumc. In de POWI bundel die is opgesteld staan vier interventies; hygiëne discipline, antibioticaprofylaxe, niet pre-operatief ontharen en perioperatieve normothermie. Om te controleren of de afspraken worden nageleefd, worden veiligheid observatierondes gehouden en vind monitoring plaats van subindicatoren die in het begin van 2012 onderdeel zijn geworden van de kwaliteitsmonitor. Binnen het peri-operatieve veiligheidsprogramma zijn doelstellingen op het gebied van patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs vastgesteld. Een doel met betrekking tot POWI is: POWI s zijn in 2015 afgenomen met 50% t.o.v. 2012, zowel voor de indicatoroperaties als voor andere operaties. Indicatoroperaties zijn operaties waarbij de effecten van de invoering en naleving van de POWI-bundel worden onderzocht. De operaties worden geselecteerd op frequentie van uitvoering en op de spreiding in incidentie. Het operatiekamercomplex (OKC) in gebouw R bestaat, sinds December 2012, uit 3 lagen, waarvan laag 1 en 3 in bezit zijn van operatiekamers. Welgeteld tien per verdieping. Op de middelste laag, laag 2, bevinden zich de logistiek, kantoren, kleedkamers en de kantine. Op laag 1 worden er in 2015 nieuwe Mitec-operatiekamers gerealiseerd. Deze MiTecoperatiekamers behoren tot de top van de nieuwste ontwikkelingen betreffende operatiekamers. 44

45 Alle operatiekamers moeten voldoen aan de Iso 5 klasse en OK klasse 1. De oppervlakte van de meeste OK s is 50 m 2. Waarbij de circulatievoud 67 per uur is. Aan het OK-bedrijf binnen het Radboudumc worden hoge eisen gesteld, met name over steriele lucht, schone OK s, goede OK-discipline, steriele instrumenten, veilige medische instrumenten en OK- veiligheid bij brand. De OK-afdeling heeft de verantwoordelijkheid dat het complete OK-bedrijf op orde is. Dit is vastgelegd in het integrale OK beheersplan, waar het beheersplan luchtbehandeling operatie afdeling onderdeel van is. Dit beheersplan is in samenwerking met de OK-afdeling en de HIP tot stand gekomen. De microbiele luchtkwaliteit in de OK s binnen het Radboudumc wordt bepaald door: - Schoonmaak van de ruimte; - Ventilatielucht (technische voorziening ten behoeve van de luchtbehandeling); - Bouwkundige voorzieningen (luchtdichtheid, deuren, ); - Instrumentarium; - Medisch apparatuur; - Professioneel gedrag van de OK-medewerker. Elke afdeling binnen het Radboudumc heeft zijn eigen verantwoordelijkheid hierover. Het beheer, onderhoud en validatie van de luchtbehandelinginstallaties OK s en de bouwkundige voorzieningen vallen onder verantwoordelijkheid van het servicebedrijf V&I afdeling Technisch Onderhoud. Met jaarlijkse validatie van de technische installaties voor schone lucht moet worden aangetoond dat wordt voldaan aan de ontwerpspecificaties. In overleg met de fabrikant zijn Radboudumc-specifiek validatiemeetprotocollen opgesteld op basis waarvan de validatiemetingen zullen worden uitgevoerd. Indien bij validatiemetingen tekortkomingen worden vastgesteld worden onmiddellijk, in overleg met de afdeling Operatiekamers, de noodzakelijke maatregelen getroffen. 45

46 Hoofdstuk 4: Meten van luchtkwaliteit peroperatief in Radboudumc 4.1 Inleiding Dit hoofdstuk beschrijft een onderzoek naar de invloed van activiteiten in de operatiekamer op het aantal partikeldeeltjes van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel en de operatiewond bij 15 chirurgische ingrepen in de operatiekamer van het Radboudumc. Aan bod komt de onderzoeksopzet, de meetopstelling en het resultaat. 4.2 Onderzoeksopzet In deze paragraaf staat de onderzoeksopzet centraal. Aan bod komt het doel van het onderzoek, wanneer het onderzoek plaats vindt, waar het onderzoek plaats vindt en hoe het onderzoek plaats vindt. Er wordt dieper ingegaan op het meetapparaat de Particle Counter, de Isoprobe en de zuigslang en de LMS Exchange software. Ook wordt het tot stand komen van de observatielijst beschreven en staat de observatielijst zelf afgebeeld Doel van het onderzoek Zoals staat vermeld in de inleiding is het doel van dit onderzoek het analyseren van de partikeldeeltjesmeting en het observeren van de invloed van activiteiten in de operatiekamer op het aantal deeltjes van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel en de operatiewond. Deze partikeldeeltjes kunnen potentieel bacterie dragend zijn en daardoor een POWI veroorzaken. Met dit onderzoek willen wij het aantal partikeldeeltjes meten en de activiteit in de operatiekamer observeren. Met de resultaten willen wij onderzoeken of bepaalde activiteiten in de operatiekamer effect hebben op het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel en de operatiewond. Met dit onderzoek willen wij aanbevelingen doen richting het ziekenhuis en dan met name aan het management van de OK betreffende de hygiëne op de OK, peroperatief Wanneer vindt het onderzoek plaats? Het onderzoek heeft plaats gevonden in de periode November en December Waar vindt het onderzoek plaats? Het onderzoek vond plaats in de operatiekamer van het Radboudumc (R-gebouw). Zoals staat vermeld in hoofdstuk 2 is het noodzakelijk om bepaalde factoren constant te houden om betrouwbare meetresultaten te krijgen. Een van deze factoren is om te meten bij eenzelfde soort veel voorkomende operatie (beheersplan luchtbehandeling, 2005). De metingen en observaties worden verricht bij een 15 tal operaties. 10 Metingen zijn verricht bij het specialisme XXX en 5 metingen bij het specialisme XXX. Het onderzoek richt zich op operaties aan het hoofd-hals gebied, met name parotis chirurgie (XXX) en schildklier chirurgie (XXX). Voor het onderzoek is gekozen voor dit type operaties, om de operatieduur en de opstelling in de operatiekamer zo constant mogelijk te houden Hoe vindt het onderzoek plaats? Het onderzoek wordt uitgevoerd door het continu meten van het aantal partikels van 0,5 en 5 μm in de lucht, peroperatief, boven de opdektafel en de operatiewond. Dit meten van het aantal partikels gebeurt met een Particle Counter van de firma Lighthouse. Om op een steriele manier dicht bij de operatiewond en de opdektafel te kunnen meten, peroperatief, is er gebruik gemaakt van steriele ISO probes en steriele aanzuigslangen. Daarnaast worden de diverse activiteiten geobserveerd aan de hand van een vooraf opgestelde observatielijst. 46

47 Meetapparaat Het meetapparaat, de Particle Counter 3016 (zie figuur 4.1), dat gebruikt wordt voor het onderzoek is afkomstig van de firma Lighthouse. Deze Particle Counter is geschikt om deeltjesconcentraties te meten en te classificeren naar deeltjesgrootte. Deze 6- kanaals deeltjesteller meet simultaan 6 deeltjesgrootte vanaf respectievelijk 0,3μm, 0,5 μm, 1,0 μm, 3,0 μm, 5,0 μm en 10μm bij een bemonsterings volume van 0,1ft/min. (Een micrometer (μm) is een lengtemaat uit het SI-stelsel. Een micrometer is gelijk aan 10-6 meter, oftewel 0, meter, een miljoenste deel van een meter.) In September 2014 zijn wij, als onderzoeker, op bezoek geweest bij de Firma Lighthouse en hebben een mondelinge toelichting gekregen over de Particle Counter. Deze toelichting is vergaard door Dhr. Derks, General Manager Lighthouse Worldwide Solutions Benelux BV. (Lighthouse, 2013) Isoprobe en aanzuigslang Het doel is het aantal partikels te meten bij de opdektafel en de operatiewond, peroperatief. Omdat tijdens een operatie een steriele omgeving wordt gecreëerd, is het noodzakelijk dat de meetapparatuur op een steriele manier bevestigd kan worden bij de opdektafel en de operatiewond. Daarom wordt er gebruik gemaakt van een trechtervormige IsoProbe van RVS 316/L (zie afbeelding 4.2) en een disposable 2.5 meter lange aanzuigslang (zie afbeelding 4.3). Om de IsoProbe en de zuigslang steriel te kunnen aangeven tijdens de operatie, moeten deze worden gesteriliseerd en worden verpakt door de Centrale sterilisatie afdeling (CSA). Hiervoor is contact gelegd met Mvr. Albers-Hutting, coördinator van de OK met de CSA binnen het Radboudumc. Om de sterilisatieprocedure op gang te zetten is productinformatie nodig. In bijlage 2 staat de productinformatie die noodzakelijk is om de Isoprobe te laten steriliseren. Afbeelding 4.1: Particle Counter (Lighthouse, 2013) Afbeelding 4.2: IsoProbe Afbeelding 4.3: Aanzuigslang LMS Echange software Om alle meetgegevens te verwerken en op te slaan, moet de Particle Counter gekoppeld worden aan de computer. Dit gaat via een wifi verbinding. Op de computer is het programma LMS Exchange software geïnstalleerd. Via deze software komen de meetresultaten direct op de computer en worden ze verwerkt in een tabel. Op 4 November 2014 zijn dhr. Veenendaal, van de firma Lighthouse en dhr. Haegens, senior medisch instrumentatie technicus binnen het Radboudumc, gekomen om te assisteren de Particle Counter te koppelen aan de computer en tevens de LMS Exchange software te installeren op de computer. 47

48 Observatielijst Door middel van observaties in de operatiekamer, tijdens het meten van de partikeldeeltjes, worden de activiteiten waargenomen die van invloed kunnen zijn op het aantal partikels boven de opdektafel en de operatiewond. Om als onderzoekers een gelijke methode te hanteren voor het observeren, is het basisboek kwalitatief onderzoek van Baarda aangehouden als uitgangspunt. (Baarda, 2009) Deze observaties worden genoteerd aan de hand van een vooraf opgestelde observatielijst, die staat weergegeven in afbeelding 4.4. Deze observatielijst is opgesteld aan de hand van factoren die van invloed kunnen zijn op het aantal partikels boven de opdektafel en de operatiewond (luchtkwaliteit peroperatief) en factoren die mirco-organismen kunnen overbrengen. Zoals staat vermeld in hoofdstuk 2 is het noodzakelijk om bepaalde factoren constant te houden om betrouwbare meetresultaten te krijgen. Deze factoren zijn ook meegenomen in het opstellen van de observatielijst. In hoofdstuk 2 staat vermeld welke factoren van invloed kunnen zijn op de luchtkwaliteit. De factoren zijn: - Luchtfiltering; - Luchtstromingtypen (incl. de invloed van operatielampen op de luchtstroom); - Luchtuittrede snelheid; - Luchttoevoersnelheid; - Luchtuittrede temperatuur; - Luchtvochtigheid; - Luchtafvoer; - Drukhiërarchie; - Binnenklimaat. (beheersplan luchtbehandeling, 2005) Micro-organismen in de operatiekamer kunnen een POWI veroorzaken. Micro-organismen kunnen op diverse manieren worden getransporteerd binnen een operatiekamer. In hoofdstuk 2 staat vermeld welke factoren van invloed zijn op het transporteren van microorganismen. De factoren zijn: - Lucht; - Patiënt, medewerker en bezoek; - Bouwkundige voorzieningen; - Apparatuur, vloeistoffen en instrumenten; - Lokalisatie van de operatietafel en instrumententafel in de OK; - Deurbewegingen; - De tijd tussen 2 operaties; - Patiëntentransport. (beheersplan luchtbehandeling, 2005) De in hoofdstuk 2 vermelde factoren die constant gehouden moeten worden om betrouwbare meetresultaten te krijgen zijn: - Meet steeds tijdens eenzelfde soort veel voorkomende operatie. - Meet op vastgestelde en vastgelegde meetpunten in de OK; - Verricht verschillende metingen op eenzelfde OK, of een OK met gelijk oppervlak; - Meet in een operatiekamer met een bezetting van hetzelfde aantal personen bij de verschillende metingen; - Meet met een optimale werk discipline conform het protocol. (juiste OK-kleding, mondmasker en muts); 48

49 - Verricht metingen met luchttechnische voorzieningen conform omschreven installatie eisen en adequaat onderhoud. (Zorg dat er geen materialen voor de luchtafzuiging staan.); - Tijdens het meten moet de instrumenttafel zoveel mogelijk binnen het stromingsprofiel onder het plenum worden geplaatst en bij voorkeur op dezelfde plaats bij de verschillende metingen; - De gegevens (meetmethode en resultaten) moeten zorgvuldig worden geregistreerd. (beheersplan luchtbehandeling, 2005) Naast deze factoren zijn er 2 factoren aan de observatielijst toegevoegd, waarvan verwacht wordt dat die partikels genereren. Het zijn de factoren diathermie gebruik en gazen gebruik. Deze twee factoren zijn discutabel omdat er verwacht wordt dat ze partikels genereren, maar ze vallen ook onder de aandachtspunten bij oncologische operaties (OZT Algemene chirurgie, 2008). Als aandachtspunt bij oncologische operaties wordt gesteld dat: - Bij oncologische operaties het aan te bevelen is tijdens de operatie veel gazen te gebruiken en deze na gebruik meteen te wisselen; - Veelvuldig gebruik van diathermie bij oncologische operaties een gunstige invloed heeft op het voorkomen van entmetastasen. (OZT Algemene chirurgie, 2008) Al deze bovenstaande factoren hebben geleid tot onderstaande observatielijst (zie afbeelding 4.4: observatielijst ). 49

