ANDELIJK ROTOCOL MBULANCEZORG. Versie 7.2 maart 2011

Transcriptie

1 ANDELIJK ROTOCOL MBULANCEZORG Versie 7.2 maart 2011 Deze versie is tot stand gekomen door Ambulancezorg Nederland in samenwerking met de NVMMA en V&VN AZ. Met dank aan: E.A.R. Ariëns H.A. Bosker J.J.A. van Boven F.L. van Eenennaam R. van Elburg A.A. Emons W.J.G.G. Gruijters J.M. Koops-Nijhoff R.A. Lichtveld E. van Loenen S. Manders B.T.J. Meursing R.H.M. van Poppelen H.J.P. de Raaf M. Rombouts M.G. Scot I.B. Schipper G.J.P. Smits G.M.J. de Vries M. de Visser R. de Vos D. van der Weert W.L.M. ten Wolde Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Ambulancezorg Nederland te Zwolle. ISBN:

2 Persoonlijke gegevens 3

3 1 Persoonlijke gegevens Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon/Fax: BIG reg. nr.: RAV/Ambulancedienst: Adres: Postcode: Plaats: Telefoon: prive mobiel www. 4

4 Inhoudsopgave 5

5 2 Inhoudsopgave 1. Persoonlijke gegevens 2. Inhoudsopgave 2.1 Hoofdstuk 2.2 Alfabetisch 3. Voorwoord 4. Beroepsverenigingen en instanties 5. Algemeen 5.1 Brandweer 5.2 Gegevensverstrekking 5.3 Grootschalig incident 5.4 Hygiëne 5.5 MMT (secundaire inzet grond- of heliteam) 5.6 Monitoring 5.7 MRSA 5.8 Niet starten/staken behandeling 5.9 Onderzoek (algemeen) 5.10 Onrust 5.11 Opnamestop ziekenhuis 5.12 Overleden 5.13 Overplaatsing 5.13a Overplaatsing (medicatie) 5.13b Overplaatsing (apparatuur) 5.14 Pijnbestrijding 5.15 Politie 5.16 Politiebegeleiding 5.17 Tilassistentie 5.18 Triage grootschalig incident 5.19 Triage keuze van ziekenhuis 5.20 Veiligheid 5.21 Verwijzing 5.22 Vooraankondiging en overdracht 5.23 Weigering behandeling 10. (E)xposure 10.1 (E)xposure en secondary survey (anamnese en onderzoek) 11. Neurologie 11.1 Convulsies 11.2 CVA 12. Cardiologie 12.1 Acute cardiale klachten 12.2 Acuut Coronair Syndroom pijnbestrijding 12.3 Acuut Coronair Syndroom triage 12.4 Astma cardiale 12.5 Asystolie/PEA (no-shock scenario) 12.6 Bradycardie 12.7 Cardiogene shock 12.8 Circulatiearrest 12.9 Circulatiearrest > 15 minuten Harttamponade ICD Pacemaker ROSC na reanimatie Tachycardie brede complexen Tachycardie smalle complexen Ventrikelfibrilleren/polsloze ventriculaire tachycardie 13. Pulmonologie 13.1 Astma bronchiale/copd 14. Interne ziektebeelden 14.1 Anafylactische reacties 14.2 Hyperthermie 14.3 Hyperventilatie 14.4 Hypo-/hyperglycaemie 14.5 Hypothermie 14.6 Neusbloeding (non-trauma) 14.7 Septische shock 6. (A)irway 6.1 (A)irway CWK 6.2 Corpus alienum 6.3 Obstructie tracheacanule 7. (B)reathing 7.1 (B)reathing 8. (C)irculation 8.1 (C)irculation 8.2 Hypovolemische shock 9. (D)isability 9.1 (D)isability (CZS) 6

6 Inhoudsopgave 15. Traumatologie 15.1 Aangezichts-, mond- en kaakletsel 15.2 Bekkenletsel (instabiel) 15.3 Bevriezing (lokaal) 15.4 Brandwonden 15.5 Buikletsel 15.6 Chemische verbranding 15.7 Contusio cordis 15.8 Drenkeling 15.9 Duikletsel Elektriciteit-/bliksemletsel Explosieletsel Extremiteitenletsel Halsletsel Neusbloeding (trauma) Oogletsel Pijnbestrijding trauma Schedel-/hersenletsel Shock door trauma Stralingsletsel Tandletsel Wervelkolom indicaties fixatie Wervelkolom bevrijding en stabilisatie 16. Heelkunde 16.1 Aneurysma/dissectie aortae 17. Kinderen 17.1 Onderzoek (algemeen) (A)irway 17.2 (A)irway CWK 17.3 Corpus alienum 17.4 Obstructie tracheacanule (B)reathing 17.5 (B)reathing (C)irculation 17.6 (C)irculation 17.7 Shock (D)isability 17.8 (D)isability (CZS) (E)xposure 17.9 (E)xposure en secondary survey (anamnese en onderzoek) Anafylactische reacties Astma bronchiale Asystolie/PEA Bradycardie Brandwonden Circulatiearrest CPR pasgeborene Convulsies Drenkeling Epiglottitis Hyperventilatie Hypo-/hyperglycaemie Hypothermie Kindermishandeling (vermoeden) Laryngitis subglottica Pasgeborene Pijnbestrijding ROSC na reanimatie Schedel-/hersenletsel Tachycardie brede complexen Tachycardie smalle complexen Ventrikelfibrilleren/polsloze ventriculaire tachycardie 7

7 Inhoudsopgave 18. Gynaecologie en obstetrie 18.1 Bloedverlies/buikpijn in de zwangerschap 18.2 Fluxus (durante/postpartum) 18.3 Pre-eclampsie 18.4 Preterme partus 18.5 Partus 19. Psychiatrie 19.1 Algemeen 20. Intoxicaties 20.1 Alcohol 20.2 Algemeen 20.3 Antidepressiva 20.4 Antihistaminica 20.5 Cannabis 20.6 Cholinesterase remmers 20.7 Cocaïne 20.8 Cyanide 20.9 Gasintoxicatie GHB Heroïne/methadon Overzichtstabel intoxicaties Slaapmiddelen XTC 21. Medicatie 21. Index medicamenten Generieke naam Merknaam 21.1 A acetylsalicylzuur Aspegic 21.2 adenosine Adenocor 21.3 amiodaron Cordarone 21.4 atropinesulfaat 21.5 B biperideen Akineton 21.6 budesonide Pulmicort 21.7 C clemastine Tavegil 21.8 clopidogrel Plavix 21.9 D droperidol Dehydrobenzperidol dexamethason Decadron ; Oradexon E epinefrine esketamine Ketanest-S F fentanyl Fentanyl furosemide Lasix G glucagon Glucagen glucose H heparine I ipratropiumbromide Atrovent M midazolam Dormicum morfine N naloxon Narcan nitroglycerine Nitrolingual spray O oxytocine Syntocinon P plasmavervangingsmiddelen Haemaccel, Gelofusine, Isodex, Haes, Haes-steril S salbutamol Ventolin X xylometazoline Otrivin % N2O/50% O2 Relivopan Veel gebruikte cardiale medicatie 22. Tabellen 22.1 Ademhalings- en hartfrequentie 22.2 Apgar-score 22.3 Beademingstabel 22.4 Bloeddrukwaarden 22.5 FAST-test 22.6 Leeftijd 22.7 Pediatrische Trauma Score (PTS) 22.8 Pediatrische Glasgow Coma Scale (PGCS) 22.9 Percentages brandwonden Pijnschaal Revised Trauma Score (RTS) 23. Afkortingen 24. Feedbackformulier 25. Aantekeningen 8

