inkijkexemplaar november 2015 LANDELIJK PROTOCOL AMBULANCEZORG Versie 8 maart 2014

Transcriptie

1 LANDELIJK PROTOCOL AMBULANCEZORG Versie 8 maart

2 Colofon Uitgave Ambulancezorg Nederland Postbus AL Zwolle ISBN: Tekst en redactie Protocollencommissie - C. in t Veld (voorzitter) - P. van Exter (NVMMA) - M. Rombouts (V&VN AZ) - M. de Visser (V&VN AZ) - R. de Vos (NVMMA) - K. Lelieveld (Ambulancezorg Nederland) - W. ten Wolde (Ambulancezorg Nederland) Vormgeving Vormix, Maarssen Illustratie Anne van den Berg Drukwerk Stimio, Tiel Versie 8.0, maart 2014, vastgesteld door: - Ambulancezorg Nederland - Nederlandse Vereniging van Medisch Managers Ambulancezorg - V&VN Ambulancezorg Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Ambulancezorg Nederland te Zwolle. 2

3 Colofon Uitgave Ambulancezorg Nederland Postbus AL Zwolle ISBN: Tekst en redactie Protocollencommissie - C. in t Veld (voorzitter) - P. van Exter (NVMMA) - M. Rombouts (V&VN AZ) - M. de Visser (V&VN AZ) - R. de Vos (NVMMA) - K. Lelieveld (Ambulancezorg Nederland) - W. ten Wolde (Ambulancezorg Nederland) Vormgeving Vormix, Maarssen Illustratie Anne van den Berg Versie 8.0, maart 2014, vastgesteld door: - Ambulancezorg Nederland - Nederlandse Vereniging van Medisch Managers Ambulancezorg - V&VN Ambulancezorg Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Ambulancezorg Nederland te Zwolle. 3

4 Inhoudsopgave LPA 1 Inleiding 1.1 Voorwoord 1.2 Uitgangspunten 1.3 Methodiek 1.4 Verklaring symbolen Voorbereiding 2.1 Grootschalig incident 2.2 Grootschalig incident primaire triage 2.3 Grootschalig incident secundaire triage 2.4 Individueel behandelplan 2.5 Individueel behandelplan (sedatie bij verstikking) 2.6 Infectiepreventie 2.7 Interklinische overplaatsing 2.8 Secundaire inzet MMT 2.9 Overplaatsing patiënt eigen beademing 2.10 Weigering behandeling Zorgverlening 3.1 Airway 3.2 Breathing 3.3 Circulation 3.4 Disability 3.5 Exposure 4 Algemeen 4.1 Misselijkheid/braken 4.2 Onrust 4.3 Pijnbestrijding 4.4 Shock 4.5 Wegraking (syncope) 5 Reanimatie 5.1 Reanimatie 5.2 Reanimatie volwassene 5.3 Reanimatie kind 5.4 ROSC na reanimatie 6 Cardiologie 6.1 Acuut Coronair Syndroom 6.2# Acuut Coronair Syndroom regio 6.3 Astma cardiale 6.4 Bradycardie volwassene 6.5 Bradycardie kind 6.6 Cardiogene shock 6.7 LVAD (Left Ventricular Assist Device) 6.8 Pacemaker/ICD 6.9 Tachycardie volwassene 6.10 Tachycardie kind 7 Interne 7.1 Acute bijnierschorsinsufficiëntie 7.2 ALTE apparent life-threatening event 7.3 Anafylaxie/allergie 7.4 Astma bronchiale/exacerbatie COPD 7.5 Epiglottitis 7.6 Hypo-/hyperthermie 7.7 Hypo-/hyperglykemie 7.8 Intoxicaties 7.9 Intoxicaties (specifiek) 7.10 Laryngitis subglottica 7.11 Neusbloeding (non-trauma) 7.12 Obstructie tracheacanule 7.13 Pijnlijke Sikkelcelcrisis 4

5 Inhoudsopgave LPA 8 Neurologie 8.1 Convulsies 8.2 Neurologische symptomen 8.3# Neurologische symptomen regio 9 Psychiatrie 9.1 Angst-/paniekaanval 9.2 Overdracht psychiatrische patiënt 9.3 Veilig vervoer psychiatrische patiënt 10 Traumachirurgie 10.1 Aangezichtsletsel (kaak/neus/tand/oog) 10.2 Bekken-/extremiteitenletsel 10.3 Brandwonden 10.4 Corpus alienum 10.5 Duikletsel 10.6 Hoofd-/hersenletsel 10.7 Penetrerend letsel 10.8 Rookinhalatie/CO-intoxicatie 10.9 Wervelkolomimmobilisatie indicaties Wervelkolomimmobilisatie uitvoering 11 Verloskunde 11.1 Acuut probleem verloskunde 11.2 Bloedverlies/buikpijn in de zwangerschap 11.3 Fluxus postpartum 11.4 Hypertensieve aandoeningen 11.5 Natte pasgeborene 11.6 Partus 11.7 Uitgezakte navelstreng en/of kindsdelen Afronding 12.1 Communicatie 12.2 Gegevensverstrekking 12.3 Keuze ziekenhuis 12.4# Keuze ziekenhuis regio 12.5 Kindermishandeling/huiselijk geweld 12.6 Overleden 12.7 Tetanusprofylaxe 5

6 Inhoudsopgave LPA 13 Medicatie 13.1 Acetylsalicylzuur 13.2 Adenosine 13.3 Adrenaline 13.4 Amiodaron 13.5 Atropinesulfaat 13.6 Budesonide 13.7 Clemastine 13.8 Esketamine 13.9 Fentanyl Furosemide Glucagon Glucose 10% Hydrocortison Hydroxocobalamine Lidocaïne 2% Midazolam Morfine NaCl 0,9% Naloxon Nitroglycerine Ondansetron Oxytocine Paracetamol Ringerlactaat Salbutamol/ipratropiumbromide Tranexaminezuur Xylometazoline Zuurstof (O 2 ) # Medicatie regionaal # Medicatie regionaal # Medicatie regionaal 14 Tabellen 14.1 Normaalwaarden kinderen 14.2 Apgar 14.3 Brandwonden (percentages) 14.4 Fast-test 14.5 GCS/RTS 14.6 NRS 14.7 PGCS/PTS 15 Afkortingen 15.1 Afkortingen 16 Regionale protocollen # Regionaal protocol # Regionaal protocol # Regionaal protocol 17 Aantekeningen 6

7 Inhoudsopgave VLPA 1 Inleiding 1.1 Leden expertgroepen 1.2 Beroepsverenigingen en instanties 1.3 Methodiek Voorbereiding 2.1 Grootschalig incident 2.2 Grootschalig incident primaire triage 2.3 Grootschalig incident secundaire triage 2.4 Individueel behandelplan 2.5 Individueel behandelplan (sedatie bij verstikking) 2.6 Infectiepreventie 2.7 Interklinische overplaatsing 2.8 Secundaire inzet MMT 2.9 Overplaatsing patiënt eigen beademing 2.10 Weigering behandeling Zorgverlening 3.1 Airway 3.2 Breathing 3.3 Circulation 3.4 Disability 3.5 Exposure 4 Algemeen 4.1 Misselijkheid/braken 4.2 Onrust 4.3 Pijnbestrijding 4.4 Shock 4.5 Wegraking (syncope) 5 Reanimatie 5.1 Reanimatie 5.2 Reanimatie volwassene 5.3 Reanimatie kind 5.4 ROSC na reanimatie 6 Cardiologie 6.1 Acuut Coronair Syndroom 6.2# Acuut Coronair Syndroom regio 6.3 Astma cardiale 6.4 Bradycardie volwassene 6.5 Bradycardie kind 6.6 Cardiogene shock 6.7 LVAD 6.8 Pacemaker/ICD 6.9 Tachycardie volwassene 6.10 Tachycardie kind 7 Interne 7.1 Acute bijnierschorsinsufficiëntie 7.2 ALTE 7.3 Anafylaxie/allergie 7.4 Astma bronchiale/exacerbatie COPD 7.5 Epiglottitis 7.6 Hypo-/hyperthermie 7.7 Hypo-/hyperglykemie 7.8 Intoxicaties 7.9 Intoxicaties (specifiek) 7.10 Laryngitis subglottica 7.11 Neusbloeding (non-trauma) 7.12 Obstructie tracheacanule 7.13 Pijnlijke Sikkelcelcrisis 7

8 Inhoudsopgave VLPA 8 Neurologie 8.1 Convulsies 8.2 Neurologische symptomen 8.3# Neurologische symptomen regio 9 Psychiatrie 9.1 Angst-/paniekaanval 9.2 Overdracht psychiatrische patiënt 9.3 Veilig vervoer psychiatrische patiënt 10 Traumachirurgie 10.1 Aangezichtsletsel (kaak/tand/neus/oog) 10.2 Bekken-/extremiteitenletsel 10.3 Brandwonden 10.4 Corpus alienum 10.5 Duikletsel 10.6 Hoofd-/hersenletsel 10.7 Penetrerend letsel 10.8 Rookinhalatie/CO-intoxicatie 10.9 Wervelkolomimmobilisatie indicaties Wervelkolomimmobilisatie uitvoering 11 Verloskunde 11.1 Acuut probleem verloskunde 11.2 Bloedverlies/buikpijn in de zwangerschap 11.3 Fluxus postpartum 11.4 Hypertensieve aandoeningen 11.5 Natte pasgeborene 11.6 Partus 11.7 Uitgezakte navelstreng en/of kindsdelen Afronding 12.1 Communicatie 12.2 Gegevensverstrekking 12.3 Keuze ziekenhuis 12.4# Keuze ziekenhuis regio 12.5 Kindermishandeling/huiselijk geweld 12.6 Overleden 12.7 Tetanusprofylaxe 16 Regionale protocollen # Regionaal protocol # Regionaal protocol # Regionaal protocol 17 Aantekeningen 8

9 1 Inleiding 9

10 1.1 Voorwoord Vanaf eind 2011 is de ontwikkeling van een nieuwe versie van het Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA) ter hand genomen door een commissie bestaande uit twee leden namens de Nederlandse Vereniging van Medisch Managers Ambulancezorg (NVMMA) en twee leden namens Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Ambulancezorg (V&VN AZ), onder leiding van een onafhankelijk voorzitter. Het bureau van Ambulancezorg Nederland (AZN) heeft de werkzaamheden van de commissie ondersteund. De Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) methodiek is leidend geweest bij het opstellen van het LPA voor het handelen in de ambulancezorg. De protocollen zijn gebaseerd op (inter)nationale richtlijnen en toepasbaar gemaakt voor juiste en passende zorg in de pre-hospitale setting. Concepten zijn opgesteld door ca. 10 expertgroepen, samengesteld uit ambulanceprofessionals en MMA s. De protocollencommissie heeft vervolgens de concepten ter becommentariëring voorgelegd aan (wetenschappelijke) beroepsverenigingen van onder meer huisartsen en medisch specialisten. Door middel van een start- en slotconferentie is de betrokkenheid van artsen, verpleegkundigen en chauffeurs uit de sector geborgd. Ten slotte is het LPA inhoudelijk geautoriseerd door de NVMMA en V&VN AZ. Ambulancezorg Nederland heeft het LPA versie 8 in maart 2014 ter implementatie vastgesteld. Het LPA8 is geen protocol dat in alle situaties middels een vaststaand algoritme op rigide wijze moet worden opgevolgd. In de nieuwe versie ligt de nadruk op het bieden van ondersteuning aan de ambulanceprofessionals bij het nemen van beslissingen over passende zorg voor een individuele patiënt in een specifieke situatie. Het persoonlijk inzicht is bij het toepassen van de protocollen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal aldus beredeneerd afwijken van het beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Het LPA is integraal onderdeel van Verantwoorde ambulancezorg en vormt de basis voor (na)scholing van ambulanceprofessionals. Het LPA is met de grootst mogelijke nauwkeurigheid opgesteld en toepasbaar gemaakt voor de dagelijkse praktijk in de ambulancezorg. Versie 8 is daarmee een weerslag van de huidige stand van zaken en is de leidraad voor verantwoord (medisch) handelen in de ambulancezorg. Namens de protocollencommissie, C. in t Veld Voorzitter 10

11 1.2 Uitgangspunten Uitgangspunten en methodiek Uitgangspunten zijn: - het LPA8 voorziet de professionals in de ambulancezorg van protocollen waarmee de pre-hospitale zorg zoveel mogelijk evidence based kan worden verleend; - het LPA8 is een hulpmiddel voor de professionals om tot verantwoorde ambulancezorg te komen voor de individuele patiënt; - het bekwaamheidsniveau van de ambulanceverpleegkundige en -chauffeur zoals vastgelegd in CZO eindtermen; - kennis en kunde van de individuele ambulanceverpleegkundige moeten leiden tot een weloverwogen beslissing hoe een protocol uit te voeren; kennis die verondersteld is aanwezig te zijn wordt niet benoemd; voor het gebruik en toepassen van het protocol zijn actuele kennis en vaardigheden noodzakelijk; - het persoonlijk inzicht van de ambulanceprofessional is bij het toepassen van de protocollen een belangrijk aspect; afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het beschreven beleid kunnen rechtvaardigen; dat laat onverlet dat de protocollen bedoeld zijn om te fungeren als standaard en houvast; - in principe worden pre-hospitaal alleen instabiele patiënten behandeld of patiënten waarbij niet interveniëren kan leiden tot gezondheidsschade; bij iedere patiënt moet overwogen worden of pre-hospitale interventie beter is dan het interveniëren onder gecontroleerde omstandigheden in een ziekenhuis; - het LPA8 beschrijft, evenals vele richtlijnen, toestandsbeelden waarbij een interventie moet worden overwogen; richtlijnen hanteren zelden absolute waarden om interventies wel of niet uit te voeren; toestandsbeelden zijn de voorwaarden om de interventie uit te voeren; - afhankelijk van de ernst van situatie kan gekozen worden voor Eerste Hulp Geen Vervoer (EHGV) of EHGV en overdracht of vervoer en overdracht ; de keuze wordt gemaakt door de ambulanceverpleegkundige; daar waar vervoer naar ziekenhuis altijd noodzakelijk is, staat dit aangegeven in de protocollen; - de ambulanceverpleegkundige is verantwoordelijk voor een goede keuze van het ziekenhuis; de keuze van ziekenhuis is afhankelijk van vele factoren: de toestand en voorkeur van de patiënt, regionale afspraken, beschikbaarheid en behandelmogelijkheden van ziekenhuizen en/of faciliteiten, reistijd, aanwezige assistentie, enz. Opbouw: - het LPA8 is opgebouwd uit voorbereiding-, ABCDE-, specifieke- en afrondingsprotocollen; deze logische volgorde wordt weergegeven in het protocol Methodiek; - zorgverlening is een dynamisch proces en zo ook dus het toepassen van het LPA8; na iedere interventie of verandering in de toestand van de patiënt moet heronderzoek middels de methodiek plaatsvinden; interventies die al uitgevoerd zijn kunnen worden overgeslagen; - interventies in één blok worden opeenvolgend uitgevoerd tenzij anders vermeld; - pijlen geven een logische volgorde in het protocol weer; - blokken zonder pijlen geven een vervolgbehandeling aan bij onvoldoende resultaat; als een eerste interventie geen resultaat heeft opgeleverd, dan wordt de volgende stap in het protocol uitgevoerd; - in het LPA8 zijn diagnostische- of niet therapeutische handelingen, zoals het meten van SpO2, bloeddruk, het plaatsen van een intraveneuze toegangsweg, het maken van een ECG, pupilcontrole een logisch onderdeel van het onderzoek en soms een voorwaarde om een interventie uit het protocol te kunnen uitvoeren; deze handelingen worden niet expliciet vermeld; - vanwege het dynamische proces (continue re-assessment) van een zorgverlening worden in de specifieke protocollen geen interventies beschreven die al in de ABCDE protocollen staan vermeld; zuurstoftoediening, ECG beoordelen, bloedglucosespiegel corrigeren zijn bijvoorbeeld handelingen die in de kernprotocollen staan en dus niet in een specifiek protocol terugkomen; - doorverwijzingen binnen specifieke protocollen zijn tot een minimum beperkt, heronderzoek (re-assessment) kan naar andere specifieke protocollen leiden. Leeftijdsgroepen Er zijn 3 groepen gedefinieerd: - natte pasgeborene: preterm, aterm of postterme baby die na de geboorte nog niet zelfstandig heeft geademd; - kind: tot de puberteit, subjectief beoordeeld door de ambulanceverpleegkundige. In sommige protocollen wordt de leeftijdsgrens aangegeven; - volwassene. De protocollen zijn van toepassing voor alle leeftijdsgroepen, tenzij in de titel de term volwassene, kind of pasgeborene staat vermeld. De behandeling bij kinderen en volwassenen is zo veel mogelijk in hetzelfde protocol beschreven, daar waar dat niet mogelijk was zijn er verschillende protocollen gemaakt. De symbolen voor kinderen en volwassenen worden alleen gebruikt als iets specifiek voor die groep geldt. Als er geen symbool staat voor medicatie (en het protocol is niet specifiek voor een bepaalde leeftijdsgroep), dan geldt de dosering voor alle leeftijdsgroepen. Medicatie: - in het hoofdstuk medicatie is beknopte informatie met betrekking tot indicaties, bijwerkingen, voorzorgen, etc. beperkt tot de toepassing in spoedeisende situaties; voor volledige informatie wordt verwezen naar bijvoorbeeld het farmacotherapeutisch kompas ( - medicatie wordt als bolus toegediend, tenzij anders vermeld staat (bijvoorbeeld titreren); de toedieningssnelheid wordt indien relevant vermeld; het eventuele interval tussen twee giften staat vermeld in een opmerking; - titreren is langzaam toedienen van medicatie op geleide van het resultaat, rekening houdend met de snelheid waarmee een medicament effect behoort te hebben; - bij medicatie waar i.v. vermeld staat geldt dat dit tevens i.o. toegediend kan worden; andere toedieningsvormen worden separaat vermeld; - voor alle medicatie geldt dat een (bekende) allergie een contra-indicatie is. Ketenpartners De overweging om rechtstreeks naar een specialistisch centrum te rijden is afhankelijk van regionale afspraken. Bij vervoer van een patiënt kan overwogen worden om rechtstreeks naar een brandwondencentrum, duikcentrum, centrum met hyperbare zuurstoftank, ECC of CPB centrum te rijden. Overleg altijd vooraf met het betreffende centrum. Bij een hemofiliepatiënt heeft vervoer naar een hemofiliecentrum de voorkeur. Overleg in geval van twijfel met het centrum. VLPA VLPA8 is integraal onderdeel van LPA8 en omvat: -samenvatting korte uitleg over de inhoud en aandachtspunten van het protocol, waarin de belangrijkste interventies worden beschreven; - gebruikte richtlijnen en literatuur lijst met belangrijkste gebruikte richtlijnen en literatuur; - expert opinion uiteenzetting waarom de expertgroep een bepaalde keuze heeft gemaakt, commentaar van wetenschappelijke beroepsverenigingen is hierin verwerkt; - achtergrondinformatie definities en achtergrondkennis, ook uitleg over het ziektebeeld en behandelmethoden. Vragen en antwoorden: - een Frequently Asked Questions (FAQ) lijst is zowel op de AZN website en als in de AZN APP beschikbaar, gestelde vragen en antwoorden worden per protocol gerubriceerd; - staat een vraag er niet bij dan kan deze gesteld worden aan de contactpersoon LPA binnen de RAV. Per RAV is één contactpersoon aangesteld; - de contactpersoon kan vragen doorsturen naar de Landelijke Protocollencommissie waarna deze in de FAQ wordt opgenomen. 11

12 1.3 Methodiek Grootschalig incident A Airway B Breathing V o o r b e re i d i n g situatie patiënt assistentie veiligheid Grootschalig incident triage primair Grootschalig incident triage secundair CBRN Infectiepreventie Interklinische overplaatsing Weigering behandeling Z o r g v e r l e n i n g aankomst patiënt: - METHANE/SBAR - AVPU - grote bloeding(en) (laten) afdrukken - bij trauma: indien relevant CWK manueel stabiliseren C Circulation D Disability A f r o n d i n g Kindermishandeling/ huiselijk geweld (vermoeden) - politie - brandweer - overige E Exposure Algemene & specifieke protocollen EHGV EHGV en overdracht vervoer en overdracht Communicatie Individueel behandelplan Overplaatsing patiënt chronische beademing hygiëne 2 Gegevens verstrekking Tetanus profylaxe Secundaire inzet MMT Overleden Keuze ziekenhuis 12

13 1.4 Verklaring symbolen LPA # Regionaal geen verwijzing hyperlink/verwijzing 1 toestandsbeeld toestandsbeeld 2 controle- en/of beslismoment controle- en/of beslismoment interventie/proces aanwijzing aantekening/toelichting protocol interventie/proces aanwijzing aantekening/toelichting protocol iconen verwijzing natte pasgeborene kind volwassene het toestandsbeeld beschrijft een voorwaarde om het protocol in te mogen gaan of te vervolgen pijl tussen twee blokken: geeft een logische volgorde of volgende stap in het proces aan regionaal protocol lege ruimte tussen twee blokken: reassessment, als de toestand gelijk is gebleven, ga naar de volgende stap staat onder een protocol en biedt extra mogelijkheid tot interventies in dat protocol (al dan niet met verwijzing) geeft de wisselwerking tussen twee blokken aan tot het gewenste resultaat wordt bereikt # 13

14 2 Voorbereiding 14

15 Actueel 15

16 Ebola fysieke triage ambulancezorg koorts (of < 24 uur geleden gehad) bloedingen (niet door trauma) < 21 dagen geleden terug uit endemisch gebied verdere beoordeling door deskundigen nodig beoordeling door deskundigen verdenking ebola conform regionale afspraken met: - internist-infectioloog of - arts-microbioloog of - GGD-arts infectieziektebestrijding verdere beoordeling/diagnostiek in Universitair Medisch Centrum (UMC): MMA informeert direct arts-infectieziektebestrijding van de GGD waar patiënt zich bevindt; (GGD informeert direct de LCI) protocol vervoer ebola (verdachte) patiënt ( mei 2015: Sierra Leone en Guinee - voor actueel overzicht zie ja maatregelen: - houd afstand tot de patiënt - meld patiënt/diens omgeving dat overleg met deskundigen nodig is - noteer telefoonnummer patiënt en zorg dat deze bereikbaar is - ga niet terug in de ambulance - informeer de MKA en neem rechtstreeks contact op met de MMA patiënt verdacht van ebola (door deskundigen) ja nee geen verdenking ebola nee - geen verdenking ebola - informeer MMA - informeer MMA over de uitkomst - wacht verdere instructies af - informeer patiënt/diens omgeving conform werkinstructie informatievoorziening aan de patiënt 16

17 2.1 Grootschalig incident CSCATTT verpleegkundige (1 e ambulance) (C) Command en Control - coördineert tot aankomst OvDG - groene hes aantrekken - aankomende ambulances indelen triage treatment transport - bepalen waar gewondennest opgezet moet worden: veilige afstand (overleg met brandweer) mogelijkheden voor ambulancecircuit (politie) harde ondergrond gebruik van beschikbare schuilplaatsen - deelnemen aan MD motorkap overleg - OvDG bij aankomst briefen - OvDG vragen welke activiteit er wordt verwacht (S) Safety - Self (draag beschermende kleding) -helm - handschoenen - Scene (let op vrijkomen gevaarlijke stoffen) - windrichting en weer opvragen - ambulance op veilige plaats bovenwinds parkeren - Survivors (voorkom afkoeling, vergiftiging en verder letsel) (C) Communication - portofoonverbinding in door MKA opgegeven gespreksgroep testen - duidelijk naar aankomende ambulances communiceren; command rol duidelijk laten blijken - met andere parate diensten overleggen - na assessment METHANE-bericht compleet maken - regelmatig SITRAP s geven aan MKA (A) Assessment - snelle verkenning en inschatting situatie en SITRAP ter aanvulling op METHANEbericht versturen - OvDG briefen over voortgang met taken OvDG totdat deze de taken overneemt chauffeur (1 e ambulance) (C) Command en Control - groene zwaailamp aanzetten - groene hes aantrekken - ambulance veilig zichtbaar en strategisch opstellen - bij ambulance blijven - bepalen waar aankomende ambulances moeten parkeren - sleutel in ambulances laten en niet afsluiten (ze kunnen dan nog z.n. verzet worden en triage ambulances kunnen ingezet worden voor transport) - met verpleegkundige overleggen welke rol na aankomst OvDG (S) Safety - Self (draag beschermende kleding) -helm - handschoenen - Scene (let op vrijkomen gevaarlijke stoffen) - windrichting en weer opvragen - weer constant monitoren - ambulance op veilige plaats bovenwinds parkeren - Survivors (voorkom afkoeling, vergiftiging en verder letsel) (C) Communication - portofoon-/mobilofoonverbinding in door MKA opgegeven gespreksgroep testen - frequent contact met MKA en 1e ambulance verpleegkundige onderhouden - volgende ambulances inzet locatie en positie wijzen (A) Assessment - overzicht/situatie schets maken - situatieschets aan OvDG overdragen - alert op veranderingen zijn en bevindingen noteren SITRAP aan MKA: M: major incident; GRIP niveau melden E: exact location T: type of incident H: hazards (potentiële en/of aanwezige gevaren) A: access (aanrijroute) N: number (geschat aantal en type slachtoffers) E: emergency services (hulpdiensten aanwezig en vereist) 2 e en volgende ambulances: - Triage Treatment en Transport - naar het door MKA opgegeven verzamelpunt gaan - altijd gewondenkaarten gebruiken en het gewondenkaart tasje meenemen -aan 1 e ambu of OvDG vragen welke taak er vervuld moet worden: - triage (beoordeling vitale functies); gebruik gewondenkaarten; verricht tijdens alleen kortdurende levensreddende handelingen - treatment (op vindplaats in gewondennest of T3 opvang) en werk conform het LPA; gebruik gewondenkaarten - transport: alleen in opdracht van OvDG of CGV 17