50 Afbeelding 4.4: Observatielijst Specialisme Operatie ingreep Datum van de ingreep Tijdstip - Op OK - Start incisie - Einde behandeling - Uit OK Operatieduur minuten Veranderingen in het aantal mensen op de OK - Het aantal mensen in de OK - De mensen komen in de OK via de deur aan de centrale opdek - De mensen komen in de OK via de deur aan de gang zijde - Aantal deurbewegingen van binnenkomen steriele materialen in de OK tot sluiten van de wond Invloed van activiteit onder het laminair down flow systeem/plenum - Het aantal mensen onder het laminair down flow systeem/ plenum - Bewegingen rondom het laminair down flow systeem/ plenum (bedienen apparatuur, halen materialen/instrumenten) - Aanreiken van materialen/instrumenten tijdens de operatie, door de omloop, aan de instrumenterende (onder het laminair down flow systeem/plenum) - Het meekijken van een bezoeker over de schouder van de chirurg of over de steriel doeken aan de kant bij de anesthesie. - Bewegen van de instrumenterende die staat langs de opdektafel (bijv. bij het aannemen van materialen, schoonmaken van instrumentarium en tellen van gazen.) Het verplaatsen van de OK lamp of andere boven de patiënt of tafel hangende apparatuur (bijv. de microscoop) De operatietafel staat onder het laminair down flow systeem/ plenum? De instrumententafel(s) staan onder het laminair down flow systeem/ plenum? Alle aanwezige personen in de operatiekamer dragen de juiste OKkleding, mondmasker en muts Ja / nee Ja / nee Ja / nee Indicatie voor monopolaire diathermie gebruik tijdens de operatie geen - alleen bij de incisie gedurende de hele operatie Het uitvouwen van steriele gazen boven de operatiewond. 50

51 4.3 Proefmeting In deze paragraaf staat de proefmeting centraal. Aan bod komt het doel van het de proefmeting, wanneer de proefmeting plaats vindt, waar de proefmeting plaats vindt en hoe de proefmeting plaatsvindt Doel van de proefmeting Het doel van de proefmeting is een nulmeting te verrichten binnen de operatiekamer van het Radboudumc. Daarnaast is de proefmeting gericht op het opstellen van een meetopstelling en meer ervaring te krijgen in het hanteren van de apparatuur Wanneer vindt de proefmeting plaats? Op 4 November 2014 heeft de proefmeting plaatsgevonden Waar vindt de proefmeting plaats? Zoals staat vermeld in hoofdstuk 2 is het noodzakelijk om bepaalde factoren constant te houden om betrouwbare meetresultaten te krijgen. Twee van deze factoren zijn: - Verricht verschillende metingen op eenzelfde OK, of een OK met gelijk oppervlak; - Verricht metingen met luchttechnische voorzieningen conform omschreven installatie eisen en adequaat onderhoud. (Zorg dat er geen materialen voor de luchtafzuiging staan.). De meeste operatiekamers binnen het Radboudumc hebben een gelijk oppervlak en een gelijke indeling. De operatiekamers binnen het Radboudumc voldoen aan de luchttechnische voorzieningen conform de installatie eisen en adequaat onderhoud. (Janssen, 2014) De operatiekamers waar de specialismen XXX (OK 12) en XXX (OK 3 en 4) gevestigd zijn hebben een gelijk oppervlak en gelijke indeling. De proefmeting vindt plaats in OK 15. Deze operatiekamer heeft eveneens een gelijk oppervlak en gelijke indeling Hoe vindt de proefmeting plaats? In deze deelparagraaf staat wat er nodig is voor de proefopstelling, hoe de proefopstelling is en welke situaties worden nagebootst. Tijdens de proefmeting heeft dhr. Haegens, senior medisch instrumentatie technicus binnen het Radboudumc ondersteuning geboden (zie afbeelding 4.8) Benodigdheden Om het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel en de operatiewond te meten zijn er 2 Partcile Counters, 2 IsoProbes, 2 aanzuigslangen, 2 accu s voor de Particle Counter en 1 laptop (met daarop geïnstalleerd LMS Exchange software) nodig. Daarnaast is er een observatielijst nodig om de diverse activiteiten te observeren Opstelling onderzoek Het doel is een onderzoeksopstelling te creëren die tijdens het onderzoek wordt gehanteerd. 51

52 Zoals staat vermeld in hoofdstuk 2 is het noodzakelijk om bepaalde factoren constant te houden om betrouwbare meetresultaten te krijgen. Deze factoren zijn: - Meet op vastgestelde en vastgelegde meetpunten in de OK; - Verricht metingen met luchttechnische voorzieningen conform omschreven installatie eisen en adequaat onderhoud. (Zorg dat er geen materialen voor de luchtafzuiging staan.); - Tijdens het meten moet de instrumenttafel zoveel mogelijk binnen het stromingsprofiel onder het plenum worden geplaatst en bij voorkeur op dezelfde plaats bij de verschillende metingen; - De gegevens (meetmethode en resultaten) moeten zorgvuldig worden geregistreerd. Om de meetopstelling zo constant mogelijk te houden te houden tijdens het onderzoek en betrouwbare resultaten te genereren, is de opstelling van de operatietafel vergelijkbaar gepositioneerd bij de 2 specialisme (XXX en XXX). De hoofdzijde van de operatietafel is gepositioneerd aan de kant van de chirurgie. Daarnaast wordt er tijdens het onderzoek 1 opdektafel en 1 bijzettafel gebruikt. In afbeelding 4.5 staat een overzicht van de operatiekamer met daarop afgebeeld de operatietafel, de opdektafel en de bijzettafel. Alle tafels staan onder het Laminair down flow (plenum) systeem. De Isoprobes worden bevestigd, één Isoprobe bij de operatiewond en één Isoprobe aan de opdektafel. Met behulp van klemmetje worden deze bevestigd (zie afbeelding 4.6). Aan de Isoprobes worden 2,5 meter lange aanzuigslangen bevestigd die de Isoprobes koppelen aan de 2 Particle Counter die zijn geplaatst onder de bijzettafel (zie afbeelding 4.5). De Particle Counters krijgen continu informatie van het aantal partikels van 0,3μm, 0,5 μm, 1,0 μm, 3,0 μm, 5,0 μm en 10μm (bij een bemonsterings volume van 0,1ft/min) boven de operatiewond en de opdektafel. Elke 10 seconde wordt er een getal gegenereerd. Deze informatie wordt via een wifi verbinding getransporteerd naar de Laptop die is geplaatst aan de rand van de operatiekamer, buiten het laminair flow systeem (plenum) (zie afbeelding 4.7). De informatie komt binnen op de laptop en wordt zorgvuldig geregistreerd door het LMS Exchange software programma. Tijdens het installeren van het LMS Exchange software programma is ingesteld dat de gegevens van de partikels van 0,5 μm en 5,0 μm moeten worden verwerkt in tabellen. De tabellen met de informatie over het aantal partikels 0,5 μm en 5,0 μm worden aan het einde van de operatie opgeslagen en later verwerkt in grafieken. Afbeelding 4.5: overzicht van de operatiekamer met daarop afgebeeld de operatietafel, de opdektafel en de bijzettafel met de Particle counters. Afbeelding 4.6: De bevestiging van de Isoprobe aan de operatietafel. Deze plaats creëert de meting van het aantal partikels bij het wondgebied. 52

53 Afbeelding 4.7: overzicht van de laptop die gelokaliseerd is aan de rand van de operatiekamer, buiten het laminair down flow systeem/plenum. Afbeelding 4.8: Laat een overzicht zien van de totale operatiekamer tijdens de proefmeting, met daarop dhr. Haegens die helpt met het aansluiten van de apparatuur Welke situaties worden nagebootst tijdens de proefmeting? Tijdens de proefmeting worden enkele situaties nagebootst die zijn opgenomen in de observatielijst en waarvan verwacht wordt dat die van invloed kunnen zijn op het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel en de operatiewond. De situaties die zijn nagebootst zijn: - Verandering in het aantal mensen in de OK; - Deurbewegingen aan de gangzijde; - Deurbewegingen aan de centrale opdek zijde; - Bewegingen rondom het Laminair down flow systeem/plenum; - Aanreiken van materialen en instrumenten tijdens de meting door de omloop aan de instrumenterende (onder het laminair down flow systeem/ plenum); - Meekijken van een bezoeker die staat onder het laminair down flow systeem/ plenum; - Verandering in de positionering van de bijzettafel en de opdektafel (wel of niet gepositioneerd onder het laminair down flow systeem/ plenum); - Gebruiken van steriele operatiegazen in de buurt van de Isoprobe Hypothese van de proefmeting Zoals staat vermeld in hoofdstuk 2 zijn er diverse factoren waar luchtkwaliteit en luchtstroming in de operatiekamer aan moeten voldoen. (beheersplan luchtbehandeling, 2005) Om geen risico te lopen dat verontreinigde lucht wordt aangezogen of dat lucht wordt aangezogen die sterk is opgewarmd door de zon, moet er in alle operatiekamers de luchtreiniging plaatsvinden via diverse filters. Voor de operatiekamers en steriele opdekruimten dient deze voorbehandelde lucht nagefilterd te worden door een OK- eindfilter (HEPA-filter). (beheersplan luchtbehandeling, 2005). Dit HEPA- filter houdt deeltjes van 0,3 micron voor 99.9% tegen (Ouwerkerk, 2008). De luchttoevoer en het circulatiepatroon in de operatiekamer moet ervoor zorgen dat de lucht geen contaminatiebronnen passeert voor het in het operatie gebied komt. Ook over de instrumententafel moet uitsluitend schone lucht stromen. Deeltjes afkomstig van de patiënt of van het operatieteam mogen niet via luchtbewegingen bij de patiënt in of rond de operatiewond of op de instrumententafel terechtkomen, maar dienen zo snel mogelijk afgevoerd te worden. Een stromingspatroon dat hieraan voldoet moet ook in de praktijksituatie, dus met operatielampen en de aanwezigheid van het operatieteam, stabiel blijven. (beheersplan luchtbehandeling, 2005) Het laminair down flow systeem (zie afbeelding 2.3) zoals aanwezig is in de operatiekamers van het Radboudumc voldoet aan deze eisen. 53

54 Omdat de aangezogen lucht, die in de operatiekamers van het Radboudumc aanwezig is, de HEPA-filters is gepasseerd en omdat er een laminair downflow systeem werkzaam is voor het juiste luchtstromingpatroon (Janssen, 2014), is de verwachting voor de proefmeting dat de werking van het laminair downflowsysteem overheerst. Dat wil zeggen dat de nagebootste handelingen geen effect hebben op het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel en de operatiewond Resultaten proefmeting Tijdens de proefmeting zijn onderstaande situaties nagebootst: - Op 17:18:36 uur ging de deur aan de gang zijde open en is iemand de OK binnen gekomen. - Op 17:19:21 uur loopt er iemand onder het plenum door langs de operatietafel. - Op 17:22:13 uur word een instrument aangereikt, en wordt er over de opdektafel gehangen. - Op 17:24:22 uur wordt een instrument aangereikt, en wordt er over de opdektafel gehangen die op de rand van het plenum staat. - Op 17:26:43 uur wordt de deur tussen de centrale opdekruimte en de OK geopend en komt er iemand de OK binnen lopen. - Op 17:27:40 uur wordt boven de ISO probe, die bevestigd is aan de opdektafel, met de handen gewreven. - Op 17:28:21 uur wordt een gaasje boven de ISO probe gehouden, die bevestigd is aan de opdektafel. Deze resultaten zijn weergegeven in tabel 4.1 en tabel 4.2. In tabel 4.1 staan de gegevens van de Particle Counter die het aantal partikels meet bij het wondgebied. In tabel 4.2 staan de gegevens van de Particle Counter die het aantal partikels meet bij de opdektafel. In de eerste kolom staat de datum en de tijd waarop het aantal partikels wordt geregistreerd door de Particle counter. Om de 10 seconde komt een meetwaarde beschikbaar. Deze 10 seconden is gekozen om het verschil in aantal partikels van van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel en de operatiewond ook te kunnen meten bij activiteiten van korte duur. In de tweede kolom staat het aantal partikels van 0,5 μm. De meetwaarde is genormaliseerd. Dit wilt zeggen dat het aantal gemeten partikels is omgezet in aantal partikels per kubieke meter lucht (M 3 ). In de derde kolom staat het aantal partikels van 5 μm. Ook deze waarde is genormaliseerd. 54

55 Tabel 4.1: (Proefmeting) Het aantal partikels bij het wondgebied COUNTER 1 WOND PT0W COUNTER 1 WOND PT0W 0,5 micron (Airborne Normalized) 5,0 micron (Airborne Normalized) Time Stamp 17:13:07 17:13:17 17:13:27 17:13:37 17:13:47 17:13:57 17:14:07 17:14:17 17:14:27 17:14:37 17:14:47 17:14:57 17:15:07 17:18:32 17:18:42 17:18:52 17:19:02 17:19:12 17:19:22 (p/m 3 ) (p/m 3 ) 55

56 17:21:40 17:21:50 17:22:00 17:22:10 17:22:20 17:22:30 17:24:38 17:24:48 17:24:58 17:25:08 17:25:18 17:27:04 17:27:14 17:27:24 17:27:34 17:27:44 17:27:54 17:28:04 17:28:14 56

57 Tabel 4.2: (proefmeting) Het aantal partikels bij de opdektafel COUNTER 2 OPDEK PT0O COUNTER 2 OPDEK PT0O 0,5 micron (Airborne Normalized) 5,0 micron (Airborne Normalized) Time Stamp 17:13:02 17:13:12 17:13:22 17:13:32 17:13:42 17:13:52 17:14:02 17:14:12 17:14:22 17:14:32 17:14:42 17:14:52 17:15:02 17:15:12 17:18:37 17:18:47 17:18:57 17:19:07 17:19:17 (p/m 3 ) (p/m 3 ) 57