8 Inhoud alfabetisch (A)irway CWK 6.1 (A)irway CWK kind 17.2 Aangezichts-,mond- en kaakletsel 15.1 Acute cardiale klachten 12.1 Acuut Coronair Syndroom pijnbestrijding 12.2 Acuut Coronair Syndroom triage 12.3 Ademhalings- en hartfrequentie 22.1 Alcohol 20.1 Algemeen (psychiatrie) 19.1 Algemeen (intoxicaties) 20.2 Anafylactische reacties 14.1 Anafylactische reacties kind Aneurysma/dissectie aortae 16.1 Antidepressiva 20.3 Antihistaminica 20.4 Apgar-score 22.2 Astma bronchiale/copd 13.1 Astma bronchiale kind Astma cardiale 12.4 Asystolie/PEA (no-shock scenario) 12.5 Asystolie/PEA kind Beademingstabel 22.3 (B)reathing 7.1 (B)reathing kind 17.5 Bekkenletsel (instabiel) 15.2 Bevriezing (lokaal) 15.3 Bloeddrukwaarden 22.4 Bloedverlies/buikpijn in de zwangerschap 18.1 Bradycardie 12.6 Bradycardie kind Brandwonden 15.4 Brandwonden kind Brandwonden (percentages) 22.9 Brandweer 5.1 Buikletsel 15.5 Cannabis 20.5 Cardiogene shock 12.7 Chemische verbranding 15.6 Cholinesterase remmers 20.6 (C)irculation 8.1 (C)irculation kind 17.6 Circulatiearrest 12.8 Circulatiearrest > 15 min Circulatiearrest kind Cocaïne 20.7 Contusio cordis 15.7 Convulsies 11.1 Convulsies kind Corpus alienum 6.2 Corpus alienum kind 17.3 CPR pasgeborene CVA 11.2 Cyanide 20.8 (D)isability (CZS) 9.1 (D)isability (CZS) kind 17.8 Drenkeling 15.8 Drenkeling kind Duikletsel 15.9 (E)xposure en secondary survey (anamnese en onderzoek) 10.1 (E)xposure en secondary survey kind (anamnese en onderzoek) 17.9 Elektriciteit-/bliksemletsel Epiglottitis kind Explosieletsel Extremiteitenletsel Fluxus (durante/postpartum) 18.2 FAST-test 22.5 Gasintoxicatie 20.9 Gegevensverstrekking 5.2 GHB Grootschalig incident 5.3 Halsletsel Harttamponade Heroïne/methadon Hygiëne 5.4 Hyperthermie 14.2 Hyperventilatie 14.3 Hyperventilatie kind Hypo-/hyperglycaemie 14.4 Hypo-/hyperglycaemie kind Hypothermie 14.5 Hypothermie kind ICD Intoxicaties (algemeen) 20.1 Intoxicaties (overzichtstabel) Kindermishandeling (vermoeden) Laryngitis subglottica kind Leeftijd 22.6 Medicatie 21. MMT (secundaire inzet grond- of heliteam) 5.5 Monitoring 5.6 MRSA 5.7 Neusbloeding (non-trauma) 14.6 Neusbloeding (trauma) Niet starten/staken behandeling 5.8 Obstructie tracheacanule 6.3 Obstructie tracheacanule kind 17.4 Onderzoek (algemeen) 5.9 Onderzoek (algemeen) kind 17.1 Onrust 5.10 Oogletsel Opnamestop ziekenhuis 5.11 Overleden 5.12 Overplaatsing 5.13 Overplaatsing (medicatie) 5.13a Overplaatsing (apparatuur) 5.13b Overzichtstabel intoxicaties

9 Inhoud alfabetisch Pacemaker Partus 18.5 Pasgeborene Pediatrische Trauma Score (PTS) 22.7 Pediatrische Glasgow Coma Scale (PGCS) 22.8 Percentages brandwonden 22.9 PGCS (Pediatrische Glasgow Coma Scale) 22.8 Pijnbestrijding 5.14 Pijnbestrijding kind Pijnbestrijding trauma Pijnschaal Politie 5.15 Politiebegeleiding 5.16 Pre-eclampsie 18.3 Preterme partus 18.4 PTS (Pediatrische Trauma Score) 22.7 Psychiatrie (algemeen) 19.1 Revised Trauma Score (RTS) ROSC na reanimatie ROSC na reanimatie kind RTS (Revised Trauma Score) Schedel-/hersenletsel Schedel-/hersenletsel kind Septische shock 14.7 Shock door trauma Slaapmiddelen Stralingsletsel Tachycardie brede complexen Tachycardie brede complexen kind Tachycardie smalle complexen Tachycardie smalle complexen kind Tandletsel Tilassistentie 5.17 Triage grootschalig incident 5.18 Triage keuze van ziekenhuis 5.19 Veiligheid 5.20 Ventrikelfibrilleren/polsloze ventriculaire tachycardie Ventrikelfibrilleren/polsloze ventriculaire tachycardie kind Wervelkolom indicaties fixatie Wervelkolom bevrijding en stabilisatie Verwijzing 5.21 Vooraankondiging en overdracht 5.22 Weigering behandeling 5.23 XTC