18 2.1# Grootschalig incident RAV Gelderland Midden CSCATTT verpleegkundige (1 e ambulance) (C) Command en Control - coördineert tot aankomst OvDG - groene hes aantrekken - aankomende ambulances indelen triage treatment transport - bepalen waar gewondennest opgezet moet worden: veilige afstand (overleg met brandweer) mogelijkheden voor ambulancecircuit (politie) harde ondergrond gebruik van beschikbare schuilplaatsen - deelnemen aan MD motorkap overleg - OvDG bij aankomst briefen - OvDG vragen welke activiteit er wordt verwacht (S) Safety - Self (draag beschermende kleding) -helm - handschoenen - Scene (let op vrijkomen gevaarlijke stoffen) - windrichting en weer opvragen - ambulance op veilige plaats bovenwinds parkeren - Survivors (voorkom afkoeling, vergiftiging en verder letsel) (C) Communication - portofoonverbinding in door MKA opgegeven gespreksgroep testen - duidelijk naar aankomende ambulances communiceren; command rol duidelijk laten blijken - met andere parate diensten overleggen - na assessment METHANE-bericht compleet maken - regelmatig SITRAP s geven aan MKA (A) Assessment - snelle verkenning en inschatting situatie en SITRAP ter aanvulling op METHANEbericht versturen - OvDG briefen over voortgang met taken OvDG totdat deze de taken overneemt chauffeur (1 e ambulance) (C) Command en Control - groene zwaailamp aanzetten - groene hes aantrekken - ambulance veilig zichtbaar en strategisch opstellen - bepalen waar aankomende ambulances moeten parkeren - ambulance afsluiten - met verpleegkundige overleggen welke rol na aankomst OvDG - bij verpleegkundige blijven (S) Safety - Self (draag beschermende kleding) -helm - handschoenen - Scene (let op vrijkomen gevaarlijke stoffen) - windrichting en weer opvragen - weer constant monitoren - ambulance op veilige plaats bovenwinds parkeren - Survivors (voorkom afkoeling, vergiftiging en verder letsel) (C) Communication - portofoon-/mobilofoonverbinding in door MKA opgegeven gespreksgroep testen - in een gesprekgroep met OvD-G - frequent contact met MKA en 1e ambulance verpleegkundige onderhouden - volgende ambulances inzet locatie en positie wijzen (A) Assessment - mee met verkenning verpleegkundige - overzicht/situatie schets maken (AMBTRIB) - AMBTRIB aan OvDG overdragen - alert op veranderingen zijn en bevindingen noteren SITRAP aan MKA: M: major incident; GRIP niveau melden E: exact location T: type of incident H: hazards (potentiële en/of aanwezige gevaren) A: access (aanrijroute) N: number (geschat aantal en type slachtoffers) E: emergency services (hulpdiensten aanwezig en vereist) 2 e en volgende ambulances: - Triage Treatment en Transport - naar het door MKA opgegeven verzamelpunt gaan - altijd gewondenkaarten gebruiken en het gewondenkaart tasje meenemen -aan 1 e ambu of OvDG vragen welke taak er vervuld moet worden: - triage (beoordeling vitale functies); gebruik gewondenkaarten; verricht tijdens alleen kortdurende levensreddende handelingen - treatment (op vindplaats in gewondennest of T3 opvang) en werk conform het LPA; gebruik gewondenkaarten - transport: alleen in opdracht van OvDG of CGV 18

19 2.1# Grootschalig incident RAV Gelderland Zuid CSCATTT verpleegkundige (1 e ambulance) (C) Command en Control - coördineert tot aankomst OvDG - groene hes aantrekken - aankomende ambulances indelen triage treatment transport - bepalen waar gewondennest opgezet moet worden: veilige afstand (overleg met brandweer) mogelijkheden voor ambulancecircuit (politie) harde ondergrond gebruik van beschikbare schuilplaatsen - deelnemen aan MD motorkap overleg - OvDG bij aankomst briefen - OvDG vragen welke activiteit er wordt verwacht (S) Safety - Self (draag beschermende kleding) -helm - handschoenen - Scene (let op vrijkomen gevaarlijke stoffen) - windrichting en weer opvragen - ambulance op veilige plaats bovenwinds parkeren - Survivors (voorkom afkoeling, vergiftiging en verder letsel) (C) Communication - portofoonverbinding in door MKA opgegeven gespreksgroep testen - duidelijk naar aankomende ambulances communiceren; command rol duidelijk laten blijken - met andere parate diensten overleggen - na assessment METHANE-bericht compleet maken - regelmatig SITRAP s geven aan MKA (A) Assessment - snelle verkenning en inschatting situatie en SITRAP ter aanvulling op METHANEbericht versturen - OvDG briefen over voortgang met taken OvDG totdat deze de taken overneemt chauffeur (1 e ambulance) (C) Command en Control - groene zwaailamp aanzetten - groene hes aantrekken - ambulance veilig zichtbaar en strategisch opstellen - bepalen waar aankomende ambulances moeten parkeren - ambulance afsluiten - met verpleegkundige overleggen welke rol na aankomst OvDG - bij verpleegkundige blijven (S) Safety - Self (draag beschermende kleding) -helm - handschoenen - Scene (let op vrijkomen gevaarlijke stoffen) - windrichting en weer opvragen - weer constant monitoren - ambulance op veilige plaats bovenwinds parkeren - Survivors (voorkom afkoeling, vergiftiging en verder letsel) (C) Communication - portofoon-/mobilofoonverbinding in door MKA opgegeven gespreksgroep testen - in een gesprekgroep met OvD-G - frequent contact met MKA en 1e ambulance verpleegkundige onderhouden - volgende ambulances inzet locatie en positie wijzen (A) Assessment - mee met verkenning verpleegkundige - overzicht/situatie schets maken (AMBTRIB) - AMBTRIB aan OvDG overdragen - alert op veranderingen zijn en bevindingen noteren SITRAP aan MKA: M: major incident; GRIP niveau melden E: exact location T: type of incident H: hazards (potentiële en/of aanwezige gevaren) A: access (aanrijroute) N: number (geschat aantal en type slachtoffers) E: emergency services (hulpdiensten aanwezig en vereist) 2 e en volgende ambulances: - Triage Treatment en Transport - naar het door MKA opgegeven verzamelpunt gaan - altijd gewondenkaarten gebruiken en het gewondenkaart tasje meenemen -aan 1 e ambu of OvDG vragen welke taak er vervuld moet worden: - triage (beoordeling vitale functies); gebruik gewondenkaarten; verricht tijdens alleen kortdurende levensreddende handelingen - treatment (op vindplaats in gewondennest of T3 opvang) en werk conform het LPA; gebruik gewondenkaarten - transport: alleen in opdracht van OvDG of CGV 19

20 2.2 Grootschalig incident primaire triage copyright Stichting MIMMS 20

21 2.3 Grootschalig incident secundaire triage copyright Stichting MIMMS 21

22 2.4 Individueel behandelplan VOORBEELD de Medisch Manager Ambulancedienst (MMA) naam..... RAV.. geeft bij overhandigen van dit document door de patiënt of diens directe omgeving formeel de opdracht aan de ter plaatse geroepen ambulanceverpleegkundige conform onderstaande instructie te handelen naam patiënt... geboortedatum../../ adres... postcode, woonplaats.. BSN nummer.. huisarts individueel behandelplan door MKA meegestuurd ja handel conform opdracht MMA ondertekend door MMA.. ziekenhuis(nr.).. behandelend specialist.. diagnose afgesproken behandelplan contact bij vragen naam. functie. telnr.(s).... verklaring geldig tot ja nee aanwezig bij patiënt../../. /onbeperkt handel conform LPA nee handtekening MMA plaats, datum

23 2.5 Individueel behandelplan (sedatie bij verstikking) opdracht behandelend arts beschikbaar acuut overlijden onomkeerbaar t.g.v. verstikking bij infauste prognose - midazolam 25 mg i.v. ondraaglijk lijden - blow-out carotis of massale longbloeding overlijden t.g.v. verstikking is onomkeerbaar - indien mogelijk in overeenstemming met de wens van de patiënt en/of naasten - evaluatie met MMA 23

24 2.6 Infectiepreventie stel vast welke isolatie nodig is in overleg met behandelend arts/rivm verwijder voor vervoer onnodige materialen uit ambulance contact isolatie algemene hygiëne maatregelen aërogene isolatie druppel isolatie strikte isolatie algemene hygiëne maatregelen FFP2 masker algemene hygiëne maatregelen FFP2 masker algemene hygiëne maatregelen FFP2 masker operatiemuts overall over werkkleding overweeg contact met ontvangende instantie over opvang en route nazorg: - handhygiëne - materialen en ambulance reinigen - bij strikte isolatie schone werkkleding en ambulance grondig reinigen en desinfecteren - indien besmettelijke infectie of infectie met multiresistente micro-organisme vooraf niet bekend was, volg regionale afspraken bij verdenking op een virale hemorragische koorts (zoals Lassa, Ebola en Marburg) dient strikte isolatie in acht te worden genomen aangevuld met een spatbril en schoenbescherming. De overall dient spatwaterdicht te zijn met goed afsluitbare manchetten en de hoofdbedekking dient een kap aan de overall te zijn. bij vervoer van patiënt die (mogelijk) besmet is met een bijzonder resistente microorganismen(= BRMO) volstaat meestal contactisolatie. Overleg met verwijzer over de isolatievorm. meer informatie: Hygiënerichtlijnen ambulancediensten LCHV/RIVM indicaties isolatie actuele lijst: adenovirus clostridium difficile erysipelas ESBL-bacterie herpes simplex luizen norovirus rotavirus urineweginfectie met multiresistente micro-organismen tuberculose bof bronchitis multiresistente bacteriën (+ contact) croup epiglottitis erythema infectiosum (5 e ziekte) influenza (A of B) kinkhoest meningitis meningokokkeninfectie rode hond (+ contact) roodvonk ebola -, lassa-, marburgkoorts mazelen MERS MRSA SARS scabiës (schurft) waterpokken 24

25 2.7 Interklinische overplaatsing indicatie MICU/ PICU/NICU reguliere ambulancezorg spoed IC overplaatsing begeleide IC overplaatsing overplaatsing door MICU/PICU/NICU standaard ambulance apparatuur ja medicatie conform LPA8 ja overplaatsing nee aanpassing dosering mogelijk nodig overplaatsing met deskundige begeleiding instabiele IC-patiënt waarbij verslechtering te verwachten is en geen aanvullende spoedbehandeling noodzakelijk is instabiele IC-patiënt waarbij aanvullende spoedbehandeling in een ander ziekenhuis geïndiceerd is en waarbij uitstel van behandeling onverantwoord is, waaronder: instabiele intra-uteriene overplaatsingen - 5 cm ontsluiting - weeën aanwezig - partus niet uit te sluiten tijdens overplaatsing nee nee nee wijzigingen schriftelijk vastgelegd door specialist ja aanpassing gevolgen voor vitale functies nee ja ja stabiele IC-patiënt waarbij geen verslechtering te verwachten is tijdens overplaatsing indien begeleiding, conform protocol, niet wordt geleverd: consulteer MMA 25

26 2.7# Interklinische overplaatsing met medicatie Rotterdam-Rijnmond medicatie waarbij gevolgen voor de vitale functies redelijkerwijs niet worden verwacht of waarbij begeleiding door een ter zake deskundige geen meerwaarde zal hebben antihypotensiva antihypotensiva vervoer zonder deskundige begeleiding mits: - behandeling met noradrenaline óf dopamine óf dobutamine tenminste 2 uur zonder aanpassing van de dosering - bloeddruk en hartfrequentie kort voor vertrek nog een keer gecontroleerd en binnen de voor de patiënt afgesproken range liggen bloedproducten vervoer zonder deskundige begeleiding mits: - toediening gebeurt zonder gebruik van een drukzak - wanneer de ambulanceverpleegkundige tijdens vervoer een nieuwe zak verwacht te moeten aanhangen, voorafgaand aan het transport met een verpleegkundige of arts op de afdeling registratienummer en bloedgroep zijn gecontroleerd en afgetekend heparine patiënt met een trombo-embolische aandoening die behandeld wordt met heparine i.v. kan zonder extra deskundige begeleiding vervoerd worden kalium vervoer zonder deskundige begeleiding mits: - de bloeduitslag van minder dan 4 uur geleden binnen de afgesproken range ligt magnesiumsulfaat vervoer zonder deskundige begeleiding mits: - tenminste 1 uur behandeld zonder bijwerkingen - reflexen kort voor vertrek nog een keer gecontroleerd en niet afwijkend - ambulanceverpleegkundige is geïnstrueerd om bij bijwerkingen de toediening van MgSO4 te stoppen - ambulanceverpleegkundige calciumgluconaat niet mee krijgt voor het geval dat, want dan moet er een deskundige mee omdat kennelijk complicaties worden verwacht bij een hoge dosering MgSO4 nitroglycerine bij ACS vervoer zonder deskundige begeleiding mits: - bloeddruk en hartfrequentie kort voor vertrek nog een keer gecontroleerd en binnen de voor de patiënt afgesproken range liggen trombolyse overplaatsing, bijvoorbeeld voor intra-arteriële interventie bij een CVA, van een patiënt die een trombolyticum (alteplase e.a.) krijgt toegediend kan zonder deskundige begeleiding mits: - met glijdend vervoer wordt gereden - bij het ontstaan van een bloeding de pomp wordt afgekoppeld en de patiënt zo snel mogelijk naar het ontvangende ziekenhuis wordt gebracht - bij een intracerebrale bloeding met inklemming als er problemen zijn met de airway en masker-ballon beademing een rendez-vous met het MMT of tussenstop bij het dichtstbijzijnde ziekenhuis met adequate opvang wordt overwogen voor verslapping en intubatie weeënremmers vervoer zonder deskundige begeleiding mits: - tenminste 2 uur geen weeën - minder dan 5 cm ontsluiting - schriftelijke overdracht verwijzend gynaecoloog: partus tijdens vervoer niet te verwachten regionaal protocol - versie december

27 2.8 Secundaire inzet MMT (A)irway CWK - acuut bedreigde ademweg met noodzaak tot intubatie t.g.v. hoofd-/halstrauma - oedeem (B)reathing - acuut respiratoir falen, intubatie en beademing onder medicatie geïndiceerd - thoraxtrauma met SpO 2 < 96%, ondanks 5 minuten O 2 100% toediening - ernstige afwijkingen ademfrequentie (C)irculation - persisterende shock klasse III of hoger - circulatoir falen waarvoor herhaald vasoactieve medicatie nodig is - (dreigend circulatoir arrest) (D)isability (CZS) - bewusteloosheid of dalend bewustzijn tijdens contact patiënt (GCS 8) - (dreigende) dwarslaesie - status epilepticus, niet reagerend op medicatie vlgs. protocol, waarbij uitbreiding medicatie/behandeling noodzakelijk is - traumapatiënt met noodzaak specialistische pijnbestrijding (E)xposure - hoogenergetisch letsel met (open en/of gesloten) fracturen bovenbeen bekken, of wervelkolom - schotwonden, ernstige slag- of steekwonden schedel, borstkas of buikholte - scoop and run voor medische-/chirurgische hulp - brandwonden > 15% TVLO - ernstige onderkoeling 32 C kerntemperatuur waarbij indicatie extracorporele ondersteuning, dan wel risico op ontwikkelen hiervan te verwachten is Cancelcriteria - vitale functies (ABCD) niet afwijkend: RTS = 12; EMV = 15 - geen verslechtering te verwachten < 1 uur - patiënt gesuccumbeerd - indicatie scoop and run (A/B stabiel; C instabiel); overleg MMT-arts, evt. rendez-vous - vertrek geïndiceerd voordat MMT ter plaatse is - valse melding uitgesloten: ongecompliceerde reanimatie van een volwassene (zgn. out-of-hospital cardiac arrest) zodra patiënt vervoersgereed is: - rendez-vous afspreken 27

28 2.9 Overplaatsing patiënt eigen beademing ABCD stabiel ABCD instabiel - ambulancezorg conform LPA - gebruik apparatuur patiënt - ambulancezorg conform LPA - overweeg inzet MMT - gebruik bij voorkeur apparatuur patiënt aandachtspunten ambulanceverpleegkundige: - overweeg overleg CTB consulent - zo mogelijk mantelzorger mee - fixatie beademingsapparatuur in ambulance - accu s beademingsapparatuur opgeladen - voldoende zuurstof in ambulance beschikbaar - CTB-instructieklapper met settings en protocollen mee in ambulance 28

29 2.10 Weigering behandeling patiënt weigert somatische behandeling patiënt weigert psychiatrische behandeling acuut gevaar voor zichzelf of anderen wilsverklaring nee ja handel conform wilsbekwaam accepteer weigering - patiënt is wilsbekwaam wanneer hij/zij goed geïnformeerd is en in staat is de gevolgen van zijn/haar beslissing te overzien - in acute situatie is het meestal niet mogelijk zorgvuldig te beoordelen of de patiënt feitelijk wilsbekwaam is; het is daarom verstandig bij twijfel te kiezen voor behandeling/vervoer < 12 jaar: toestemming ouder(s) of wettelijke vertegenwoordiger(s) vereist jaar: kind en ouder(s) hebben ieder een beslissingsbevoegdheid 16 jaar: patiënt beslist - informeer patiënt - documenteer - verleen zorg die niet geweigerd wordt - overdracht huisarts ja - schakel politie in bij acuut gevaar voor zichzelf of anderen - handel conform regionale afspraken nee pas meest doelmatige en minst ingrijpende (medische) handelingen toe 29

30 3 Zorgverlening 30

31 3.1 Airway ademweg vrij nee behandel oorzaak Specifiek protocol - chin lift of - jaw thrust en/of ja - uitzuigen - oropharyngeale airway of - nasopharyngeale airway 3.2 Breathing niet bij hoofd-/hersenletsel advanced airwaymanagement - supraglottic airway device of - endotracheale intubatie of - (naald)cricothyroidotomie - bij voorkeur geen supraglottic airway device bij neurotrauma - endotracheale intubatie alleen bij (P)GCS (niet bij neurotrauma/cva) - eindstandig intuberen bij larynx-/tracheadoorsnijding 31

32 3.2 Breathing ademhaling sufficiënt nee ja 3.3 Circulation - duikletsel - rookinhalatie/co-intoxicatie - shock - levensbedreigende aandoeningen FiO 2 : draineren spanningspneumothorax - 3/4 afdekken (zuigende) borstwond - vreemd voorwerp in situ laten en vastzetten Specifiek protocol sufficiënte ademhaling: - normale kleur van de huid - ademfrequentie conform tabel - saturatie > 95% - geen intrekkingen en/of gebruik hulpademhalingsspieren - niet hoorbare ademhaling - geen neusvleugelen - overige aandoeningen - normale kleur van de huid - ademfrequentie 12-20/minuut - saturatie > 95% of bij COPD > 87% - geen gebruik hulpademhalingsspieren - niet hoorbare ademhaling FiO 2 op geleide streefsaturatie 14.1 streefsaturatie: 96-98% Reanimatie 96-98% (COPD 88-92%) zuurstof via: -O 2 toedieningssysteem - CPAP - beademing

33 3.3 Circulation circulatie stabiel ja Disability indien relevant beoordeel 12 afleidingen ECG 3.4 nee shock ja Shock 4.4 nee tachycardie nee Specifiek protocol instabiele circulatie: - shock of klinische aanwijzingen verlaagde cardiac output: bleek, zweten, koude extremiteiten, hypotensie, duizeligheid of verwardheid - syncope of verminderd bewustzijn veroorzaakt door verminderde cerebrale perfusie - hartfalen of verminderde coronair perfusie: decompensatie, longoedeem, verhoogde veneuze druk, perifeer oedeem, tachy- en bradycardie - verdenking ischemie myocard, pijn op de borst: zeker belangrijk bij onderliggend coronairlijden of hartziekte i.c.m. levensbedreigende complicaties hartfrequentie conform tabel ja Tachycardie volwassene Tachycardie kind 33

34 3.4 Disability gedaald bewustzijn, afwijkende FAST-test of andere neurologische afwijkingen ja oorzaak is afwijkende bloedglucosespiegel ja 7.7 Hypo-/ hyperglykemie nee Exposure nee 3.5 Specifiek protocol 34

35 3.5 Exposure/environment/ secondary survey Exposure - voor zover nodig ontkleden - patiënt tegen invloeden van buitenaf beschermen Secondary survey - Situation (event) - Background (voorgeschiedenis, medicatie, allergie) - Assessment (top-teen onderzoek, werkdiagnose, beleid) Specifiek protocol 35

36 4 Algemeen 36

37 4.1 Misselijkheid/braken - ondansetron i.v. 0,1 mg/kg (maximaal 4 mg) 4 mg 37

38 4.2 Onrust angst/onrust excited delirium syndrome - midazolam 2,5 mg intranasaal/i.v./i.m. - midazolam 1 mg intranasaal/i.v./i.m. herhalen op geleide van onrust (maximaal 7,5 mg) - kind: geen midazolam bij onrust - oudere: halve dosering - bij voorkeur titreren op geleide van resultaat - na sedatie geen buikligging snelle sedatie met: - midazolam 5 mg intranasaal/i.v./i.m. - midazolam 2,5 mg intranasaal/i.v./i.m. herhalen op geleide van onrust iedere 5 minuten criteria excited delirium syndrome: - extreem agressief of gewelddadig - verdenking intoxicatie met stimulerende middelen (verwijde pupillen) - ongevoelig voor pijn - versnelde ademhaling - sterk transpireren - erg onrustig (druk, gejaagd, geprikkeld, opgewonden) - huid voelt warm aan - volgt aanwijzingen niet op - naakt of ongepast gekleed - buitengewoon sterk ( bovenmenselijke krachten ) - wordt niet moe ondanks sterke inspanning 38

39 4.2# Onrust Amsterdam-Amstelland/Zaanstreek-Waterland angst/onrust excited delirium syndrome/ GHB onthoudingsdelier - midazolam 2,5 mg intranasaal/i.v./i.m. - midazolam 1 mg intranasaal/i.v./i.m. herhalen op geleide van onrust (maximaal 7,5 mg) - kind: geen midazolam bij onrust - oudere: halve dosering - bij voorkeur titreren op geleide van resultaat - na sedatie geen buikligging snelle sedatie met: - midazolam 5 mg intranasaal/i.v./i.m. - midazolam 2,5 mg intranasaal/i.v./i.m. herhalen op geleide van onrust iedere 5 minuten criteria excited delirium syndrome: - extreem agressief of gewelddadig - verdenking intoxicatie met stimulerende middelen (verwijde pupillen) - ongevoelig voor pijn - versnelde ademhaling - sterk transpireren - erg onrustig (druk, gejaagd, geprikkeld, opgewonden) - huid voelt warm aan - volgt aanwijzingen niet op - naakt of ongepast gekleed - buitengewoon sterk ( bovenmenselijke krachten ) - wordt niet moe ondanks sterke inspanning criteria GHB onthoudingsdelier: - verdenking GHB-afhankelijkheid - agitatie - hallucinaties - desoriëntatie - erg onrustig (druk, gejaagd, geprikkeld, opgewonden) - tremoren of convulsies - huid voelt warm aan - volgt aanwijzingen niet op - onaangepast gedrag - bewustzijnswisselingen 39

40 4.2# Onrust Amsterdam-Amstelland/Zaanstreek-Waterland angst/onrust excited delirium syndrome/ GHB onthoudingsdelier - midazolam 2,5 mg intranasaal/i.v./i.m. - midazolam 1 mg intranasaal/i.v./i.m. herhalen op geleide van onrust (maximaal 7,5 mg) - kind: geen midazolam bij onrust - oudere: halve dosering - bij voorkeur titreren op geleide van resultaat - na sedatie geen buikligging snelle sedatie met: - midazolam 5 mg intranasaal/i.v./i.m. - midazolam 2,5 mg intranasaal/i.v./i.m. herhalen op geleide van onrust iedere 5 minuten criteria excited delirium syndrome: - extreem agressief of gewelddadig - verdenking intoxicatie met stimulerende middelen (verwijde pupillen) - ongevoelig voor pijn - versnelde ademhaling - sterk transpireren - erg onrustig (druk, gejaagd, geprikkeld, opgewonden) - huid voelt warm aan - volgt aanwijzingen niet op - naakt of ongepast gekleed - buitengewoon sterk ( bovenmenselijke krachten ) - wordt niet moe ondanks sterke inspanning criteria GHB onthoudingsdelier: - verdenking GHB-afhankelijkheid - agitatie - hallucinaties - desoriëntatie - erg onrustig (druk, gejaagd, geprikkeld, opgewonden) - tremoren of convulsies - huid voelt warm aan - volgt aanwijzingen niet op - onaangepast gedrag - bewustzijnswisselingen 40