58 17:19:27 17:19:37 17:21:46 17:21:56 17:22:06 17:22:16 17:22:26 17:22:36 17:24:43 17:24:53 17:25:03 17:25:13 17:25:23 17:27:10 17:27:20 17:27:30 17:27:40 17:27:50 17:28:00 17:28:10 17:28:20 17:28: ,3 0,0 58

59 De resultaten uit de tabellen zijn verwerkt in twee lijngrafieken. Grafiek 4.1 geeft de resultaten weer van het aantal partikels (genormaliseerd naar aantal partikels per kubieke meter lucht) van 0,5 en 5,0 μm, peroperatief, boven het wondgebied. Grafiek 4.2 geeft de resultaten weer van het aantal partikels (genormaliseerd naar aantal partikels per kubieke meter lucht) van 0,5 en 5,0 μm, peroperatief, boven de opdektafel. In de grafieken staat op de X-as (horizontale as) de tijd per 10 seconde en op de Y-as (verticale as) het aantal partikels per kubieke meter lucht. De blauwe lijn geeft het aantal partikels van 0,5 μm en de rode lijn geeft het aantal partikels van 5,0 μm. Proefmeting Aantal Particles bij de wond Aantal Micron (p/m^3) 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 17:13:07 17:13:37 17:14:07 17:14:37 17:15:07 17:18:52 17:19:22 17:22:00 17:22:30 17:24:58 17:27:04 17:27:34 17:28:04 COUNTER 1 WOND PT0W 0,5 micron (Airborne Normalized) (p/m^3) COUNTER 1 WOND PT0W 5,0 micron (Airborne Normalized) (p/m^3) Grafiek 4.1: (Proefmeting) Het aantal partikels bij het wondgebied Aantal Micron (p/m^3) 14000, , ,0 8000,0 6000,0 4000,0 2000,0 0,0 Proefmeting Aantal Particles bij de opdektafel 17:13:02 17:13:32 17:14:02 17:14:32 17:15:02 17:18:47 17:19:17 17:21:46 17:22:16 17:24:43 17:25:13 17:27:20 17:27:50 17:28:20 COUNTER 2 OPDEK PT0O 0,5 micron (Airborne Normalized) (p/m^3) COUNTER 2 OPDEK PT0O 5,0 micron (Airborne Normalized) (p/m^3) Grafiek 4.2: (proefmeting) Het aantal partikels bij de opdektafel 59

60 4.3.7 Conclusie proefmeting Zoals tabel 4.2 en grafiek 4.2 aangeeft is op 17:27:40 uur een situatie geweest die 12713,3 partikels van 0,5 μm per kubieke meter lucht heeft gegenereerd. Op dit tijdstip is de situatie, het handen wrijven boven de Isoprobe die bevestigd is aan de opdektafel nagebootst. Deze handeling werd verricht door een persoon zonder steriele handschoenen aan. Zoals tabel 4.1 en grafiek 4.1 aangeeft zijn boven het wondgebied, bij geen enkele nagebootste situatie, partikels gemeten van zowel 0,5 μm als 5,0 μm. De hypothese die voorafgaand aan de proefmeting was gesteld is als volgt: Omdat de aangezogen lucht, die in de operatiekamers van het Radboudumc aanwezig is, de HEPA-filters is gepasseerd en omdat er een laminair downflow systeem werkzaam is voor het juiste luchtstromingpatroon (Janssen, 2014), is de verwachting voor de proefmeting dat de werking van het laminair downflowsysteem overheerst. Dat wil zeggen dat de nagebootste handelingen geen effect hebben op het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel en de operatiewond. Aan de hand van de resultaten kan worden gesteld dat de hypothese voor de proefmeting juist is Voorwaarde voor het onderzoek aan de hand van de proefmeting Uit de proefmeting zijn enkel voorwaarden ontstaan die belangrijk zijn om rekening mee te houden tijdens het onderzoek. De voorwaarden zijn: - De trechtervormige Isoprobe moet rechtop gepositioneerd worden, zodat de gemeten lucht direct op de trechteropening valt; - De aanzuigslang is 2,5 meter. Er zit dus enige vertraging in de meting. Dit wilt zeggen dat als er een activiteit plaatsvindt dit enkele seconde later wordt geregistreerd door de particle counter; - De Isoprobe wordt bevestigd aan het wondgebied en aan de opdektafel. Dit wordt gedaan met een klemmetje. Het klemmetje mag het lumen van de aanzuigslang niet vernauwen. Dan zuigt de particle counter vacuüm. 60

61 4.4 Resultaten onderzoek In paragraaf 4.4. worden de resultaten van het onderzoek toegelicht Het onderzoek heeft plaatsgevonden bij 15 operaties. Iedere operatie is in een deelparagraaf beschreven. Het onderzoek moet antwoord geven op de hoofdvraag: Welke activiteiten zijn van invloed op de luchtkwaliteit in de operatiekamer mbt het aantal deeltjes van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel en de operatiewond op basis van meting bij 15 chirurgische ingrepen op de OK afdeling van Radboudumc? Uitleg bij de grafieken met operatie 1 Per operatie zijn er 2 lijngrafieken en 1 observatielijst. De observatielijsten zijn weergegeven in bijlage 3. (De tabellen zijn beschikbaar op USB stick, maar zijn vanwege de omvang niet opgenomen in dit product). De lijngrafiek genaamd opdek, geeft het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de opdektafel. De lijngrafiek genaamd wond, geeft het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven het wondgebied. Op de X-as (horizontale as) van de grafiek staat de tijd, aangegeven in minuten. De waardes in de grafiek zijn gemeten per 10 seconde. Deze tijdsinterval is gekozen om relatief snelle activiteiten te kunnen waarnemen. Op de linker Y-as (verticale as) van de grafiek staat het aantal partikels van 0,5 μm, in counts. Count zegt dat het getal de werkelijke aantal gemeten partikels is, dus niet genormaliseerd naar aantal partikels per kubieke meter lucht. Op de rechter Y-as (verticale as) van de grafiek staat het aantal partikels van 5 μm, in counts. De blauwe lijn geeft het aantal partikels weer van 0,5 μm. De zwarte lijn geeft het aantal partikels weer van 5 μm. Onder iedere grafiek staat de toelichting. In deze toelichting worden opvallend grote pieken in de grafiek, per operatie, beschreven aan de hand van de observaties die zijn genoteerd in de observatielijst. 61

62 4.4.2 Operatie 1 Operatie 1 heeft plaatsgevonden op 12 November Het betreft een parotidectomie met halsklierdissectie bij de XXX. De totaal gemeten operatieduur is 2 uur en 50 minuten. In grafiek 4.3 wordt weergegeven het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de opdektafel. In grafiek 4.4 wordt weergegeven het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, peroperatief, bij de operatiewond. Grafiek 4.3: aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de opdektafel (operatie 1) Toelichting: - 09:34 (0,5 μm): Er heeft een beweging plaatsgevonden rondom het plenum. - 10:12 (5,0 μm): Er zijn materialen tijdens de operatie, door de omloop aan de instrumenterende aangereikt. Dit heeft plaatsgevonden onder het plenum. 62

63 Grafiek 4.4: aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, bij de operatiewond (operatie 1) Toelichting: - Rond 10:23 en 10:32 zijn er twee pieken geconstateerd. Er zijn geen observatiepunten waargenomen die overeenkomen met deze piek. In bijlage 3.1 staat de observatielijst van operatie 1. 63

64 4.4.3 Operatie 2 Operatie 2 heeft plaatsgevonden op 14 November Het betreft een parotidectomie bij de XXX. De totaal gemeten operatieduur is 2 uur en 50 minuten. In grafiek 4.5 wordt weergegeven het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de opdektafel. In grafiek 4.6 wordt weergegeven het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, peroperatief, bij de operatiewond. Grafiek 4.5: aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de opdektafel (operatie 2) Toelichting: - 08:48 (0,5 μm): De operatie is net begonnen, de incisie is gemaakt. Op dat moment was het nog onrustig met personeel dat in/uit OK liep. - 09:15 (5,0 μm): Er werd materiaal aangereikt door een omloop aan de instrumenterende, waardoor er een beweging binnen het plenum ontstond. - 09:50 (0,5 μm): Er zijn gaasjes gebruikt om het wondgebied te deppen. De instrumenterende heeft deze gaasjes boven de opdek uitgevouwen. 64

65 Grafiek 4.6: aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, bij het wondgebied (operatie 2) Toelichting: - Tussen 09:00 09:15 kun je zien dat er een verhoging van het aantal partikels is gedurende een langere periode. Tijdens deze periode was het nog erg onrustig, operateurs wisselden van positie. - 09:41 (5,0 μm): De instrumenterende was bezig met het schoonmaken van instrumentarium, waardoor ze veel bewoog boven de wond en dus ook boven de probe. - 10:06 (0,5 μm): De instrumenterende was bezig met het schoonmaken van instrumentarium, waardoor ze veel bewoog boven de wond en dus ook boven de probe. - Om 10:57 is de parotis verwijderd. Om 10:55 (5,0 μm) hebben de laatste handelingen plaatsgevonden om het preparaat te kunnen verwijderen. Op dat moment is er veel met gazen gewerkt. In bijlage 3.2 staat de observatielijst van operatie 2. 65

66 4.4.4 Operatie 3 Operatie 3 heeft plaatsgevonden op 17 November Het betreft een parotidectomie met lymfeklierdissectie en reconstructie van de nervus facialis bij de XXX. De totaal gemeten operatieduur is 3 uur en 5 minuten. In grafiek 4.7 wordt weergegeven het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de opdektafel. In grafiek 4.8 wordt weergegeven het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, peroperatief, bij de operatiewond. Grafiek 4.7: aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de opdektafel (operatie 3) Toelichting: - 10:15 (0,5 μm): Er werden op dit moment gazen geteld boven de probe aan de opdektafel. - 10:25 (0,5 μm): Er bevonden bewegingen binnen het plenum. - 10:30 (5,0 μm): De NIM-stimulator werd aangegeven door de omloop aan de instrumenterende en daarna aangesloten door de omloop onder het steriele veld. (aanreiken van steriel materialen, onder het laminair down flow systeem/plenum) 66

67 Grafiek 4.8: aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, bij het wondgebied (operatie 3) Toelichting: - 10:09 (0,5 μm): Een nieuwe chirurg stapt steriel in, die deelneemt aan het verdere verloop van de operatie. (beweging rondom en binnen het plenum) - 10:25 (5,0 μm): Een chirurg heeft zich van binnen naar buiten het plenum verplaatst en 2 minuten later weer zich van buiten naar binnen het plenum verplaatst. (beweging rondom en binnen het plenum) - 11:50 (0,5 μm): Er ontstond een bloeding, waardoor er veel wisselingen plaatsvonden met materialen en instrumenten, waarbij ook iemand over de schouder van de chirurg meekeek. In bijlage 3.3 staat de observatielijst van operatie 3. 67

68 4.4.5 Operatie 4 Operatie 4 heeft plaatsgevonden op 19 November Het betreft een parotidectomie bij de XXX. De totaal gemeten operatieduur is 3 uur. In grafiek 4.9 wordt weergegeven het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de opdektafel. In grafiek 4.10 wordt weergegeven het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, peroperatief, bij de operatiewond. Grafiek 4.9: aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de opdektafel (operatie 4) Toelichting: - 09:10 (0,5 μm): Er is een persoon binnengekomen via de gangzijde en de Isoprobe aan de overzettafel is verzet. - 10:16 (5,0 μm): De operatielamp is verplaatst. - 11:25 (0,5 μm): De instrumenterende begint langzaam de overzettafel op te ruimen. 68

69 Grafiek 4.10: aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, bij het wondgebied (operatie 4) Toelichting: - 09:30 (0,5 μm): Er kwam een persoon binnen via de gangzijde. En er stapt een nieuw persoon steriel in bij het operatiegebied. - 09:44 (5,0 μm): Beweging rondom het plenum vond plaats, omdat er werd meegekeken over de schouder van de chirurg door een bezoeker. - 10:47 (0,5 μm): Deurbeweging aan de gangzijde. Een droog gaas werd boven de Isoprobe uitgevouwen en er werd weer meegekeken over de schouder van de chirurg. In bijlage 3.4 staat de observatielijst van operatie 4. 69

70 4.4.6 Operatie 5 Operatie 5 heeft plaatsgevonden op 19 November Het betreft een parathyroidectomie bij de XXX. De totaal gemeten operatieduur is 1 uur en 55 minuten. In grafiek 4.11 wordt weergegeven het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de opdektafel. In grafiek 4.12 wordt weergegeven het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, bij de operatiewond. Grafiek 4.11: aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de opdektafel (operatie 5) Toelichting: - 13:55 (0,5 μm): Er zijn bewegingen rondom het plenum en er zijn bezoekers via de gangzijde binnen gekomen. - In de periode rondom 14:32 (0,5 μm) hebben verscheidene deurbewegingen plaatsgevonden. - 14:45 (0,5 μm): Er zijn geen observatiepunten waargenomen die overeenkomen met deze piek. - De instrumenterende beweegt gedurende de hele operatie veel langs de opdektafel 70