10 Voorwoord 11

11 3. Voorwoord Beste collega s, In een tijdsbestek van 15 ar is inmiddels de zevende versie van het Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA) beschikbaar en geldt voor de periode De ambulancesector is met recht trots op de uniforme Landelijke Protocollen Ambulancezorg. Het belang van standaardisering en protocollering is de afgelopen ren onderstreept door de talrijke maatschappelijke opgaven, welke ook hun weerslag hebben op de inrichting van de acute zorg. De ambulancezorg vervult in toenemende mate, als één van de toegangspoorten in de acute zorg, een prominente rol die op basis van landelijke protocollen inhoudelijk en transparant wordt geconcretiseerd. Op de eerste plaats is het voor optimale zorg aan de patiënt van belang dat er landelijk verantwoorde ambulancezorg uniform wordt aangeboden. Een protocol waarin, conform de laatste stand van de wetenschap (evidence-based-medicine) en op basis van praktische toepasbaarheid (best-practice), is aangegeven op welke zorg de patiënt mag rekenen. De invoering van flexibel ambulancemanagement waarbij regio s elkaars ambulances inzetten is evens een krachtig nieuw argument voor landelijke standaardisering. In 2003 is de Stichting LAMP opgericht om de verdere wetenschappelijke ontwikkeling van deze landelijke kwaliteitskaders te stimuleren en is LAMP, op grond van het in 2005 vastgestelde Juridisch Kader Ambulancezorg, verantwoordelijk gesteld voor het vaststellen van de inhoud van het landelijk protocol. In het juridisch kader zijn de functie en status van ambulanceprotocollen op basis van de bestaande wet- en regelgeving vastgelegd. Daarnaast wordt in het juridisch kader de verantwoordelijkheidsverdeling tussen alle partijen en de beroepsgroepen helder uiteengezet. Samengevat: de brancheorganisaties zijn verantwoordelijk voor het vaststellen van de inhouden, de regionale organisaties (RAV en) voor de uitvoering. Van groot belang voor het verkrijgen van draagvlak voor protocol en goede zorg aan de patiënt is, dat vanuit het werkveld input wordt geleverd voor de ontwikkeling van protocollen. Bij de totstandkoming van LPA7 is het acute zorgveld intensief betrokken geweest. De ontwikkeling van LPA7 is in 2004 gestart op basis van reacties uit het veld en van wetenschappelijke beroepsverenigingen. Onder meer via de website van LAMP ( heeft het veld actief geparticipeerd in de ontwikkeling van LPA7. Er is veel kennis gedeeld waarbij telkens de verbetering van de kwaliteit van de patiëntenzorg centraal heeft gestaan. Ook van de relevante wetenschappelijke beroepsverenigingen is de noodzakelijke medewerking verkregen. Het becommentariëren van de diverse concepten is niet alleen tijdrovend maar vraagt, naast het aanleveren van de wetenschappelijke referenties voor de gemaakte keuzes in het protocol, tevens veel communicatie en discussie met de eigen achterban om uiteindelijk verantwoorde ketenzorg te bereiken. Het LPA is een systematisch, geïntegreerd geheel met betrekking tot de acute zorg behandelingen. Dit betekent, dat er geen sprake is van een in alle situaties vaststaand algoritme dat op rigide wijze moet worden gevolgd en waarin de volgorde van handelingen per definitie vast staat! Het juist kunnen toepassen van het protocol in een specifieke situatie is afgestemd op de reële behoefte van de individuele patiënt. De professionaliteit van ambulancemedewerkers is hieraan complementair. Het juist toepassen van het protocol is o.m. afhankelijk van de deskundigheid c.q. samenstelling van het (ambulance)team en de context waarbinnen gewerkt moet worden. Protocollen, werkwijzen en handelingsschema's zijn in deze derhalve richtinggevend en bieden een maatgevend houvast bij opleiding en praktijkuitvoering. De opzet en inrichting van LPA7 veronderstellen, voor een optimaal gebruik, actuele kennis en vaardigheden van de ambulancezorg bij de gebruikers van het protocol. Algemene kennis, zoals aangegeven in de leerboeken, wordt niet herhaald in de protocollen. Ten opzichte van de zesde versie is deze algemeen veronderstelde kennis niet meer in het protocol vermeld en is bovendien de Verantwoording (voorheen: Toelichting) van het landelijk protocol aanzienlijk ingekort. De Verantwoording op het protocol geeft in essentie een korte van de gemaakte keuzes in het protocol en waar relevant worden de wetenschappelijk referenties per protocol aangegeven. Er wordt in de protocollen vanuit gegaan, dat de ambulancemedewerker handelt op basis van de symptomen en in mindere mate diagnostisch. Specifieke veranderingen t.o.v. LPA6: 1. De ABCDE protocollen zijn beperkt tot de essentie; 2. Alle protocollen gelden voor volwassenen en kinderen tenzij er in het hoofdstuk kinderen een specifiek protocol is; 3. De protocollen Monitoring, Vooraankondiging, Verwijzing, Veiligheid, Pijnbestrijding en Onrust zijn algemene protocollen en kunnen onafhankelijk naast een ander specifiek protocol worden toegepast. 4. De indicaties voor de inzet van het MMT zijn in één protocol samengevat en worden niet in specifieke protocollen herhaald; 5. Afkortingen worden gebruikt om de tekst in de protocollen goed leesbaar te houden. In de afkortingenlijst wordt de afkorting verklaard; 6. Er wordt geen ingangsprotocol vermeld. Op basis van Algemeen Onderzoek en kennis en ervaring wordt door de professional het specifieke protocol gekozen (zie ook: Methodiek ); 7. Binnen elk hoofdstuk zijn de protocollen op alfabet gerangschikt. Namens bestuur LAMP J.J.A. van Boven, J.A.M. Hartman, J.H. Sauer, G.M.J. de Vries R.A. Lichtveld, voorzitter Stichting LAMP Voorwoord versie LPA 7.1 (juni 2009) In het voorwoord van LPA7 wordt het belang aangegeven van het verkrijgen van draagvlak voor het protocol door onder meer participatie van het werkveld. De eerste versie van LPA7 is inmiddels kritisch beoordeeld en getoetst aan de praktijk. Op basis van deze terugkoppeling en het feit dat de eerste versie is uitverkocht, is besloten een herziene versie uit te brengen. Hierin zijn overwegend correcties en elementaire wijzigingen van enkele protocollen verwerkt. Deze uitgave is geen volledige herziening. In deze herziene versie zijn de protocollen CVA en Circulatiearrest pasgeborene wel ingrijpend herzien op basis van onlangs gewijzigde landelijke richtlijnen. Deze herziene uitgave van LPA 7.1 is geschikt en geldig totdat de achtste versie van het LPA beschikbaar zal zijn. Dit is volgens planning Dr. J. Vedder Voorzitter Stichting Ambulancezorg Nederland 12

12 Voorwoord Versie LPA 7.2 Voordat de achtste versie van het LPA verschijnt is er een tussentijdse versie ontwikkeld. Deze versie is noodzakelijk geworden door het uitkomen van nieuwe reanimatie richtlijnen in De richtlijnen zijn uitgebracht door de European Resuscitation Council (ERC) en voor de Nederlandse en Belgische situatie vertaalt en bewerkt door de Nederlandse Reanimatie Raad (NRR) samen met Belgische Reanimatieraad. Hoewel de richtlijnen van 2010 geen andere benadering van de reanimatie, zoals verwoord in de richtlijnen 2005, inhoudt zijn er toch dermate veel aanpassingen dat dit herziening van een groot aantal protocollen in het LPA noodzakelijk maakte. Ten opzichte van de internationale richtlijnen 2005, is er in de internationale richtlijnen 2010 nog meer aandacht voor continuïteit in de BLS en wordt de BLS zo min mogelijk onderbroken voor ALS handelingen. Verbetering van de overleving van reanimatie is meer gelegen in kwalitatief goede BLS samen met defibrillatie, dan in allerlei ALS handelingen. Endotracheale intubatie wordt minder van belang geacht en wordt aandacht besteed aan de schadelijke neven effecten van deze handeling als deze niet wordt uitgevoerd door bekwame personen. In de reanimatie protocollen binnen het LPA wordt daarom nu gesproken van airway management, intubatie kan hiervan een onderdeel zijn. In de nieuwe richtlijnen is veel meer aandacht gekomen voor de medische zorg na herstel van de circulatie. Binnen het LPA zijn hiertoe nu protocollen opgenomen. Een belangrijk aandachtspunt hierin is het voorkomen van hyperoxaemie. Ook bij andere ziektebeelden zoals het acuut coronair syndroom (ACS) wordt hieraan aandacht besteed en is het LPA aangepast. Binnen de richtlijnen van de ERC zijn ook protocollen uitgebracht voor de behandeling van anafylactie en hypothermie. Deze protocollen zijn evens verwerkt. Deze versie is in overeenstemming met de richtlijnen van de ERC en NRR. R. de Vos MMA, voorzitter commissie LPA

13 Methodiek protocollen algemeen onderzoek toestandsbeeld ABCD(E) methodiek controleer: ademweg vrij ademhaling adequaat circulatie adequaat normaal bewustzijn (A)irway CWK (B)reathing (C)irculation (D)isability (CZS) specifiek protocol 1 2 gebruikte symbolen toestandsbeeld en/of additionele informatie controle- en/of beslismoment 3 interventie 4 5 aantekening/ toelichting verwijzing naar protocol 14