41 4.3 Pijnbestrijding (P)GCS > 10 NRS 4 10 hypovolemie ja - esketamine i.v. 0,25 mg/kg - paracetamol na 10 minuten: - esketamine i.v. 0,125 mg/kg NRS < 4 - paracetamol overweeg nee - paracetamol i.v. 20 mg/kg max mg in 15 minuten - paracetamol rectaal/per os 4-6 kg 120 mg rectaal 6-12 kg 240 mg rectaal kg 500 mg rectaal/per os > 25 kg 1000 mg rectaal/per os geen esketamine bij: - hart- en vaatziekten - sikkelcelcrisis - esketamine i.v. - fentanyl i.v. 0,25 mg/kg 1-2 μg/kg (0,001-0,002 mg/kg) of - fentanyl intranasaal 2 μg/kg - paracetamol - paracetamol na 10 minuten: - esketamine i.v. 0,125 mg/kg - fentanyl i.v. 1-2 μg/kg (0,001-0,002 mg/kg) - fentanyl i.v. titreren tot 4 μg/kg (0,004 mg/kg) - esketamine 0,25 mg/kg i.v. - lidocaïne 2% overweeg toediening bij volwassen patiënt met intraossale toegang voorafgaand aan andere medicatie en/of infusie: 0,5 mg/kg maximaal 40 mg (2 minuten in laten werken) intranasaal: maximaal 1 ml/per neusgat fentanyl 50 μg/ml = 5 μg/0,1 ml intranasaal: maximaal 1 ml/per neusgat - 10 kg: 20 μg 0,4 ml - 15 kg: 30 μg 0,6 ml - 20 kg: 40 μg 0,8 ml - 25 kg: 50 μg 1 ml - 30 kg: 60 μg 1,2 ml - 35 kg: 70 μg 1,4 ml - 40 kg: 80 μg 1,6 ml - 45 kg: 90 μg 1,8 ml - 50 kg: 100 μg 2 ml afronden naar dichtstbijzijnde gewicht 41

42 4.4 Shock cardiogeen distributief obstructief hypovolemisch cardiogene shock anafylactische shock anafylaxie/ allergie neurogene shock - Ringerlactaat i.v. 20 ml/kg tot normale hartfrequentie maximaal 1x herhalen tot systolische RR > 90 mmhg bij bradycardie - atropinesulfaat i.v. 0,02 mg/kg (minimaal 0,1 mg) 0,5 mg (herhaal tot maximaal 3 mg) overweeg: - spanningspneumothorax - harttamponade - massale longembolie septische shock dehydratie - Ringerlactaat i.v. 20 ml/kg tot normale hartfrequentie maximaal 1x herhalen tot systolische RR > 90 mmhg verbloeding uitwendige bloeding stelpen: -afdrukken - tourniquet - wonddrukverband - tranexaminezuur i.v. 20 mg/kg 1000 mg maximaal 100 mg/minuut - Ringerlactaat i.v. 20 ml/kg tot normale hartfrequentie maximaal 1x herhalen - alert: accepteer hypotensie - niet alert: Ringerlactaat i.v. tot alert of systolische RR tussen mmhg - bij kinderen: geen permissive hypotension - bij hoofd-/hersenletsel i.c.m. hypovolemische shock waarbij de volwassen patiënt niet alert is, streef naar systolische RR > 110 mmhg (zie hoofd-/hersenletsel) kinderen - normaalwaarden hartfrequentie kinderen, zie tabel

43 4.4# Shock Utrecht (regionale aanvulling) - 10 ml tranexaminezuur (2 ampullen is 1000 mg) ml NaCl 0,9% (infuuszakje) - inloopsnelheid: 10 minuten (= 220 druppels/minuut) - medicatiesticker invullen en opplakken 43

44 4.5 Wegraking (syncope) plotseling voorbijgaand verlies van bewustzijn met snel spontaan volledig herstel anamnese - uitlokkende factor(en) - prodromale verschijnselen - kortdurend bewusteloos geweest - helder bewustzijn direct na wegraking - binnen 15 minuten klachtenvrij uitsluiten - ECG: ischemie, ritme-/geleidingsstoornissen - syncope tijdens inspanning - neurologische symptomen/afwijkingen - bloedglucosespiegel < 3,5 mmol/l - alarmsignalen uitlokkende factoren: - emotionele prikkel, angst, pijn - langdurig staan in drukke, warme omgeving prodromen: - licht gevoel in het hoofd - misselijk, zweten, bleek - visusstoornissen alarmsignalen: - familieanamnese acute hartdood < 40 jaar -1 e episode > 35 jaar - VG: hartafwijking, longembolie, pulmonale hypertensie 44

45 5 Reanimatie 45

46 5.5# ARREST-onderzoek zie regionaal protocol deelnemende RAV s 46

47 5.5# ARREST-onderzoek Noord-Holland Noord na iedere reanimatie LUCAS evaluatieformulier invullen verzenden continue ECG naar ARREST (na afloop reanimatie) ga naar opties - kies archieven - naar patiënt dossiergegevens gaan? - kies ja - selecteer gegevens zenden - selecteer de pas gereanimeerde patiënt - kies verslag - selecteer alle - kies locatie - selecteer ARREST - kies zenden vragen/ problemen ARREST: (0) (ma t/m vrij 08:00-16:00) - mail: arrest@amc.nl o.v.v. datum reanimatie/ambulancedienst/nummer 47

48 5.5# ARREST-onderzoek Amsterdam-Amstelland/Zaanstreek-Waterland na iedere reanimatie antwoordapparaat ARREST-onderzoek inspreken vragen antwoordapparaat: - wat is uw ambulancedienst, ritnummer en datum van deze reanimatie? - was er een getuige van de collaps; zo ja wie? - was er omstander reanimatie voor uw komst? - bent u bij aankomst begonnen met reanimeren; zo nee, waarom niet? - was er een AED aangesloten; zo ja, door wie? - was er door u of door een AED gedefibrilleerd? - was de circulatie gestabiliseerd voor transport? - werd tijdens transport hartmassage gegeven? - indien u de patiënt heeft vervoerd, naar welk ziekenhuis? - indien van toepassing, op welke ambulancepost heeft u de intubatietube bewaard? - vriendelijk bedankt voor uw medewerking; als u nog verdere opmerkingen over deze reanimatie heeft, dan kunt u die nu inspreken en daarna de verbinding verbreken verzenden continue ECG naar ARREST (na afloop reanimatie) ga naar opties - kies archieven - naar patiënt dossiergegevens gaan? - kies ja - selecteer de pas gereanimeerde patiënt - kies verslag - selecteer alle - kies locatie - selecteer ARREST - kies zenden vragen/ problemen ARREST: (0) (ma t/m vrij 09:00-17:00) - mail: arrest@amc.nl o.v.v. datum reanimatie/ambulancedienst/nummer 48

49 5.5# ARREST-onderzoek Kennemerland na iedere reanimatie antwoordapparaat ARREST-onderzoek inspreken tel.: vragen antwoordapparaat: - wat is uw ambulancedienst, ritnummer en datum van deze reanimatie? - was er een getuige van de collaps; zo ja wie? - was er omstander reanimatie voor uw komst? - bent u bij aankomst begonnen met reanimeren; zo nee, waarom niet? - was er een AED aangesloten; zo ja, door wie? - was er door u of door een AED gedefibrilleerd? - was de circulatie gestabiliseerd voor transport? - werd tijdens transport hartmassage gegeven? - indien u de patiënt heeft vervoerd, naar welk ziekenhuis? - indien van toepassing, op welke ambulancepost heeft u de intubatietube bewaard? - vriendelijk bedankt voor uw medewerking; als u nog verdere opmerkingen over deze reanimatie heeft, dan kunt u die nu inspreken en daarna de verbinding verbreken verzenden continue ECG naar ARREST (na afloop reanimatie) ga naar opties - kies archieven - naar patiënt dossiergegevens gaan? - kies ja - selecteer gegevens zenden - selecteer de pas gereanimeerde patiënt - kies verslag - selecteer alle - kies locatie - selecteer ARREST - kies zenden vragen/ problemen ARREST: (0) (ma t/m vrij 08:00-16:00) - mail: arrest@amc.nl o.v.v. datum reanimatie/ambulancedienst/nummer 49

50 5.5# ARREST-onderzoek Amsterdam-Amstelland/Zaanstreek-Waterland na iedere reanimatie antwoordapparaat ARREST-onderzoek inspreken vragen antwoordapparaat: - wat is uw ambulancedienst, ritnummer en datum van deze reanimatie? - was er een getuige van de collaps; zo ja wie? - was er omstander reanimatie voor uw komst? - bent u bij aankomst begonnen met reanimeren; zo nee, waarom niet? - was er een AED aangesloten; zo ja, door wie? - was er door u of door een AED gedefibrilleerd? - was de circulatie gestabiliseerd voor transport? - werd tijdens transport hartmassage gegeven? - indien u de patiënt heeft vervoerd, naar welk ziekenhuis? - indien van toepassing, op welke ambulancepost heeft u de intubatietube bewaard? - vriendelijk bedankt voor uw medewerking; als u nog verdere opmerkingen over deze reanimatie heeft, dan kunt u die nu inspreken en daarna de verbinding verbreken verzenden continue ECG naar ARREST (na afloop reanimatie) ga naar opties - kies archieven - naar patiënt dossiergegevens gaan? - kies ja - selecteer de pas gereanimeerde patiënt - kies verslag - selecteer alle - kies locatie - selecteer ARREST - kies zenden vragen/ problemen ARREST: (0) (ma t/m vrij 09:00-17:00) - mail: arrest@amc.nl o.v.v. datum reanimatie/ambulancedienst/nummer 50

51 5.1 Reanimatie reanimatie zinloos nee ja Overleden wilsverklaring of niet-reanimeren beleid ja handel overeenkomstig verklaring - verschijnselen biologische dood of - arrest > 15 minuten zonder BLS en - geen hypothermie - geen drenkeling - geen trauma met PEA of - drenkeling - volledig bevroren - letaal letsel nee LVAD ja LVAD nee volwassene Reanimatie volwassene start reanimatie kind Reanimatie kind bij drenkeling 5 initiële beademingen 51

52 5.2 Reanimatie volwassene defibrilleerbaar (VF/VT) - 1 shock - hervat direct BLS gedurende 2 minuten - minimaliseer elke onderbreking - adrenaline i.v. 1 mg na 3 e defibrillatie (incl. AED shocks) - daarna 1 mg elke 3-5 minuten - amiodaron i.v. 300 mg na 3 e defibrillatie 150 mg na 5 e defibrillatie (incl. AED shocks) - BLS 30:2 - minimaliseer elke onderbreking beoordeel hartritme ROSC ROSC na reanimatie 1 e shock J; daarna maximaal vermogen niet-defibrilleerbaar (PEA/asystolie) - hervat direct BLS gedurende 2 minuten - minimaliseer elke onderbreking onrust/pijn bij (mechanische) thoraxcompressies - fentanyl i.v. 2 μg/kg (0,002 mg/kg) bij onvoldoende resultaat: titreren tot 4 μg/kg (0,004 mg/kg) - midazolam i.v. 2,5 mg titreren op geleide van resultaat maximaal 5 mg overweeg reversibele oorzaken 4x H - hypoxie - hypovolaemie - hypo-/hyperkaliëmie/metabole afwijkingen - hypothermie 4x T - spanningspneumothorax - tamponade - trombo-embolie - toxinen - bij cyanide-intoxicatie: hydroxocobalamine 10 g i.v. (indien beschikbaar) bij drenkeling: na intubatie PEEP 5-8 cmh 2 O adrenaline i.v. 1 mg zo snel mogelijk - daarna 1 mg elke 3-5 minuten persisterend niet-defibrilleerbaar ritme: - overweeg staken reanimatie na 20 minuten ALS - ontkoppel beademingssysteem geen herstel circulatie na 5 minuten: overleden lichaamstemperatuur C - verdubbel medicatietijdsinterval adrenaline/amiodaron lichaamstemperatuur < 30 C - maximaal 3 defibrillaties - geen medicatie pacemaker/icd: plaats magneet op huid bij PEA/asystolie 52

53 5.3 Reanimatie kind - 5 initiële beademingen - BLS 15:2 - minimaliseer elke onderbreking defibrilleerbaar (VF/VT) - 1 shock 4 j/kg - hervat direct BLS gedurende 2 minuten - minimaliseer elke onderbreking - adrenaline 0,01 mg/kg i.v. vanaf 3 e defibrillatie (incl. AED shocks) - daarna elke 3-5 minuten - amiodaron 5 mg/kg i.v. na 3 e defibrillatie na 5 e defibrillatie (incl. AED shocks) beoordeel hartritme ROSC ROSC na reanimatie bij drenkeling na intubatie: PEEP 5-8 cmh 2 O niet- defibrilleerbaar (PEA/asystolie) - hervat direct BLS gedurende 2 minuten - minimaliseer elke onderbreking - adrenaline 0,01 mg/kg i.v. zo snel mogelijk - daarna elke 3-5 minuten overweeg reversibele oorzaken 4x H - hypoxie - hypovolaemie - hypo-/hyperkaliëmie/metabole afwijkingen - hypothermie 4x T - spanningspneumothorax - tamponade - trombo-embolie - toxinen - bij cyanide-intoxicatie: hydroxocobalamine 140 mg/kg i.v. max 10 g (indien beschikbaar) lichaamstemperatuur o C - verdubbel medicatietijdsinterval adrenaline/amiodaron lichaamstemperatuur < 30 o C - maximaal 3 defibrillaties - geen medicatie persisterend niet-defibrilleerbaar ritme - overweeg staken reanimatie na 20 minuten ALS: overleg met (kinder)arts, MMT - ontkoppel beademingssysteem, geen herstel circulatie na 5 minuten: overleden

54 5.4 ROSC na reanimatie zuurstoftherapie op geleide SpO 2 12 afleidingen ECG beoordelen hypoglykemie corrigeren maag decomprimeren niet opwarmen bij verdenking CO-intoxicatie en/of cyanide-intoxicatie: FiO continueren 54

55 6 Cardiologie 55

56 6.1 Acuut Coronair Syndroom - nitroglycerine 0,4 mg s.l. herhaal op geleide pijn (streefscore 0) en systolische RR iedere 5 minuten - acetylsalicylzuur mg per os indien niet mogelijk 500 mg i.v. STEMI ja ADP-receptor blocker klachten 12 uur voorbereiding PCI aanvullende medicatie nee verdenking instabiele AP/non-STEMI 6.2# NRS 4-10: - fentanyl 1 μg/kg (0,001 mg/kg) i.v. bij onvoldoende resultaat titreren tot 4 μg/kg (0,004 mg/kg) conform regionaal protocol Acuut Coronair Syndroom regio 56

57 6.2# Acuut Coronair Syndroom regio 57

58 6.2# Acuut Coronair Syndroom Groningen STEMI ECG naar PCI centrum zenden PCI akkoord ja - ticagrelor 180 mg per os - heparine 5000 I.E. i.v. vervoer met optische- en geluidsignalen PCI centrum nee 12.4# Keuze ziekenhuis Groningen Bij overduidellijke STEMI kan zowel bij het UMCG als het Scheperziekenhuis de STEMI behandeling direct worden opgestart en is overleg met PCI centrum niet eerst nodig, wel ECG zenden. Bij twijfel wel of geen inclusie voor PCI laagdrempelig overleggen met interventiecentrum, wel ECG zenden Infuus bij voorkeur in linker arm, zeker niet in rechterhand of pols Ascal bij voorkeur intraveneus (aspegic) voor UMCG geldt: - ECG uitsluitend verzenden naar CCU, geen ECG naar CSO - Bij STEMI maak ECG vlak voor overdracht en verstuur deze - Post-reanimatie: indien al geïncludeerd voor PCI en normale ademhaling en EMV 14 patiënt naar HC. Alle overige reanimaties naar CSO 58

59 6.2# Acuut Coronair Syndroom Fryslân STEMI ECG naar PCI centrum zenden PCI akkoord ja - ticagrelor 180 mg per os - heparine 5000 I.E. i.v. PCI centrum nee 12.4# Keuze ziekenhuis Fryslân denk aan inclusie wetenschappelijk onderzoek 59

60 6.2# Acuut Coronair Syndroom UMCG Ambulancezorg/RAV Fryslân STEMI ECG naar PCI centrum zenden PCI akkoord ja - ticagrelor 180 mg per os - heparine 5000 I.E. i.v. PCI centrum nee 12.4# Keuze ziekenhuis UMCG/Fryslân denk aan inclusie wetenschappelijk onderzoek 60

61 6.2# Acuut Coronair Syndroom IJsselland - nitroglycerine 0,4 mg s.l. herhaal op geleide pijn (streefscore 0) en systolische RR iedere 5 minuten - acetylsalicylzuur 500 mg i.v. STEMI ja - ticagrelor 180 mg per os klachten 12 uur ja - heparine 5000 I.E. i.v. voorbereiden PCI Early bami studie telefonische vooraankondiging PCI-centrum - alle exclusievragen met nee beantwoordt - informed consent verkregen - open medicatiekit - noteer crfnr. op begeleidingsformulier - selokeen 5 mg i.v. of placebo 1 ampul studiemedicatie telefonische vooraankondiging PCI-centrum 12 afleidingen ECG bij aankomst ziekenhuis nee nee verdenking instabiele AP/non-STEMI dichtstbijzijnd ziekenhuis met adequate opvang NRS 4-10: - fentanyl 1 μg/kg (0,001 mg/kg) i.v. bij onvoldoende resultaat titreren tot 4 μg/kg (0,004 mg/kg) zie begeleidingsformulier Early BAMI 61

62 6.2# Acuut Coronair Syndroom Twente - nitroglycerine 0,4 mg s.l. herhaal op geleide pijn (streefscore 0) en systolische RR iedere 5 minuten - acetylsalicylzuur 500 mg i.v. STEMI ja - ticagrelor 180 mg per os klachten 12 uur ja - heparine 5000 I.E. i.v. voorbereiden PCI telefonische vooraankondiging PCI-centrum nee nee verdenking instabiele AP/non-STEMI dichtstbijzijnd ziekenhuis met adequate opvang NRS 4-10: - fentanyl 1 μg/kg (0,001 mg/kg) i.v. bij onvoldoende resultaat titreren tot 4 μg/kg (0,004 mg/kg) 62

63 6.2# Acuut Coronair Syndroom Gelderland Noord Oost - nitroglycerine 0,4 mg s.l. herhaal op geleide pijn (streefscore 0) en systolische RR iedere 5 minuten - acetylsalicylzuur 500 mg i.v. STEMI ja - ticagrelor 180 mg per os klachten 12 uur ja - heparine 5000 I.E. i.v. voorbereiden PCI Early bami studie telefonische vooraankondiging PCI-centrum - alle exclusievragen met nee beantwoordt - informed consent verkregen - open medicatiekit - noteer crfnr. op begeleidingsformulier - selokeen 5 mg i.v. of placebo 1 ampul studiemedicatie telefonische vooraankondiging PCI-centrum 12 afleidingen ECG bij aankomst ziekenhuis nee nee verdenking instabiele AP/non-STEMI dichtstbijzijnd ziekenhuis met adequate opvang NRS 4-10: - fentanyl 1 μg/kg (0,001 mg/kg) i.v. bij onvoldoende resultaat titreren tot 4 μg/kg (0,004 mg/kg) regio Noord West Veluwe zie begeleidingsformulier Early BAMI 63

64 6.2# Acuut Coronair Syndroom Gelderland Midden - nitroglycerine 0,4 mg s.l. herhaal op geleide pijn (streefscore 0) en systolische RR iedere 5 minuten - acetylsalicylzuur mg per os indien niet mogelijk 500 mg i.v. STEMI - ticagrelor (Brilique) 180 mg per os ja klachten 12 uur voorbereiding PCI - heparine 5000 IE i.v. - Radboud UMC -CWZ - Rijnstate - Meander -JBZ -Antonius -UMCU PCI centrum nee verdenking instabiele AP/non-STEMI dichtstbijzijnd ziekenhuis met adequate opvang (conform regionale afspraken) 64

65 6.2# Acuut Coronair Syndroom Gelderland Zuid - nitroglycerine 0,4 mg s.l. herhaal op geleide pijn (streefscore 0) en systolische RR iedere 5 minuten - acetylsalicylzuur mg per os indien niet mogelijk 500 mg i.v. - ticagrelor (Brilique) 180 mg per os - Radboud UMC -CWZ - Rijnstate - Meander -JBZ -Antonius -UMCU STEMI ja klachten 12 uur voorbereiding PCI - heparine 5000 IE i.v. PCI centrum nee verdenking instabiele AP/non-STEMI dichtstbijzijnd ziekenhuis met adequate opvang (conform regionale afspraken) 65

66 6.2# Acuut Coronair Syndroom Utrecht - nitroglycerine 0,4 mg s.l. herhaal op geleide pijn (streefscore 0) en systolische RR iedere 5 minuten - acetylsalicylzuur 500 mg i.v. STEMI ja klachten 12 uur - ticagrelor 180 mg per os - heparine 5000 I.E. i.v. presentatie in interventiecentrum nee verdenking non-stemi/ instabiele angina pectoris presentatie in ziekenhuis met adequate opvang NRS 4-10: - fentanyl 1 μg/kg (0,001 mg/kg) i.v. bij onvoldoende resultaat titreren tot 4 μg/kg (0,004 mg/kg) indien klachten langer dan 12 uur bestaan: - overleg met (interventie)cardioloog over aanvullende medicatie 66

67 6.2# Acuut Coronair Syndroom Noord-Holland Noord - acetylsalicylzuur 500 mg i.v. STEMI plaats V3 op V4 rechts ECG verzenden naar MCA of WFG PCI akkoord ja - heparine 5000 IE i.v. - ticagrelor 180 mg per os nee inadequate circulatie en/of RV-infarct: voorzichtigheid geboden met nitroglycerine verdenking instabiele AP/non-STEMI - nitroglycerine 0,4 mg s.l. herhaal op geleide pijn (streefscore 0) en systolische RR iedere 5 minuten NRS 4-10: - fentanyl 1 μg/kg (0,001 mg/kg) i.v. bij onvoldoende resultaat titreren tot 4 μg/kg (0,004 mg/kg) PCI centra: -MCA -AMC -Vumc 67

68 6.2# STEMI Amsterdam-Amstelland/Zaanstreek-Waterland 12 afleidingen ECG (V3 op V4 rechts): STEMI - op ECG vermelden - naam patiënt - tijd aanvang klachten: T0 - bepalen bloedglucosespiegel - ECG naar PCI centrum zenden - contact opnemen met PCI centrum: SBAR - PCI centrum geeft behandeladvies (belt < 10 minuten terug via MKA) PCI centra: -AMC -OLVG -VUmc primaire PCI geïndiceerd ja - ticagrelor 180 mg per os - heparine 5000 IE i.v. PCI centrum nee 12.3# Keuze ziekenhuis Amsterdam-Amstelland/ Zaanstreek-Waterland een bloedglucosespiegel van meer dan 7 mmol/l is een onafhankelijke risicofactor op ernstige cardiale complicaties bij patiënten met een verdenking op een Acuut Coronair Syndroom - acetylsalicylzuur 160 mg p.o. of - aspegic 500 mg i.v. ASA - ticagrelor 180 mg p.o. - heparine 5000 IE i.v. patiënt gebruikt reeds cardiale medicatie acuut coronair syndroom ook bij gebruik van ASA, P2Y12 receptorantagonist, vitamine K antagonist, NOAC na acceptatie voor PPCI STEMI P2Y12 receptorantagonist - heparine 5000 IE i.v. in overleg met PCI-centrum: - ticagrelor 180 mg p.o. vitamine K antagonist NOAC - ticagrelor 180 mg p.o. in overleg met PCI-centrum: - heparine 5000 IE i.v. gebruikte afkortingen: - ASA (acetylsalicyl acid) - P2Y12 receptorantagonist (ticagrelor, clopidogrel, prasugrel) - vitamine K antagonisten (acenocoumarol, fenprocoumon) - NOAC (nieuwe orale anticoagulantia zoals dabigatran, rivaroxaban en apixaban) 68

69 6.2# Acuut Coronair Syndroom Kennemerland - nitroglycerine 0,4 mg s.l. herhaal op geleide pijn (streefscore 0) en systolische RR iedere 5 minuten - acetylsalicylzuur 500 mg i.v. STEMI ja - heparine 5000 I.E. i.v. 12 afleidingen ECG (V3 op V4 re) met ritnummer en T0 zenden PCI centrum ja - ticagrelor 180 mg per os presentatie in interventiecentrum nee NRS 4-10: - fentanyl 1 μg/kg (0,001 mg/kg) i.v. bij onvoldoende resultaat titreren tot 4 μg/kg (0,004 mg/kg) indien klachten langer dan 12 uur bestaan: - overleg met PCI centrum PCI centra: -MCA -Vumc -OLVG nee dichtsbijzijnd ziekenhuis met adequate opvang 69

70 6.2# STEMI Amsterdam-Amstelland/Zaanstreek-Waterland 12 afleidingen ECG (V3 op V4 rechts): STEMI - op ECG vermelden - naam patiënt - tijd aanvang klachten: T0 - bepalen bloedglucosespiegel - ECG naar PCI centrum zenden - contact opnemen met PCI centrum: SBAR - PCI centrum geeft behandeladvies (belt < 10 minuten terug via MKA) PCI centra: -AMC -OLVG -VUmc primaire PCI geïndiceerd ja - ticagrelor 180 mg per os - heparine 5000 IE i.v. PCI centrum een bloedglucosespiegel van meer dan 7 mmol/l is een onafhankelijke risicofactor op ernstige cardiale complicaties bij patiënten met een verdenking op een Acuut Coronair Syndroom - acetylsalicylzuur 160 mg p.o. of - aspegic 500 mg i.v. ASA - ticagrelor 180 mg p.o. - heparine 5000 IE i.v. acuut coronair syndroom STEMI P2Y12 receptorantagonist - heparine 5000 IE i.v. in overleg met PCI-centrum: - ticagrelor 180 mg p.o. nee patiënt gebruikt reeds cardiale medicatie 12.3# Keuze ziekenhuis Amsterdam-Amstelland/ Zaanstreek-Waterland ook bij gebruik van ASA, P2Y12 receptorantagonist, vitamine K antagonist, NOAC na acceptatie voor PPCI vitamine K antagonist NOAC - ticagrelor 180 mg p.o. in overleg met PCI-centrum: - heparine 5000 IE i.v. gebruikte afkortingen: - ASA (acetylsalicyl acid) - P2Y12 receptorantagonist (ticagrelor, clopidogrel, prasugrel) - vitamine K antagonisten (acenocoumarol, fenprocoumon) - NOAC (nieuwe orale anticoagulantia zoals dabigatran, rivaroxaban en apixaban) 70