71 Grafiek 4.12: aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, bij het wondgebied (operatie 5) Toelichting: - Aan het begin van de operatie vindt incisie en de hemostase plaats met monopolair diathermie. Dit is in de periode van 13:40 13:45 (0,5 μm). - 14:42 (5,0 μm): Er zijn geen observatiepunten waargenomen die overeenkomen met deze piek. - 15:12 (5,0 μm): Telefoon wordt aan het oor gehouden van de chirurg, deze handeling vindt plaats onder het plenum. In bijlage 3.5 staat de observatielijst van operatie 5. 71

72 4.4.7 Operatie 6 Operatie 6 heeft plaatsgevonden op 21 November Het betreft een schildklier - hemithyreoidectomie bij de XXX. De totaal gemeten operatieduur is 1 uur en 35 minuten. In grafiek 4.13 wordt weergegeven het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de opdektafel. In grafiek 4.14 wordt weergegeven het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, bij de operatiewond. Grafiek 4.13: aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de opdektafel (operatie 6) Toelichting: - 08:40 (0,5 μm): Er zijn geen observatiepunten waargenomen die overeenkomen met deze piek. - 08:57 (0,5 μm): Beweging rondom het plenum. - 10:07 (5,0 μm): Instrumenterende ruimt instrumentarium op. Einde van de ingreep nadert. (veel activiteit van de instrumenterend langs de opdektafel) - Gedurende deze operatie was er geen assistent aanwezig. De instrumenterende nam ook de rol als assisterende op zich, waardoor het tijdens de operatie rustig was bij de opdektafel. 72

73 Grafiek 4.14: aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, bij het wondgebied (operatie 6) Toelichting: - 08:40 (0,5 μm): Aan het begin van de operatie wordt er veel gebruik gemaakt van de monopolaire diathermie. - 08:52 (5,0 μm): Co-assistent werd onwel en werd door de omloop opgevangen en op een stoel geplaatst. Deze gebeurtenis leidde tot veel beweging onder het plenum. Uiteindelijk is er een deurbeweging, zodat de co-assistent de OK verlaat. - 08:57 (0,5 μm): Monopolaire diathermie wordt gebruikt en de OKlamp wordt verplaatst, tevens vinden er bewegingen plaats rondom het plenum. In bijlage 3.6 staat de observatielijst van operatie 6. 73

74 4.4.8 Operatie 7 Operatie 7 heeft plaatsgevonden op 24 November Het betreft een parotidectomie bij de XXX. De totaal gemeten operatieduur is 2 uur en 45 minuten. In grafiek 4.15 wordt weergegeven het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de opdektafel. In grafiek 4.16 wordt weergegeven het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, bij de operatiewond. Grafiek 4.15: aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de opdektafel (operatie 7) Toelichting: - 09:22 (5,0 μm): Beweging rondom het plenum, er worden gaasjes op de opdektafel gelegd door de instrumenterende die zijn aangegeven door de omloop. - 10:34 (0,5 μm): Er zijn geen observatiepunten waargenomen die overeenkomen met deze piek. - 11:15 (0,5 μm): Langzaam begint de instrumenterende met het opruimen van de opdektafel. 74

75 Grafiek 4.16: aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, bij het wondgebied (operatie 7) Toelichting: - Rond 09:10 (0,5 μm): Veel gebruik van gaasjes bij het wondgebied. - 09:25 (0,5 μm): Beweging rondom het plenum, er worden gaasjes op de opdektafel gelegd door de instrumenterende die zijn aangegeven door de omloop. - 11:05 (0,5 μm): Opnieuw aangeven van steriele gazen en hechtingen. In bijlage 3.7 staat de observatielijst van operatie 7. 75

76 4.4.9 Operatie 8 Operatie 8 heeft plaatsgevonden op 26 November Het betreft een schildklier- totale thyreoidectomie bij de XXX. De totaal gemeten operatieduur is 1 uur en 25 minuten. In grafiek 4.17 wordt weergegeven het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de opdektafel. In grafiek 4.18 wordt weergegeven het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, bij de operatiewond. Grafiek 4.17: aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de opdektafel (operatie 8) Toelichting: (0,5 μm): Er zijn geen observatiepunten waargenomen die overeenkomen met deze piek. - 15:23 (5,0 μm): Er zijn een steriele jas en handschoenen aangegeven (aanreiken van materiale/instrumenten), er heeft een deurbeweging plaatsgevonden en bewegingen onder het plenum. - 15:56 (5,0 μm): Beweging rondom het plenum en een deurbeweging bij de gangzijde. 76

77 Grafiek 4.18: aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, bij het wondgebied (operatie 8) Toelichting: - Rond 14:52 (0,5 μm) wordt er veel gebruik gemaakt van monopolaire diathermie voor het openen van de wondlagen. - 15:10 (0,5 μm): Instrumenterende krijgt steriele materialen aangereikt. - 15:25 (0,5 μm): Laag bankje wordt aangeschoven voor de co-assistent die in het steriele veld stapt (bewegingen binnen en rondom het laminair down flow/plenum). In bijlage 3.8 staat de observatielijst van operatie 8. 77

78 Operatie 9 Operatie 9 heeft plaatsgevonden op 28 November Het betreft een parotidectomie bij de XXX. De totaal gemeten operatieduur is 1 uur en 25 minuten. In grafiek 4.19 wordt weergegeven het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de opdektafel. In grafiek 4.20 wordt weergegeven het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, bij de operatiewond. Grafiek 4.19: aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de opdektafel (operatie 9) Toelichting: - 08:42 (0,5 μm): Er wordt een bankje verplaatst en dus een beweging rondom en binnen het plenum. - 09:07 (0,5 μm): Er zijn geen observatiepunten waargenomen die overeenkomen met deze piek. - 11:13 (0,5 μm): Steriele materialen worden aangereikt en dus ook een beweging binnen het plenum. Tevens wordt er gestart met het opruimen van instrumentarium. De instrumenterende beweegt veel langs de opdektafel. 78

79 Grafiek 4.20: aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, bij het wondgebied (operatie 9) Toelichting: - 08:42 (0,5 μm): Er wordt een bankje verplaatst en dus een beweging rondom het plenum. - 09:00 (0,5 μm): Aanreiken van steriele materialen en bewegingen rondom het plenum. - Vanaf 11:05 (0,5 μm): Preparaat is eruit en er wordt een foto gemaakt (bewegen binnen het plenum). Men begint met het sluiten van de wond en het opruimen van de instrumenten. In bijlage 3.9 staat de observatielijst van operatie 9. 79

80 Operatie 10 Operatie 10 heeft plaatsgevonden op 1 December Het betreft een halsklierdissectie bij de XXX. De totaal gemeten operatieduur is 3 uur en 10 minuten. In grafiek 4.21 wordt weergegeven het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de opdektafel. In grafiek 4.22 wordt weergegeven het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, bij de operatiewond. Grafiek 4.21: aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de opdektafel (operatie 10) Toelichting: - 08:58 (5,0 μm): Beweging rondom/binnen het plenum, de co-assistent krijgt een spatbril van de omloop. - 10:33 (0,5 μm): De instrumenten worden op de opdektafel gepoetst. Hierdoor zijn er veel bewegingen van de instrumenterende langs de opdektafel. - 10:45 (0,5 μm): Aanreiken van steriele materialen en beweging rondom het plenum. 80

81 Grafiek 4.22: aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, bij het wondgebied (operatie 10) Toelichting: - 08:47 (0,5 μm): Diathermiezakje wordt aan de opdektafel geplakt. Hierdoor is er veel beweging van de instrumenterende langs de opdektafel - 11:43 (0,5 μm): Instrumenterende krijgt drinken aangeboden door de omloop, er ontstaat beweging rondom en binnen het plenum. In bijlage 3.10 staat de observatielijst van operatie

82 Operatie 11 Operatie 11 heeft plaatsgevonden op 1 December Het betreft een parotidectomie bij de XXX. De totaal gemeten operatieduur is 3 uur en 10 minuten. In grafiek 4.23 wordt weergegeven het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de opdektafel. In grafiek 4.24 wordt weergegeven het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, bij de operatiewond. Grafiek 4.23: aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de opdektafel (operatie 11) Toelichting: - 12:34 (0,5 μm): Opdektafel moest verplaatst worden, waardoor de probe tijdelijk los was van de opdektafel, deze werd 12:35 weer vastgezet. (beweging binnen het plenum) - 12:46 (0,5 μm): Er zijn geen observatiepunten waargenomen die overeenkomen met deze piek. - 12:57 (0,5 μm): Aanreiken van steriele materialen en beweging rondom het plenum. 82

83 Grafiek 4.24: aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, bij het wondgebied (operatie 11) Toelichting: - 12:55 (0,5 μm): Aanreiken van steriele materialen en beweging rondom het plenum. - Vanaf 13:00 13:05 (0,5 μm): De NIM-stimulator werd aangegeven door de omloop aan de instrumenterende en daarna aangesloten door de omloop onder het steriele veld (aanreiken van materialen en bewegen binnen het plenum). - 13:38 (5,0 μm): Gazen worden geteld. En hierdoor een beweging binnen en rondom het plenum. In bijlage 3.11 staat de observatielijst van operatie

84 Operatie 12 Operatie 12 heeft plaatsgevonden op 3 December Het betreft een parotidectomie met halsklierdissectie bij de XXX. De totaal gemeten operatieduur is 2 uur en 50 minuten. In grafiek 4.25 wordt weergegeven het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de opdektafel. In grafiek 4.26 wordt weergegeven het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, bij de operatiewond. Grafiek 4.25: aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de opdektafel (operatie 12) Toelichting: - 10:26 (5,0 μm): Er zijn geen observatiepunten waargenomen die overeenkomen met deze piek. - 11:18 (0,5 μm): Aanreiken van steriele materialen en beweging rondom het plenum. - In het begin van de operatie was er nog veel beweging van de instrumenterende langs de opdektafel. 84

85 Grafiek 4.26: aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, bij het wondgebied (operatie 12) Toelichting: - 09:00 (5,0 μm): Anesthesie gaat meekijken en staat dicht bij de wond. Daardoor ook beweging rondom/binnen het plenum. - 09:13 (0,5 μm): Instrumenterende loopt rondom het plenum. - 09:42 (0,5 μm): Personen komen binnen via de gangzijde (deurbeweging). In bijlage 3.12 staat de observatielijst van operatie

86 Operatie 13 Operatie 13 heeft plaatsgevonden op 3 December Het betreft een hemithyreoidectomie bij de XXX. De totaal gemeten operatieduur is 1 uur en 40 minuten. In grafiek 4.27 wordt weergegeven het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de opdektafel. In grafiek 4.28 wordt weergegeven het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, bij de operatiewond Grafiek 4.27: aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de opdektafel (operatie 13) Toelichting: - 15:03 (0,5 μm): Collega s komen via de gangzijde binnen de OK op (deurbeweging). - 15:14 (0,5 μm): Opdektafel wordt omhoog gezet (beweging binnen het plenum). - 16:03 (5,0 μm): Er zijn geen observatiepunten waargenomen die overeenkomen met deze piek. - Begin van de operatie was de instrumenterende veel aan het bewegen langs de opdektafel 86

87 Grafiek 4.28: aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, bij het wondgebied (operatie 13) Toelichting: - 15:05 (0,5 μm): Openen van de wondlagen met monopolaire diathermie. - 15:25 (5,0 μm): De NIM-stimulator werd aangegeven door de omloop aan de instrumenterende en daarna aangesloten door de omloop onder het steriele veld. - 16:08 (5,0 μm): Er zijn geen observatiepunten waargenomen die overeenkomen met deze piek. In bijlage 3.13 staat de observatielijst van operatie

88 Operatie 14 Operatie 14 heeft plaatsgevonden op 5 December Het betreft een (partiële) superficiële parotidectomie bij de XXX. De totaal gemeten operatieduur is 1 uur en 40 minuten. In grafiek 4.29 wordt weergegeven het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de opdektafel. In grafiek 4.30 wordt weergegeven het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, bij de operatiewond Grafiek 4.29: aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de opdektafel (operatie 14) Toelichting: - 08:47 (5,0 μm): Er worden kompressen gegeven (aanreiken materialen) en dus ook beweging rondom/binnen het plenum. - 09:10 (5,0 μm): Aanreiken van nieuwe handschoenen voor de assistent, en hij/zij trekt deze ook direct aan. - 11:32 (0,5 μm): Tellen van de gazen en hechtingen aanreiken door de omloop. 88

89 Grafiek 4.30: aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, bij het wondgebied (operatie 14) Toelichting: - 11:02 (0,5 μm): Er zijn geen observatiepunten waargenomen die overeenkomen met deze piek. In bijlage 3.14 staat de observatielijst van operatie

90 Operatie 15 Operatie 15 heeft plaatsgevonden op 24 December Het betreft een (hemi) strumectomie bij de XXX. De totaal gemeten operatieduur is 1 uur en 15 minuten. In grafiek 4.31 wordt weergegeven het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de opdektafel. In grafiek 4.32 wordt weergegeven het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, bij de operatiewond. Grafiek 4.31: aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de opdektafel (operatie 15) Toelichting: - 15:29 (0,5 μm): De instrumenterende houdt de wondhaken vast en hangt daarbij over de opdektafel (instrumenterende beweegt veel langs de opdektafel). - 15:48 (0,5 μm): Er zijn geen observatiepunten waargenomen die overeenkomen met deze piek. - 16:18 (5,0 μm): Gazen tellen en daarbij bewegen rondom het plenum. 90

91 Grafiek 4.32: aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, bij het wondgebied (operatie 15) Toelichting: - 15:36 (5,0 μm): Er zijn geen observatiepunten waargenomen die overeenkomen met deze piek. - 15:52 (0,5 μm): Steriele materialen aanreiken en daarbij bewegen rondom het plenum. - 16:12 (5,0 μm): Het preparaat is eruit en wordt afgegeven aan de omloop. Bewegen rondom het plenum In bijlage 3.15 staat de observatielijst van operatie