14 Beroepsverenigingen en instanties 15

15 4. Beroepsverenigingen en instanties GGZ Nederland Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Landelijke Vereniging voor Traumacentra Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum Nederlands Huisartsen Genootschap Nederlands Oogheelkundig Gezelschap Nederlandsche Internisten Vereeniging Nederlands Instituut Fysieke Veiligheid Nibra Nederlandse Brandwonden Stichting Nederlandse Reanimatie Raad Nederlandse Onderwatersport Bond Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Artsen Nederlandse Vereniging van Artsen Longziekten/Tuberculose Nederlandse Vereniging Medisch Managers Ambulancezorg Nederlandse Vereniging van Neurochirurgen Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie M.G. Scot Nederlandse Vereniging voor Cardiologie Nederlandse Vereniging voor Intensive Care Nederlandse Vereniging voor KNO/Hoofd-Halsgebied Nederlandse Vereniging voor Kindergeskunde Nederlandse Vereniging voor Mondziekten en Kaakchirurgie Nederlandse Vereniging voor Neurologie Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie Nederlandse Vereniging voor Traumatologie Raad van RGF en Stichting Spoedeisende Hulp bij Kinderen G. Herrmann R. van der Stouwe L. Bekebrede I. de Vries W. Eizenga G.H.M.B. van Rens A.B.M. Geers; A.R.J. Girbes K.J.M. Mertens B. Aardenburg; H. Boxma J.J.L.M. Bierens; W. Breeman; M. Gaastra R.A. van Hulst; G.H. Visser; K. Caminada; S. Manders J.P.H.M. Creemers Leden W.A. van den Brink F.L. van Eenennaam; H.A. Bosker; B.T.J. Meursing W. Jaarsma; J.J. Piek; B.J.W.M. Rensing E.J. van Lieshout J.A. Veldhuizen G.D. Vos R.M. van Elburg R.R.M. Bos G.W. van Dijk; C.L. Franke D. Oepkes Secretariaat J. Biert; J. van Dijk; C.A. de Groot; K.J. Ponsen; I.B. Schipper; E.J.M.M. Verleisdonk R. van den Berg J.M.T. Draaisma; R. van Elburg; N.M. Turner; W.C. Thies; R. de Vos Stichting Werkgroep Infectie Preventie T.J. Daha Van Boven Juridisch Adviesbureau voor de Gezondheidszorg J.J.A. van Boven Vermoeden kindermishandeling S. Nootenboom V&VN Ambulancezorg Leden Ziekenhuisapotheek Noordoost-Brabant A.M.J.A. Duchateau 16

16 Algemeen 17

17 5.1 Brandweer indicaties brand technische hulpverlening stabiliseren voertuig openknippen voertuig bevrijden patiënt (auto, landbouwmachine, put) instorting elektriciteit/bliksem ongeval gevaarlijke stoffen incl. decontaminatie waterongeval tilassistentie grootschalig incident 5.17 tilassistentie 5.3 grootschalig incident 18

18 5.2 Gegevensverstrekking *wordt informatie gevraagd nodig voor adequate zorg en in het belang van directe behandeling patiënt *b.v. vragen van: huisarts, behandelend specialist, e.d. tijdens zorgverlening afhandeling door dienstdoende leidinggevenden verstrek uitsluitend die gegevens van belang voor behandeling van patiënt ('verantwoorde ambulancezorg') afhandeling geen informatie verstrekken aan derden tenzij: toestemming c.q. veronderstelde toestemming van patiënt/diens vertegenwoordiger meldingsplichtige infectieziekten conflict van plichten derden: een ieder die niet bij de directe behandeling van de patiënt betrokken is vragen van b.v.: politie, media over wat, wie, hoe worden niet beantwoord zorgverlening ('goed hulpverlenersschap' op grond van de WGBO) aan patiënt staat altijd op voorgrond; dit impliceert dat alleen in zeer bijzondere gevallen er een weging van plichten behoeft te worden gemaakt afweging van plichten wordt gemaakt enerzijds als zorgverlener (schending beroepsgeheim!) en anderzijds als burger als patiënt zich op openbare weg of in openbaar gebouw bevindt betekent dit niet dat politie automatisch wordt ingeschakeld; hiervoor moet altijd een bijzondere reden zijn, die met professionele argumenten kan worden onderbouwd conform: 5.15 politie 19

19 5.3 Grootschalig incident SITRAP aan MKA: M: major incident E: exact location T: type of incident H: hazards (potentiële en/of aanwezige gevaren) A: access (aanrijroute) N: number (geschat aantal en type slachtoffers) E: emergency services (hulpdiensten aanwezig en vereist) verpleegkundige (eerste ambulance) coördirt, tot komst OvDG, zorg ter plaatse groene hes en handschoenen aan; helm op portofoonverbinding met chauffeur testen ongevalsplek betreden (na veiligheidsverklaring) 'motorkapoverleg triage: beoordeling vitale functies in sec. per persoon gebruik slachtofferkaarten rapporteer aan chauffeur locatie en aantal slachtoffers per triageklasse inzetlocatie volgende ambulances verricht kortdurende levensreddende handelingen heeft na triage-ronde situatieoverzicht en stemt dit af in 'motorkapoverleg rapporteer aan chauffeur rapporteer aan OvDG chauffeur (eerste ambulance) groen zwaailicht aan groene hes aan; helm op portofoonverbinding met verpleegkundige testen blijf bij ambulance stel ambulance zichtbaar en strategisch op ambulance afsluiten overzicht/schets van situatie maken noteer bevindingen verpleegkundige erbij wees alert op veranderingen onderhoud frequent contact met MKA en ambulanceverpleegkundige tweede/aanvullende 'SITRAP' aan MKA locatie eerste ambulance aantallen slachtoffers per triageklasse wijs volgende ambulances inzetlocatie en positie rapporteer aan OvDG OvDG bepaalt inzet GHOR (geskundige combinatie) volgende ambulances/mmt: gaan naar MKA opgegeven verzamelpunt volgen aanwijzingen op van eerste ambulance en (later) OvDG 20

20 5.4 Hygiëne Preventief bij iedere patiënt rekening houden met kans op besmetting gebruik bij voorkeur disposable materialen voorkom prikken aan naalden en andere scherpe voorwerpen naalden niet terugsteken in beschermhoes, maar zo snel mogelijk in prikvaste naaldencontainer deponeren eigen wondjes en andere huidbeschadigingen altijd afgedekt houden met waterafstotende pleister bij ieder te verwachten contact met bloed, wonden, vruchtwater of ander secretia (beschermende) handschoenen en disposable plastic overschort dragen kans op spatten dergelijke vloeistoffen bescherm dan: slijmvliezen van mond met mond/neus masker ogen met veiligheidsbril beademing alleen met masker-ballon c.q. intubatie of pocketmask met éénrichtingsventiel draag werkhandschoenen in situaties waarin dunne handschoenen gemakkelijk kunnen scheuren of bij kans op snijden of prikken elk contact met besmette patiënt, dient aan dienstdoende leidinggevende doorgegeven te worden, zodat er verdere maatregelen genomen kunnen worden Voor en na patiëntcontact handen wassen met water en gewone zeep of desinfecteren met 70% alcohol bij verontreiniging van niet-disposable materialen, brancards of wageninterieur: zo spoedig verwijderen huishoudelijk reinigen desinfecteren met alcohol 70% (brandbaar!) of Chloor 250 ppm (corrosief!) houd materiaal, dat met bloed of andere besmettingsbronnen is vervuild, apart (container, waszak) linnengoed en kleding, welke met bloed en dergelijke zijn vervuild in een aparte afgesloten en als zodanig herkenbare waszak bij wasserij afleveren Open tuberculose: patiënt en hulpverleners moeten geschikt mond-/neusmasker dragen SARS (aangetoond en/of vermoeden) gebruik goed sluitend mond-/neusmasker (bij voorkeur bereik 1 micron), OK-muts, schort en handschoenen patiënt ook voorzien van mond-/neusmasker na behandeling en vervoer gebruikt materiaal als besmettelijk behandelen en conform richtlijnen gereinigd (wassen op 60 C) c.q. weggegooid. Patiëntencompartiment grondig luchten en reinigen conform protocol MRSA Prik- of snij-accident wond goed laten doorbloeden bij blootstelling van beschadigde huiddelen of slijmvliezen uitspoelen met stromend water: huid desinfecteren met alcohol 70% (niet slijmvliezen) voor wonden PVP-jodium gebruiken elk prikaccident melden NBC patiënt besmet met nucleaire (radiologische), biologische of chemische agentia ontsmetten volgens protocol Decontaminatie 21