71 6.2# Acuut Coronair Syndroom Gooi- en Vechtstreek STEMI nieuw LBTB STE in avr en 6 afleidingen STD - bel interventiecardioloog: (ook bij twijfel) (b.g.g. backoffice ) - ECG zo mogelijk zenden ( fax backoffice) - MKA informeren - ticagrelor 180 mg per os klachten 12 uur ja - heparine 5000 EH i.v. EHH Tergooi Blaricum akkoord PCI na overleg HCK Tergooi Blaricum (indien HCK bezet: CCU/EHH) overige PCI centra: (rijden naar dichtsbijzijnde centrum en/of ziekenhuis waar patiënt bekend is): - Meander Amersfoort - AMC Amsterdam - UMC Utrecht - Antonius Nieuwegein nee 71

72 6.2# Acuut Coronair Syndroom Haaglanden - nitroglycerine 0,4 mg s.l. herhaal op geleide pijn (streefscore 0) en systolische RR iedere 5 minuten - acetylsalicylzuur mg per os indien niet mogelijk 500 mg i.v. STEMI ja - transmissie ECG 12 afleidingen - overleg interventiecardioloog PCI mogelijk ja - ticagrelor 180 mg per os - heparine 5000 I.E. i.v. naar PCI centrum overleg interventie cardioloog nee verdenking instabiele AP/non-STEMI uitvraag en overdrachtsprotocol: 1. NAW (geboortedatum/naam patiënt) 2. ADL zelfstandig: beperkingen in de activiteiten van het dagelijks leven (ADL); grote moeite met of alleen met hulp van anderen in staat zijn te gaan zitten en opstaan uit een stoel, in en uit bed stappen, en de trap op- en aflopen 3. AMPLE (relevante informatie) - cardiale voorgeschiedenis - tijdstip begin klachten - continu of alternerend - effect medicatie - hemodynamiek (SpO 2 -hartritme-rr) - methodische beschrijving ECG - vegetatieve verschijnselen 4. bloedingsrisico: - recent trauma of operatie < 3 maanden - recent CVA < 6 maanden - maag-/darmbloedingen - zwangerschap - hematurie nee dichtstbijzijnd ziekenhuis met adequate opvang NRS 4-10: - fentanyl 1 μg/kg (0,001 mg/kg) i.v. bij onvoldoende resultaat titreren tot 4 μg/kg (0,004 mg/kg) 72

73 6.2# Acuut Coronair Syndroom Hollands Midden STEMI (of ST-depressies V1-V3) infarct niet uit te sluiten (RBTB/LBTB/PM ritme) ECG met negatieve T- toppen of ST-depressies - ECG zenden naar LUMC - MKA informeren en CCU laten bellen akkoord primaire PCI ja - clopidogrel 600 mg per os - abciximab i.v. volgens tabel contra-indicaties (clopidogrel en abciximab): - bloedingsziekte - leverfunctie stoornis - nierfunctie stoornis - hypertensieve diabetische retinopathie - bloedverlies de laatste 3 maanden - operatie in de laatste 3 maanden - trauma in de laatste 3 maanden - TIA/CVA in de laatste 6 maanden -nu zwanger contraindicaties uitgesloten ja nee shock en/of CABG in voorgeschiedenis 12.3# Keuze ziekenhuis Hollands Midden presenteren op CCU of cath-kamers LUMC abciximab (Reopro): gewicht (kg) bolus (ml) < 60 7,5 60 7,5 65 8,1 70 8,8 75 9, , , , , , , , ,4 >115 14,4 nee 73

74 6.2# Acuut Coronair Syndroom Rotterdam Rijnmond - nitroglycerine 0,4 mg s.l. herhaal op geleide pijn (streefscore 0) en systolische RR iedere 5 minuten - acetylsalicylzuur 500 mg i.v. ja STEMI CVA in voorgeschiedenis ja nee dialyse of gebruik fenprocoumon/ acenocoumarol of gebruik NOAC/DOAC NRS 4-10: - fentanyl 1 μg/kg (0,001 mg/kg) i.v. bij onvoldoende resultaat titreren tot 4 μg/kg (0,004 mg/kg) tekst print Corpuls: ECG vertoont acute ischemische veranderingen, contacteer PCI centrum - niet geven als de patiënt zelf al prasugrel gebruikt - wel geven als de patiënt zelf al clopidogrel gebruikt ja - clopidogrel 600 mg per os - heparine 5000 I.E. i.v. nee - acute ischemische veranderingen of - klinisch toch verdenking infarct - niet geven als de patiënt zelf al ticagrelor of prasugrel gebruikt - wel geven als de patiënt zelf al clopidogrel gebruikt - verzend ECG naar PCI-centrum - bel MSZ-ECG of EMC-ECG - laat doorverbinden met cardioloog en vraag advies bestemming/medicatie nee - ticagrelor 180 mg per os - verzend ECG naar PCI-centrum - bel MSZ-ECG of EMC-ECG - vooraankondiging PCI centrum verdenking non-stemi ja nee dichtstbijzijnd ziekenhuis met adequate opvang overweeg overleg over bestemming/medicatie met cardioloog: - na reanimatie - na schedeltrauma - bij neurologische verschijnselen regionaal protocol versie december

75 6.2# Acuut Coronair Syndroom Zuid-Holland Zuid - nitroglycerine 0,4 mg s.l. herhaal op geleide pijn (streefscore 0) en systolische RR iedere 5 minuten - acetylsalicylzuur 500 mg i.v. STEMI ja - ticagrelor 180 mg per os of - clopidogrel 600 mg per os klachten 12 uur - heparine 5000 I.E. i.v. naar PCI centrum verdenking instabiele AP/non-STEMI - alle patiënten met een STEMI krijgen een ADP-receptor blocker - ticagrelor is eerste keuze boven clopidogrel - bij contraïndicaties eventueel toch toedienen na overleg met interventiecardioloog nee dichtstbijzijnd ziekenhuis met adequate opvang NRS 4-10: - fentanyl 1 μg/kg (0,001 mg/kg) i.v. bij onvoldoende resultaat titreren tot 4 μg/kg (0,004 mg/kg) indien er geen ECG-afwijkingen zijn maar klinisch toch de verdenking bestaat op een infarct, of indien er aanwijzingen zijn voor een non-stemi, dient er zo mogelijk overlegd te worden met de dienstdoende (kliniek-) cardioloog over de te geven medicatie en waar de patiënt te presenteren. 75

76 6.2# Acuut Coronair Syndroom Witte Kruis Zeeland STEMI nee ja klachten 12 uur voorbereiding PCI - ticagrelor 180 mg per os - heparine 5000 I.E. i.v. PCI centrum : vooraankondiging via conference call dichtbijzijnde PCI centra: - CIC De Honte Terneuzen - Amphia ziekenhuis Breda - UZA Antwerpen verdenking instabiele AP/non-STEMI 12.3 Keuze ziekenhuis 76

77 6.2# Acuut Coronair Syndroom Brabant Midden West STEMI verdenking instabiele AP/non-STEMI handelen conform afspraken individuele ziekenhuizen (handboek) primaire PCI geïndiceerd ja - ticagrelor 180 mg per os - heparine 5000 I.E. i.v. PCI centrum PCI centra: conform afspraken individuele ziekenhuizen (handboek) nee 12.3# Keuze ziekenhuis Brabant Midden West 77

78 6.2# Acuut Coronair Syndroom Brabant Noord STEMI verdenking instabiele AP/non-STEMI handelen conform afspraken individuele ziekenhuizen (handboek) primaire PCI geïndiceerd ja - ticagrelor 180 mg per os - heparine 5000 I.E. i.v. PCI centrum PCI centra: conform afspraken individuele ziekenhuizen (handboek) nee 12.3# Keuze ziekenhuis Brabant Noord 78

79 6.2# Acuut Coronair Syndroom Brabant Zuid Oost - nitroglycerine 0,4 mg s.l. herhaal op geleide pijn (streefscore 0) en systolische RR iedere 5 minuten - acetylsalicylzuur 160 mg per os indien niet mogelijk 500 mg i.v. STEMI ja klachten 12 uur ja - ticagrelor 180 mg per os - voorbereiding PCI - heparine 5000 EH i.v. - aanmelden bij CZE d.d. cardioloog tel.nr of - aanmelden bij TweeSteden Tilburg via MKA tel. aanmelden op SEH altijd ECG faxen nee nee verdenking instabiele AP/non-STEMI 12.3# Keuze ziekenhuis Brabant Zuid Oost 79

80 6.2# Acuut Coronair Syndroom Limburg Noord en Midden - nitroglycerine 0,4 mg s.l. herhaal op geleide pijn (streefscore 0) en systolische RR iedere 5 minuten - acetylsalicylzuur 500 mg i.v. STEMI ja klachten 12 uur ja - ticagrelor 180 mg per os - heparine 5000 I.E. i.v. PCI-centrum nee verdenking non-stemi/ instabiele angina pectoris nee presentatie in ziekenhuis met adequate opvang NRS 4-10: - fentanyl 1 μg/kg (0,001 mg/kg) i.v. bij onvoldoende resultaat titreren tot 4 μg/kg (0,004 mg/kg) 80

81 6.2# Acuut Coronair Syndroom Limburg Zuid - nitroglycerine 0,4 mg s.l. herhaal op geleide pijn (streefscore 0) en systolische RR iedere 5 minuten - acetylsalicylzuur 500 mg i.v. STEMI nee ja klachten 12 uur - 75 jaar - 60 kg - CVA/TIA in voorgeschiedenis ja - clopidogrel 600 mg per os - heparine 5000 I.E. i.v. - dienstdoende PCI-centrum - triage PCI-centrum - WI DP AMB 33 nee - prasugrel 60 mg per os - heparine 5000 I.E. i.v. NRS 4-10: - fentanyl 1 μg/kg (0,001 mg/kg) i.v. bij onvoldoende resultaat titreren tot 4 μg/kg (0,004 mg/kg) verdenking non-stemi/ instabiele angina pectoris presentatie in ziekenhuis met adequate opvang indien klachten langer dan 12 uur bestaan: - overleg met (interventie)cardioloog over aanvullende medicatie kantoortijd ja Triage PCI centrum Maastricht nee status 7: dichtstbijzijnd Heerlen welk PCI centrum heeft PCI centrum dienst? - fax ECG naar Atrium MC - geef telefonische voormelding assistent cardiologie Atrium MC SEH - fax ECG naar MUMC - geef telefonische voormelding assistent cardiologie of EHH MUMC EHH 81

82 6.2# Acuut Coronair Syndroom Flevoland - nitroglycerine 0,4 mg s.l. herhaal op geleide pijn (streefscore 0) en systolische RR iedere 5 minuten - acetylsalicylzuur mg per os indien niet mogelijk 500 mg i.v. STEMI ja ticagrelor (Brilique) 180 mg klachten 12 uur voorbereiding PCI heparine 5000 IE PCI centrum -AMC -VU -OLVG -Isala -MCL - Tergooi - Meander -UMCU - Antonius Nieuwegein nee verdenking instabiele AP/non-STEMI dichtstbijzijnd ziekenhuis met adequate opvang (conform regionale afspraken) 82

83 6.3 Astma cardiale - nitroglycerine 0,4 mg s.l. op geleide van klachten en systolische RR iedere 5 minuten - furosemide 80 mg i.v. - morfine 2 mg i.v. maximaal 1x herhalen na 5 minuten CPAP 83

84 6.4 Bradycardie volwassene instabiele circulatie - atropinesulfaat 0,5 mg i.v. unresponsive - overweeg adrenaline i.v μg/minuut (0,002-0,01 mg/minuut) ja pacen - atropinesulfaat 1 mg i.v. - atropinesulfaat 1,5 mg i.v. pacen onrust/pijn bij pacen - fentanyl 1 μg/kg (0,001 mg/kg) i.v bij onvoldoende resultaat: titreren tot 4 μg/kg (0,004 mg/kg) - midazolam i.v. titreren tot maximaal 2,5 mg atropinesulfaat: - interval toediening 2 minuten - niet toedienen bij status na harttransplantatie pacen: - frequentie: 70/minuut - start met 50 ma - ophogen in stappen van 5 ma tot capture - continueren tot ziekenhuis bij voorkeur via spuitenpomp nee bij STEMI primair behandelen conform protocol ACS en/of cardiogene shock 84

85 6.4# Bradycardie volwassene Utrecht (regionale aanvulling) - 10 ml adrenaline (10 ml = 1 mg) + 40 ml NaCl 0,9 % - pompstand: 6 ml/uur tot maximaal 30 ml/uur - pompstand titreren op geleide effect benodigdheden: - 50 ml spuit luer-lock - infuuslijn 90 cm - medicatiesticker stap 1: - trek eerst, indien nodig, de NaCL 0,9% op in een 50 ml luer-lock spuit stap 2: - trek de medicatie erbij op stap 3: - perfusorlijn vullen stap 4: - medicatiesticker invullen en op de spuit plakken stap 5: - pompstand instellen 85

86 6.5 Bradycardie kind shock behandel hypoxie en shock vagale prikkeling ja - atropinesulfaat 0,02 mg/kg i.v. atropinesulfaat: - minimaal 0,1 mg - interval toediening 5 minuten - niet toedienen bij status na harttransplantatie nee - adrenaline 0,01 mg/kg i.v. - atropinesulfaat 0,02 mg/kg i.v. - adrenaline 0,01 mg/kg i.v. overweeg pacen onrust/pijn bij pacen - fentanyl 1 μg/kg (0,001 mg/kg) i.v bij onvoldoende resultaat: titreren tot 4 μg/kg (0,004 mg/kg) - midazolam i.v. titreren tot maximaal 0,05 mg/kg pacen: - frequentie: 10/minuut boven normale hartfrequentie conform tabel start met 30 ma - ophogen in stappen van 5 ma tot capture - continueren tot ziekenhuis 86

87 6.6 Cardiogene shock shock zonder longoedeem en/of ritmestoornis geen STEMI - Ringerlactaat i.v. 500 ml - Ringerlactaat i.v. 500 ml STEMI inferior met rechter ventrikel indien onzeker over lokalisatie infarct: - beperk Ringerlactaat i.v. tot 500 ml totaal - overleg met cardioloog over verdere toediening overige STEMI s 87

88 6.7 LVAD (Left Ventricular Assist Device) volwassene kind bel zo snel mogelijk behandelcentrum (telefoonnummer op controller) unresponsive alarm hoorbaar pomp gestopt ja start reanimatie (BLS manueel) 5.2 Reanimatie volwassene nee Trendelenburg houding shockbaar ritme defibrilleren maximaal vermogen geen thoraxcompressies - Ringerlactaat 500 ml i.v. i.o.m. behandelcentrum thoraxcompressies bij kinderen veroorzaken een dislocatie van het LVAD en/of een ruptuur op de aansluitingsplaats van het hart - pols is vaak niet voelbaar, bloeddruk en saturatie zijn mogelijk niet meetbaar bij volwassene; bij kind met LVAD echter wel - capillaire refill is een goede graadmeter voor de mate van circulatie - misselijkheid, koude acra en duizelingen kunnen tekenen van pompfalen zijn ja - Ringerlactaat 500 ml i.v. i.o.m. behandelcentrum - bel direct behandelcentrum (telefoonnr. op controller) - geen verdere handelingen - direct vervoer nee 88

89 6.8 Pacemaker/ICD ICD vuurt bij VF/VT en (P)GCS > 3 ICD vuurt zonder noodzaak bradycardie (zonder capture) onrust/pijn bij vurende ICD magneet op ICD zodat deze wordt uitgeschakeld - fentanyl i.v. titreren op geleide van resultaat tot maximaal 4 μg/kg (0,004 mg) of - fentanyl intranasaal 2 μg/kg (0,002 mg/kg) bij onvoldoende resultaat 1x herhalen - midazolam i.v. titreren op geleide van resultaat tot maximaal 0,05 mg/kg maximaal 2,5 mg magneet op pacemaker/ ICD zodat fixed rate ontstaat - als ICD gevuurd heeft contact opnemen met behandelend ICD centrum voor verder beleid - een vurende ICD levert geen gevaar op voor hulpverleners bij contact met de patiënt 89

90 6.9 Tachycardie volwassene instabiele circulatie unresponsive nee ja cardioversie 150 joule cardioversie 200 joule cardioversie maximaal vermogen - amiodaron 300 mg i.v. in 15 minuten cardioversie maximaal vermogen maximaal 3x - amiodaron 150 mg i.v. in 15 minuten cardioversie maximaal vermogen maximaal 3x ziekenhuis > 30 minuten (indicatie) of toestand patiënt verslechtert breed complex - amiodaron 300 mg i.v. in 15 minuten - amiodaron 150 mg i.v. in 15 minuten met uitzondering van sinustachycardie, atriumfibrillatie en atriumflutter bij voorkeur via spuitenpomp toedienen staken bij toename hypotensie of ritmeverandering snel toedienen en direct flushen met ml bij patiënt na recente (< 1 jaar) harttransplantatie: mg i.v. smal complex vagale manoeuvres - adenosine 6 mg i.v. - adenosine 12 mg i.v. - adenosine 12 mg i.v. 90

91 6.9# Tachycardie volwassene Utrecht (regionale aanvulling) -1 e gift: amiodaron 300 mg in 15 minuten - 6 ml amiodaron (2 ampullen = 300 mg) + 14 ml NaCl 0,9% - pompstand: 80 ml/uur -2 e gift: amiodaron 150 mg in 15 minuten - 3 ml amiodaron (1 ampullen = 150 mg) + 17 ml NaCL 0,9% - pompstand: 80 ml/uur benodigdheden: - 50 ml spuit luer-lock - infuuslijn 90 cm - medicatiesticker stap 1: trek eerst, indien nodig, de NaCL 0,9% op in een 50 ml luer-lock spuit stap 2: trek de medicatie erbij op stap 3: perfusorlijn vullen stap 4: medicatiesticker invullen en op de spuit plakken stap 5: pompstand instellen 91

92 6.10 Tachycardie kind instabiele circulatie unresponsive ja cardioversie 1 joule/kg cardioversie 2 joule/kg cardioversie 2 joule/kg - amiodaron 5 mg/kg i.v. in 15 minuten cardioversie 2 joule/kg - amiodaron 5 mg/kg i.v. in 15 minuten nee ziekenhuis > 30 minuten (indicatie) of toestand patiënt verslechtert breed complex - amiodaron 5 mg/kg i.v. in 15 minuten - amiodaron 5 mg/kg i.v. in 15 minuten via spuitenpomp: toediening staken bij toename hypotensie of ritmeverandering smal complex 92

93 7 Interne 93

94 7.1 Acute bijnierschorsinsufficiëntie bekend met ziekte van Addison en/of andere vormen van bijnierschorsinsufficiëntie onderstaande symptomen kunnen voorkomen: - acute buikpijn -braken -hypoglykemie -hypotensie - koorts - misselijkheid - verminderd bewustzijn eigen medicatie patiënt (hydrocortison; Solucortef ) - hydrocortison i.v. <1jaar 25 mg 1 jaar - 6 jaar 50 mg 6 jaar 100 mg indien i.v. niet lukt i.m. 94

95 7.2 ALTE apparent life-threatening event - plotseling en onverwacht optredende ogenschijnlijk levensbedreigende situatie (bleek, slap, en/of blauw worden) bij een tevoren gezond kind van 0-2 jaar - ouder/verzorger moet het kind sterk stimuleren en is ervan overtuigd dat het kind zonder stimulatie zou zijn overleden altijd vervoer en overdracht 95

96 7.3 Anafylaxie/allergie - oorzaak anafylaxie/allergie wegnemen - patiënt in comfortabele positie - stridor - bronchospasme - shock - angio-oedeem - adrenaline i.m. (1 mg/ml) < 6 jaar 0,15 mg 6-12 jaar 0,3 mg 12 jaar 0,5 mg herhalen op geleide van resultaat bij bronchospasme: - salbutamol/ipratropiumbromide vernevelen < 4 jaar 2,5/0,5 mg 4-18 jaar 5 /1 mg 18 jaar 2,5/0,5 mg herhalen op geleide van resultaat - Ringerlactaat i.v. 20 ml/kg 500 ml herhalen op geleide van resulaat - clemastine i.v 25 μg/kg (0,025 mg) maximaal 2 mg 2 mg i.v. 2 of meer symptomen: - jeuk/erytheem - urticaria - mictie- en/of defaecatiedrang - buikpijn/braken - adrenaline i.m. (1 mg/ml) < 6 jaar 0,15 mg 6-12 jaar 0,3 mg 12 jaar 0,5 mg herhalen op geleide van resultaat - clemastine i.v 25 μg/kg (0,025 mg) maximaal 2 mg 2 mg i.v. 96

97 7.4 Astma bronchiale/exacerbatie COPD - salbutamol/ipratropiumbromide vernevelen < 4 jaar 2,5/0,5 mg 4-18 jaar 5 /1 mg 18 jaar 2,5/0,5 mg herhalen op geleide van resultaat - hydrocortison i.v. <1 jaar 25 mg 1-6jaar 50 mg 6 jaar 100 mg indien i.v. niet lukt i.m. 97

98 7.5 Epiglottitis - luchtwegprobleem - hoge koorts - zachte inspiratoire stridor -kwijlen onmiddellijk vervoer en overdracht - zuurstof toedienen op niet-bedreigende wijze - geen mond-/keelinspectie - geen naso-/oropharyngeale tube - geen aanvullende handelingen (zoals ECG, bloeddruk, infuus, etc.) - patiënt niet plat neerleggen 98

99 7.6 Hypo-/hyperthermie hypothermie < 35 o C hyperthermie - voorkom verdere afkoeling - verwijder natte kleding - passief opwarmen - verdubbel alle medicatie intervallen - geen medicatie bij temperatuur < 30 C overweeg/overleg ECC/CPB centrum bij verminderd bewustzijn met: - cardiale instabiliteit -hypotensie - ventriculaire aritmieën - lichaamstemperatuur < 28 C koorts door - infectie - medicatie -drugs hitteuitputting/ hittekrampen - naar koelere omgeving - kleding losmaken/verwijderen - isotone vloeistoffen laten drinken - Ringerlactaat i.v. 20 ml/kg 500 ml herhalen op geleide van resultaat hitteberoerte - geheel ontkleden - snel koelen met water/ icepacks 99

100 7.7 Hypo-/hyperglykemie bloedglucosespiegel < 3,5 mmol/l bloedglucosespiegel > 14 mmol/l kan zelf eten/drinken ja - glucose 10% i.v. 2 ml/kg 50 ml herhalen op geleide van resultaat eten/drinken (koolhydraten) 0,3 g/kg g nee - Ringerlactaat i.v. bij shock 10 ml/kg (maximaal 2x herhalen) 500 ml (maximaal 1x herhalen) - glucagon i.m. < 25 kg of < 8 jaar 0,5 mg 25 kg of 8 jaar 1 mg bij gebruik orale bloedglucoseverlagende middelen: vervoer en overdracht geen klinische verschijnselen: in overleg met (huis)arts/behandelaar extra bloedglucoseverlagende middelen (insuline laten bijspuiten/extra orale medicatie) 100

101 7.8 Intoxicaties verzamel zo veel mogelijk informatie bedrijfsspecifieke protocollen aanwezig behandeling conform bedrijfsspecifiek protocol overleg laagdrempelig met GAGS - tijdstip inname - verzamel stoffen en/of verpakkingen - maak ECG (verlenging QT-interval, infarct/spasme bij cocaïne) en bepaal glucose nodig bij informatieverzoek: - leeftijd/geslacht patiënt - lichaamsgewicht - naam product of verbinding - tijdstip van inname/blootstelling - symptomen en moment van ontstaan - reeds ingezette behandeling bij inslikking: - ingenomen hoeveelheid en concentratie na inademing of bij oog-/huidcontact: - duur van blootstelling en concentratie specifiek LPA protocol 7.9 Intoxicaties specifiek geen LPA protocol contact NVIC (UMCU) behandeling conform NVIC richtlijn 101

102 7.9 Intoxicaties (specifiek) drugs/medicatie etsende/ irriterende stoffen gassen/dampen delier/opwindingstoestand sedatieve toestand zuivere opiaten intoxicatie met ernstige ademdepressie geen directe effecten lokaal (huid, aangezicht) inname - ontkleden - overweeg/overleg met centrum met hyperbare zuurstoftherapie rookinhalatie cave: - exited delirium syndrome - ACS bij cocaïne - GHB onthouding - naloxon intranasaal/i.v. 0,01 mg/kg (maximaal 0,1 mg) 0,1 mg - naloxon intranasaal/i.v. titreren op geleide van ademhaling maximaal 0,4 mg cave: - (ernstige) schade op termijn te verwachten - verwijder besmette kleding - langdurig spoelen met water - bij vastzittende kleding: direct beginnen met spoelen, daarna voorzichtig de kleding verwijderen en blijven spoelen cave: -hypothermie - mond spoelen met water - laten drinken (maximaal 250 ml) cave: -braken - glottisoedeem - exacerbatie COPD (zeldzaam) cave: -hypothermie - onbetrouwbare pulse-oxymetrie CO-intoxicatie 10.8 Rookinhalatie/ CO-intoxicatie 102