92 4.5 Analyse resultaten De bovenstaande resultaten van het onderzoek worden in deze paragraaf nader geanalyseerd. De activiteiten die zijn waargenomen in de operatiekamer en die voor een verhoging van het aantal partikels hebben gezorgd worden hieronder weergegeven. De resultaten zijn handmatig geturfd. Achter de activiteiten staat weergegeven het aantal keer dat deze activiteit voor een piek heeft gezorgd in de hoeveelheid partikels van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel en de operatiewond. - Bewegen binnen het plenum/ laminair down flow (14 keer een piek); - Bewegen rondom het plenum/ laminair down flow (10 keer een piek); - Materiaal/instrumenten aanreiken door de omloop aan de instrumenterende (10 keer een piek); - Uitvouwen van steriele gazen bij het wondgebied (8 keer een piek); - Instrumenten opruimen aan tegen het einde van de operatie/ bewegen van de instrumenterende langs de opdektafel (8 keer een piek); - Deurbewegingen(7 keer een piek); - Monopolaire diathermie gebruik (3 keer een piek); - Operatielamp (boven de operatiewond) verplaatsen (2 keer een piek); - Meekijken over de schouder van de chirurg, door een co-assistent (1 keer een piek); - Geen observatiepunten waargenomen die overeenkomen met de piek (4 keer een piek). In tabel 4.3.1, en worden belangrijke resultaten uit het onderzoek samenvattend weergegeven, met als toelichting: Tabel (wond) : - In de 1 ste kolom wordt het nummer van de operatie weergegeven; - In de 2 de kolom wordt het specialisme waar de meting heeft plaatsgevonden weergegeven; - In de 3 de en 7 de kolom wordt het gemiddelde (average) van het aantal gemeten partikels van respectievelijk 0,5 μm en 5,0 μm per m 3 lucht boven het wondgebied weergegeven; - In de 4 de en 8 ste kolom wordt het hoogst aantal gemeten partikels (maximum) gedurende de operatie van respectievelijk 0,5 μm en 5,0 μm per m 3 lucht boven het wondgebied weergegeven; - In de 5 de en 9 de kolom wordt het minst aantal gemeten partikels (minimum) gedurende de operatie van respectievelijk 0,5 μm en 5,0 μm per m 3 lucht boven het wondgebied weergegeven; - In de 6 de en 10 de kolom wordt de Standard Deviation. Dit is een statistische maat voor de spreiding van de getallen rondom het gemiddelde weergegeven. Tabel (opdek): - In de 1 ste kolom wordt het nummer van de operatie weergegeven; - In de 2 de kolom wordt het specialisme waar de meting heeft plaatsgevonden weergegeven; - In de 3 de en 7 de kolom wordt het gemiddelde (average) van het aantal gemeten partikels van respectievelijk 0,5 μm en 5,0 μm per m 3 lucht boven de opdektafel weergegeven; - In de 4 de en 8 ste kolom wordt het hoogst aantal gemeten partikels (maximum) gedurende de operatie van respectievelijk 0,5 μm en 5,0 μm per m 3 lucht boven de opdektafel weergegeven; 92

93 - In de 5 de en 9 de kolom wordt het minst aantal gemeten partikels (minimum) gedurende de operatie van respectievelijk 0,5 μm en 5,0 μm per m 3 lucht boven de opdektafel weergegeven; - In de 6 de en 10 de kolom wordt de Standard Deviation. Dit is een statistische maat voor de spreiding van de getallen rondom het gemiddelde weergegeven. Tabel 4.3.3: - In de 1 ste kolom wordt het nummer van de operatie weergegeven; - In de 2 de kolom wordt het specialisme waar de meting heeft plaatsgevonden weergegeven; - In de 3 de kolom wordt het aantal collega s dat tijdens de betreffende operatie op de operatiekamer aanwezig was weergegeven; - In de 4 de kolom wordt het aantal collega s dat tijdens de operatie onder het plenum/ laminair down flow stond weergegeven; - In de 5 de kolom wordt het aantal deurbewegingen,die zijn gemaakt in de tijd tussen het binnenkomen van de steriele materialen in de operatiekamer tot het einde van de operatie als de wond gesloten is,weergegeven. 93

94 Tabel (Wond) wond wond 0,5 micron(p/m^3) 5,0 micron(p/m^3) operatie specialisme Average Maximum Minimum Standard Deviation Average Maximum Minimum Standard Deviation 1 XXX , ,5 0, ,6 6035, ,7 0, ,6 2 XXX , ,0 0, ,1 8640, ,0 0, ,5 3 XXX , ,0 0, ,3 2000, ,8 0, ,4 4 XXX , ,4 0, ,5 5840, ,4 0, ,5 5 XXX , ,2 0, ,1 4855, ,2 0, ,7 6 XXX , ,4 0, ,7 429, ,0 0,0 1741,9 7 XXX , ,4 0, ,0 3651, ,6 0,0 7789,1 8 XXX , ,4 0, , , ,3 0, ,1 9 XXX , ,9 0, , , ,3 0, ,5 10 XXX , ,0 0, ,0 6546, ,1 0, ,5 11 XXX , ,6 0, ,4 1153, ,1 0,0 3257,3 12 XXX 62560, ,2 0, ,9 2171, ,2 0,0 9949,9 13 XXX , ,7 0, ,2 4054, ,0 0, ,3 14 XXX , ,3 4721, ,2 0, ,2 15 XXX , ,3 0, ,6 490, ,0 0,0 1678,8 Tabel (Opdektafel): Opdek 0,5 micron(p/m^3) 5,0 micron(p/m^3) operatie specialisme Average Maximum Minimum Standard Deviation Average Maximum Minimum Standard Deviation Opdek 1 XXX 644, ,1 0,0 5291,8 15,9 4237,8 0,0 200,6 2 XXX 453, ,6 0,0 3175,0 12,8 4237,8 0,0 212,7 3 XXX 13375, ,9 0, ,7 62,9 8475,5 0,0 551,8 4 XXX 510, ,2 0,0 8977,4 8,6 4237,8 0,0 165,3 5 XXX 53164, ,8 0, ,6 259, ,0 0,0 1020,9 6 XXX 15241, ,4 0, ,8 84,3 6356,6 0,0 523,5 7 XXX 2206, ,6 0, ,8 82, ,9 0,0 836,4 8 XXX 66994, ,7 0, ,3 362, ,4 0,0 1724,3 9 XXX 3166, ,8 0, ,1 158, ,3 0,0 2805,7 10 XXX 4272, ,2 0, ,0 56,2 6356,6 0,0 416,7 11 XXX 2228, ,8 0, ,7 54,7 4237,8 0,0 413,7 12 XXX 16959, ,5 0, ,1 78, ,8 0,0 811,0 13 XXX , ,6 0, ,5 330, ,0 0,0 1247,1 14 XXX 939, ,1 0,0 6815,6 22,3 4237,8 0,0 284,8 15 XXX , ,3 0, ,0 251,1 6356,6 0,0 845,4 94

95 Tabel Aantal mensen Aantal mensen Aantal operatie specialisme in OK onder het plenum deurbewegingen 1 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX Opvallend is dat over het algemeen meer partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de operatiewond worden gemeten dan boven de opdektafel. Dit is af te lezen uit tabel 4.3.1(wond) en (opdek), kolom 3 en 7. Een ander opvallend punt is dat er meer partikels van 0,5 μm, per-operatief, boven de opdektafel en de operatiewond gemeten worden bij de operaties die vallen onder het specialisme XXX. Dit is af te lezen uit tabel (wond) kolom 3 en (opdek) kolom 3 bij operatie 5, 6, 8, 13 en 15. Tijdens het observeren is waargenomen dat er tijdens deze operaties monopolaire diathermie gebruikt werd. Uit grafiek 4.12 (operatie 5), 4.14 (operatie 6), 4.18 (operatie 8), 4.28 (operatie 13) en 4.32 (operatie 15) is een piek in het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de operatiewond waar te nemen aan het begin van de operatie. Tijdens de observaties is waargenomen dat er met behulp van monopolaire diathermie een incisie werd gemaakt. Uit grafiek 4.13 (operatie 6), 4.19 (operatie 9), 4.27 (operatie 13), 4.29 (operatie 14) en 4.31 (operatie 15) is een piek in het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de opdektafel waar te nemen aan het einde van de ingreep. Tijdens de observaties is waargenomen dat de operatieassistent (instrumenterende) na het tellen van de steriele gazen en disposables was begonnen met het opruimen van het instrumentarium van de opdektafel in de instrumentennetten die staan op de bijzettafel. Deze handelingen vonden plaats teglijk met het hechten van de operatiewond door de operateur. 95

96 4.6 Subconclusie Het bovenstaand onderzoek was verricht bij 15 operaties aan het hoofd- en halsgebied bij de specialismen XXX en XXX. Het doel van dit onderzoek was het meten en observeren van de invloed van activiteiten in de operatiekamer op het aantal deeltjes van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel en de operatiewond. Deze partikeldeeltjes kunnen potentieel bacterie-dragend zijn en daardoor een POWI veroorzaken. Voorafgaand aan het onderzoek heeft op 4 November 2014 een proefmeting plaatsgevonden. Het doel van de proefmeting was een nulmeting te verrichten binnen de operatiekamer van het Radboudumc. Daarnaast was de proefmeting gericht op het opstellen van een meetopstelling en meer ervaring te krijgen in het hanteren van de apparatuur. Tijdens de proefmeting zijn enkele situaties nagebootst waarvan verwacht werd dat die van invloed kunnen zijn op het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel en de operatiewond. Deze situaties zijn ook meegenomen tijdens het opstellen van de observatielijst. Voorafgaand aan de proefmeting was een hypothese ontwikkeld. Omdat de aangezogen lucht, die in de operatiekamers van het Radboudumc aanwezig is, de HEPA-filters is gepasseerd en omdat er een laminair downflow systeem werkzaam is voor het juiste luchtstromingpatroon (Janssen, 2014), was de verwachting van de proefmeting dat de werking van het laminair downflowsysteem overheerst. Dat wilt zeggen dat de nagebootste handelingen geen effect zouden hebben op het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel en de operatiewond. Uit de proefmeting zijn voorwaarden ontstaan met betrekking tot het onderzoek. Deze voorwaarden zijn: - De trechtervormige Isoprobe moet rechtop gepositioneerd worden, zodat de gemeten lucht direct op de trechteropening valt; - De aanzuigslang is 2,5 meter. Er zit dus enige vertraging in de meting. Dit wilt zeggen dat als er een activiteit plaatsvindt dit enkele seconde later wordt geregistreerd door de particle counter; - De Isoprobe wordt bevestigd aan het wondgebied en aan de opdektafel. Dit gebeurt met een klemmetje. Het klemmetje mag het lumen van de aanzuigslang niet vernauwen. Dan zuigt de particle counter vacuüm. De resultaten van de meting van het aantal partikeldeeltjes (tabellen, aanwezig op een USB stick) en het observatieonderzoek (observatielijst, in bijlage 3) zijn verwerkt in grafieken met daarbij de toelichting. Per operatie zijn er twee grafieken ontwikkeld. Één grafiek van het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel. De andere grafiek van het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, peroperatief, bij de operatiewond. Onder iedere grafiek staat de toelichting. De resultaten zijn vervolgens geanalyseerd en weergegeven in een tabel (tabel 4.3). In de tabel staat het gemiddelde (average), het maximum aantal partikels, het minimum aantal partikels en de Standard Deviation van de gemeten operatie van respectievelijk 0,5 μm en 5,0 μm per m 3 lucht boven het wondgebied en de opdektafel. Daarnaast staat in de tabel het aantal mensen in OK, het aantal mensen onder het plenum/ laminair down flow en het aantal deurbewegingen die zijn waargenomen tijdens het observatieonderzoek. De activiteiten die zijn waargenomen in de operatiekamer en die voor een verhoging in het aantal partikels heeft gezorgd zijn: - Bewegen binnen het plenum/ laminair down flow; - Bewegen rondom het plenum/ laminair down flow; 96

97 - Materiaal/instrumenten aanreiken door de omloop aan de instrumenterende; - Uitvouwen van steriele gazen bij het wondgebied; - Instrumenten opruimen aan tegen het einde van de operatie/ bewegen van de instrumenterende langs de opdektafel; - Deurbewegingen; - Monopolaire diathermie gebruik; - Operatielamp (boven de operatiewond) verplaatsen; - Meekijken over de schouder van de chirurg, door een co-assistent. Opvallend is dat over het algemeen meer partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de operatiewond worden gemeten dan boven de opdektafel. Een ander opvallend punt is dat er meer partikels van 0,5 μm, per-operatief, boven de opdektafel en de operatiewond gemeten worden bij de operaties die vallen onder het specialisme XXX. Tijdens het observeren is waargenomen dat er tijdens deze operaties monopolaire diathermie gebruikt werd. Bij operaties 5,6,8,13 en 15 is een piek in het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de operatiewond waar te nemen aan het begin van de operatie. Tijdens de observaties is waargenomen dat er met behulp van monopolaire diathermie een incisie werd gemaakt. Bij operaties 6,9,13,14 en 15 is een piek in het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel waar te nemen aan het einde van de ingreep. Tijdens de observaties is waargenomen dat de operatieassistent (instrumenterende) na het tellen van de steriele gazen en disposables was begonnen met het opruimen van het instrumentarium van de opdektafel in de instrumentennetten die staan op de bijzettafel. Deze handelingen vonden plaats teglijk met het hechten van de operatiewond door de operateur. 97

