Opzet. Protocollen. en de praktijk. Casus 1. Bij aankomst Kenmerk De mens hebben nooit zelfde boek als ik gelezen Cpr vietnam

Transcriptie

1 Opzet Protocollen. en de praktijk Inleiding 3 casussen discussie Drs. Ronald de Vos Driekes van der Weert protocollen De mens Kenmerk Protocollen Eenduidig Structuur Vervangen mondeling commando Kenmerk De mens hebben nooit zelfde boek als ik gelezen Cpr vietnam Casus 1 Melding; Ongeval manege Meisje 14 jr. van paard gevallen. Is even aanspreekbaar geweest, maar reageert nu niet meer op aanspreken. MMT en 2 e auto worden mee gestuurd. Voorbereiding? Bij aankomst. Verhaal omstanders; Paard geschrokken en gaan bokken. Meisje afgeworpen. Is met haar hoofd tegen boarding gekomen. Geen helm op. Reageert niet op aanspreken. Spoortje bloed uit de neus. Geen schaafwonden gelaat. Heamatoom temporaal links 1

2 Primary Survey A Vrij, met geluid. B AF; 8 Cheyne-Stokes patroon. VAG bdz. Symm. C Bradycardie. Harde pols. Warme huid. D EMV 3. Pupillen ongelijk. Re pupil wijd, reageert niet op licht. E extremiteiten geen deformiteiten of bloedingen. Zanderige, niet hygiënische omgeving. Koud Mayo Wervelimmobilisatie O2 15ltr NRM IV NaCl 0,9% waak. Monitor Sat, ECG,RR MMT intubatie M.b.v. 2 e auto en omstanders op brandcard. Via kantine naar ambu. In kantine intubatie Intubatie. MMT Monitor Sat 94% Mon. Sinusritme 80/min RR 160/55 Medicatie Ethomidate (inductie) Esmeron (spierrelaxatie) Sufentanyl (analgeticum) Propofol (onderhoud anesthesie) Na intubatie monitor stabiele circulatie, sinusritme plots overgaand in Supraventriculaire Tachycardie. Frequentie 220 min. SVT Effect 1.lage RR 70/ Dit geeft 1.verlaagde cerebrale perfusie, en dat geeft extra cerebrale schade 2

3 Oorzaak? Cardiaal Hypovolemie Andere aan trauma gerelateerd Anesthesie gerelateerd Beleid 1.accepteren 2. chemisch cardioverteren. 3. elektrisch cardioverteren. Elektrisch cardioverteren omdat; Heamodynamisch betere perfusie brein Betrouwbaar Eenvoudig Is er protocollair gehandeld? Niet helemaal daar het protocol voorschrijft eerst een 12 afleidingen ECG te maken Is dit te billijken? Ja, omdat de extra tijd hiervoor mogelijk extra cerebrale schade oplevert. Casus 2 Melding ; Reanimatie woonwagenpark. In patch; 2 e auto. Betreft vrouw 72jr. Cardiaal bekend. Veel paniek. Politie wordt mee gestuurd. voorbereiding? 3

4 Bij aankomst Bij aankomst brandweer bezig met reanimeren oude magere vrouw. AED => Geen schokadvies. Veel familie aanwezig. Delay 10 min.( geschat door BRD.) 2 e auto arriveert Primary survey Ademstilstand en circulatiestilstand CPR continueren. CPR continueren. Werkplekmanagement Ruimte creëren Niet noodzakelijke familie naar andere ruimte Advies AED volgen =>no-shock. Overname Monitor=>Asystolie Protocol Asystolie Na 25 minuten Nog steeds asystolie Uitgebreide medische voorgeschiedenis Deel van de familie wil stoppen, deel van de familie wil niet. Protocol zegt stoppen en 5 minuten afwachten. Opties 1.Protocol volgen 2.Niet meer beademen, maar wel thoraxcompressies geven en met familie overleggen/aankondigen dat verder gaan zinloos is. 3.Vervoeren naar ziekenhuis en daar stoppen. 4