21 5.5 MMT (secundaire inzet grond- of heliteam) (A)irway CWK/(B)reathing luchtwegobstructie/inhalatietrauma intubatie onmogelijk (spannings)pneumothorax barotrauma (o.a. duikletsel) AB instabiel rapid extrication niet mogelijk (RTS < 11; PTS < 9) AB stabiel kans op bevrijding > 30 min. kans op stoornis vitale functies (C)irculation haematothorax harttamponade (D)isability (CZS) trauma: GCS 8 en/of dalend decompressie (duikletsel) (E)xposure hypothermie 32 C Specifiek ABC instabiele traumapatiënt meervoudig, ernstig letsel multipele fracturen ernstige brandwonden elektrocutie explosieletsel penetrerend romp-/schedelletsel verdrinking circulatiearrest kind specialistische pijnbestrijding bijzondere specialistische extricatie (amputatie) 5.19 triage ziekenhuis vertrek patiënt geïndiceerd voordat MMT ter plaatse is: rendez-vous (optiol) primaire inzet MMT door MKA: na aankomst bij patiënt kan alleen ambulanceverpleegkundige inzet annuleren indien er geen sprake is van bovengenoemde criteria 22

22 5.6 Monitoring controleer/registreer ademhalingsfrequentie zuurstofsaturatie hartfrequentie hartritme bloeddruk GCS parameters tenminste controleren bij aankomst patiënt onderweg aankomst ziekenhuis in ziekenhuis overdracht van trend/beloop parameters kopie Ambulancezorg Patiënt Dossier (APD) uitdraai bewakingsapparatuur Hoog Energetisch Trauma (HET): (digitale) foto op afdeling beschikbaar blijven voor adequate overdracht 23

23 5.7 MRSA grote kans en/of aangetoonde besmetting (WIP categorie 1 en 2) beroepsmatig in nauw contact met levende varkens op varkensbedrijf woonachtig op varkensbedrijf < 2 maanden geleden uit buitenland teruggekeerd en in buitenlands ziekenhuis/verpleeghuis > 24 uur opgenomen zijn geweest geopereerd aangetoonde MRSA geïntubeerd (geweest) drains, catheters of intravasale lijnen hebben (gehad) wonden of mogelijke infectiebronnen (abcessen/furunkels/e.d.) voor vervoer: materialen die niet direct voor de zorgverlening noodzakelijk zijn verwijderen tijdens vervoer: ambulancemedewerkers dragen mond-/neusmasker en muts altijd disposable handschoenen en disposable schort aan na uitdoen van de handschoenen handen inwrijven met handalcohol voor aankomst in het ziekenhuis informeren welke route binnen het ziekenhuis gevolgd dient te worden kleine kans op besmetting (WIP categorie 3 en 4) nauw contact met levende vleeskalveren op vleeskalverenbedrijf in buitenland klinisch of poliklinisch behandeld < 24 uur opgenomen geweest niet geopereerd geen drains, catheters of intravasale lijnen (gehad) niet geïntubeerd (geweest) geen wonden of mogelijke infectiebronnen (abcessen/furunkels/etc.) geen specifieke maatregelen vooraankondiging ziekenhuis: MRSA-categorie aangeven gebruik bij voorkeur disposable materiaal na vervoer: gebruikte materialen in specifieke plastic zak/container deponeren interieur ambulance reinigen met water en schoonmaakmiddel en desinfecteren met Chloor 250 ppm. handschoenen, mond-/neusmasker, muts en schort als volgt uit-/afdoen handschoenen uitdoen handen inwrijven met handalcohol mond-/neusmasker afdoen muts afdoen schort afdoen handen inwrijven met handalcohol plastic zak/container in specifieke afvalsystemen deponeren linnengoed, dekens en molton in plastic zak doen, goed afsluiten en naar wasserij schone werkkleding aantrekken overdracht ziekenhuis: MRSA categorie melden bij categorie 1 en 2 (WIP): medewerkers met huidaandoeningen zoals furunkels, eczeem en psoriasis mogen, in verband met besmettingsrisico voor andere patiënt, MRSA patiënt niet verzorgen vervoerstijd > 4 uur en bewezen MRSA moet bij ambulancemedewerker(s) nadien een inventarisatiekweek (WIP; MRSA algemeen, juli 2006) worden afgenomen 24

24 5.8 Niet starten/staken behandeling NR-penning aanwezig reanimatie niet starten/staken eigen schriftelijke verklaring aanwezig *altijd schriftelijk handel overeenkomstig voorschrift *NTBR-verklaring aanwezig 5.6 monitoring 25

25 5.9 Onderzoek (algemeen) trauma bij indicatie stabilisatie (C)WK: manuele fixatie wervelkolom bevrijding en stabilisatie ademweg vrij 6.1 (A)irway CWK ademweg vrij ademhaling sufficiënt ademhaling 12.8 circulatiearrest pols aanwezig 7.1 (B)reathing adequate circulatie (D)isability (CZS) (C)irculation anamnese en lichamelijk onderzoek 10.1 (E)xposure en secondary survey zoek (indien mogelijk) naar identificatie en patiëntgegevens (b.v. penning, sos-plaatjes, medisch paspoort) 26

26 5.10 Onrust opwindings-/ angsttoestand wanen/ hallucinaties intoxicatie **midazolam 1 mg i.v. initieel persisterende onrust: 1 mg/3 min. tot max. 4 mg i.v. niet mogelijk: i.m./buccaal 1 mg *droperidol 5 mg i.m. extrapyramidale verschijnselen ***biperideen 5 mg i.m. *droperidol 5 mg i.m. z.n. na 10 min. bearde: *droperidol 2,5 mg i.m. **midazolam 0,5 mg i.v. ***biperideen 2,5 mg i.m. na sedatiebehandeling: geen buikligging 5.6 monitoring 27

27 5.11 Opnamestop ziekenhuis ABCD stabiel door huisarts ingestuurd toestand verandert (ABCD-instabiel) opname ziekenhuis door huisarts bepaald (kan ziekenhuis zijn waar opnamestop geldt) 5.19 triage ziekenhuis 28

28 5.12 Overleden plaats/datum onbekend (lijkvinding) situatie niet wijzigen *politie inschakelen 5.15 politie natuurlijke doodsoorzaak waarschijnlijk huisarts ter plaatse vragen *politie inschakelen afhankelijk van situatie/ regionale afspraken geen vervoer *(forensisch)arts inschakelen is verantwoordelijkheid politie ter plaatse niet noodzakelijk SEH ziekenhuis mortuarium 29