103 7.9# Alcoholintoxicatie (leeftijd tot 18 jaar) Utrecht (regionale aanvulling) minimaal 1 item: - leeftijd 15 jaar - GCS 12 of black out - neurologische verschijnselen van dysarthrie, ataxie of amnesie - heftig braken - tekenen van dehydratie -hypoglykemie -hypothermie - verdenking drugsgebruik - traumatisch letsel - verdenking seksueel misbruik - verdenking (kinder)mishandeling vervoer en overdracht alcoholintoxicatie vermeld in overdracht specifiek: - wat gedronken, hoeveel en vanaf hoe laat - (verdenking) drugsgebruik - (evt.) trauma en mechanisme - wel of niet gebraakt/risico aspiratie - verdenking seksueel misbruik - verdenking (kinder)mishandeling adequate opvang begeleiders/ouders EHGV houd rekening met alcoholconsumptie < 1,5 uur en nog te verwachten uitwerking ja nee EHGV en overdracht 103

104 7.14# Koorts kind < 3 maanden zie aanvullend regionaal protocol (mits beschikbaar) 104

105 7.14# Koorts kind < 3 maanden Groningen - kind < 3 maanden - temperatuur > 38.0 ºC rectaal - gebruikt antipyretica altijd vervoer en overdracht 105

106 7.14# Koorts kind < 3 maanden Fryslân - kind < 3 maanden - temperatuur > 38.0 ºC rectaal - gebruikt antipyretica altijd vervoer en overdracht 106

107 7.14# Koorts kind Zuid Holland Zuid kind < 3 maanden - temperatuur > 38.0 ºC rectaal en/of - gebruikt antipyretica altijd vervoer en overdracht 107

108 7.10 Laryngitis subglottica (dreigende) respiratoire insufficiëntie blafhoest - adrenaline vernevelen 5 mg - budesonide vernevelen 2 mg rustig maar snel handelen kind en ouders/verzorgers geruststellen - budesonide vernevelen 2 mg 108

109 7.11 Neusbloeding (non-trauma) neus snuiten - xylometazoline watje met 0,1% met duim en wijsvinger neusvleugels tenminste 10 minuten (laten) dichtknijpen tamponeren met neustampon 109

110 7.12 Obstructie tracheacanule binnencanule zonder binnencanule verwijder binnencanule canule nee doorgankelijk - reinig binnencanule - plaats deze terug ja trachea uitzuigen trachea uitzuigen nee verwijder canule - reinig canule - plaats deze terug trachea uitzuigen stoma intubatie 110

111 7.13 Pijnlijke Sikkelcelcrisis NRS Ringerlactaat i.v. 20 ml/kg 500 ml - fentanyl i.v. 1-2 μg/kg (0,001-0,002 mg/kg) bij onvoldoende resultaat: titreren tot 4 μg/kg (0,004 mg/kg) of - fentanyl intranasaal 2 μg/kg (0,002 mg/kg) bij onvoldoende resultaat 1x herhalen paracetamol intranasaal: maximaal 1 ml/per neusgat - paracetamol i.v. 20 mg/kg maximaal 1000 mg in 15 minuten - paracetamol rectaal/per os 4-6 kg 120 mg rectaal 6-12 kg 240 mg rectaal kg 500 mg rectaal/per os > 25 kg 1000 mg rectaal/per os 111

112 7.15# PHANTASI trial pre-hospitale sepsis/septische shock zie aanvullend regionaal protocol (mits beschikbaar) 112

113 7.15# PHANTASI trial pre-hospitale sepsis/septische shock Gelderland Midden verdenking infectie (exclusief geïnfecteerde prothese) - en temp > 38 ºC of < 36 ºC - en 18 jaar - en niet zwanger - en geen allergie voor cefalosporinen of penicillinen 1 SIRS criteria: - hartfrequentie > 90/minuut en/of - ademfrequentie > 20/minuut informed consent door patiënt/ vertegenwoordiger - randomisatie (enveloppe openen) - patiënttoestemmingsformulier (PTF) tekenen interventiegroep ja - bloedkweken - infuus NaCl 0,9% 500 ml - ceftriaxon 2000 mg i.v. (opgelost in zakje NaCl 0,9% 50 ml via zijlijn) - doorspoelen met NaCl 0,9% CRF invullen overdracht SEH: - informed consent ja/nee - interventiegroep ja/nee - ceftriaxon ja/nee controlegroep nee nee nee onderzoekers vragen achteraf informed consent inclusie alsnog mogelijk ja niet mogelijk standaard zorg - ceftriaxon en ringerlactaat gaan niet samen - zo nodig 2 e infuus andere arm met ringerlactaat tot systolische RR > 90 mmhg nee exclusie onderzoek - standaard zorg - exclusieformulier invullen 113

114 7.15# PHANTASI trial pre-hospitale sepsis/septische shock Gelderland Zuid verdenking infectie (exclusief geïnfecteerde prothese) - en temp > 38 ºC of < 36 ºC - en 18 jaar - en niet zwanger - en geen allergie voor cefalosporinen of penicillinen 1 SIRS criteria: - hartfrequentie > 90/minuut en/of - ademfrequentie > 20/minuut informed consent door patiënt/ vertegenwoordiger - randomisatie (enveloppe openen) - patiënttoestemmingsformulier (PTF) tekenen interventiegroep ja - bloedkweken - infuus NaCl 0,9% 500 ml - ceftriaxon 2000 mg i.v. (opgelost in zakje NaCl 0,9% 50 ml via zijlijn) - doorspoelen met NaCl 0,9% CRF invullen overdracht SEH: - informed consent ja/nee - interventiegroep ja/nee - ceftriaxon ja/nee controlegroep nee nee nee onderzoekers vragen achteraf informed consent inclusie alsnog mogelijk ja niet mogelijk standaard zorg - ceftriaxon en ringerlactaat gaan niet samen - zo nodig 2 e infuus andere arm met ringerlactaat tot systolische RR > 90 mmhg nee exclusie onderzoek - standaard zorg - exclusieformulier invullen 114

115 7.15# PHANTASI trial pre-hospitale sepsis/septische shock Amsterdam-Amstelland/Zaanstreek-Waterland verdenking infectie (exclusief geïnfecteerde prothese) - en temp > 38 ºC of < 36 ºC - en 18 jaar - en niet zwanger - en geen allergie voor cefalosporinen of penicillinen 1 SIRS criteria: - hartfrequentie > 90/minuut en/of - ademfrequentie > 20/minuut informed consent door patiënt/ vertegenwoordiger - randomisatie (enveloppe openen) - patiënttoestemmingsformulier (PTF) tekenen interventiegroep ja - bloedkweken - infuus NaCl 0,9% 500 ml - ceftriaxon 2000 mg i.v. (opgelost in zakje NaCl 0,9% 50 ml via zijlijn) - doorspoelen met NaCl 0,9% CRF invullen overdracht SEH: - informed consent ja/nee - interventiegroep ja/nee - ceftriaxon ja/nee controlegroep nee nee nee onderzoekers vragen achteraf informed consent inclusie alsnog mogelijk ja niet mogelijk nee exclusie onderzoek - standaard zorg - exclusieformulier invullen standaard zorg - ceftriaxon en ringerlactaat gaan niet samen - zo nodig 2 e infuus andere arm met ringerlactaat tot systolische RR > 90 mmhg april

116 7.15# PHANTASI trial pre-hospitale sepsis/septische shock Kennemerland verdenking infectie (exclusief geïnfecteerde prothese) - en temp > 38 ºC of < 36 ºC - en 18 jaar - en niet zwanger - en geen allergie voor cefalosporinen of penicillinen 1 SIRS criteria: - hartfrequentie > 90/minuut en/of - ademfrequentie > 20/minuut informed consent door patiënt/ vertegenwoordiger - randomisatie (enveloppe openen) - patiënttoestemmingsformulier (PTF) tekenen interventiegroep ja - bloedkweken - infuus NaCl 0,9% 500 ml - ceftriaxon 2000 mg i.v. (opgelost in zakje NaCl 0,9% 50 ml via zijlijn) - doorspoelen met NaCl 0,9% CRF invullen overdracht SEH: - informed consent ja/nee - interventiegroep ja/nee - ceftriaxon ja/nee controlegroep nee nee nee onderzoekers vragen achteraf informed consent inclusie alsnog mogelijk ja niet mogelijk nee exclusie onderzoek - standaard zorg - exclusieformulier invullen standaard zorg - ceftriaxon en ringerlactaat gaan niet samen - zo nodig 2 e infuus andere arm met ringerlactaat tot systolische RR > 90 mmhg april

117 7.15# PHANTASI trial pre-hospitale sepsis/septische shock Amsterdam-Amstelland/Zaanstreek-Waterland verdenking infectie (exclusief geïnfecteerde prothese) - en temp > 38 ºC of < 36 ºC - en 18 jaar - en niet zwanger - en geen allergie voor cefalosporinen of penicillinen 1 SIRS criteria: - hartfrequentie > 90/minuut en/of - ademfrequentie > 20/minuut informed consent door patiënt/ vertegenwoordiger - randomisatie (enveloppe openen) - patiënttoestemmingsformulier (PTF) tekenen interventiegroep ja - bloedkweken - infuus NaCl 0,9% 500 ml - ceftriaxon 2000 mg i.v. (opgelost in zakje NaCl 0,9% 50 ml via zijlijn) - doorspoelen met NaCl 0,9% CRF invullen overdracht SEH: - informed consent ja/nee - interventiegroep ja/nee - ceftriaxon ja/nee controlegroep nee nee nee onderzoekers vragen achteraf informed consent inclusie alsnog mogelijk ja niet mogelijk nee exclusie onderzoek - standaard zorg - exclusieformulier invullen standaard zorg - ceftriaxon en ringerlactaat gaan niet samen - zo nodig 2 e infuus andere arm met ringerlactaat tot systolische RR > 90 mmhg april

118 7.15# PHANTASi trial sepsis/septische shock Rotterdam-Rijnmond verdenking infectie (exclusief infectie prothese) - en temp > 38 ºC of < 36 ºC - en 18 jaar - en niet zwanger 1 SIRS criteria: - hartfrequentie > 90/minuut en/of - ademfrequentie > 20/minuut informed consent door patiënt/ vertegenwoordiger - randomisatie (enveloppe openen) - patiënttoestemmingsformulier (PTF) tekenen interventiegroep - bloedkweken - infuus NaCl 0,9% 500 ml - ceftriaxon 2000 mg i.v. in zakje 50 ml NaCl 0,9% via zijlijn - doorspoelen met rest NaCl 0,9% overdracht SEH: - informed consent ja/nee - interventiegroep ja/nee - ceftriaxon ja/nee ja CRF invullen controlegroep - standaard zorg niet mogelijk informed consent achteraf vragen door ziekenhuis ja nee nee nee exclusie onderzoek - standaard zorg - exclusieformulier invullen - ceftriaxon en ringerlactaat gaan niet samen - zo nodig 2 e infuus andere arm met ringerlactaat tot systolische RR > 90 mmhg ceftriaxon niet geven bij allergie voor cefalosporinen of penicillinen! 118

119 7.15# PHANTASI trial pre-hospitale sepsis/septische shock Zuid-Holland Zuid verdenking infectie - en temp > 38 ºC of < 36 ºC - en 18 jaar 1 SIRS criteria: - hartfrequentie > 90/minuut - ademfrequentie > 20/minuut - NaCl 0,9% i.v. tot systolische RR > 90 mmhg informed consent door patiënt/ vertegenwoordiger - patiënttoestemmingsformulier tekenen (PTF) - randomisatie interventiegroep - lactaat bepalen in ambulance - bloedkweken - ceftriaxon 2000 mg i.v. - CRF invullen zuurstoftherapie ja overdracht SEH: - informed consent ja/nee - interventiegroep ja/nee - ceftriaxon ja/nee nee informed consent achteraf vragen door ziekenhuis ja controlegroep - lactaat bepalen in ambulance - CRF invullen nee exclusie onderzoek (standaard zorg) Vanwege de onverenigbaarheid van ringerslactaat met Ceftriaxon dient er bij een eventuele infuustherapie bij een sepsis eerst opgestart te worden met NaCl i.p.v. met ringerslactaat In Zuid-Holland Zuid loopt een extra onderzoek naar de gemeten waarden van de lactaatmeter. Hiertoe dient er na de meting in de ambulance óók nog een meting plaats te vinden op de SEH met dezelfde lactaatmeter. 119

120 7.15# PHANTASI trial pre-hospitale sepsis/septische shock Brabant Midden West verdenking infectie (exclusief geïnfecteerde prothese) - en temp > 38 ºC of < 36 ºC - en 18 jaar - en niet zwanger - en geen allergie voor cefalosporinen of penicillinen 1 SIRS criteria: - hartfrequentie > 90/minuut en/of - ademfrequentie > 20/minuut informed consent door patiënt/ vertegenwoordiger - randomisatie (enveloppe openen) - patiënttoestemmingsformulier (PTF) tekenen interventiegroep ja - bloedkweken - infuus NaCl 0,9% 500 ml - ceftriaxon 2000 mg i.v. (opgelost in zakje NaCl 0,9% 50 ml via zijlijn) - doorspoelen met NaCl 0,9% CRF invullen overdracht SEH: - informed consent ja/nee - interventiegroep ja/nee - ceftriaxon ja/nee controlegroep nee nee nee onderzoekers vragen achteraf informed consent inclusie alsnog mogelijk ja niet mogelijk standaard zorg - ceftriaxon en ringerlactaat gaan niet samen - zo nodig 2 e infuus andere arm met ringerlactaat tot systolische RR > 90 mmhg nee exclusie onderzoek - standaard zorg - exclusieformulier invullen 120

121 7.15# PHANTASI trial pre-hospitale sepsis/septische shock Brabant Zuid Oost verdenking infectie - en temp > 38 ºC of < 36 ºC - en 18 jaar - en niet zwanger - en geen allergie voor cefalosporinen of penicillinen 1 SIRS criteria: - hartfrequentie > 90/minuut en/of - ademfrequentie > 20/minuut informed consent door patiënt/ vertegenwoordiger - randomisatie (enveloppe openen) - patiënttoestemmingsformulier (PTF) tekenen interventiegroep ja ja ja - bloedkweken - infuus NaCl 0,9% 500 ml - ceftriaxon 2000 mg i.v. (opgelost in NaCl 0,9% 50 ml via zijlijn) - doorspoelen met NaCl 0,9% exclusief geïnfecteerde prothese niet mogelijk controlegroep standaardzorg nee nee nee informed consent achteraf vragen door nee ziekenhuis - exclusie onderzoek - standaardzorg ja - exclusieformulier invullen CRF invullen - ceftriaxon en ringerslactaat gaan niet samen - zo nodig 2 e infuus andere arm met ringerlactaat tot systolische RR > 90 mmhg overdracht SEH: - informed consent ja/nee - interventiegroep ja/nee - ceftriaxon ja/nee 121

122 8 Neurologie 122

123 8.1 Convulsies persisterende convulsie(s) - midazolam intranasaal/i.m. 0,2 mg/kg 10 mg na 5 minuten - midazolam intranasaal/i.m. 0,2 mg/kg 10 mg indien i.v. toegang al beschikbaar - midazolam i.v. 0,1 mg/kg; bij onvoldoende resultaat: titreren tot 0,2 mg/kg 5 mg; bij onvoldoende resultaat: titreren tot 10 mg EHGV en overdracht bij koorts: consulteer huisarts midazolam intranasaal 1 ml/neusgat maximaal ampul 5 mg/ml gewicht dosis (mg) ml <3 kg 0,5 0,1 3-5 kg 1 0,2 5-7,5 kg 1,5 0,3 7,5-10 kg 2 0, ,5 kg 2,5 0,5 12,5-15 kg 3 0, ,5 kg 3,5 0,7 17,5-20 kg 4 0, ,5 kg 4,5 0,9 22,5-25 kg kg 6 1, kg 7 1, kg 8 1, kg 9 1, > 50 kg 10 2 vervoer en overdracht altijd bij: - convulsie bij kind met koorts jonger dan 6 maanden - recidief convulsie in dezelfde koortsperiode - convulsie > 15 minuten - convulsie met focale kenmerken - tekenen meningitis: meningeale prikkelingsverschijnselen, petechiën en/of verlaagd bewustzijn opsporen/eventueel corrigeren onderliggende oorzaak: - acuut symptomatisch - exogene oorzaken: trauma, onttrekking (alcohol), intoxicatie, hyperthermie - endogene oorzaken: acute metabole stoornissen (hypo-/hyperglykemie), hypoxie, koorts (kinderen), zwangerschap, convulsies bij ROSC - acute cerebrale pathologie: infecties, herseninfarct, hersenbloeding - laat symptomatisch - encephalopathie na eerder doorgemaakte neurologische aandoening 123

124 8.2 Neurologische symptomen - afwijkende FAST-test en/of - persisterende neurologische symptomen volledig herstel neurologische symptomen behandeling < 4,5 uur mogelijk ziekenhuis met i.v. trombolyse faciliteiten cave: hypoglykemie alarmsymptomen hoofdpijn: - acuut ontstane, zeer heftige hoofdpijn - hoofdpijn met misselijkheid en/of braken - nieuwe afwijkingen bij pupilcontrole - tekenen septische shock, petechiën - verminderd of verlies bewustzijn - thunderclap headache/donderslag hoofdpijn - focale neurologische afwijkingen - toename hoofdpijn na ongeval/klap tegen hoofd - hoofdpijn met koorts (en gedaald bewustzijn) - meningeale prikkeling vervoer en overdracht of overleg neuroloog 124

125 8.3# Neurologische symptomen regio 125

126 8.3# Neurologische symptomen Groningen vervoer naar trombolysecentrum met gebruikmaking van optische- en geluidsignalen - Orale anticoagulantia (acenocoumarol, marcomar) gebruik is binnen de prehospitale zorg geen contra-indicatie voor trombolyse. Dit betekent dat in de kliniek eerst de bloedingstijd moet worden vastgesteld. Binnen de kliniek beslist de verantwoordelijke neuroloog of er wel of niet getromboliseerd wordt. - Bij patiënten voor het UMCG en MZH wordt pre-hospitaal bloed afgenomen. - Bij voorkeur wordt een infuusnaald minimaal 18G ingebracht, aan de niet aangedane zijde. Patiënten UMCG: - ETA (estimated time of arrival) doorgeven aan assistent neurologie of aan CSO - met dienstdoende neuroloog kan zo nodig overlegd worden of een patiënt voor trombolyse in aanmerking komt: - op doordeweekse dagen tussen en uur via pieper 55151, buiten kantooruren via pieper beide piepers zijn via de telefooncentrale van het UMCG ( ) bereikbaar Patiënten Martini-ziekenhuis: - SEH kan doorverbinden met dienstdoende neuroloog voor overleg of de patiënt in aanmerking voor trombolyse komt 126

127 8.3# Neurologische symptomen Fryslân - afwijkende FAST-test en/of - persisterende neurologische symptomen volledig herstel neurologische symptomen behandeling < 4,5 uur mogelijk ziekenhuis met i.v. trombolyse faciliteiten cave: hypoglykemie cave: infuus niet in aangedane arm alarmsymptomen hoofdpijn: - acuut ontstane, zeer heftige hoofdpijn - hoofdpijn met misselijkheid en/of braken - nieuwe afwijkingen bij pupilcontrole - tekenen septische shock, petechiën - verminderd of verlies bewustzijn - thunderclap headache/donderslag hoofdpijn - focale neurologische afwijkingen - toename hoofdpijn na ongeval/klap tegen hoofd - hoofdpijn met koorts (en gedaald bewustzijn) - meningeale prikkeling vervoer en overdracht of overleg neuroloog 127

128 8.3# Neurologische symptomen UMCG Ambulancezorg/RAV Fryslân - afwijkende FAST-test en/of - persisterende neurologische symptomen volledig herstel neurologische symptomen behandeling < 4,5 uur mogelijk ziekenhuis met i.v. trombolyse faciliteiten cave: hypoglykemie cave: infuus niet in aangedane arm alarmsymptomen hoofdpijn: - acuut ontstane, zeer heftige hoofdpijn - hoofdpijn met misselijkheid en/of braken - nieuwe afwijkingen bij pupilcontrole - tekenen septische shock, petechiën - verminderd of verlies bewustzijn - thunderclap headache/donderslag hoofdpijn - focale neurologische afwijkingen - toename hoofdpijn na ongeval/klap tegen hoofd - hoofdpijn met koorts (en gedaald bewustzijn) - meningeale prikkeling vervoer en overdracht of overleg neuroloog 128

129 8.3# Neurologische symptomen Twente - afwijkende FAST-test en/of - persisterende neurologische symptomen volledig herstel neurologische symptomen behandeling < 6 uur mogelijk ziekenhuis met i.v. trombolyse faciliteiten cave: hypoglykemie alarmsymptomen hoofdpijn: - acuut ontstane, zeer heftige hoofdpijn - hoofdpijn met misselijkheid en/of braken - nieuwe afwijkingen bij pupilcontrole - tekenen septische shock, petechiën - verminderd of verlies bewustzijn - thunderclap headache/donderslag hoofdpijn - focale neurologische afwijkingen - toename hoofdpijn na ongeval/klap tegen hoofd - hoofdpijn met koorts (en gedaald bewustzijn) - meningeale prikkeling vervoer en overdracht neuroloog inbrengen 2 e intraveneuze lijn voor snelle interventie in ziekenhuis 129

130 8.3# Neurologische symptomen Gelderland Midden afwijkende FAST-test en/of persisterende neurologische symptomen volledig hersteld neurologische symptomen behandeling < 4,5 uur mogelijk ja ziekenhuis met intraveneuze trombolyse faciliteiten cave: hypoglykemie nee ernstige neurologische symptomen sinds 4,5-6 uur overleg neuroloog indicatie endovasculair behandeling via MKA-lijn: - overleg met neuroloog dichtstbijzijnde ziekenhuis ABCD 2 score bepalen overleg met neuroloog TIA-poli vervoer en overdracht eigen vervoer of overdracht huisarts - NAW-gegevens - datum en tijdstip TIA - actuele medicatie en voorgeschiedenis comorbiditeit - red flags: (vermoeden) atriumfibrilleren in voorgeschiedenis en recidiverende TIA s ABCD 2 risico factor age blood pressure clinical symptoms duration of symptoms waarde 60 jaar 1 syst. RR > 140 mmhg of diast. RR > 90 mmhg fatische stoornis zonder zwakte hemiparese > 60 minuten minuten - start acetylsalicylzuur 500 mg. i.v. of 240 mg oraal tenzij patiënt al antistolling gebruikt - dosering door huisarts laten continueren tot aan bezoek neuroloog; melding aan huisarts(post) - advies aan patiënt: niet autorijden tot aan bezoek neuroloog score diabetes medicatie

131 8.3# Neurologische symptomen Gelderland Zuid afwijkende FAST-test en/of persisterende neurologische symptomen volledig hersteld neurologische symptomen behandeling < 4,5 uur mogelijk ja ziekenhuis met intraveneuze trombolyse faciliteiten cave: hypoglykemie nee ernstige neurologische symptomen sinds 4,5-6 uur overleg neuroloog indicatie endovasculair behandeling ABCD 2 gegevens verzamelen overleg met neuroloog TIA-poli vervoer en overdracht eigen vervoer of overdracht huisarts - NAW-gegevens - datum en tijdstip TIA - actuele medicatie en voorgeschiedenis comorbiditeit - red flags: (vermoeden) atriumfibrilleren in voorgeschiedenis en recidiverende TIA s ABCD 2 risico factor age blood pressure clinical symptoms duration of symptoms waarde 60 jaar 1 syst. RR > 140 mmhg of diast. RR > 90 mmhg fatische stoornis zonder zwakte hemiparese > 60 minuten minuten diabetes medicatie 1 via MKA-lijn: - overleg met neuroloog dichtstbijzijnde ziekenhuis - start acetylsalicylzuur 500 mg. i.v. of 240 mg oraal tenzij patiënt al antistolling gebruikt - dosering door huisarts laten continueren tot aan bezoek neuroloog; melding aan huisarts(post) - advies aan patiënt: niet autorijden tot aan bezoek neuroloog score

132 8.3# Neurologische symptomen Utrecht - afwijkende FAST-test en/of - persisterende neurologische symptomen volledig herstel neurologische symptomen behandeling < 4,5 uur mogelijk ziekenhuis met i.v. trombolyse faciliteiten cave: hypoglykemie cave: infuus niet in aangedane arm alarmsymptomen hoofdpijn: - acuut ontstane, zeer heftige hoofdpijn - hoofdpijn met misselijkheid en/of braken - nieuwe afwijkingen bij pupilcontrole - tekenen septische shock, petechiën - verminderd of verlies bewustzijn - thunderclap headache/donderslag hoofdpijn - focale neurologische afwijkingen - toename hoofdpijn na ongeval/klap tegen hoofd - hoofdpijn met koorts (en gedaald bewustzijn) - meningeale prikkeling vervoer en overdracht of overleg neuroloog 132

133 8.3# Neurologische symptomen Noord-Holland Noord afwijkende FAST-test en/of persisterende neurologische symptomen behandeling < 4,5 uur mogelijk regioziekenhuis met trombolyse faciliteiten acuut ontstane zeer hevige hoofdpijn met bewustzijnsdaling EMV < 9 (verdenking SAB) acute neurochirurgische interventie AMC evt. interklinische overplaatsing met tranexamine-infuus - urgentie A1/A2 - vooraankondiging - opvang neurochirurgie behandeling > 4,5-6 uur mogelijk acute endovasculaire interventie AMC behandeling > 6 uur mogelijk dichtstbijzijnde regioziekenhuis volledig herstel neurologische symptomen (verdenking TIA) overleg neuroloog regioziekenhuis (presentatie/poli-afspraak) bij tranexamine en infuus functioneert niet meer: infuus afkoppelen en melden bij aankomst ziekenhuis registratie vitale parameters op T1, T2 en T3 133