98 Hoofdstuk 5: Samenvattende conclusie In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de hoofdvraag aan de hand van de deelconclusies uit hoofdstuk 1, 2, 3 en 4. In deze scriptie staat de volgende hoofdvraag centraal: Welke activiteiten zijn van invloed op de luchtkwaliteit in de operatiekamer mbt het aantal deeltjes van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel en de operatiewond op basis van meting bij 15 chirurgische ingrepen op de OK afdeling van Radboudumc? Het antwoord op de bovenstaande hoofdvraag luidt: De activiteiten die zijn waargenomen in de operatiekamer en die voor een verhoging in het aantal partikels hebben gezorgd zijn: - Bewegen binnen het plenum/ laminair down flow; - Bewegen rondom het plenum/ laminair down flow ; - Materiaal/instrumenten aanreiken door de omloop aan de instrumenterende; - Uitvouwen van steriele gazen bij het wondgebied; - Instrumenten opruimen aan tegen het einde van de operatie/ bewegen van de instrumenterende langs de opdektafel; - Deurbewegingen; - Monopolaire diathermie gebruik; - Operatielamp (boven de operatiewond) verplaatsen; - Meekijken over de schouder van de chirurg, door een co-assistent. Toelichting te beantwoording van de vraagstelling Uit hoofdstuk 1 blijkt het volgende: Het verbeteren van de kwaliteit van zorg is een continu proces. Om de kwaliteit in zorginstellingen te waarborgen zijn wetten opgesteld. Belangrijke wetten zijn de kwaliteitswet zorginstellingen (Kwi) die zorginstellingen verplicht verantwoorde zorg te bieden en die zorginstellingen verplicht de kwaliteit van zorg systematisch te bewaken, beheersen en verbeteren en de wet geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) waarin is vastgelegd wat de rechten en plichten zijn van zowel de zorgverlener als de patiënten. Zowel nationaal als internationaal is er een toename in aandacht voor patiëntveiligheid. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) speelt hierbij een belangrijke rol. De IGZ is een onafhankelijke organisatie die zich inzet voor de volksgezondheid en levert een bijdrage aan verantwoorde zorg. In samenwerking met ziekenhuizen en met behulp van onder andere een basisset aan prestatie-indicatoren streeft zij naar een vermindering van het aantal ziekenhuisinfecties. Hiervoor is een beleid geïmplementeerd, namelijk: Toezicht Operatief Proces opgericht (TOP). De kwaliteit van zorg is een belangrijk punt in de Nederlandse ziekenhuizen. Het VMS heeft veiligheidsprogramma s ontwikkeld die ziekenhuizen gebruiken om het aantal ziekenhuisinfecties, waaronder POWI, terug te brengen. Een veiligheidsprogramma dat zich richt op de POWI is het programma Voorkomen van wondinfecties na een operatie. PREZIES geeft inzicht in het aantal ziekenhuisinfecties zowel op landelijk als op ziekenhuis niveau. Dit doen zij met behulp van surveillance door de ziekenhuisinfecties te registreren, te analyseren en terug te rapporteren. De resultaten uit deze analyse kunnen aanleiding geven tot aanvullend onderzoek of het invoeren van verbeteringen. Uit hoofdstuk 2 blijkt het volgende: De hygiëne in de operatiekamer is van groot belang voor het genezingsproces van de patiënt. Het draagt bij aan de patiëntveiligheid. Het risico op het ontstaan van een POWI 98

99 hangt nauw samen met het aantal micro organismen in de operatiekamer. De luchtkwaliteit speelt hierin een belangrijke rol. Het overbrengen van micro organismen is afhankelijk van vele factoren. Belangrijk is de invloed van lucht, de invloed van patiënt, medewerker en bezoek, de invloed van bouwkundige voorzieningen en de invloed van apparatuur, vloeistoffen en instrumenten. Ook spelen invloeden als lokalisatie operatietafel en deurbewegingen een rol. In dit onderzoek staat luchtkwaliteit centraal. Factoren die van invloed zijn op de luchtkwaliteit zijn: luchtfiltering, luchtstromingtypen, luchtuittrede snelheid, luchttoevoersnelheid, lucht uittredetemperatuur, luchtvochtigheid, luchtafvoer, drukhiërarchie en binnenklimaat. In 2005 is het beheersplan luchtbehandeling gepubliceerd. In het beheersplan wordt met het oog op patiëntveiligheid geadviseerd om steekproefsgewijs de microbiologische luchtkwaliteit en het aantal partikels in de lucht te meten in de Operatiekamers. Om de werking van de luchtbehandeling te controleren wordt in het beheersplan luchtbehandeling voorgeschreven om de lucht in de operatiekamer in rust minimaal eenmaal per jaar te controleren. Om de steriliteit in een operatiecomplex te controleren wordt gebruik gemaakt van zowel partikeldeeltjes tellingen als microbiologische luchtmetingen. Uit hoofdstuk 3 blijkt het volgende: Het Radboudumc is een academisch ziekenhuis met ruim medewerkers en studenten. De organisatorische structuur van het Radboudumc en het OKC is afgebeeld door middel van twee organogrammen welke de hiërarchie van de organisatie weergeven. Sinds de oprichting van het Radboudumc is het umc uitgegroeid tot zo n bezoeken aan de Spoed Eisende Hulp per jaar, zo n eerste poliklinische bezoeken, zo n ziekenhuisopnames en dagbehandelingen. Jaarlijks worden er zo n (electieve) operaties uitgevoerd in de 20 beschikbare operatiekamers binnen het Radboudumc. Er zijn bijna verpleegdagen met zo n 1000 bedden, met een gemiddelde ligduur van 6 dagen. Het Radboudumc heeft vijf belangrijke pijlers die centraal staan en waarop gericht wordt. Dit zijn: Aantrekkelijke werkgever, veiligheid en kwaliteit, academisering, nieuwbouw en grip op de kosten. Het POWI beleid is één van de vijf speerpunten die door het Raad van bestuur is ingevoerd met betrekking tot het patiëntveiligheidsprogramma van het Radboudumc. In de POWI bundel die is opgesteld staan vier interventies; hygiëne discipline, antibioticaprofylaxe, niet pre-operatief ontharen en perioperatieve normothermie. Om te controleren of de afspraken worden nageleefd, worden veiligheid observatierondes gehouden en vind monitoring plaats van subindicatoren die in het begin van 2012 onderdeel zijn geworden van de kwaliteitsmonitor. Binnen het peri-operatieve veiligheidsprogramma zijn doelstellingen op het gebied van patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs vastgesteld. Een doel met betrekking tot POWI is: POWI s zijn in 2015 afgenomen met 50% t.o.v. 2012, zowel voor de indicatoroperaties als voor andere operaties. Indicatoroperaties zijn operaties waarbij de effecten van de invoering en naleving van de POWI-bundel worden onderzocht. De operaties worden geselecteerd op frequentie van uitvoering en op de spreiding in incidentie. Het operatiekamercomplex (OKC) in gebouw R bestaat, sinds December 2012, uit 3 lagen, waarvan laag 1 en 3 in bezit zijn van operatiekamers. Welgeteld tien per verdieping. Op de 99

100 middelste laag, laag 2, bevinden zich de logistiek, kantoren, kleedkamers en de kantine. Op laag 1 worden er in 2015 nieuwe Mitec-operatiekamers gerealiseerd. Deze MiTecoperatiekamers behoren tot de top van de nieuwste ontwikkelingen betreffende operatiekamers. Alle operatiekamers moeten voldoen aan de Iso 5 klasse en OK klasse 1. De oppervlakte van de meeste OK s is 50 m 2. Waarbij de circulatievoud 67 per uur is. Aan het OK-bedrijf binnen het Radboudumc worden hoge eisen gesteld, met name over steriele lucht, schone OK s, goede OK-discipline, steriele instrumenten, veilige medische instrumenten en OK- veiligheid bij brand. De OK-afdeling heeft de verantwoordelijkheid dat het complete OK-bedrijf op orde is. Dit is vastgelegd in het integrale OK beheersplan, waar het beheersplan luchtbehandeling operatie afdeling onderdeel van is. Dit beheersplan is in samenwerking met de OK-afdeling en de HIP tot stand gekomen. De microbiele luchtkwaliteit in de OK s binnen het Radboudumc wordt bepaald door: - Schoonmaak van de ruimte; - Ventilatielucht (technische voorziening ten behoeve van de luchtbehandeling); - Bouwkundige voorzieningen (luchtdichtheid, deuren, ); - Instrumentarium; - Medisch apparatuur; - Professioneel gedrag van de OK-medewerker. Elke afdeling binnen het Radboudumc heeft zijn eigen verantwoordelijkheid hierover. Het beheer, onderhoud en validatie van de luchtbehandelinginstallaties OK s en de bouwkundige voorzieningen vallen onder verantwoordelijkheid van het servicebedrijf V&I afdeling Technisch Onderhoud. Met jaarlijkse validatie van de technische installaties voor schone lucht moet worden aangetoond dat wordt voldaan aan de ontwerpspecificaties. In overleg met de fabrikant zijn Radboudumc-specifiek validatiemeetprotocollen opgesteld op basis waarvan de validatiemetingen zullen worden uitgevoerd. Indien bij validatiemetingen tekortkomingen worden vastgesteld worden onmiddellijk, in overleg met de afdeling Operatiekamers, de noodzakelijke maatregelen getroffen. Uit hoofdstuk 4 blijkt het volgende: Doel van dit onderzoek is het analyseren van de partikeldeeltjesmeting en het observeren van de invloed van activiteiten in de operatiekamer op het aantal deeltjes van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel en de operatiewond. Deze partikeldeeltjes kunnen potentieel bacterie dragend zijn en daardoor een POWI veroorzaken. Met dit onderzoek willen wij het aantal partikeldeeltjes meten en de activiteit in de operatiekamer observeren. Met de resultaten willen wij onderzoeken of bepaalde activiteiten in de operatiekamer effect hebben op het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel en de operatiewond. Het onderzoek vond plaats in de periode November en December Zoals staat vermeld in hoofdstuk 2 is het noodzakelijk om bepaalde factoren constant te houden om betrouwbare meetresultaten te krijgen. Een van deze factoren is om te meten bij eenzelfde soort veel voorkomende operatie. De metingen en observaties zijn verricht bij een 15 tal operaties. 10 Metingen zijn verricht bij het specialisme XXX en 5 metingen bij de XXX. Het onderzoek richt zich op operaties aan het hoofd-hals gebied, met name parotis chirurgie (XXX) en schildklier chirurgie (XXX). 100

101 Het onderzoek is uitgevoerd door het continu meten van het aantal partikels van 0,5 en 5 μm in de lucht, peroperatief, boven de opdektafel en de operatiewond. Dit meten van het aantal partikels gebeurt met een Particle Counter van de firma Lighthouse. Om op een steriele manier dicht bij de operatiewond en de opdektafel te kunnen meten, peroperatief, is er gebruik gemaakt van steriele ISO probes en steriele aanzuigslangen. Om alle meetgevens te verwerken en op te slaan is de particle counter gekoppeld aan de computer met daarop LMS Exchange software. Door middel van observaties in de operatiekamer, tijdens het meten van de partikeldeeltjes, zijn de activiteiten waargenomen die van invloed kunnen zijn op het aantal partikels boven de opdektafel en de operatiewond. De observaties zijn genoteerd aan de hand van een vooraf opgestelde observatielijst. Deze observatielijst is opgesteld aan de hand van factoren die van invloed kunnen zijn op het aantal partikels boven de opdektafel en de operatiewond (luchtkwaliteit peroperatief) en factoren die mirco-organismen kunnen overbrengen. Factoren die van invloed kunnen zijn op de luchtkwaliteit zijn: - Luchtfiltering; - Luchtstromingtypen (incl. de invloed van operatielampen op de luchtstroom); - Luchtuittrede snelheid; - Luchttoevoersnelheid; - Luchtuittrede temperatuur; - Luchtvochtigheid; - Luchtafvoer; - Drukhiërarchie; - Binnenklimaat. Factoren die van invloed zijn op het transporteren van micro-organismen zijn: - Lucht; - Patiënt, medewerker en bezoek; - Bouwkundige voorzieningen; - Apparatuur, vloeistoffen en instrumenten; - Lokalisatie van de operatietafel en instrumententafel in de OK; - Deurbewegingen; - De tijd tussen 2 operaties; - Patiëntentransport. Daarnaast zijn de twee factoren, diathermie (met name monopolaire diathermie) en steriele gazen, waarvan verwacht wordt dat die veel partikels genereren. Deze twee factoren vallen binnen de aandachtspunten oncologische operatie: - Bij oncologische operaties is het aan te bevelen tijdens de operatie veel gazen te gebruiken en deze na gebruik meteen te wisselen; - Veelvuldig gebruik van diathermie bij oncologische operaties een gunstige invloed heeft op het voorkomen van entmetastasen. Factoren die constant gehouden moeten worden om betrouwbare meetresultaten te krijgen zijn: - Meet steeds tijdens eenzelfde soort veel voorkomende operatie. - Meet op vastgestelde en vastgelegde meetpunten in de OK; - Verricht verschillende metingen op eenzelfde OK, of een OK met gelijk oppervlak; - Meet in een operatiekamer met een bezetting van hetzelfde aantal personen bij de verschillende metingen; 101