29 5.13 Overplaatsing geïntubeerd begeleiding door ter zake deskundige vereist gerede kans op obstructie (A)irway 5.6 monitoring beademd sufficiënte ademhaling *SpO2 dalend en/of 90% begeleiding door ter zake deskundige vereist (B)reathing 5.6 monitoring indicatie voor een overplaatsing onder extra deskundige begeleiding is aanwezig indien deze wordt gegeven in een of meerdere van de 3 protocollen m.b.t. overplaatsing begeleiding door ter zake deskundige verslechtering binnen reistijd te verwachten pasgeborene; neonaat; kind en intensieve zorgbehoefte vereiste bescheiden voor vertrek met patiënt relevante gegevens uit patiëntendossier behandelplan en instructie tijdens transport indien begeleiding, conform protocol, niet wordt geleverd: consulteer MMA MICU/PICU niet (tijdig) beschikbaar insturende hoofdbehandelaar is/blijft verantwoordelijk en bepaalt welke begeleider (niet zijnde de ambulanceverpleegkundige) ter zake deskundig is adequate circulatie behandeling volgens LPA mogelijk (C)irculation begeleiding door ter zake deskundige vereist GCS dalend en/of 8 begeleiding door ter zake deskundige vereist (D)isability (CZS) brandwonden adequate pijnbestrijding begeleiding door ter zake deskundige vereist intra-uteriene overplaatsing weeënremming ketanserine en/of anti-convulsiva bij pre-eclampsie partus < reistijd te verwachten (E)xposure 5.6 monitoring monitoring monitoring voor eventueel overleg tijdens vervoer telefoonnummer waarop de insturende/dienstdoende arts direct bereikbaar is noteren op APD verslaglegging over MIST toestandsbeeld APD volledig invullen hartritmestrook, indien gemaakt, bijvoegen *indien recente bloedgasanalyse bekend: PaCO2 > 6,5 kpa (50 mmhg) en ph < 7.30 en/of PaO2 < 8 kpa (60 mmhg) 30

30 5.13a Overplaatsing (medicatie) medicatie conform LPA aanpassing dosering onderweg mogelijk geïndiceerd aanpassing gevolgen voor vitale functies (ABCD) wijzigingen schriftelijk vastgelegd door insturende specialist begeleiding door ter zake deskundige vereist 5.6 monitoring 31

31 5.13b Overplaatsing (apparatuur) apparatuur conform inventarislijst LPA aanpassing onderweg mogelijk geïndiceerd aanpassing gevolgen voor vitale functies (ABCD) storing in functioneren gevolgen voor vitale functies (ABCD) begeleiding door ter zake deskundige vereist 5.6 monitoring 32

32 5.14 Pijnbestrijding bij kinderen pijnbestrijding bij kinderen oorzaak cardiogeen 12.2 acuut coronair syndroom pijnbestrijding oorzaak trauma fentanyl startdosis 1 μg/kg (0,001 mg/kg) i.v. in 2 min. z.n. 0,5 μg/kg (0,0005 mg/kg) i.v. elke 3 min. (max. 4x) pijnbestrijding trauma 5.6 monitoring 33

33 5.15 Politie veiligheidsrisico voor: zorgverlener patiënt derde * hulpverleningstaak door politie gewenst/ noodzakelijk vermoeden ernstig misdrijf kan patiënt instemmen met inschakelen politie sprake van noodsituatie (verergering van situatie) schakel politie in geen inzet politie *tijdsfactor; hand- en spandiensten voor inzet politie moet altijd een bijzondere reden zijn die met professionele argumenten kan worden onderbouwd als patiënt zich op openbare weg of in openbaar gebouw bevindt betekent dit niet automatisch inschakelen politie anoniem melden bij politie is mogelijk 34

34 5.16 Politiebegeleiding ABC instabiel en/of direct klinische zorg vereist ernstige verkeerscongestie en geen alternatieve route beschikbaar verzoek MKA politiebegeleiding 5.6 monitoring houd rekening met minimaal 15 minuten voorbereidingstijd door politie geef aantal te begeleiden ambulances en voertuignummer(s) op altijd het politievoertuig blijven volgen vooraf afspraken maken over onderlinge communicatie tijdens rit 35

35 5.17 Tilassistentie bij MKA aanvragen indien patiënt niet zelfstandig door de ambulancebemanning kan worden getild afvoer patiënt moeilijk (b.v. bouwplaats) 5.1 brandweer kan tilassistentie verleend worden door 2e ambulance en/of omstanders 5.15 politie 5.6 monitoring 36

36 5.18 Triage grootschalig incident patiënt loopt ademhaling gewond open ademweg opvangcentrum ademfreq. 9/min. 30/min. ademt hartfreq. 120/min. T-3 (uitgesteld) T-2 (urgent) T-1 (onmiddellijk) capillaire refill CRT > 2 sec.: T-1 (onmiddellijk) alternatief voor hartfrequentie onbetrouwbaar bij kou en/of duisternis 5.12 overleden T-1: evacuatie door ambulancezorg/mmt T-2: evacuatie door ambulancezorg (na T-1 slachtoffers i.c. deze nog niet vervoerbaar zijn) T-3: ambulancezorg niet primair geïndiceerd (alleen indien er capaciteit over is) triageklasse evalueren: eventueel opwaarderen van triageklasse afhankelijk van anatomisch letsel/werkdiagnose 37

37 5.19 Triage keuze van ziekenhuis ABC niet te stabiliseren fladderthorax GCS < 9 dalende GCS RTS < 11/PTS < 9 pupilverschil neurologische uitval ( 1 extremiteit) lichaamstemperatuur 32 C penetrerend letsel hoofd, thorax en/of bovenbuik instabiel bekken 2 fracturen (femur- en/of humerus) amputatie proximaal pols/enkel RTS = 11 inhalatietrauma brandwonden > 15% chemisch trauma * val van > 5 m hoogte of 3x eigen lengte verkeersongeval > 65 km/uur voertuig: verkorting > 50 cm deuk passagierszijde > 30 cm over de kop slachtoffer uit voertuig geslingerd medepassagier overleden a.g.v het trauma voetganger geraakt > 10 km/uur *HET gravida > 13 wk ** snelle/ernstige verslechtering binnen reistijd ** snelle/ernstige verslechtering binnen reistijd ziekenhuis (profiel 1) dichtstbijzijnd ziekenhuis met adequate opvang (profiel 1, 2 of 3) ziekenhuis (profiel 1 of 2) ziekenhuis afhankelijk voorkeur patiënt (profiel 1, 2 of 3) **specifieke invulling (reistijd, welk ziekenhuis, e.d.) is verantwoordelijkheid RAV duikmedische centra: (secundair vervoer; overplaatsing wordt vanuit ziekenhuis met MKA geregeld) Amsterdam Antwerpen Den Helder brandwonden centra: (secundair vervoer; overplaatsing wordt vanuit ziekenhuis met MKA geregeld) Beverwijk Groningen Rotterdam 38

38 5.20 Veiligheid brand technische hulpverlening stabiliseren voertuig openknippen voertuig bevrijden patiënt (auto, landbouwmachine, put) instorting elektriciteit/bliksem *nog niet afgegane airbags ongeval gevaarlijke stoffen incl. decontaminatie waterongeval 5.1 brandweer riskante omgeving agressie politie 5.15 infectie-/ besmettingsgevaar 5.4 hygiëne MRSA 5.7 veiligverklaring brandweer/politie triage grootschalig incident onderzoek (algemeen) gebied niet betreden parkeer ambulance in veilig gebied *let op bij bevrijden patiënt uit auto ongeval rijksweg: incident management rapporteer MKA: E: exact location T: type of incident H: hazards (potentiële en/of aanwezige gevaren) A: access (aanrijroute) 39