134 8.3# Neurologische symptomen Amsterdam-Amstelland/Zaanstreek-Waterland afwijkende FAST-test en/of persisterende neurologische symptomen behandeling < 4,5 uur mogelijk regioziekenhuis met trombolyse faciliteiten -AMC -VUMC -OLVG -SLAZ -SLVZ - Waterlandziekenhuis acuut ontstane zeer hevige hoofdpijn met bewustzijnsdaling EMV < 9 (verdenking SAB) - urgentie A1/A2 - vooraankondiging - opvang neurochirurgie behandeling > 4,5-6 uur mogelijk acute endovasculaire interventie AMC behandeling > 6 uur mogelijk dichtstbijzijnde regioziekenhuis volledig herstel neurologische symptomen (verdenking TIA) overleg neuroloog regioziekenhuis (presentatie/poli-afspraak) acute neurochirurgische interventie AMC evt. interklinische overplaatsing met tranexamine-infuus bij tranexamine en infuus functioneert niet meer: infuus afkoppelen en melden bij aankomst AMC registratie vitale parameters op T1, T2 en T3 134

135 8.3# Neurologische symptomen Kennemerland afwijkende FAST-test en/of persisterende neurologische symptomen behandeling < 4,5 uur mogelijk regioziekenhuis met trombolyse faciliteiten acuut ontstane zeer hevige hoofdpijn met bewustzijnsdaling EMV < 9 (verdenking SAB) acute neurochirurgische interventie AMC evt. interklinische overplaatsing met tranexamine-infuus - urgentie A1/A2 - vooraankondiging - opvang neurochirurgie behandeling > 4,5-6 uur mogelijk acute endovasculaire interventie AMC behandeling > 6 uur mogelijk dichtstbijzijnde regioziekenhuis volledig herstel neurologische symptomen (verdenking TIA) overleg neuroloog regioziekenhuis (presentatie/poli-afspraak) bij tranexamine en infuus functioneert niet meer: infuus afkoppelen en melden bij aankomst ziekenhuis registratie vitale parameters op T1, T2 en T3 135

136 8.3# Neurologische symptomen Amsterdam-Amstelland/Zaanstreek-Waterland afwijkende FAST-test en/of persisterende neurologische symptomen behandeling < 4,5 uur mogelijk regioziekenhuis met trombolyse faciliteiten -AMC -VUMC -OLVG -SLAZ -SLVZ - Waterlandziekenhuis acuut ontstane zeer hevige hoofdpijn met bewustzijnsdaling EMV < 9 (verdenking SAB) - urgentie A1/A2 - vooraankondiging - opvang neurochirurgie behandeling > 4,5-6 uur mogelijk acute endovasculaire interventie AMC behandeling > 6 uur mogelijk dichtstbijzijnde regioziekenhuis volledig herstel neurologische symptomen (verdenking TIA) overleg neuroloog regioziekenhuis (presentatie/poli-afspraak) acute neurochirurgische interventie AMC evt. interklinische overplaatsing met tranexamine-infuus bij tranexamine en infuus functioneert niet meer: infuus afkoppelen en melden bij aankomst AMC registratie vitale parameters op T1, T2 en T3 136

137 8.3# Neurologische symptomen Gooi- en Vechtstreek afwijkende FAST-test en/of persisterende neurologische symptomen volledig hersteld neurologische symptomen symptomen < 4 uur A1 ziekenhuis met i.v. trombolyse faciliteiten symptomen 4 uur A2 ziekenhuis met stroke-unit overleg met neuroloog is altijd mogelijk overleg met huisarts of neuroloog TIA-service bij kenmerken van een z.g. minor stroke (niet invaliderend) kan, na overleg met de neuroloog, worden besloten patiënt niet via de Stroke-Unit maar via de TIA-service te presenteren bij een beroertepatiënt met een te verwachten slechte prognose (bekend dementieel syndroom of coma bij ver gevorderde leeftijd en/of ernstige comorbiditeit) kan in overleg met de huisarts of neuroloog overwogen worden verwijzing naar de SEH/ Stroke-Unit achterwege te laten - bij kenmerken van een TIA wordt de patiënt binnen drie werkdagen gezien op de poliklinische TIA-service. - aanmelding geschiedt via de huisarts per spoedfax en/of na overleg met de neuroloog cave: zolang er uitvalsverschijnselen zijn kan de diagnose TIA niet worden gesteld bij kenmerken van een TIA wordt de patiënt binnen drie werkdagen gezien op de poliklinische TIA-service. Aanmelding geschiedt via de huisarts per spoedfax en/of na overleg met de neuroloog. Cave: zolang er uitvalsverschijnselen zijn kan de diagnose TIA niet worden gesteld. graag ARF met gegevens naar de huisarts zenden wanneer patiënt niet meegenomen wordt. 137

138 8.3# Neurologische symptomen Haaglanden behandelingsmogelijkheden: - IVT-intraveneuze trombolyse: binnen 4,5 uur na ontstaan verschijnselen - IAT-intra-arteriële therapie: binnen 8 uur na ontstaan verschijnselen - opname Stroke Care Unit: verschijnselen bestaan langer dan 8 uur; er wordt geen trombolyse meer toegepast opvang acute CVA patiënten: IVT/acute hersenhulp IAT stroke unit - Bronovo ja nee ja - HAGA, Leyweg ja ja ja - MCH, Westeinde ja ja ja - Reinier de Graaf ja ja ja - Langeland nee nee ja 138

139 8.3# Neurologische symptomen Hollands Midden afwijkende FAST-test en/of persisterende neurologische symptomen volledig hersteld neurologische symptomen symptomen > 4 en < 6 uur ziekenhuis met intra arteriële trombolyse faciliteiten symptomen 6 uur ziekenhuis met stroke-unit binnen 10 minuten vertrekken naar: - LUMC - UMCU - Erasmus MC - Westeinde - Antonius Nieuwegein - VU MC - AMC Voormelding via MKA-lijn ABCD 2 score bepalen overleg met neuroloog TIA-poli vervoer en overdracht eigen vervoer of overdracht huisarts 139

140 8.3# Neurologische symptomen Rotterdam Rijnmond - FAST-test afwijkend en/of - persisterende neurologische symptomen cave: hypoglykemie behandeling < 6 uur mogelijk of begin klachten onduidelijk ja (spoed) ziekenhuis met profiel acute neurologie alarmsymptomen hoofdpijn: - acuut ontstane, zeer heftige hoofdpijn - hoofdpijn met misselijkheid en/of braken - nieuwe afwijkingen bij pupilcontrole - tekenen septische shock, petechiën - verminderd of verlies bewustzijn (GCS < 9) - thunderclap headache/donderslag hoofdpijn - focale neurologische afwijkingen - toename hoofdpijn na ongeval/klap tegen hoofd - hoofdpijn met koorts (en gedaald bewustzijn) - meningeale prikkeling verdenking SAB volledig herstel neurologische symptomen nee (geen spoed) hoofdpijn met alarmsymptomen acuut ontstane hevige hoofdpijn met bewustzijnsdaling GCS 8 ja neurochirurgisch centrum regionaal protocol versie februari

141 8.3# Neurologische symptomen Zuid-Holland Zuid - afwijkende FAST-test en/of - persisterende neurologische symptomen nee urgentie A2 behandeling < 4,5 uur mogelijk of begin klachten onduidelijk ja ziekenhuis met profiel acute neurologie cave: hypoglykemie urgentie A1 volledig herstel neurologische symptomen nee nee alarmsymptomen hoofdpijn: - acuut ontstane, zeer heftige hoofdpijn - hoofdpijn met misselijkheid en/of braken - nieuwe afwijkingen bij pupilcontrole - tekenen septische shock, petechiën - verminderd of verlies bewustzijn - thunderclap headache/donderslag hoofdpijn - focale neurologische afwijkingen - toename hoofdpijn na ongeval/klap tegen hoofd - hoofdpijn met koorts (en gedaald bewustzijn) - meningeale prikkeling hoofdpijn met alarmsymptomen acuut ontstane hevige hoofdpijn met bewustzijnsdaling ja GCS 8 is een neurochirurgische centrum dichterbij ja - urgentie A1 - neurochirurgisch centrum overweeg overleg met de dienstdoend neuroloog over de beslissing al dan niet direct naar een neurochirurgisch centrum te rijden nee ja 141

142 8.3# Neurologische symptomen Brabant Midden West afwijkende FAST-test en/of persisterende neurologische symptomen volledig hersteld neurologische symptomen ziekenhuis met intra arteriële trombolyse faciliteiten binnen 10 minuten vertrekken naar: Brabant Midden West: - Bergen op Zoom: Lievensberg - Breda: Amphia - Roosendaal: Franciscus Brabant Noord: - Boxmeer: Maasziekenhuis Pantein - s Hertogenbosch: Jeroen Bosch - Uden: Bernhoven Brabant Zuid Oost: - Eindhoven: Catharina - Geldrop: St. Anna - Helmond: Elkerliek - Veldhoven: Máxima Medisch Centrum Gelderland Zuid: - Nijmegen: UMC Radboud en Canisius-Wilhelmina Zuid Holland Zuid: - Gorinchem: Beatrix vervoer en overdracht overleg met neuroloog of huisarts eigen vervoer of overdracht huisarts absolute exclusiecriteria trombolyse - indien binnen 4,5 uur na ontstaan van de klachten, trombolyse niet mogelijk is - ischemisch CVA < 1,5 maand - momenteel fraxiparine of heparine gebruik - (bekende) stollingsstoornis - nieuwe orale anticoagulantia (NOAC) (zoals pradaxa/eliquis/dabigatran/rivaroxaban/apixaban) - ernstig schedeltrauma < 2 maanden - grote operatie/chirurgie < 14 dagen - arteriële punctie op niet afdrukbare plaats < 7 dagen hotline vooraankondiging via MKA; vermeld altijd: - naam en geboortedatum - verwacht aankomsttijd - gebruik coumarine/noac (sintrom/marcoumar, pradaxa/eliquis) - resultaat van FAST - starttijdstip symptomen - venflon zo laag mogelijk in de arm (liever niet in de elleboog) - bij voorkeur een venflon in beide armen (vervoer hiervoor niet vertragen) 142

143 8.3# Neurologische symptomen Brabant Noord afwijkende FAST-test en/of persisterende neurologische symptomen volledig hersteld neurologische symptomen ziekenhuis met intra arteriële trombolyse faciliteiten binnen 10 minuten vertrekken naar: Brabant Midden West: - Bergen op Zoom: Lievensberg - Breda: Amphia - Roosendaal: Franciscus Brabant Noord: - Boxmeer: Maasziekenhuis Pantein - s Hertogenbosch: Jeroen Bosch - Uden: Bernhoven Brabant Zuid Oost: - Eindhoven: Catharina - Geldrop: St. Anna - Helmond: Elkerliek - Veldhoven: Máxima Medisch Centrum Gelderland Zuid: - Nijmegen: UMC Radboud en Canisius-Wilhelmina Zuid Holland Zuid: - Gorinchem: Beatrix vervoer en overdracht overleg met neuroloog of huisarts eigen vervoer of overdracht huisarts absolute exclusiecriteria trombolyse - indien binnen 4,5 uur na ontstaan van de klachten, trombolyse niet mogelijk is - ischemisch CVA < 1,5 maand - momenteel fraxiparine of heparine gebruik - (bekende) stollingsstoornis - nieuwe orale anticoagulantia (NOAC) (zoals pradaxa/eliquis/dabigatran/rivaroxaban/apixaban) - ernstig schedeltrauma < 2 maanden - grote operatie/chirurgie < 14 dagen - arteriële punctie op niet afdrukbare plaats < 7 dagen hotline vooraankondiging via MKA; vermeld altijd: - naam en geboortedatum - verwacht aankomsttijd - gebruik coumarine/noac (sintrom/marcoumar, pradaxa/eliquis) - resultaat van FAST - starttijdstip symptomen - venflon zo laag mogelijk in de arm (liever niet in de elleboog) - bij voorkeur een venflon in beide armen (vervoer hiervoor niet vertragen) 143

144 8.3# Neurologische symptomen Brabant Zuid Oost afwijkende FAST-test en/of persisterende neurologische symptomen volledig hersteld neurologische symptomen ziekenhuis met intraveneuze trombolyse faciliteiten binnen 10 minuten vertrekken naar: Brabant Midden-West: - Bergen op Zoom: Lievensberg - Breda: Amphia - Roosendaal: St. Fransicus - Tilburg: St. Elisabeth Brabant Noord: - Boxmeer: Maasziekenhuis Pantein - Uden: Bernhoven - s Hertogenbosch: Jeroen Bosch Brabant Zuid Oost: - Eindhoven: Catharina - Geldrop: St. Anna - Helmond: Elkerliek - Veldhoven: Máxima Medisch Centrum Gelderland Zuid: - Nijmegen: Canisius-Wilhelmina en UMC Radboud overleg met neuroloog of huisarts vervoer en overdracht eigen vervoer of overdracht huisarts absolute exclusiecriteria trombolyse: - < 4,5 uur na ontstaan klachten, trombolyse niet mogelijk - ernstig schedeltrauma < 2 maanden - ischemisch CVA < 1,5 maand - grote operatie/chirurgie < 14 dagen - momenteel fraxiparine of heparine gebruik - arteriële punctie op niet afdrukbare plaats < 7 dagen - (bekende) stollingsstoornis - nieuwe orale anticoagulantia (NOAC) zoals pradaxa/eliquis/dabigatran/rivaroxaban/ apixaban - venflon zo laag mogelijk in de arm (liever niet in de elleboog) - bij voorkeur een venflon in beide armen (vervoer hiervoor niet vertragen) hotline vooraankondiging via MKA; vermeld altijd: - naam en geboortedatum - resultaat van FAST - verwachte aankomsttijd - starttijdstip symptomen - gebruik coumarine/noac (sintrom/marcoumar, pradaxa/eliquis) 144

145 8.3# Neurologische symptomen Limburg Zuid exclusiecriteria CVA: - begintijdstip klachten onduidelijk - start trombolyse niet mogelijk binnen 6 uur na ontstaan klachten - initiële bloedsuikerwaarde 2,6 mmol/l of 23 mmol p/l aandachtspunten: - bij voorkeur 2 lijnen i.v. - patiënten voor Orbis, buisje bloed t.b.v. INR bepaling verder ter beoordeling neuroloog 145

146 8.4# Interklinische overplaatsing acuut CVA zie aanvullend regionaal protocol (mits beschikbaar) 146

147 8.4# Interklinische overplaatsing acuut CVA Noord Holland Noord (aanvullende) endovasculaire behandeling alteplase i.v. loopt nog in ja ABCD stabiel ja alteplase i.v. loopt door tijdens overplaatsing GCS daling en/of tekenen van shock - infuus stoppen - direct melden aan behandelcentrum (AMC) nee begeleiding terzake deskundig arts infuus functioneert niet goed - infuus stoppen - melden aan behandelcentrum (AMC) registratie vitale parameters op T1, T2 en T3 ja nee - A1 urgentie - behandelcentrum (AMC) 147

148 8.4# Interklinische overplaatsing acuut CVA Amsterdam-Amstelland/Zaanstreek-Waterland (aanvullende) endovasculaire behandeling alteplase i.v. loopt nog in ja ABCD stabiel ja alteplase i.v. loopt door tijdens overplaatsing GCS daling en/of tekenen van shock - infuus stoppen - direct melden aan behandelcentrum (AMC) nee begeleiding terzake deskundig arts infuus functioneert niet goed - infuus stoppen - melden aan behandelcentrum (AMC) registratie vitale parameters op T1, T2 en T3 ja nee - A1 urgentie - behandelcentrum (AMC) 148

149 8.4# Interklinische overplaatsing acuut CVA Kennemerland (aanvullende) endovasculaire behandeling alteplase i.v. loopt nog in ja ABCD stabiel ja alteplase i.v. loopt door tijdens overplaatsing GCS daling en/of tekenen van shock - infuus stoppen - direct melden aan behandelcentrum (AMC) nee begeleiding terzake deskundig arts infuus functioneert niet goed - infuus stoppen - melden aan behandelcentrum (AMC) registratie vitale parameters op T1, T2 en T3 ja nee - A1 urgentie - behandelcentrum (AMC) 149

150 8.4# Interklinische overplaatsing acuut CVA Amsterdam-Amstelland/Zaanstreek-Waterland (aanvullende) endovasculaire behandeling alteplase i.v. loopt nog in ja ABCD stabiel ja alteplase i.v. loopt door tijdens overplaatsing GCS daling en/of tekenen van shock - infuus stoppen - direct melden aan behandelcentrum (AMC) nee begeleiding terzake deskundig arts infuus functioneert niet goed - infuus stoppen - melden aan behandelcentrum (AMC) registratie vitale parameters op T1, T2 en T3 ja nee - A1 urgentie - behandelcentrum (AMC) 150

151 9 Psychiatrie 151

152 9.1 Angst-/paniekaanval somatische oorzaak uitgesloten binnen 15 minuten na aankomst ambulance volledig klachtenvrij EHGV (en overdracht) mogelijke somatische oorzaken: - respiratoir (longembolie) - circulatoir (hart- en vaatziekten) - metabool (intoxicatie, keto-acidose) - sepsis - pijn paniekaanval (Panic Attack): begrensde periode van intense angst of gevoel van onbehagen, waarbij vier (of meer) van de volgende symptomen plotseling ontstaan, die binnen tien minuten een maximum bereiken: - gevoel van ademnood of verstikking en/of naar adem snakken - hartkloppingen, bonzend hart of versnelde hartactie - pijn of onaangenaam gevoel op de borst - gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd of flauwte - paresthesieën (verdoofde of tintelende gevoelens) - trillen of beven - transpireren - opvliegers of koude rillingen - misselijkheid of buikklachten - derealisatie (gevoel van onwerkelijkheid) of depersonalisatie (gevoel los van zichzelf te staan) - angst de zelfbeheersing te verliezen of gek te worden - angst dood te gaan 152

153 9.2 Overdracht psychiatrische patiënt onvrijwillige opname met geldige IBS onvrijwillige opname met geldige RM vrijwillige opname adequate overdracht - IBS/RM beschikbaar bij patiënt of op MKA - psychiatrische diagnose - huidige toestandsbeeld - informatie mogelijke risico s tijdens transport - behandeladvies tijdens vervoer - telefoonnummer GGZ voor consultatie onderweg voorwaarden voor verantwoord vervoer: - patiënt is op de hoogte van opname en bestemming - ontvangende GGZ instelling is geïnformeerd - onrust/agressie: - adequaat gesedeerd bij vertrek, of - begeleiding door politie met/zonder fixatie, of - begeleiding door GGZ met/zonder fixatie ja vervoer niet verantwoord GGZ/ambulancezorg nemen maatregelen 9.3 Veilig vervoer psychiatrische patiënt nee GGZ informeert ambulancezorg 153

154 9.2# Overdracht psychiatrische patiënt Groningen bellen voor extra informatie met contactpersoon opnamekliniek Brøset score >2 ja - overleg met psychiater over medicatie - zo nodig met MMA, indien overleg niet tot gewenste resultaat leidt nee - overdracht naar contactpersoon en vervoeren - onderweg nogmaals score invullen bij grote veranderingen - overleg met contactpersoon evaluatie met medewerkers opnamekliniek over hulpverlening en samenwerking 154

155 9.3 Veilig vervoer psychiatrische patiënt - vóór vertrek zoveel mogelijk de-escaleren - geruststellen, laten ontladen - vragen of patiënt crisiskaart heeft en deze adviezen zoveel mogelijk volgen - rustig en duidelijk blijven - eerlijke informatie geven over wat er gaat gebeuren - grenzen stellen - onrust beheersbaar - coöperatief - niet geladen - niet agressief -onrustig - oninvoelbaar - niet coöperatief - geladen - agressief - neem minst ingrijpende noodmaatregel - overweeg politieassistentie sedatie door verwijzer Onrust fixatie - alleen ter afwending van acuut gevaar; zo kort mogelijk - informeer patiënt en familie; onderbouwing noteren op ritformulier - geen buikligging na toedienen sedatie - overweeg bij vervoer gefixeerde patiënt begeleiding door politie of GGZ bestemming: - somatische component: SEH - psychiatrische beoordeling: veilige locatie volgens regionale afspraken - geplande opname: GGZ instelling

156 10 Traumachirurgie 156

157 10.1 Aangezichtsletsel (kaak/tand/neus/oog) kaakletsel tandletsel neusbloeding oogletsel manuele repositie onderkaak of tong verplaatsen in ventrale richting - pak tand vast bij kroon - bij zichtbare contaminatie element maximaal 10 seconden met NaCl 0,9% schoonspoelen - plaats tand zo spoedig mogelijk terug - tanden op elkaar houden met papieren zakdoek of gaasje ertussen - niet snuiten - uitwendig zichtbare stolsels verwijderen - zo mogelijk voorovergebogen laten zitten - met duim en wijsvinger neusvleugels tenminste 10 minuten (laten) dichtknijpen corpus alienum - éénmalig proberen met natte (NaCl 0,9%) wattenstaaf te verwijderen - bovenste ooglid zo nodig omklappen - doorverwijzen naar oogarts brandwonden (chemisch/thermisch) blijven spoelen: - fles-spoelmethode of met - (kraan)water (bij voorkeur op kamertemperatuur) mechanisch trauma tand eruit van blijvend gebit direct afspraak tandarts terugplaatsen niet mogelijk: - bewaar tand in NaCl 0,9% - bij secretie: afdekken met verbandgaas en harde oogdop - geen secretie: afdekken met harde oogdop (druk op oogbol vermijden) 157

158 10.2 Bekken-/extremiteitenletsel amputatie fractuur/luxatie (verdenking) bekkenletsel bloeding stelpen: -afdrukken - tourniquet - wonddrukverband - amputaat droog in plastic zak - zak met amputaat zo mogelijk in zak met smeltend ijs beknelling crushletsel - Ringerlactaat i.v. voor bevrijding toedienen (indien mogelijk) 20 ml/kg 500 ml ja nee - reponeren - patellaluxatie - luxatie digiti - alignment fracturen en/of luxaties voor: - comfortabel vervoer - bedreigde circulatie - bedreigde huid - wond steriel verbinden - immobiliseren hoge femurfractuur fixeren op vacuümmatras of met behulp van bodysplinting - onderste extremiteiten endoroteren en bodysplinten - stabiliseren met behulp van bekkenstabilisator 158

159 10.3 Brandwonden chemisch thermisch - kleding waarop chemische middelen zijn gemorst snel verwijderen - minimaal 45 minuten spoelen met lauw stromend water bedrijfsspecifieke protocollen aanwezig ja behandeling conform bedrijfsspecifiek protocol contact NVIC (UMCU) behandeling conform NVIC richtlijn - Ringerlactaat i.v 0,25 ml/kg lichaamsgewicht x % TVLO/uur alleen bij: 10% TVLO (2 e /3 e graads) 15% TVLO (2 e /3 e graads) - gebruik geschikte (dubbele) handschoenen - gebruik (disposable) schorten - draag oogbescherming (bril) nodig bij informatieverzoek: - leeftijd/geslacht patiënt - lichaamsgewicht - naam product of verbinding - tijdstip van inname/blootstelling - symptomen en moment van ontstaan - reeds ingezette behandeling bij inslikking: ingenomen hoeveelheid en concentratie na inademing of bij oog/huidcontact: duur blootstelling en concentratie - 10 tot 20 minuten koelen met lauw stromend water - geen water beschikbaar: hydrogel compres (10 tot 20 minuten) brandwonden afdekken met metalline of huishoudfolie - Ringerlactaat i.v 0,25 ml/kg lichaamsgewicht x % TVLO/uur alleen bij: 10% TVLO (2 e /3 e graads) 15% TVLO (2 e /3 e graads) nee - knellende kleding alleen los knippen; niet verwijderen - sieraden verwijderen - aangedane lichaamsdelen hoog leggen - halfzittend vervoeren 159

160 10.4 Corpus alienum unresponsive -alert - geen effectieve hoest effectieve hoest - met laryngoscoop inspecteren - corpus alienum met Magilltang verwijderen - thoraxcompressies: beademingen naald cricothyroïdotomie tussen schouderbladen stoten 5x niet bij: Heimlichmanoeuvre 5x < 1 jaar 5 thoraxcompressies gevorderde zwangerschap hoesten stimuleren 160

161 10.5 Duikletsel klachten ontstaan > 5 minuten - < 24 uur na opstijgen klachten ontstaan acuut of 5 minuten - decompressieziekte - hevige dyspnoe/hoesten - obstructieve shock - haemoptoë - retrosternale pijn - verlammingen - sensibiliteitstoornissen/ uitvalsverschijnselen - spraak-, gehoor-, visusklachten; duizelingen - pijn in gewrichten, botten en spieren - jeuk, rode vlekken - Ringerlactaat i.v. iedere 30 minuten 20 ml/kg 500 ml afkoeling voorkomen - noteer duikprofiel, diepte, tijd, bijzonderheden - neem duikcomputer mee bij verdenking duikletsel altijd FiO 2 : 1.0 cave: mededuiker kan ook klachten krijgen - overdruk barotrauma (longburst) - luchtembolieën - (spannings)pneumothorax - mediastinaal-, halsemfyseem -hoesten - massale speeksel- en slijmvloed - haemoptoë - ritmestoornissen - acute cardiale klachten - retrosternale pijn - angineuze klachten - neurologische symptomen 161