102 - Meet met een optimale werk discipline conform het protocol. (juiste OK-kleding, mondmasker en muts); - Verricht metingen met luchttechnische voorzieningen conform omschreven installatie eisen en adequaat onderhoud. (Zorg dat er geen materialen voor de luchtafzuiging staan.); - Tijdens het meten moet de instrumenten tafel zoveel mogelijk binnen het stromingsprofiel onder het plenum worden geplaatst en bij voorkeur op dezelfde plaats bij de verschillende metingen; - De gegevens (meetmethode en resultaten) moeten zorgvuldig worden geregistreerd. Voorafgaand aan het onderzoek heeft op 4 November 2014 een proefmeting plaatsgevonden. Het doel van de proefmeting is een nulmeting te verrichten binnen de operatiekamer van het Radboudumc. Daarnaast is de proefmeting gericht op het opstellen van een meetopstelling en meer ervaring te krijgen in het hanteren van de apparatuur. Tijdens de proefmeting zijn enkele situaties nagebootst die zijn opgenomen in de observatielijst en waarvan verwacht werd dat die van invloed konden zijn op het aantal partikels van van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel en de operatiewond. Voorafgaand aan de proefmeting is een hypothese ontwikkeld. Omdat de aangezogen lucht, die in de operatiekamers van het Radboudumc aanwezig is, de HEPA-filters is gepasseerd en omdat er een laminair downflow systeem werkzaam is voor het juiste luchtstromingpatroon (Janssen, 2014), is de verwachting voor de proefmeting dat de werking van het laminair downflowsysteem overheerst. Dat wilt zeggen dat de nagebootste handelingen geen effect hebben op het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel en de operatiewond. Aan de hand van de resultaten van de proefmeting kan worden gesteld dat de hypothese voor de proefmeting juist is. Uit de proefmeting zijn voorwaarde ontstaan met betrekking tot het onderzoek. Deze voorwaarde zijn: - De trechtervormige Isoprobe moet rechtop gepositioneerd worden, zodat de gemeten lucht direct op de trechteropening valt; - De aanzuigslang is 2,5 meter. Er zit dus enige vertraging in de meting. Dit wil zeggen dat als er een activiteit plaatsvindt dit enkele seconde later wordt geregistreerd door de particle counter; - De Isoprobe wordt bevestigd aan het wondgebied en aan de opdektafel met behulp van een klemmetje. Het klemmetje mag het lumen van de aanzuigslang niet vernauwen. Dan zuigt de particle counter vacuüm; De resultaten van de meting van het aantal partikeldeeltjes (tabellen, aanwezig op een USB stick) en het observatieonderzoek (observatielijst, in bijlage 3) zijn verwerkt in grafieken met daarbij de toelichting. Per operatie zijn er twee grafieken ontwikkeld. Één grafiek van het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel. De andere grafiek van het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, peroperatief, bij de operatiewond. Onder iedere grafiek staat de toelichting. De resultaten zijn vervolgens geanalyseerd en weergegeven in een tabel (tabel 4.3). In de tabel staat het gemiddelde (average), het maximum aantal partikels, het minimum aantal partikels en de Standard Deviation van de gemeten operatie van respectievelijk 0,5 μm en 5,0 μm per m 3 lucht boven het wondgebied en de opdektafel. Daarnaast staat in de tabel het aantal mensen in OK, het aantal mensen onder het plenum/ laminair down flow en het aantal deurbewegingen die zijn waargenomen tijdens het observatieonderzoek. 102

103 Eindconclusie De activiteiten die zijn waargenomen in de operatiekamer en die voor een verhoging in het aantal partikels heeft gezorgd zijn: - Bewegen binnen het plenum/ laminair down flow; - Bewegen rondom het plenum/ laminair down flow; - Materiaal/instrumenten aanreiken door de omloop aan de instrumenterende; - Uitvouwen van steriele gazen bij het wondgebied; - Instrumenten opruimen aan tegen het einde van de operatie/ bewegen van de instrumenterende langs de opdektafel; - Deurbewegingen; - Monopolaire diathermie gebruik; - Operatielamp (boven de operatiewond) verplaatsen; - Meekijken over de schouder van de chirurg, door een co-assistent. Opvallend is dat over het algemeen meer partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de operatiewond worden gemeten dan boven de opdektafel. Een ander opvallend punt is dat er meer partikels van 0,5 μm, per-operatief, boven de opdektafel en de operatiewond gemeten worden bij de operaties die vallen onder het specialisme XXX. Tijdens het observeren is waargenomen dat er tijdens deze operaties monopolaire diathermie gebruikt werd. Bij operaties 5,6,8,13 en 15 is een piek in het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, per-operatief, boven de operatiewond waar te nemen aan het begin van de operatie. Tijdens de observaties is waargenomen dat er met behulp van monopolaire diathermie een incisie werd gemaakt. Bij operaties 6,9,13,14 en 15 is een piek in het aantal partikels van 0,5 en 5 μm, peroperatief, boven de opdektafel waar te nemen aan het einde van de ingreep. Tijdens de observaties is waargenomen dat de operatieassistent (instrumenterende) na het tellen van de steriele gazen en disposables was begonnen met het opruimen van het instrumentarium van de opdektafel in de instrumentennetten die staan op de bijzettafel. Deze handelingen vonden plaats teglijk met het hechten van de operatiewond door de operateur. 103

104 Eigen visie Wij zijn tevreden met het verloop en de resultaten van het onderzoek. Het POWI beleid is één van de vijf speerpunten die door het Raad van bestuur is ingevoerd met betrekking tot het patiëntveiligheidsprogramma van het Radboudumc. In de POWI bundel die is opgesteld staan vier interventies; hygiëne discipline, antibioticaprofylaxe, niet pre-operatief ontharen en perioperatieve normothermie. Dit onderzoek is met name gericht op het onderdeel hygiëne. Hoewel er tot op heden nog geen onderzoek bestaat waarin is aangetoond dat het aantal deurbewegingen in verband staat met het ontstaan van POWI s is met rookproeven wel aangetoond dat deurbewegingen zorgen voor luchtwervelingen. Dit onderzoek heeft uitgewezen dat in enkele gevallen deurbewegingen ook in relatie staan tot verhoging van het aantal partikels. Omdat het onderzoek is uitgevoerd bij 15 operaties, kan er nog geen betrouwbaarheid gekoppeld worden aan de resultaten en is het onderzoek ook niet representatief. Hiervoor moet een groter aantal operaties worden onderzocht. Daarnaast is het moeilijk te observeren welke activiteiten allemaal van invloed zijn op een verhoging van het aantal partikels. Het werkgebied, de operatiewond, is zo klein en er staan zoveel mensen om heen dat niet altijd duidelijk waar te nemen is of de geobserveerde activiteit wel daadwerkelijk de oorzaak is van de verhoging in het aantal partikels. Dit is waarschijnlijk ook de oorzaak dat wij in de resultaten ook 4 keer een piek hebben geconstateerd, waarbij er geen duidelijke activiteit aan gekoppeld kon worden. Een manier om dit een volgende keer te voorkomen is niet te kijken naar de activiteiten die een piek veroorzaken, maar te kijken hoe vaak de gestelde ISO 5 norm wordt overschreden gedurende de operatie. Zoals uit onze hypothese blijkt en uit de proefmeting is geresulteerd, is de werking van het laminair downflowsysteem en de HEPA-filters overheersend en komen er daadwerkelijk geen partikels binnen via de aanvoerende lucht in de operatiekamer. Dit is een belangrijk resultaat en uitgangspunt voor ons onderzoek geweest. Voorafgaand aan het onderzoek hadden wij niet verwacht dat de factoren diathermie gebruik en gazen gebruik zoveel invloed zouden hebben op het ontstaan van partikels. Het resultaat uit het onderzoek dat deze factoren veel partikels genereren, staat haaks op het feit dat beide factoren vallen onder de oncologische aandachtspunten. Veelvuldig diathermie gebruik bij oncologische operaties heeft gunstige invloed op het voorkomen van entmetastasen en bij oncologische operaties is het aan te bevelen dat tijdens de operatie veel gazen worden gebruikt en verwisseld. Wij vinden dat de bewustwording van het effect van het gedrag van het personeel op de operatiekamer in veel opzichte nog beter kan. De OK-medewerkers moeten zich bewust worden van de luchtdrukveranderingen en wervelingen die men produceert bij het maken van een deurbeweging en wat dit kan betekenen voor de steriliteit. Een ander opvallend resultaat is dat het aantal partikels vermeerdert bij de opdektafel, wanneer de instrumenterende, voordat de operatiewond gesloten is, al begint met het opruimen van de instrumenten van de opdektafel in het instrumentennet op de bijzettafel. Dit hadden wij als onderzoekers niet verwacht, en zal ons bewust maken wanneer wij om zelf in deze situatie ons bevinden. 104

105 Aanbevelingen Op basis van de resultaten van het onderzoek en de samenvattende conclusies doen wij de volgende aanbevelingen. Deurbewegingen Uit het observatieonderzoek blijkt dat er toch een groot aantal (onnodige) deurbewegingen zijn gedurende de operatie. Veel medewerkers zijn zich wel bewust wat deurbewegingen veroorzaken. Tijdens het onderzoek merkten wij als observatoren dat het aanwezig zijn van de onderzoekende menselijke deurenteller invloed heeft op het gedrag van de medewerker met betrekking tot deurbewegingen. Als wij na het meet onderzoek aan de betreffende medewerkers tijdens de operatie het aantal deurbewegingen melden, waren de meeste personen onder de indruk. Het aantal deurbewegingen moet worden gereduceerd om zo luchtwervelingen te voorkomen en de steriliteit beter te waarborgen. Uit het onderzoek is gebleken dat deurbewegingen kunnen zorgen voor verhoging van het aantal partikels. Het beperken van het aantal deurbewegingen kan door meer structuur te brengen in de pauze-aflos. Het is de taak van het management van het OKC om te zorgen dat de OKmedewerkers tijdens de wisselingen van patiënten afgelost kunnen worden voor pauze. Daarnaast moeten medewerkers meer bewust worden gemaakt van het aantal deurbewegingen gedurende de operatie. Dit kan door het installeren van een deurenteller met zichtbare cijfers binnen en buiten de OK. Daarnaast moeten medewerkers leren elkaar hier op aan te spreken. Actiepunt: Management van het OKC (Operationeel managers van de verschillende specialismen binnen het Radboudumc.) Opruimen instrumentarium Tijdens het onderzoek is geconstateerd dat het aantal partikels toeneemt aan het einde van de operatie. De verklaring voor deze piek, die is geconstateerd tijdens observationeel onderzoek, is dat de instrumenterende operatieassistent al begint met het opruimen van de instrumenten in de netten op de bijzettafel als de wond nog niet gesloten is. Hierdoor ontstaan veel bewegingen bij zowel het wondgebied als bij de opdektafel. Om het aantal partikels, ook tijdens het einde van de operatie, zo laag mogelijk te houden moet de operatieassistent wachten met instrumentarium opruimen totdat de huid van de patiënt gesloten is. Actiepunt: (instrumenterende) operatieassistent. Microbiologisch onderzoek Om te meten of deurbewegingen dan ook daadwerkelijk POWI kunnen veroorzaken, kan een vervolgonderzoek worden uitgevoerd. Een microbiologisch luchtonderzoek geeft inzage in de hoeveelheid en soorten aanwezige bacteriën, schimmels en gisten, die POWI s kunnen veroorzaken. Het vervolgonderzoek moet zich dan richten op luchtmonsters, genomen met gevalideerde airsamplers. De analyse van het monster, en zo het bepalen van de luchtkwaliteit, kan via de particle counter. Deze zuigt lucht aan dat door een filter wordt geleid. Dit filter kan dan door middel van (stereopolarisatie)microscopie bekeken worden waarna de hoeveelheid en/of soort kan worden bepaald. Onder leiding van Dhr. Janssen, Coördinator OK technologie van 105

106 het Radboudumc kan een microbiologisch onderzoek, peroperatief, een verdiepend vervolgonderzoek worden. Actiepunt: Dhr. Janssen (Coördinator OK technolgie van het Radboudumc.) Diathermiegebruik Uit het onderzoek blijkt dat diathermiegebruik, en dan met name monopolaire diathermie, het aantal partikels van 0,5 en 5,0 μm boven de operatiewond doet toenemen. Toch is het gebruik van diathermie essentieel voor bijvoorbeeld het voorkomen van entmetastasen bij oncologische chirurgie. Onze aanbeveling is om in een vervolgonderzoek te kijken naar alternatieven voor de diathermie. Het onderzoek moet zich dan richten op gebruik van cavitatie-chirurgie, bijvoorbeeld het gebruik van de ultracision, thunderbeat of de ligasure. Bij Cavitatiechirurgie gaat elektrische stroom naar een generator die de elektrische stroom doorstuurt naar het handstuk waar een kristal in zit, die elektrische stroom omzet in trillingen (ultrasone energie). Deze trillingen moeten het weefsel kapot trillen. Door de trillingen (55,500 Hz per second) ontstaat warmte dat eiwitten doet denaturiseren. Er ontstaat waterdamp. Het nadeel van gebruik van cavitatiechirurgie is dat de disposable instrumenten duur zijn. Om het verschil in aantal partikels bij diathermie gebruik versus cavitatie-chirurgie te onderzoeken moet een vervolgonderzoek worden gestart. Actiepunt: Management van het OKC (Operationeel managers van de verschillende specialismen binnen het Radboudumc.) De volgende aanbevelingen worden gedaan op micro, meso- en macroniveau om het aantal POWI s te verminderen: Microniveau, de operatiekamer: zoals we al eerder benoemd hebben vinden we dat de bewustwording van de collega s werkende op het operatiekamercomplex m.b.t. luchtwervelingen beter moet. Wij denken dan ook dat dit van invloed zal zijn op het ontstaan van POWI s. Zo ook met het benoemde punt instrumentarium opruimen. Al deze factoren hebben invloed op de luchtwerveling rondom het operatiegebied. Dit leidt tot een toename van het aantal partikeldeeltjes in de lucht en uiteindelijk ook op de POWI s. Door betere bewustwording kunnen de handelingen verbeterd worden en zo ook het % POWI s verlagen. Er is de mogelijkheid om een vervolgonderzoek te doen m.b.t. diathermiegebruik en het effect hiervan op POWI s, omdat wij gezien hebben dat diathermiegebruik van invloed is op het toenemen van het aantal partikeldeeltjes in de lucht. Hieruit zouden weer nieuwe aanbevelingen kunnen komen. Mesoniveau, het operatiekamercomplex: Het luchtfilteringssysteem waar het Radboudumc op dit moment mee werkt, laminair downflowsysteem en de HEPA-filters, zorgt voor geen extra partikeldeeltjes in de aanvoerende lucht van de operatiekamer. Waardoor wij kunnen concluderen dat er op mesoniveau voldoende aandacht besteed wordt voor het POWI effect. Ons onderzoek is een opzet geweest voor een vervolgonderzoek (microbiologisch onderzoek) dat men zou kunnen uitvoeren wanneer er behoefte aan is om meer te weten te komen over POWI s. Macroniveau, het ziekenhuis: op dit moment wordt er voldoende aandacht besteed aan POWI s op het macroniveau. De verbeterpunten zullen vooral op de kleinere niveau s moeten plaatsvinden. 106