39 5.21 overleg patiënt/verzorger overleg/ informeren huisarts noodzakelijk Verwijzing APD volledig invullen (MIST, etc.) hartritmestrook, indien gemaakt, bijvoegen *verloskundige bij zwangerschapsproblematiek in geval van twijfel altijd naar ziekenhuis *(d.d.) huisarts persoonlijk informeren zorgadvies/-inzet in gezamenlijk overleg 5.6 monitoring patiënt advieskaart Patiënt advieskaart naam patiënt:... ritnummer:... datum/tijdstip incident op:.. /.. /... om... uur. plaats en aard incident:... Geachte mevrouw/mijnheer: Voor u/uw kind is een ambulance gewaarschuwd. Na onderzoek door de ambulanceverpleegkundige is vastgesteld, dat vervoer naar een ziekenhuis nu niet noodzakelijk is. De huisarts/verloskundige:...telefoon... Is wel/niet gewaarschuwd. Reden waarom de ambulanceverpleegkundige geen contact met de huisarts/ verloskundige heeft gehad:... De huisarts/verloskundige zal wel/niet thuis bij u langskomen. U wordt wel/niet geadviseerd contact op te nemen met uw huisarts/verloskundige. Indien u van mening bent, dat wederom zorg nodig is, dan kunt u uw huisarts/ verloskundige bellen en in spoedeisende gevallen 112. Ambulanceverpleegkundige:... nr.:... Paraaf:... RAV/Ambulancedienst:... 40

40 5.22 Vooraankondiging en overdracht via MKA voorbericht aan ziekenhuisafdeling indien: klinische beoordeling/behandeling direct na aankomst noodzakelijk monitoring patiënt klinisch moet worden gecontinueerd logistieke reden vooraankondiging *M mechanism of injury (ongevalsmechanisme) *I injuries found and suspected (vermoedelijk letsel) S signs/beloop A: ademweg B: ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie C: hartfrequentie, bloeddruk D: GCS (stijgend, stabiel of dalend), pupilreactie RTS T treatment given (behandeling) leeftijdscategorie geschatte tijd aankomst ziekenhuis bijzonderheden o.a. PCI / neurotrombolyse / zwangerschap besmettelijke infectieziekten overdracht *M mechanism of injury (ongevalmechanisme) *I injuries found and suspected (vermoedelijk letsel) S signs/beloop A: ademweg B: ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie C: hartfrequentie, bloeddruk D: GCS (stijgend, stabiel of dalend), pupilreactie T treatment given (behandeling) bijzonderheden trend/beloop parameters kopie Ambulancezorg Patiënt Dossier (APD) uitdraai bewakingsapparatuur achterlaten HET: (digitale) foto *bij interne problematiek ziekte vermelden 41

41 5.23 patiënt weigert somatische behandeling Weigering behandeling patiënt weigert psychiatrische behandeling vitale functies bedreigd 19.1 psychiatrie algemeen acuut gevaar voor zichzelf en anderen *pas meest doelmatige en minst ingrijpende medische handelingen toe 5.6 **monitoring is somatische behandeling nodig om ernstig nadeel te voorkomen 5.21 verwijzing *pas meest doelmatige en minst ingrijpende beschermende maatregelen toe (fixatie; sedatie) *informeer patiënt/wettelijke vertegenwoordiger over noodzaak (somatische) behandeling **nauwkeurige verslaglegging APD Patiënt is wilsonbekwaam wanr hij/zij niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake. In een acute situatie is het meestal niet mogelijk zorgvuldig te beoordelen of de patiënt feitelijk wilsonbekwaam is. Het is daarom verstandig bij twijfel te kiezen voor behandeling/vervoer. 42

42 (A)irway 43

43 6.1 (A)irway CWK ademweg vrij epiglottitis obstructie tracheacanule 6.3 obstructie tracheacanule chin lift (trauma)w thrust uitzuigen epiglottitis ademweg vrij corpus alienum corpus alienum 6.2 oropharyngeale airway *nasopharyngeale airway ademweg vrij maskerballon beademing geslaagd endotracheale intubatie geslaagd *niet bij schedel-/hersenletsel trauma: manueel stabiliseren CWK in neutrale stand brengen naald coniotomie 7.1 (B)reathing 44

44 6.2 Corpus alienum effectieve hoest unresponsive stimuleer hoesten resultaat inspectie met laryngoscoop verwijder corpus alienum met Magilltang 5 beademingen stoten tussen schouderbladen 5x resultaat resultaat Heimlichmanoeuvre 5x 30 thoraxcompressies resultaat resultaat inspectie met laryngoscoop verwijder zo mogelijk corpus alienum met Magilltang zo nodig (diepe) intubatie resultaat naaldconiotomie 7.1 (B)reathing 45

45 6.3 Obstructie tracheacanule binnencanule aanwezig verwijder binnencanule resultaat reinig binnencanule en plaats deze terug buitencanule doorgankelijk trachea uitzuigen resultaat verwijder buitencanule resultaat trachea uitzuigen 7.1 (B)reathing resultaat stoma intubatie 46

46 (B)reathing 47

47 7.1 (B)reathing spontane ademhaling beademen zuurstoftherapie FiO2: 1.0 indicatoren sufficiënte ademhaling: geen intrekkingen en/of gebruik hulpademhalingsspieren normale huidskleur niet hoorbare ademhaling ademhalingsfrequentie (12-20/min.) saturatie > 95% ademhaling sufficiënt zuurstoftherapie FiO2: 1.0 *spanningspneumothorax drainage spanningspneumothorax *fladderthorax beademing via maskerballon *(zuigende) borstwond **3/4 afdekken of chestseal gebruiken 13.1 astma bronchiale 14.1 anafylactische reacties * SpO2 90% halfzittende houding bij adequate circulatie anders op zieke zijde leggen **vreemd voorwerp in situ laten en vastzetten beademen 8.1 (C)irculation 48

48 (C)irculation 49

49 8.1 (C)irculation massaal (uitwendig) bloedverlies stelpen *circulatie adequaat 9.1 (D)isability (CZS) specifiek protocol *beoordeling circulatie onderstaande waarden zijn indicatoren van inadequate circulatie: hartfreq. ( 60/min. of > 100/min.) capillaire refill > 2 sec. syst. RR < 90 mmhg perifeer koud, klam, transpireren GCS < 15 of wegrakingen relatief trage hartfrequentie: gebruikers betablokkers sporters relatief snelle hartfrequentie: koorts ritmestoornis stressreactie of pijn zwangere: linker zijligging, evt. incl. met wervelplank 50

50 8.2 Hypovolemische shock syst. RR 90 mmhg *infuus 'scoop and run' maagsonde 5.6 monitoring *op geleide van beoordeling circulatie: NaCl 0,9% 1000 ml i.v. plasmavervanger 1000 ml i.v. NaCl 0,9% 1000 ml i.v. 51

51 (D)isability 52

52 9.1 (D)isability (CZS) bewustzijn gedaald zuurstoftherapie FiO2: 1.0 bloedsuiker 3,5 en 18 mmol/l 14.4 hypo-/ hyperglycaemie waakinfuus meet temperatuur rectaal pupilreactie en -grootte specifiek protocol 10.1 (E)xposure en secondary survey 53