162 10.6 Hoofd-/hersenletsel iedere vorm van letsel aan het hoofd, uitgezonderd oppervlakkig letsel in aangezicht licht - initiële (P)GCS bewustzijnsverlies < 30 minuten - posttraumatische anterograde amnesie < 24 uur bij tenminste 1 criterium: - (P)GCS < 15 tijdens initieel onderzoek - focale neurologische uitval sinds trauma - verdenking schedel- of schedelbasisfractuur - posttraumatisch insult - relevant ongevalsmechanisme - amnesie voor gebeurtenissen voor of na het trauma (redelijk betrouwbaar > 5 jaar) - aanhoudende hoofdpijn -braken - bloedings- en/of stollingsafwijkingen - gebruik anticoagulantia (coumarinederivaten, DOAC s) - craniale neurochirurgische interventies in voorgeschiedenis - leeftijd 40 jaar - drugs- en/of alcoholintoxicatie - verdenking op niet accidentele oorzaak - bezorgdheid bij ambulance over de diagnose - geprikkeld en/of veranderd gedrag - zichtbaar letsel aan het hoofd (met uitzondering van enkel aangezichtsletsel) nog niet nader beschreven hierboven - sociale factoren (geen adequate verzorgende aanwezig in de thuissituatie) - blijvende bezorgdheid van de patiënt of verzorger vervoer en overdracht ernstig - initiële (P)GCS 12 - bewustzijnsverlies 30 minuten - Ringerlactaat i.v. 20 ml/kg maximaal 1x herhalen tot systolische RR> 110 mmhg 162

163 10.7 Penetrerend letsel - vreemd voorwerp in situ laten en vastzetten - wond steriel verbinden - bij (verdenking) fracturen immobiliseren - organen nooit reponeren - organen bedekken met: - steriel gaas bevochtigd met NaCl 0,9% of Ringerlactaat - steriel afdekken 163

164 10.8 Rookinhalatie/CO-intoxicatie ernstige vergiftiging - (P)GCS 9 matige vergiftiging -(P)GCS en/of - abnormale ABC - hydroxocobalamine i.v. (indien beschikbaar) 70 mg/kg 5 g denk aan combinatie van cyanide en CO-intoxicatie CO-intoxicatie bij klachten altijd vervoer en overdracht 164

165 10.8# CO-intoxicatie Limburg Zuid anamnese/symptomen suggestief voor CO intoxicatie patiëntencontact na CO blootstelling: < 24 uur of onbekend HBCO 10 % ja beademingsindicatie ja beademen met 100% zuurstof nee symptomen non-rebreathing masker 100% bij klachten altijd vervoer en overdracht symptomen: - roet of geïrriteerde slijmvliezen zichtbaar in de luchtwegen - bewustzijnsverandering - hoofdpijn - dyspneu/persisterend hoesten - bronchospasmen - retrosternale pijn - bij zwangere vrouwen, ook zonder symptomen, altijd overleg met gynaecoloog - behandeling van neonaten geschiedt altijd in overleg met een neonatoloog omdat foetaal hemoglobine een fout positieve uitslag kan geven - kind ouder dan 28 dagen worden behandeld als volwassene - halfwaardetijd bij kamerlucht circa 5 h en bij 100% O 2 toediening 60 minuten nee 165

166 10.9 Wervelkolomimmobilisatie indicaties verdenking wervelkolomletsel -niet alert - geen adequate communicatie mogelijk - alcohol-/drugsintoxicatie neurologische afwijking drukpijn wervelkolom afleidend letsel ieder ongevalsmechanisme waarbij kans is op wervelletsel: bij twijfel immobiliseren immobilisatie mag niet leiden tot: - vertraging stabilisatie ABCD - toename dyspnoe, angst, onrust immobilisatie wervelkolom Wervelkolomimmobilisatie uitvoering elk pijnlijk letsel waardoor trauma van wervelkolom gemist kan worden immobiliseren is niet nodig bij: - penetrerend letsel van hoofd, CWK, thorax of abdomen zonder neurologische uitval

167 10.10 Wervelkolomimmobilisatie uitvoering immobilisatie wervelkolom geïndiceerd niet-mobiele patiënt mobiele patiënt fixatie CWK: manueel en/of met nekspalk schepbrancard mogelijk ja nee extricatie m.b.v. wervelplank immobilisatie wervelkolom - vacuümmatras - brancard en headblocks - wervelplank zelf op brancard laten stappen contra-indicatie nekspalk: kind en neurotrauma 167

168 11 Verloskunde 168

169 11.1 Acuut probleem verloskunde acuut probleem vroegtijdig: - verloskundige assistentie - medische assistentie - tilassistentie ante partum durante partu, post partum Specifiek protocol pasgeborene - vroegtijdige vooraankondiging ziekenhuis S indicatie/situatie B relevante voorgeschiedenis A klinische conditie (intra-uterien) kind en/of moeder R - locatie opvang ziekenhuis - benodigde expertise - verwachte aankomsttijd 169

170 11.2 Bloedverlies/buikpijn in de zwangerschap 16 wk gravida - bloedverlies < 16 wk gravida - buikpijn - eventueel bloedverlies < 16 wk gravida - bloedverlies - geen buikpijn linkerzijligging 16 weken - abruptio placentae - placenta-/vasa praevia - portio bloeding - in partu vervoer en overdracht < 16 weken - EUG (let op schouderpijn) - spontane abortus - portio bloeding overleg met verloskundige of (huis)arts 170

171 11.3 Fluxus postpartum kind geboren - oxytocine langzaam i.v. of i.m. 5 IE onmiddellijk vervoer - continu uterusmassage - (laten) catheteriseren - oxytocine langzaam i.v. 5 IE onafhankelijk van profylactische toediening door verloskundige - verloskundige/arts mee in ambulance naar ziekenhuis bij instabiele situatie - placenta geboren: meenemen naar ziekenhuis 171

172 11.4 Hypertensieve aandoeningen ante partum, durante partu, post partum - systolische RR 160 mmhg of - diastolische RR 100 mmhg of - 1 symptoom vervoer en overdracht - convulsies - hoofdpijn (toenemend; geen baat bij paracetamol) - pijn in bovenbuik - pijn tussen schouderbladen - misselijkheid/braken - visusklachten (lichtflitsen, dubbelzien, sterretjes) - oedeem gelaat/extremiteiten - spontane trillerigheid - tintelingen in vingers 172

173 11.5 Natte pasgeborene geboorte - droog de pasgeborene af - voorkom afkoeling (muts en warme doeken) - start klok of noteer tijd 30 sec 60 sec evalueer - hartfrequentie, ademhaling, kleur en (tonus) gaspen of apnoe - afnavelen 10 cm van kind - luchtweg openen (jaw thrust) - 5 inflatiebeademingen van 2-3 sec. -SpO 2 monitoring evalueer - indien geen stijging hartfrequentie kijk naar thoraxexcursies geen thoraxexcursies: - controleer opnieuw hoofdpositie - (overweeg) 2-persoons techniek of andere luchtweg manoeuvres - herhaal inflatiebeademingen - evalueer indien geen stijging hartfrequentie kijk naar thoraxexcursies indien er thoraxexcursies zijn: - bij hartfrequentie < 60/minuut thoraxcompressies/beademing starten - geef zuurstof - 3 compressies/1 beademing - hartfrequentie elke 30 seconden evalueren - bij hartfrequentie < 60/minuut i.v. medicatie - adrenaline i.v. 0,01 mg/kg daarna elke 2 minuten 0,03 mg/kg - overweeg Ringerlactaat i.v. 10 ml/kg i.v. bedreigde neonaat: - prematuur < 32 wk - geen of insufficiënte ademhaling - slap en/of niet reactief - hartactie persisterend > 160/minuut of < 100/minuut - ernstige en/of persisterende ( > 1 uur) bleekheid/cyanose normale ademhaling/ doorhuilen APGAR na 1, 5 en 10 minuten SpO 2 sensor aan rechterhand of -pols van het kind aansluiten, daarna aan de monitor aanvaardbare pre-ductale SpO 2 waarden: na 2 minuten: 60% na 3 minuten: 70% na 4 minuten: 80% na 5 minuten: 85% na 10 minuten: 90% in platliggende houding naar dichtstbijzijnde ziekenhuis met adequate eerste opvang (kinderarts, anesthesioloog, babyreanimatietafel) 173

174 11.6 Partus kind zichtbaar zoveel mogelijk natuurlijk verloop begeleiden bij persdrang mee laten persen geboorte van hoofd - persen vermijden/zuchten - check omstrengeling hoofd door navelstreng: - navelstreng afhalen/afschuiven - z.n. navelstreng afklemmen en doorknippen - 3x persen in 1 wee schouderdystocie - benen zo ver mogelijk optrekken - laten persen - ga aan de kant van de rug van de foetus staan - duw boven het schaambeen de schoudergordel zijwaarts - vrouw in knie-elleboog houding - laten persen linker zijligging als kind nog niet geboren is, verloskundige/(huis)arts mee in ambulance naar ziekenhuis stuitligging - positioneer moeder op rand van bed - benen opgetrokken (alternatief: hurken) - raak kind niet aan - pak kind aan wanneer punten van schouderbladen zichtbaar zijn geboren placenta geboren: meenemen naar ziekenhuis 174

175 11.7 Uitgezakte navelstreng en/of kindsdelen uitgezakte kindsdelen zichtbaar uitgezakte navelstreng - onmiddellijk vervoeren: - patiënt zelf van trap laten lopen (indien relevant) - tijdens vervoer bekken omhoog - voorkom afkoeling navelstreng of kindsdeel - blaas (laten) vullen met Ringerlactaat 500 ml - caput opduwen verloskundige/(huis)arts mee in ambulance naar ziekenhuis 175

176 12 Afronding 176

177 12.1 Communicatie SITRAP, vooraankondiging, overdracht, overleg of advies Situation - identificeer jezelf/reden van contact - patiënt: geslacht, leeftijd -event: - trauma: ongevalsmechanisme/letsel - non-trauma: toestandsbeeld - A B C D E Background - relevante voorgeschiedenis - allergie - infectierisico - medicatie - bijzonderheden Assessment - bevindingen/behandeling - werkdiagnose Recommendation - verwachting/gewenste opvang - repeat: bevestig afspraak - bij SITRAP tenminste de S en R vermelden - bij vooraankondiging tenminste de S en R vermelden en de geschatte aankomsttijd bij alle EHGV: - relevante medische informatie blijft achter bij de patiënt bij EHGV en overdracht: - overdracht aan verantwoordelijk arts of verloskundige 177

178 12.1# Communicatie Groningen Contact ketenpartner (telefonisch) telefonische overdracht/ aankondiging/ informatieverstrekking anders dan Doktersdienst Groningen - bellen via automatische doorschakeling door MKANN - anders rechtstreeks telefonisch Doktersdienst Groningen (DDG) - bel (ketennummer) MMT - via portofoon - binnen 30 seconden neemt een telefonist de telefoon aan - deze legt patiëntengegevens en uw naam en telefoonnummer vast en verbindt door met de triagist - triagist handelt uw aanvraag/overdracht af of noteert uw specifieke vraag en verbindt door met dienstdoende huisarts - incidenteel kunt u gevraagd worden akkoord te gaan met het zo spoedig mogelijk terugbellen door de huisarts (mits situatie van patiënt dit toelaat) NB. ambulanceverpleegkundige: geef bij telefoniste aan wanneer het een terugkoppeling betreft van een door de DDG ingeschakelde ambulance; de patiëntgegevens zijn al bekend, u wordt dan direct doorverbonden met een triagist SBAR Huisarts elektronisch ritformulier: - van alle patiënten die via 112 worden gezien, of direct doorverwezen zijn door de huisarts naar de ambulancedienst (dus huisarts niet ter plaatse of ter plaatse geweest): kopie elektronisch ritformulier naar eigen huisarts sturen - bij directe doorzetten van melding door DDG naar ambulancedienst: kopie elektronisch ritformulier naar DDG en telefonisch terugkoppelen naar triagist Bellen via MKANN voor overdracht van zorg SITUATION - ik ben..<naam>.., ambulanceverpleegkundige - ik wil graag de zorg voor een patiënt overdragen - patiënt is: <naam, geboortedatum, adres> - korte omschrijving van toestandsbeeld - Airway vrij/obstructie - Breathing ademhalingsfrequentie, saturatie - Circulation pols, bloeddruk - Disability alert/verbaal/pijn/geen reactie, bloedsuiker - Environment temperatuur, pijnscore (1-10) BACKGROUND - relevante voorgeschiedenis, inclusief allergie - infectierisico (MRSA, HIV, hepatitis, etc.) - bekend bij huisarts: <naam eigen huisarts van patiënt> ASSESSMENT - werkdiagnose - al gegeven behandeling (O2, medicatie) - bijzondere omstandigheden, zoals aanwezigheid familie, huisdieren, agressie - aangeven pluis- of niet-pluis-gevoel RECOMMENDATION - graag patiënt op praktijk/post laten zien/voorstel dat huisarts ter plaatse komt - ik blijf wel of niet bij de patiënt SBAR MMT SITUATION - ik ben..<naam>.., ambulanceverpleegkundige - patiënt is een <man, vrouw, jongen, meisje> van jaar - korte omschrijving van toestandsbeeld - Airway vrij/obstructie - Breathing ademhalingsfrequentie, saturatie - Circulation pols, bloeddruk - Disability alert/verbaal/pijn/geen reactie, bloedsuiker - Environment temperatuur, pijnscore (1-10) BACKGROUND - relevante voorgeschiedenis, inclusief allergie - infectierisico (MRSA, HIV, hepatitis, etc.) ASSESSMENT - werkdiagnose - al gegeven behandeling (O2, medicatie) - bijzondere omstandigheden, zoals landingsplaats, aanwezigheid familie, huisdieren, agressie RECOMMENDATION - ik wil voorstellen het MMT te cancelen - ik wil graag overleggen over wel of niet doorvliegen, omdat ik scoop en run overweeg - ik wil een rendez-vous voorstellen (plaats afspreken) - ik wil voorstellen dat het MMT doorvliegt, wij blijven ter plaatse REPEAT - herhalen eventueel advies MMT-arts - herhalen van conclusie MMT-arts over wel of niet doorvliegen en eventuele rendez-vous plaats SBAR SEH Bellen via MKANN met SEH (of andere afdeling) voor overdracht van zorg SITUATION - ik ben..<naam>.., ambulanceverpleegkundige - ik wil graag de zorg voor een patiënt aankondigen - patiënt is: <naam, geboortedatum, adres> - korte omschrijving van toestandsbeeld - Airway vrij/obstructie - Breathing ademhalingsfrequentie, saturatie - Circulation pols, bloeddruk - Disability alert/verbaal/pijn/geen reactie, bloedsuiker - Environment temperatuur, pijnscore (1-10) BACKGROUND - relevante voorgeschiedenis, inclusief allergie en eventueel NTBR-beleid - infectierisico (MRSA, HIV, hepatitis, etc.) - bekend bij specialist/specialisme ASSESSMENT - werkdiagnose - al gegeven behandeling (O2, medicatie) - bijzondere omstandigheden, zoals aanwezigheid familie, agressie - A-probleem/STEMI/trombolysekandidaat/verdenking AAA/bevalling/reanimatie, etc. RECOMMENDATION - geschatte aankomsttijd is - wij willen graag dat..<traumateam, anesthesioloog, reanimatie, hartcatheterisatieteam, vaatteam, gynaecoloog, anders>..klaar staat,omdat - afspreken waar je opgevangen wordt (SEH, EHH, OK, HC, verloskunde, lift, traumakamer, reanimatiekamer, anders) REPEAT - herhalen afspraak tijd, opvang en plaats 178

179 12.1# Communicatie Fryslân Contact ketenpartner (telefonisch) telefonische overdracht/ aankondiging telefonisch verzoek om info over voorgeschiedenis en/of medicatie MMT MKANN bellen om doorgeschakeld te worden MKANN bellen om doorgeschakeld te worden of direct bellen via portofoon SBAR Huisarts elektronisch ritformulier: - van alle patiënten die via 112 worden gezien, of direct doorverwezen zijn door de huisarts naar de ambulancedienst (dus huisarts niet ter plaatse of ter plaatse geweest): kopie elektronisch ritformulier naar eigen huisarts sturen - bij directe doorzetten van melding door DDG naar ambulancedienst: kopie elektronisch ritformulier naar DDG en telefonisch terugkoppelen naar triagist Bellen via MKANN voor overdracht van zorg SITUATION - ik ben..<naam>.., ambulanceverpleegkundige - ik wil graag de zorg voor een patiënt overdragen - patiënt is: <naam, geboortedatum, adres> - korte omschrijving van toestandsbeeld - Airway vrij/obstructie - Breathing ademhalingsfrequentie, saturatie - Circulation pols, bloeddruk - Disability alert/verbaal/pijn/geen reactie, bloedsuiker - Environment temperatuur, pijnscore (1-10) BACKGROUND - relevante voorgeschiedenis, inclusief allergie - infectierisico (MRSA, HIV, hepatitis, etc.) - bekend bij huisarts: <naam eigen huisarts van patiënt> ASSESSMENT - werkdiagnose - al gegeven behandeling (O2, medicatie) - bijzondere omstandigheden, zoals aanwezigheid familie, huisdieren, agressie - aangeven pluis- of niet-pluis-gevoel RECOMMENDATION - graag patiënt op praktijk/post laten zien/voorstel dat huisarts ter plaatse komt - ik blijf wel of niet bij de patiënt SBAR MMT SITUATION - ik ben..<naam>.., ambulanceverpleegkundige - patiënt is een <man, vrouw, jongen, meisje> van jaar - korte omschrijving van toestandsbeeld - Airway vrij/obstructie - Breathing ademhalingsfrequentie, saturatie - Circulation pols, bloeddruk - Disability alert/verbaal/pijn/geen reactie, bloedsuiker - Environment temperatuur, pijnscore (1-10) BACKGROUND - relevante voorgeschiedenis, inclusief allergie - infectierisico (MRSA, HIV, hepatitis, etc.) ASSESSMENT - werkdiagnose - al gegeven behandeling (O2, medicatie) - bijzondere omstandigheden, zoals landingsplaats, aanwezigheid familie, huisdieren, agressie RECOMMENDATION - ik wil voorstellen het MMT te cancelen - ik wil graag overleggen over wel of niet doorvliegen, omdat ik scoop en run overweeg - ik wil een rendez-vous voorstellen (plaats afspreken) - ik wil voorstellen dat het MMT doorvliegt, wij blijven ter plaatse REPEAT - herhalen eventueel advies MMT-arts - herhalen van conclusie MMT-arts over wel of niet doorvliegen en eventuele rendez-vous plaats SBAR SEH Bellen via MKANN met SEH (of andere afdeling) voor overdracht van zorg SITUATION - ik ben..<naam>.., ambulanceverpleegkundige - ik wil graag de zorg voor een patiënt aankondigen - patiënt is: <naam, geboortedatum, adres> - korte omschrijving van toestandsbeeld - Airway vrij/obstructie - Breathing ademhalingsfrequentie, saturatie - Circulation pols, bloeddruk - Disability alert/verbaal/pijn/geen reactie, bloedsuiker - Environment temperatuur, pijnscore (1-10) BACKGROUND - relevante voorgeschiedenis, inclusief allergie en eventueel NTBR-beleid - infectierisico (MRSA, HIV, hepatitis, etc.) - bekend bij specialist/specialisme ASSESSMENT - werkdiagnose - al gegeven behandeling (O2, medicatie) - bijzondere omstandigheden, zoals aanwezigheid familie, agressie - A-probleem/STEMI/trombolysekandidaat/verdenking AAA/bevalling/reanimatie, etc. RECOMMENDATION - geschatte aankomsttijd is - wij willen graag dat..<traumateam, anesthesioloog, reanimatie, hartcatheterisatieteam, vaatteam, gynaecoloog, anders>..klaar staat,omdat - afspreken waar je opgevangen wordt (SEH, EHH, OK, HC, verloskunde, lift, traumakamer, reanimatiekamer, anders) REPEAT - herhalen afspraak tijd, opvang en plaats 179

180 12.1# Communicatie UMCG Ambulancezorg/RAV Fryslân Contact ketenpartner (telefonisch) telefonische overdracht/ aankondiging telefonisch verzoek om info over voorgeschiedenis en/of medicatie MMT MKANN bellen om doorgeschakeld te worden MKANN bellen om doorgeschakeld te worden of direct bellen via portofoon SBAR Huisarts elektronisch ritformulier: - van alle patiënten die via 112 worden gezien, of direct doorverwezen zijn door de huisarts naar de ambulancedienst (dus huisarts niet ter plaatse of ter plaatse geweest): kopie elektronisch ritformulier naar eigen huisarts sturen - bij directe doorzetten van melding door DDG naar ambulancedienst: kopie elektronisch ritformulier naar DDG en telefonisch terugkoppelen naar triagist Bellen via MKANN voor overdracht van zorg SITUATION - ik ben..<naam>.., ambulanceverpleegkundige - ik wil graag de zorg voor een patiënt overdragen - patiënt is: <naam, geboortedatum, adres> - korte omschrijving van toestandsbeeld - Airway vrij/obstructie - Breathing ademhalingsfrequentie, saturatie - Circulation pols, bloeddruk - Disability alert/verbaal/pijn/geen reactie, bloedsuiker - Environment temperatuur, pijnscore (1-10) BACKGROUND - relevante voorgeschiedenis, inclusief allergie - infectierisico (MRSA, HIV, hepatitis, etc.) - bekend bij huisarts: <naam eigen huisarts van patiënt> ASSESSMENT - werkdiagnose - al gegeven behandeling (O2, medicatie) - bijzondere omstandigheden, zoals aanwezigheid familie, huisdieren, agressie - aangeven pluis- of niet-pluis-gevoel RECOMMENDATION - graag patiënt op praktijk/post laten zien/voorstel dat huisarts ter plaatse komt - ik blijf wel of niet bij de patiënt SBAR MMT SITUATION - ik ben..<naam>.., ambulanceverpleegkundige - patiënt is een <man, vrouw, jongen, meisje> van jaar - korte omschrijving van toestandsbeeld - Airway vrij/obstructie - Breathing ademhalingsfrequentie, saturatie - Circulation pols, bloeddruk - Disability alert/verbaal/pijn/geen reactie, bloedsuiker - Environment temperatuur, pijnscore (1-10) BACKGROUND - relevante voorgeschiedenis, inclusief allergie - infectierisico (MRSA, HIV, hepatitis, etc.) ASSESSMENT - werkdiagnose - al gegeven behandeling (O2, medicatie) - bijzondere omstandigheden, zoals landingsplaats, aanwezigheid familie, huisdieren, agressie RECOMMENDATION - ik wil voorstellen het MMT te cancelen - ik wil graag overleggen over wel of niet doorvliegen, omdat ik scoop en run overweeg - ik wil een rendez-vous voorstellen (plaats afspreken) - ik wil voorstellen dat het MMT doorvliegt, wij blijven ter plaatse REPEAT - herhalen eventueel advies MMT-arts - herhalen van conclusie MMT-arts over wel of niet doorvliegen en eventuele rendez-vous plaats SBAR SEH Bellen via MKANN met SEH (of andere afdeling) voor overdracht van zorg SITUATION - ik ben..<naam>.., ambulanceverpleegkundige - ik wil graag de zorg voor een patiënt aankondigen - patiënt is: <naam, geboortedatum, adres> - korte omschrijving van toestandsbeeld - Airway vrij/obstructie - Breathing ademhalingsfrequentie, saturatie - Circulation pols, bloeddruk - Disability alert/verbaal/pijn/geen reactie, bloedsuiker - Environment temperatuur, pijnscore (1-10) BACKGROUND - relevante voorgeschiedenis, inclusief allergie en eventueel NTBR-beleid - infectierisico (MRSA, HIV, hepatitis, etc.) - bekend bij specialist/specialisme ASSESSMENT - werkdiagnose - al gegeven behandeling (O2, medicatie) - bijzondere omstandigheden, zoals aanwezigheid familie, agressie - A-probleem/STEMI/trombolysekandidaat/verdenking AAA/bevalling/reanimatie, etc. RECOMMENDATION - geschatte aankomsttijd is - wij willen graag dat..<traumateam, anesthesioloog, reanimatie, hartcatheterisatieteam, vaatteam, gynaecoloog, anders>..klaar staat,omdat - afspreken waar je opgevangen wordt (SEH, EHH, OK, HC, verloskunde, lift, traumakamer, reanimatiekamer, anders) REPEAT - herhalen afspraak tijd, opvang en plaats 180

181 12.1# Reanimatieoverdracht Utrecht vooraankondiging Situation: - man/vrouw, leeftijd -ROSC ja/nee - sufficiënte ademhaling of beademing (maskerballon, intubatie of supraglottis device) - manuele of mechanische thoraxcompressie (LUCAS, autopuls) Background: Assessment: - werkdiagnose: conclusie 4H, 4T overweging - verdenking ACS: PCI noodzakelijk Recommendation: - gewenste opvang - ECG, indien beschikbaar, zenden naar ontvanger - verwachte aankomst tijd (bel nogmaals bij vertrek) - coördinator ziekenhuis geeft aan welke kamer beschikbaar is - vangt ambuteam op in de ambulancesluis - ritmecheck in ambulance (sluis) aankomst kamer SEH - beademing overgeven aan anesthesist - ritmecheck door ambulanceteam - indien nodig medicatiegift - korte overdracht AVP aan leider reanimatieteam (< 30 seconden) - naam patiënt - positie reanimatie algoritme (blok nummer) reanimatie wordt overgenomen door ziekenhuis -BLS - tijdsbewaking -ritmecheck na 1 e ritmecheck ziekenhuis - AVP: uitgebreide overdracht (SBAR compleet) - codesummary achterlaten - leiding reanimatie overgenomen door ziekenhuis 181