107 Nawoord Het schrijven van deze scriptie was een voortdurende uitdaging, maar dankzij de goede begeleiding van verschillende kanten kijken wij er met succes op terug. Het onderwerp was voor ons beiden interessant. Toen duidelijk was dat wij de scriptie zouden gaan schrijven over het onderwerp, luchtkwaliteit in de operatiekamer, was het begin gemaakt. Als eerste was het zaak om tot een goed raamwerk te komen. Met behulp van de scriptiecoördinator en praktijkopleider, Dhr. J. Rutting, zijn wij tot een definitief raamwerk gekomen en kon het schrijven van de hoofdstukken beginnen. Het onderzoek was in het begin moeilijk in te plannen, omdat het veel stagedagen zou gaan kosten. Uiteindelijk is alles goed verlopen en is het onderzoek zonder stagnaties verlopen. Wanneer wij terugkijken naar het hele proces en naar het eindproduct zijn wij tevreden over het eindresultaat. De doelstellingen zijn behaald en wij hebben aanbevelingen kunnen doen richting het ziekenhuis en dan met name het management van de OK betreffende de hygiëne op de OK, peroperatief. Wij hopen dat het management van de OK kijkt naar deze aanbevelingen en hierop inspeelt. Wij willen in het bijzonder Dhr. M. Derks van de firma Lighthouse bedanken voor de gastvrijheid en de rondleiding in het bedrijf Lighthouse en voor het lenen van de apparatuur voor het onderzoek. Daarnaast willen wij ook Dhr. M. Janssen, Coördinator OK technologie Radboudumc, bedanken voor zijn inzet in dit onderzoek. Hij heeft een bijzondere bijdrage geleverd in de opzet van dit onderzoek, daarnaast heeft hij ons in contact gebracht met de firma Lighthouse. Ook willen wij de specialisten en medewerkers van het specialisme XXX en XXX bedanken voor hun medewerking, zodat wij het onderzoek konden uitvoeren. Als laatste willen wij Dhr. J. Rutting bedanken voor zijn inzet als scriptie coördinator en praktijkopleider. Hij heeft mede gezorgd dat deze scriptie een goed eindproduct is geworden. 107

108 Literatuurlijst A Albers-Hutting, M. coördinator ok-csa Radboudumc. Geraadpleegd op 28 oktober ANS. Radboudumc. (2013) Geraadpleegd op 15 Juli 2014, van Armstrong Building Products B.V. (2011). Geraadpleegd op 19 januari B Baarda, D.B., de Goede, M. P. M., & Teunissen, J. (2009). Basisboek kwalitatief onderzoek. Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers. Broek, P. (2012) Keuze luchtbehandelingssystemen. Geraadpleegd op 13 juli &ns_nc=1 C Centraal bureau voor de statistiek (2014). Operaties in het ziekenhuis; soort opname, leeftijd en geslacht, Geraadpleegd op 28 september 2014 van: D Derks, M. General Manager Lighthouse Worldwide Solutions Benelux BV. Geraadpleegd op 18 september F FMT Gezondheidszorg. (2013). Meten van de luchtkwaliteit operatieafdeling. Geraadpleegd op 28 september 2014 van: G Lighthouse (2013) producten. Geraadpleegd op 28 oktober 2014 van: H Haegens, L. Senior Medisch Instrumentatie Technicus. Geraadpleegd op 28 oktober Ham, P J en J Kastelein (1999). Onderzoek naar de relatie tussen deeltjes en bacteriën in de operatiekamer. Geraadpleegd op 13 juli 2014 van: Heideveld-Chevalking, A. (2014) Operatieassistent, coördinator patiëntveiligheid OK en onderzoeker in opleiding Radboud UMC nijmegen. 108

109 Hennep. R. (z.d.) FMT Gezondheidszorg magazine. Geraadpleegd op 22 januari 2014 van: Hurkens (2014). Afbeelding bouw OKC en zones. Gemaakt op 30 september I IGZ, Inspectie van de gezondheidsdienst (2013). Operatieve proces. Geraadpleegd op 14 januari 2014 van: IGZ. Geraadpleegd op 5 juli 2014, van IGZ, (juni 2013). Operatief proces beter gestructureerd, scherpere handhaving op achterblijvende uitvoering blijkt noodzakelijk. Geraadpleegd op 28 september 2014 van: J Jansen, R. stafadviseur. Luchtbehandelingsysteem OKC Radboudumc. Janssen, L. (2008). Gezondheidsrecht begrepen: een praktische inleiding in het gezondheidsrecht voor (para) medici en verpleegkundigen. Den Haag, Uitgeverij Lemma. Janssen, M. (2014) Coördinator OK technologie. Radboudumc Nijmegen. L Larmene I. en Frolich- Swart Y. (2012) Algemene Chirurgie, serie Operatieve Zorg en Technieken. Reed Business (5druk). Lighthouse Worldwide Solutions Benelux (2013). Geraadpleegd op 19 januari 2014 van: M Mathijssen. N. (2014) Novel perspectives to improve the outcome of bone impaction grafting in revision surgery of total hip arthroplasties. Ridderkerk. Ridderprint uitgever. Modderkolk (z.d.) Nieuwe richtlijn luchtkwaliteit in de operatiekamer. Geraadpleegd op 28 september 2014 van: N Newcompliance (2014) Luchtkwaliteit op de OK. Geraadpleegd op 16 februari 2014 van: O Ouwerkerk, Y.M. & Terpstra, S. (2008) Hygiëne en infectiepreventie (5 de druk). Amsterdam: Reed Business. 109

110 P Padmos, B., (2001). De scriptiesupporter. Antwerpen/Apeldoorn: Garant. Perssupport (2011). Hybride operatiekamer. Gedownload op 15 mei Postema, H. en Janssen, M. (2013) Beheersplan Luchtbehandeling operatieafdeling Radboudumc PREZIES, PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance. (2013). Geraadpleegd op 19 januari 2014 van: PREZIES, PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance. (2008). Voorkomen van wondinfecties na een operatie. Geraadpleegd op 21 maart 2015, van R Radboudumc. (2014) Radboudumc jaardocument Geraadpleegd op 21 maart 2015, van ments/jaardocument_2013.pdf Radboud. (2011). Patientveiligheidsprogramma. Iedere patiënt altijd veilig. UMCbrede activiteiten: resultaten 2010 en plan voor 2011/2012 Radboudumc. (z.d.) Over het Radboud. Geraadpleegd op 16 Juli 2014, van anogram.jpg Radboudumc. (z.d.) Geschiedenis. Geraadpleegd op 20 Juli 2014, van Radboudumc. Organisatie. Geraadpleegd op 20 Juli 2014, van Radboudumc. (z.d.) Operatiekamers. Geraadpleegd op 21 Juli 2014, van Radboudumc. (z.d.) organogramokc. Geraadpleegd op 23 Juli 2014, van Radboudumc. (z.d.). Raad van Bestuur. Geraadpleegd op 30 September 2014, van Radboudumc. (z.d.). Concernstaf. Geraadpleegd op 30 September 2014, van Radboudumc. (z.d.). Ondernemingsraad. Geraadpleegd op 30 September 2014, van Radboudumc. (z.d.). Stafconvent. Geraadpleegd op 30 September 2014, van Radboudumc. (z.d.). VAR. Geraadpleegd op 30 September 2014, van Radboudumc. (z.d.). PAR. Geraadpleegd op 30 September 2014, van Radboudumc. (z.d.). CRAZ. Geraadpleegd op 30 September 2014, van Radboudumc. (z.d.). UMC Raad. Geraadpleegd op 30 September 2014, van Radboudumc. (z.d.). IWOO. Geraadpleegd op 30 September 2014, van Radboudumc. (z.d.). Radboud Zorgacademie. Geraadpleegd op 30 September 2014, van 110

111 Radboudumc. (z.d.). Valorisatie. Geraadpleegd op 30 September 2014, van Radboudumc. (z.d.). Geestelijke verzorging en pastoraat. Geraadpleegd op 30 September 2014, van Radboudumc. (z.d.). Servicebedrijf. Geraadpleegd op 30 September 2014, van Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu (2014) Nationaal kompas volksgezondheid. Hoe vaak komen zorginfecties voor en neemt dit toe of af? Geraadpleegd op 28 september 2014 van: Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu. PREZIES PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance. (2014) Geraadpleegd op 27 juni 2014, van Rijksoverheid (z.d.). Wet geneeskundig behandelovereenkomst. Geraadpleegd op 27 juni 2014, van Rijksoverheid (z.d.). Inspectie voor de Gezondheidszorg. Geraadpleegd op 27 juni 2014, van Rijksoverheid (z.d.). Toezicht Operatief Proces. Geraadpleegd op 27 juni 2014, van RIVM (2005) Beheersplan Luchtbehandeling voor de Operatieafdeling. Geraadpleegd op 21 januari 2014 van: &ns_nc=1 RIVM (2012) WIP-conceptrichtlijn Luchtkwaliteit operatieafdeling klasse. Geraadpleegd op 26 januari 2014 van /WIP_conceptrichtlijn_Luchtkwaliteit_operatieafdeling_klasse_1 RIVM (2013) Document conceptrichtlijn luchtbehandeling in de operatiekamer en opdekruimte in de operatieafdeling klasse 1. Geraadpleegd op 11 februari 2014 van: /Conceptrichtlijn_Luchtbehandeling_in_operatiekamer_en_opdekruimte_in_operati eafdeling_klasse_1_open_voor_landelijk_commentaar RIVM (2013) Beheersplan Luchtbehandeling voor de operatieafdeling. Geraadpleegd op 26 januari 2014 van: nfectieziekten/wip_richtlijnen/actuele_wip_richtlijnen/ziekenhuizen/beheersplan_lu chtbehandeling_voor_de_operatieafdeling Rosier, J. (2013) Postoperatieve wondinfecties terugdringen. POWI in het patientveiligheidsprogramma. Geraadpleegd op 21 maart 2014, van Rutting, J., (2011). Scriptie Module. Nijmegen: HAN. S Sorgdrager, W (1996). Kwaliteitswet zorginstellingen. Geraadpleegd op 27 juni 2014, van #HoofdstukI. 111

112 T Thijssen, S. (2014). Medewerkerstevredenheidsonderzoek m.b.t. operatieassistenten binnen het Radboudumc werkzaam in het R-gebouw (scriptie). Organogram OKC, blz. 27. Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Nijmegen. TNO Bouw. (z.d.). Nederlandse organisatie voor toegepaste natuurwetenschappellijk onderzoek. Gezondheidszorg. Geraadpleegd op 26 januari 2014 van: Traversari R. (2012) TNO inovation for live: Technische mogelijkheden Luchtbehandelingssystemen. Geraadpleegd op 26 januari 2014 van: &ns_nc=1 U Ucility. (z.d.) St. Radboud. Geraadpleegd op 20 Juli 2014, van V VMS, veiligheidsmanagementsysteem. (2013). Geraadpleegd op 19 januari 2014 van: VMS (2012). Veiligheidsmanagement Thema s. geraadpleegd op 27 juni 2014, van VMS (2013). Over ons. Geraadpleegd op 28 september 2014 van: VMSzorg. Geraadpleegd op 5 juli 2014, van VMSzorg. Geraadpleegd op 5 juli 2014, van ient_altijd_veilig_umc_radboud.pdf VMSzorg. POWI s. Geraadpleegd op 15 juli 2014, van W Wal, v.d. G. (2008) Standaardisatie onmisbaar voor risicovermindering in operatief proces. Geraadpleegd op 13 juli 2014 van: 0in%20operatief%20proces%205%20oktober%202008_tcm pdf Walenkamp, G. (2012). het gebruik van de operatiekamer. rekening houdend met de luchtbehandeling. Geraadpleegd op 19 januari 2014 van &ns_nc=1 Werkgroep Infectiepreventie. (mei, 2011). Geraadpleegd op 15 januari 2014 van: &ns_nc=1 112

113 Bijlagen: Bijlage 1: Gouden Patiëntenveiligheidsregels OK Radboudumc (t.b.v. hoofdstuk 3) Bijlage 2: Productinformatie IsoProbe (t.b.v. hoofdstuk 4) Bijlage 3: Observatielijsten (t.b.v. hoofdstuk 4) o Bijlage 3.1 t/m

114 Bijlage 1 Gouden Patiëntenveiligheidsregels OK Radboudumc 114

115 115

116 116