53 (E)xposure 54

54 10.1 (E)xposure en secondary survey (anamnese en onderzoek) Anamnese (AMPLE) A Allergie M Medicatie die wordt gebruikt P Past; ziekten in het verleden L Laatste maaltijd E Events/environment top-teen onderzoek hoofd en gelaat nek (hals en cervicale wervelkolom) thorax herhaal (A)irway, (B)reathing en (C)irculation abdomen bekken schouders, bovenste en onderste extremiteiten neurologisch rug (indien niet gecontraïndiceerd) herhaal (A)irway, (B)reathing, (C)irculation, (D)isability (CZS) werkdiagnose specifiek protocol ontkleding voor zover noodzakelijk, maar voorkom onderkoeling 55

55 Neurologie 56

56 11.1 Convulsies persisterende convulsie(s) zuurstoftherapie FiO2: 1.0 *midazolam i.v. 2,5 mg in 1,5 min. z.n. na 2 min. 1x herhalen z.n. na 2 min. 1 mg/2 min. max. 5 mg *i.v. niet mogelijk: buccaal/rectaal 10 mg éénmalig *bearde: halve doseringen bloedsuiker 3,5 en 18 mmol/l 14.4 hypo-/ hyperglycaemie hypoxie en/of GCS (A)irway CWK bekend met epilepsie zwangerschap linker zijligging bekend met epilepsie RR diast. > 110 mmhg 5.6 monitoring 5.21 verwijzing 5.6 monitoring 57

57 11.2 CVA bloedsuiker 3,5 en 18 mmol/l 14.4 hypo-/ hyperglycaemie FAST-test uitvoerbaar afwijkend focale neurologische uitval en/of afasie *exclusiecriteria van toepassing (1 of meer) A1-urgentie naar ziekenhuis met reperfusie faciliteiten 5.6 monitoring *exclusiecriteria trombolyse: begintijdstip klachten onduidelijk start trombolyse niet < 4,5 uur mogelijk snel spontaan herstel neurologische uitval initiële bloedsuikerwaarde < 2,7 mmol/l of > 22 mmol/l 58

58 Cardiologie 59

59 12.1 Acute cardiale klachten cardiale oorzaak en/of anamnestisch waarschijnlijk *zuurstoftherapie op geleide SpO2 ECG 12 afleidingen verblijfscanule ACS cardiogene shock ritmestoornis 12.3 acuut coronair syndroom triage 12.7 cardiogene shock *streven naar SpO % COPD patiënt SpO % specifiek protocol 5.6 monitoring 5.21 verwijzing 60

60 12.2 Acuut Coronair Syndroom pijnbestrijding syst. RR 90 mmhg nitroglycerinespray 0,4 mg (1 dosis) voldoende resultaat < 5 min. matige/heftige pijn lichte pijn fentanyl startdosis 1 μg/kg (0,001 mg/kg) i.v. in 2 min. z.n. 0,5 μg/kg (0,0005 mg/kg) i.v. elke 3 min. (max. 4x) onrust en/of (heftige) angst *midazolam 1 mg i.v. syst. RR 90 mmhg bij persisterende pijn nitroglycerinespray 0,4 mg (1 dosis) iedere 5 min. (mits syst. RR 90 mmhg) * i.v. niet mogelijk: i.m./buccaal 1 mg eenmalig bearde: halve doseringen 5.6 monitoring pijnschaal 1 t/m 10 (volgens patiënt) 1 t/m 3 lichte pijn 4 t/m 10 matige/heftige pijn 61

61 12.3 Acuut Coronair Syndroom triage STEMI *acetylsalicylzuur 500 mg i.v. clopidogrel 600 mg per os heparine 5000 IE i.v. *of: oraal mg *acetylsalicylzuur 500 mg i.v. klachten < 12 uren **niet gecorrigeerd na vochttoediening, stabilisatie van ritme of frequentie ** syst. RR 90 mmhg 5 min. klinische verschijnselen shock *** PCI < 90 min. ***interval van (pre-hospitale) diagnostiek tot presentatie PCI-centrum klachten < 3 uren alle exclusievragen met '' beantwoord (zie begeleidingsformulier cardiale patiënt) trombolyticum PCI-centrum dichtstbijzijnd ziekenhuis met adequate opvang 12.2 acuut coronair syndroom pijnbestrijding 62

62 12.4 halfzittende houding *zuurstoftherapie op geleide SpO2 overweeg CPAP Astma cardiale *streven naar SpO % COPD patiënt SpO % syst. RR 90 mmhg nitroglycerinespray 0,4 mg (1 dosis) furosemide 80 mg i.v. resultaat < 5 min. syst. RR 90 mmhg nitroglycerinespray 0,4 mg (1 dosis) morfine 2 mg i.v. in 2 min. (z.n. na 5 min. herhalen) ademhaling sufficiënt unresponsive nitroglycerinespray 0,4 mg (1 dosis) iedere 5 min. (mits RR 90 mmhg) 5.6 monitoring beademen 63

63 12.5 Asystolie/polsloze elektrische activiteit (PEA) (no-shock scenario) BLS 2 min. beademen/airway management epinefrine 1 mg i.v./i.o. (flush) infuus/intraossaal *controleer pulsaties beoordeel ritme (min. 2 afl.) BLS 2 min. infuusbolus 500 ml *auscultatie beide longen heroverweeg oorzaak PEA *controleer pulsaties beoordeel ritme (min. 2 afl.) BLS 2 min. epinefrine 1 mg i.v./i.o. (flush) spec. therapie op basis werkdiagnose *controleer pulsaties beoordeel ritme (min. 2 afl.) BLS 2 min. *auscultatie beide longen heroverweeg oorzaak PEA vervolg afwisselend blok 3 en 4 tot 20 minuten na start ALS bij hypothermie (lichaamstemperatuur < 30 C) 14.5 hypothermie bij hypothermie met lichaamstemperatuur C epinefrine in blok 1, 5 en 9 ** herhaal epinefrine elke 8 min. *alleen bij PEA oorzaak PEA waarvoor specifiek behandeling geïndiceerd is 4x H: hypoxie hypovolaemie hypo-/hyperkaliemie & metabole afwijkingen (acidose) hypothermie 4x T: tension (spannings)pneumothorax tamponade trombo/embolische of mechanische obstructie toxische/overgedoseerde therapeutische middelen pacemaker en na defibrillatie asystolie/pea pacemaker met behulp van magt op fixed-rate overzetten bij P-wave asystolie en pacemaker asystolie pacen resultaat enig teken van leven **herhaal elke 4 min. epinefrine 1 mg i.v./i.o. (flush) contir reanimatie 5.6 monitoring ROSC na reanimatie ontkoppel beademingssysteem staak reanimatie herstel circulatie < 5 min overleden 64

64 12.6 Bradycardie syst. RR 90 mmhg atropinesulfaat 0,5 mg i.v. indien tijdens de uitvoering van protocol: carotispols niet voelbaar of syst. RR 60 mmhg en gedaald/afwezig bewustzijn): thoraxcompressie ademhaling insufficiënt: bijbeademen adequate circulatie binnen 1 min. en/of carotispols voelbaar syst. RR > 60 mmhg bewustzijn thoraxcompressie atropinesulfaat (op geleide resultaat) 1 mg bolus i.v./3 min. max. 3 mg (totaal) maskerballon beademing endotracheale intubatie adequate circulatie binnen 1 min. pacen adequate circulatie binnen 1 min. epinefrine i.v. (op geleide resultaat) 10 μg (0,01 mg); naflush NaCl 0,9% 20 ml na 30 sec. 20 μg (0,02 mg); naflush NaCl 0,9% 20 ml na 30 sec. 40 μg (0,04 mg); naflush NaCl 0,9% 20 ml onvoldoende resultaat 100 μg (0,1 mg) i.v. in 1 min. 5.6 monitoring 65