5 Optie 2 Opties bespreken met team. Gesprek familie Eerst bepalen wie directe familie is. Uitgebreid vertellen wat er gedaan is. Slecht nieuws gesprek voeren. Afronden i.o.m. familie. Casus 3 Melding; man 55 jr. pijn op de borst. Cardiaal bekend in zkh. Zieke man volgens huisarts. Mag naar Woont op adres 3 hoog voorbereiding A B Bij aankomst vrij AF 28/min. Vag bdz + handbreed crepiteren. Kan geen hele zinnen maken. Hoestje C. bradycard. Zwakke pols. Grauw. D alert. angstig E Zieke man, benauwd, grauw. Transpireren. Klachten 2 uur geleden begonnen. Zelf al 3 NTG genomen zonder resultaat. Heeft huisarts gebeld=> direct ambulance gestuurd. CPAP masker ECG => ACS protocol IV lijn. Brandweer i.v.m. afhijsen Tijdens ECG ademstilstand en circulatiestilstand. CPR protocol Voortdurend wisselend VF en asystolie Na 30min asystolie. 5

6 opties 1 vervoeren i.v.m. paroxysmaal VF 2 stoppen i.v.m. asystolie na 30 min CPR. Geen mechanische thoraxcompressie apparatuur. Advies NRR Omstandigheden die zinvol kunnen zijn om een patiënt al reanimerend naar het ziekenhuis te vervoeren kunnen de volgende zijn: accidentele hypothermie zonder circulatie; persisterend of frequent recidiverend ventrikelfibrilleren/polsloze ventriculaire tachycardie; polsloze elektrische activiteit waarbij kan worden verwacht dat correctie van de 4 H s of 4 Ts in het ziekenhuis zinvol kan zijn; een totaal hartblok, waarbij een escape ritme afwezig of zeer insufficiënt is; Verticaal transport tijdens reanimatie uit een bovenhuis. Advies NRR Omstandigheden die zinvol kunnen zijn om een patie nt al reanimerend naar het ziekenhuis te vervoeren kunnen de volgende zijn: accidentele hypothermie zonder circulatie (door welke oorzaak dan ook); persisterend of frequent recidiverend ventrikelfibrilleren/polsloze ventriculaire tachycardie, dat niet buiten het ziekenhuis afdoende kan worden behandeld; pulsloze elektrische activiteit waarbij kan worden verwacht dat correctie van de 4 H s of 4 Ts in het ziekenhuis zinvol kan zijn; een totaal hartblok, waarbij een escape ritme afwezig of zeer insufficie nt is, transthoracaal pacen niet lukt en toch een (tijdelijke) pacemaker zinvol wordt geacht; Verticaal transport tijdens reanimatie uit een bovenhuis met hulp van een ladderwagen van de brandweer of vanuit een kelder. Manuele thoraxcompressie tijdens de reis naar beneden leidt tot een staande golf in de ladder waardoor deze kan blokkeren. Door toepassen van MTC hoeft de thoraxcompressie niet te worden onderbroken. 6

7 Optie 2 Stoppen met reanimatie. Evaluatie met MMA. Optie 2 Stoppen met reanimatie. Evaluatie met MMA. Algoritme Specialistische Reanimatie voor de volwassene Tijdens reanimatie: Zorg voor kwalitatief goede BLS Overweeg luchtwegtechnieken, zuurstof, capnografie Geef ononderbroken thoraxcompressies na ETT IV/IO toegang Geef adrenaline elke 3-5 minuten Overweeg overige medicatie Corrigeer reversibele oorzaken Schokbaar (VF/VT) 1 Schok Slachtoffer reageert niet Ademhaling niet aanwezig of gaspen BLS 30:2 totdat defibrillator/monitor is aangesloten Minimaliseer elke onderbreking Postreanimatiezorg Beoordeel hartritme ROSC Roep reanimatie team Reversibele oorzaken Hypoxie Hypovolaemie Hypo/hyperkaliemie/Metabool Hypothermie Tensie (spannings)pneumothorax Tamponade van het hart Toxinen Thrombo-embolie (coronair of pulmonaal) Niet schokbaar (PEA/Asystolie) Hervat onmiddellijk BLS gedurende 2 min Minimaliseer onderbreking versie 6 oktober 2010 ABCDE-benadering Optimaliseer oxygenatie en ventilatie 12-afleidingen ECG Behandel onderliggende oorzaken Therapeutische hypothermie / temperatuurcontrole Hervat onmiddellijk BLS gedurende 2 min Minimaliseer onderbreking 7