182 12.1# categorie I T1 Voormelding Limburg Noord en Midden categorie II/III T2/T3 ten noorden van Venlo ja RadboudUMC nee MUMC+ nee andere ziekenhuizen SBAR voormelding door ambulancemedewerker (verloopt via MKA) via MKA noord Atrium MC Orbis MC Sittard direct contact MUMC (niet voor T1) dienstdoende traumachirurg RadboudUMC via MKA Noord St. Jans Gasthuis VieCurie MC evt. via urgente traumachirurg spraakaanvraag regelt opvang Laurentius ziekenhuis ambulance meldt vervoer aan MKA bij inzet van de heli gebeurt de voormelding dóór de MKA direct contact met coördinerende verpleegkundige SEH coördinerende verpleegkundige regelt opvang SEH 182

183 12.1# categorie I T1 Voormelding Limburg Zuid categorie II/III T2/T3 ten noorden van Venlo ja RadboudUMC nee MUMC+ nee andere ziekenhuizen SBAR voormelding door ambulancemedewerker (verloopt via MKA) via MKA noord Atrium MC Orbis MC Sittard direct contact MUMC (niet voor T1) dienstdoende traumachirurg RadboudUMC via MKA Noord St. Jans Gasthuis VieCurie MC evt. via urgente traumachirurg spraakaanvraag regelt opvang Laurentius ziekenhuis ambulance meldt vervoer aan MKA bij inzet heli: voormelding door MKA direct contact met coördinerende verpleegkundige SEH coördinerende verpleegkundige regelt opvang SEH 183

184 12.2 Gegevensverstrekking patiënt kan zelf informatie verstrekken patiënt kan geen informatie verstrekken kindermishandeling/ huiselijk geweld (vermoeden) medische toestand laat bevraging toe ja patiënt zelf gegevens laten verstrekken nee toestemming patiënt ja nee geen gegevens verstrekken is de gevraagde informatie nodig voor adequate zorg of in het belang van patiënt ja veronderstelde toestemming patiënt tijdens zorgverlening/overdracht ja nee nee afhandeling door MMA gegevensverstrekking aan politie: NAW-gegevens t.b.v. inlichten familie ja uitsluitend die gegevens verstrekken die van belang (kunnen) zijn voor behandeling nee geen gegevens verstrekken Kindermishandeling/ huiselijk geweld (vermoeden) < 12 jaar: toestemming ouder(s) of wettelijke vertegenwoordiger(s) vereist jaar: kind en ouder(s) hebben ieder een beslissingsbevoegdheid 16 jaar: patiënt beslist

185 12.3 Keuze ziekenhuis trauma non-trauma ABC - niet te stabiliseren D - (P)GCS < 9 of dalend - pupilverschil - neurologische uitval ( 1 extremiteit) E - hypothermie 32 C - RTS < 11 of PTS < 9 specifiek letsel: - penetrerend letsel hoofd, thorax en/of buik/flank - fladderthorax - instabiel bekken - 2 fracturen (femur, tibia en/of humerus) - amputatie proximaal pols/enkel traumacentrum (profiel 1) -RTS 11 of PTS 9 en 10 - relevant ongevalsmechanisme - zwangerschap > 13 weken regionaal ziekenhuis (profiel 1 of 2) Keuze ziekenhuis (regionaal protocol) -RTS 12 of PTS > 10 dichtstbijzijnd ziekenhuis met adequate opvang (profiel 1, 2 of 3) bij ernstige ABCD instabiliteit kan het in sommige gebieden in Nederland met lange aanrijtijden beter zijn om de patiënt eerst op te laten vangen in het dichtstbijzijnde ziekenhuis met adequate opvang indien rendez-vous met MMT niet mogelijk is patiënt met hemofilie of aanverwante stollingsstoornis primair naar hemofilie behandelcentrum bij: - (verdenking) op in- of uitwendig bloedverlies - hoofdletsel - elke te verwachten interventie (fractuurbehandeling, etc.) bij twijfel overleg met dienstdoende hemofiliebehandelaar Hemofiliebehandelcentra: - UMCG, Groningen - UMCU, Utrecht, - Radboud UMC, Nijmegen - AMC, Amsterdam - Erasmus MC, Rotterdam - LUMC, Leiden - Haga, Den Haag (volwassene) - Catharina Ziekenhuis (kind)/maxima Medisch Centrum (volwassene), Eindhoven - MUMC, Maastricht 185

186 12.4# Keuze ziekenhuis regio 186

187 12.4# Keuze ziekenhuis Groningen mogelijk cerebrale trombolyse acute vaatchirurgie - PCI bij STEMI - reanimatie met ROSC -UMCG - Martiniziekenhuis - Scheperziekenhuis -UMCG - Martiniziekenhuis - Scheperziekenhuis -UMCG - Scheperziekenhuis - UMCG (altijd bij reanimatie < 18 jaar) - Scheperziekenhuis heeft afwisselend met Wilhelminaziekenhuis dienst voor de acute vaatchirurgie - bij MKA informeren of Scheperziekenhuis dienst heeft; zo niet, dan naar UMCG of Martiniziekenhuis locatie Delfzijl van de Ommelanderziekenhuis groep heeft geen SEH functie Sionsberg Dokkum heeft geen SEH: er gaan daarom geen SEH patiënten vanuit de ambulancezorg daar naar toe inclusie - herstel spontane circulatie (ROSC) - verdenking cardiale aandoening - initieel schokbaar ritme exclusie - terminale fase (van andere aandoeningen) - leeftijd > 85 jaar 187

188 12.4# Keuze ziekenhuis Fryslân CVA patiënt met (dreigende) ABCD-instabiliteit acute vaatchirurgie mogelijk trombolyse geïndiceerd vooraankondiging trombolyse ziekenhuis met trombolyse faciliteiten alle ziekenhuizen behalve De Sionsberg Sionsberg heeft geen SEH ziekenhuis met SEH - dienstlijst bekend bij MKANN - na akkoord ontvangend ziekenhuis vertrekken - UMCG, MCL, Nij Smellinghe verdenking AAA vooraankondiging AAA ziekenhuis met dienstdoende vaatchirurg Sionsberg heeft geen verloskunde, dus geen zwangere patiënten (meer dan 24 weken) naar dit ziekenhuis 188

189 12.4# Keuze ziekenhuis UMCG Ambulancezorg/RAV Fryslân CVA patiënt met (dreigende) ABCD-instabiliteit acute vaatchirurgie mogelijk trombolyse geïndiceerd vooraankondiging trombolyse ziekenhuis met trombolyse faciliteiten Sionsberg heeft geen SEH ziekenhuis met SEH alle ziekenhuizen behalve Refaja en De Sionsberg - dienstlijst bekend bij MKANN - na akkoord ontvangend ziekenhuis vertrekken - UMCG, Martini, MCL, Nij Smellinghe, WZA, SZE, Isala verdenking AAA vooraankondiging AAA ziekenhuis met dienstdoende vaatchirurg Sionsberg en Diaconessenhuis hebben geen verloskunde, dus geen zwangere patiënten (meer dan 24 weken) naar deze ziekenhuizen 189

190 12.4# Keuze ziekenhuis Utrecht trauma non-trauma ABC - niet te stabiliseren D - (P)GCS < 9 of dalend - pupilverschil - neurologische uitval ( 1 extremiteit) E - hypothermie 32 C - RTS < 11 of PTS < 9 specifiek letsel: - penetrerend letsel hoofd, thorax en/of buik/flank - fladderthorax - instabiel bekken - 2 fracturen (femur, tibia en/of humerus) - amputatie proximaal pols/enkel - RTS 11 of PTS 9 en 10 - relevant ongevalsmechanisme - zwangerschap > 13 weken - UMC Utrecht -AMC -VU -LUMC -RTS 12 of PTS > 10 - Antonius Nieuwegein - Diakonessenhuis Utrecht - Gelderse vallei Ede - Hofpoort Woerden - Meander MC Amersfoort - Antonius Utrecht - Tergooi Hilversum bij ernstige ABCD instabiliteit kan het in sommige gebieden in Nederland met lange aanrijtijden beter zijn om de patiënt eerst op te laten vangen in het dichtstbijzijnde ziekenhuis met adequate opvang indien rendez-vous met MMT niet mogelijk is patiënt met hemofilie of aanverwante stollingsstoornis primair naar hemofilie behandelcentrum bij: - (verdenking) op in- of uitwendig bloedverlies - hoofdletsel - elke te verwachten interventie (fractuurbehandeling, etc.) bij twijfel overleg met dienstdoende hemofiliebehandelaar hemofiliebehandelcentra: - UMCU, Utrecht, - Radboud UMC, Nijmegen - AMC, Amsterdam 190

191 12.4# Keuze ziekenhuis Noord-Holland Noord trauma non-trauma ABC - niet te stabiliseren D - (P)GCS < 9 of dalend - pupilverschil - neurologische uitval ( 1 extremiteit) E - hypothermie 32 C - RTS < 11 of PTS < 9 specifiek letsel: - penetrerend letsel hoofd, thorax en/of buik/flank - fladderthorax - instabiel bekken - 2 fracturen (femur, tibia en/of humerus) - amputatie proximaal pols/enkel level 1 ziekenhuis -AMC -VUMC - MCA (alleen neuro) - OLVG (alleen thorax) - RTS 11 of PTS 9 en 10 - relevant ongevalsmechanisme - zwangerschap > 13 weken -RTS 12 of PTS > 10 - Gemini Den Helder - Waterland Purmerend - Zaans Medisch Centrum - Boven IJ Amsterdam - Slotervaart Amsterdam - Spaarne Hoofddorp - Zuiderzee Lelystad bij ernstige ABCD instabiliteit kan het in sommige gebieden in Nederland met lange aanrijtijden beter zijn om de patiënt eerst op te laten vangen in het dichtstbijzijnde ziekenhuis met adequate opvang indien rendez-vous met MMT niet mogelijk is patiënt met hemofilie of aanverwante stollingsstoornis primair naar hemofilie behandelcentrum bij: - (verdenking) op in- of uitwendig bloedverlies - hoofdletsel - elke te verwachten interventie (fractuurbehandeling, etc.) bij twijfel overleg met dienstdoende hemofiliebehandelaar hemofiliebehandelcentra: - UMCU, Utrecht, - Radboud UMC, Nijmegen - AMC, Amsterdam level 2 ziekenhuis -WFG -RKZ -KG Zuid -SLAZ 191

192 12.4# Keuze ziekenhuis Amsterdam-Amstelland/Zaanstreek-Waterland verdenking A.A.A.A. profiel indeling SEH vitaal bedreigde neonaat - acute opvang inclusief OK en IC is per week gegarandeerd in dienstdoende ziekenhuis - MKA heeft beschikking over dienstrooster -AMC -OLVG -VUmc - AMC - VUmc traumacentrum (profiel 1) regionaal ziekenhuis (profiel 2) - OLVG - SLAZ regionaal ziekenhuis (profiel 3) - BovenIJ ziekenhuis - Slotervaartziekenhuis - Waterlandziekenhuis - Zaans medisch centrum - Amstellandziekenhuis (tot uur) eerste opvang - AMC - VUmc - OLVG - SLAZ - ZMC - Slotervaartziekenhuis - Waterlandziekenhuis 192

193 12.4# Keuze ziekenhuis Kennemerland profiel indeling SEH verdenking A.A.A.A. vitaal bedreigde neonaat -VUmc -AMC traumacentrum (profiel 1) regionaal ziekenhuis (profiel 2) - SpaarneGH locatie zuid -MCA - RKZ Beverwijk regionaal ziekenhuis (profiel 3) - SpaarneGH Hoofddorp - acute opvang inclusief OK en IC is per week gegarandeerd in dienstdoende ziekenhuis - MKA heeft beschikking over dienstrooster -MCA - SpaarneGH locatie zuid - SpaarneGH Hoofddorp -VUmc - afwisselend dienst - rooster bekend bij MKA eerste opvang - RKZ - SpaarneGH Hoofddorp - SpaarneGH locatie zuid - MCA - VUmc - AMC 193

194 12.4# Keuze ziekenhuis Amsterdam-Amstelland/Zaanstreek-Waterland verdenking A.A.A.A. profiel indeling SEH vitaal bedreigde neonaat - acute opvang inclusief OK en IC is per week gegarandeerd in dienstdoende ziekenhuis - MKA heeft beschikking over dienstrooster -AMC -OLVG -VUmc - AMC - VUmc traumacentrum (profiel 1) regionaal ziekenhuis (profiel 2) - OLVG - SLAZ regionaal ziekenhuis (profiel 3) - BovenIJ ziekenhuis - Slotervaartziekenhuis - Waterlandziekenhuis - Zaans medisch centrum - Amstellandziekenhuis (tot uur) eerste opvang - AMC - VUmc - OLVG - SLAZ - ZMC - Slotervaartziekenhuis - Waterlandziekenhuis 194

195 12.4# Keuze ziekenhuis Gooi- en Vechtstreek Locatie Blaricum Locatie Hilversum - cardiologie (NB: dialysepatiënten die zijn gedecompenseerd (en dus met enige spoed gedialyseerd moeten worden) naar locatie Hilversum) - geriatrie - gynaecologie en verloskunde - kindergeneeskunde - keel-neus-oorheelkunde -neurologie - psychiatrie (NB: bij twijfel over D-instabiliteit (slechte comascore, reden voor IC-opname en monitoring) naar Hilversum; overleg met de intensivist is altijd mogelijk) - urologie (behalve instabiele urosepsispatiënten, zie hieronder bij Intensive Care) - chirurgie (NB: kinderen worden op locatie Hilversum niet opgenomen, kunnen evt. overdag doordeweeks wel kortdurend verblijven. acute vaatchirurgische patiënten (4xA, vaatafsluiting, shuntproblemen, etc.) moeten zeker naar locatie Hilversum als Meander geen vaatdienst heeft) - intensive care (alle patiënten met A en/of B en/of C en/of D- instabiliteit) - interne geneeskunde - keel-neus-oorheelkunde - longgeneeskunde - maag-darm-leverziekten - orthopedie - plastische chirurgie - op beide locaties is een acute opname (verpleeg)afdeling (AOA) en kunnen patiënten van diverse specialismen worden opgenomen - in Hilversum is de AOA veel groter dan in Blaricum - Tergooi is voor Traumatologie een profiel 3 ziekenhuis - Meander tijdens kantoortijden profiel 2 en buiten kantoortijden profiel 3 ziekenhuis - profiel 1 ziekenhuizen (traumacentra) zijn: AMC, VU-medisch Centrum, UMCU de vaatdienst wordt wekelijks afgewisseld met het Meander (bekend bij de MKA): - even weken: Tergooi - oneven weken: Meander lichte neurotrauma s (EMV > 13, kortdurend amnesie < 60 minuten of bewustzijnsverlies < 15 minuten) zonder aanwijzing voor multitrauma kunnen primair voor de neuroloog gepresenteerd worden op locatie Blaricum thuis of op straat overleden patiënten kunnen voor schouw naar het mortuarium locatie Hilversum worden gebracht; hier is meer ruimte (met name ook voor de familie) 195

196 12.4# Keuze ziekenhuis Haaglanden Volwassene Level Monotrauma Multitrauma Neurotrauma Erasmus MC 1 Ja Ja Ja Haga loc. Leyweg 1 Ja Ja Ja Haga loc. Sportlaan 2 Nee Nee Nee Haga Reinier de Graaf 2 Ja Ja Nee Lange Land Ziekenhuis 3 Ja RTS=12 Nee Nee LUMC 1 Ja Ja Ja MCH Antoniushove 3 Ja RTS=12 Nee Nee MCH Bronovo 3 Ja RTS=12 Nee Nee MCH Westeinde 1 Ja Ja Ja Kind Monotrauma Multitrauma Neurotrauma Erasmus MC Ja Ja Ja Haga loc. Leyweg Ja Nee Nee Haga loc. Sportlaan Ja Nee Nee Haga Reinier de Graaf Ja Ja Nee Lange Land Ziekenhuis Ja RTS=12 Nee Nee LUMC Ja Ja Ja MCH Antoniushove Ja RTS=12 Nee Nee MCH Bronovo Ja RTS=12 Nee Nee MCH Westeinde Ja Ja Ja Volwassene Strokebed Trombolyse ICD centrum Erasmus MC Ja Ja Ja Haga loc. Leyweg Ja Ja Ja Haga loc. Sportlaan Nee Nee Nee Haga Reinier de Graaf Ja Ja Nee Lange Land Ziekenhuis Ja Ja Nee LUMC Ja Ja Ja MCH Antoniushove Ja Ja Ja MCH Bronovo Ja Ja Nee MCH Westeinde Ja Ja Ja level 1: traumacentrum met alle faciliteiten 24/7 level 2: ziekenhuis met uitgebreide traumafaciliteiten en bemensing level 3: ziekenhuis ingericht op monofocale letsels welke niet levenbedreigend zijn. 196

197 12.4# stroke-unit / TIA poli Keuze ziekenhuis Hollands Midden heelkunde opname indicatie - AMC - Antonius Nieuwegein - Diac Leiden - Erasmus MC - GHZ - LUMC - Rijnland - Spaarnepoort - IJsselland - UMCU - VU MC - MC Westeinde contact via MKA zorglijn 197

198 12.4# Keuze ziekenhuis Rotterdam Rijnmond keuze ziekenhuis algemeen trauma - het dichtstbijzijnde ziekenhuis - een ziekenhuis verder weg - vanwege een rooster (o.a. PCI) - vanwege specialisatie (o.a. traumalevel) - vanwege specifieke zorg (o.a. trombolyse) - vanwege SEH-profiel - het ziekenhuis waar de patiënt bekend is - het ziekenhuis dat de patiënt kiest, mits reëel en mogelijk qua logistiek en paraatheid PCI - Erasmus MC (rooster MKA) - Maasstad ziekenhuis (rooster MKA) acute neurologie - Erasmus MC - Havenziekenhuis - IJsselland ziekenhuis - Ikazia ziekenhuis - Maasstad ziekenhuis - Sint Franciscus Gasthuis - Vlietland ziekenhuis - vweel Bethesda ziekenhuis - Erasmus MC neurochirurgie neonaat prematuur 23,5-32 weken: - Sophia kinderziekenhuis vitaal bedreigd 32 weken: - dichtstbijzijnde ziekenhuis level 1: traumacentrum - Erasmus MC level 2: - Maasstad ziekenhuis - Sint Franciscus Gasthuis level 3: - Havenziekenhuis (géén HET of wk immobilisatie) - IJsselland ziekenhuis - Ikazia ziekenhuis - Spijkenisse Medisch Centrum (géén HET of wk immobilisatie) - Vlietland ziekenhuis - vweel Bethesda ziekenhuis verdenking AAAA - Erasmus MC(rooster MKA) - Ikazia ziekenhuis (24/7) - Maasstad zkh (rooster MKA) - Sint Franciscus Gasthuis (24/7) brandwonden - TVLO > 10% bij volwassenen - TVLO > 5% bij kinderen - diepe brandwonden > 5% TVLO - inhalatietrauma - hoogvoltage elektriciteitsverbranding - chemische verbranding - functionele gebieden aangedaan: - gelaat - handen - voeten - grote gewrichten - perineum - Brandwondencentrum van het Maasstad ziekenhuis regionaal protocol - versie december

199 12.4# Keuze ziekenhuis Zuid-Holland Zuid keuze ziekenhuis algemeen trauma - het dichtstbijzijnde ziekenhuis - een ziekenhuis verder weg - vanwege een rooster (o.a. PCI) - vanwege specialisatie (o.a. traumalevel) - vanwege specifieke zorg (o.a. trombolyse) - vanwege SEH-profiel - het ziekenhuis waar de patiënt bekend is - het ziekenhuis dat de patiënt kiest, mits reëel en mogelijk qua logistiek en paraatheid PCI - Albert Schweitzer Ziekenhuis - Antonius Ziekenhuis Nieuwegein - UMC Utrecht - Amphia Ziekenhuis Breda - Erasmus MC(rooster MKA) - Maasstad zkh (rooster MKA) acute neurologie - Albert Schweitzer Ziekenhuis - Beatrix Ziekenhuis Gorinchem - Erasmus MC - Ikazia ziekenhuis - Maasstad ziekenhuis - Antonius Ziekenhuis Nieuwegein - UMC Utrecht - Amphia Ziekenhuis Breda level 1: traumacentrum - Erasmus MC - UMC Utrecht - St Elizabeth Ziekenhuis Tilburg level 2: - Albert Schweitzer Ziekenhuis - Maasstad Ziekenhuis - Antonius Ziekenhuis Nieuwegein - Amphia Ziekenhuis Breda level 3: - Beatrix Ziekenhuis Gorinchem - Ikazia ziekenhuis - Ziekenhuis Rivierenland Tiel neurochirurgie - Erasmus MC - UMC Utrecht - St Elizabeth Ziekenhuis Tilburg regionaal protocol - versie december

200 12.4# Keuze ziekenhuis Brabant Zuid Oost level 1 traumacentra - Elisabeth Tilburg - Radboud UMC Nijmegen - Maastricht UMC - UMC Utrecht level 2 ziekenhuizen - Catharina Eindhoven - Elkerliek Helmond - MMC Veldhoven - Bernhoven Uden - Jeroen Bosch Den Bosch - TweeSteden Tilburg (9-17 uur) level 3 ziekenhuizen - St. Anna Geldrop - St. Jans Gasthuis Weert - Maas Pantein Boxmeer - TweeSteden Tilburg (17-9 uur) 200

201 12.5 Vermoeden kindermishandeling/ huiselijk geweld kind < 18 jaar ouder van minderjarige(n) of ongeborene(n) volwassene zonder zorg voor minderjarige(n) zorgen over welzijn of veiligheid kind - zorgvuldig objectief documenteren bij twijfel altijd actie ondernemen kindcheck medische conditie/leefsituatie patiënt is een risico voor minderjarige(n) - overleg collega - zo nodig met MMA/ Veilig Thuis wegen ernst, aard, risico gesprek ouder(s)/verzorger(s) c.q. volwassene waarin melding wordt medegedeeld wordt patiënt vervoerd conform regionale afspraken: - zelf melden bij Veilig Thuis - zorg overdragen aan SEH Veilig Thuis ; patiënt is mogelijk slachtoffer huiselijk geweld nee melden Veilig Thuis zoals een ernstige (chronische) depressie, zware verslaving, (dreigende) huisuitzetting, geweld tussen huisgenoten. Dit geldt ook voor extreem slechte hygiëne in huis of onveilige of slechte huisvesting indien de hulpverlener het niet veilig acht dit te doen, kan dit worden nagelaten ja 201

202 12.5# Vermoeden kindermishandeling/ huiselijk geweld Gelderland Midden kind < 18 jaar ouder van minderjarige(n) of ongeborene(n) volwassene zonder zorg voor minderjarige(n) zorgen over welzijn of veiligheid kind - zorgvuldig objectief documenteren bij twijfel altijd actie ondernemen kindcheck medische conditie/leefsituatie patiënt is een risico voor minderjarige(n) - overleg collega - zo nodig met MMA/ Veilig Thuis wegen ernst, aard, risico gesprek ouder(s)/verzorger(s) c.q. volwassene waarin melding wordt medegedeeld wordt patiënt vervoerd - melden bij Veilig Thuis via Infoland - zorg overdragen aan SEH patiënt is mogelijk slachtoffer huiselijk geweld Veilig Thuis : Kan 7/24 telefonisch geconsulteerd worden voor overleg. nee melden bij Veilig Thuis via Infoland zoals een ernstige (chronische) depressie, zware verslaving, (dreigende) huisuitzetting, geweld tussen huisgenoten. Dit geldt ook voor extreem slechte hygiëne in huis of onveilige of slechte huisvesting indien de hulpverlener het niet veilig acht dit te doen, kan dit worden nagelaten ja 202

203 12.5# Vermoeden kindermishandeling/ huiselijk geweld Gelderland Zuid kind < 18 jaar ouder van minderjarige(n) of ongeborene(n) volwassene zonder zorg voor minderjarige(n) zorgen over welzijn of veiligheid kind - zorgvuldig objectief documenteren bij twijfel altijd actie ondernemen kindcheck medische conditie/leefsituatie patiënt is een risico voor minderjarige(n) - overleg collega - zo nodig met MMA/ Veilig Thuis wegen ernst, aard, risico gesprek ouder(s)/verzorger(s) c.q. volwassene waarin melding wordt medegedeeld wordt patiënt vervoerd - melden bij Veilig Thuis via Infoland - zorg overdragen aan SEH patiënt is mogelijk slachtoffer huiselijk geweld Veilig Thuis : Kan 7/24 telefonisch geconsulteerd worden voor overleg. nee melden bij Veilig Thuis via Infoland zoals een ernstige (chronische) depressie, zware verslaving, (dreigende) huisuitzetting, geweld tussen huisgenoten. Dit geldt ook voor extreem slechte hygiëne in huis of onveilige of slechte huisvesting indien de hulpverlener het niet veilig acht dit te doen, kan dit worden nagelaten ja 203

204 12.6 Overleden thuissituatie publieke ruimte in de ambulance vermoeden natuurlijke doodsoorzaak ja huisarts inschakelen afhandeling door huisarts nee politie inschakelen situatie niet wijzigen toestemming voor vervoer van politie (HOVJ) overledene mag vervoerd worden SEH mortuarium - of A-verklaring van natuurlijk overlijden door (huis)arts, forensisch arts of MMT-arts - HOVJ = Hulp Officier van Justitie (forensisch)arts: - inschakelen is verantwoordelijkheid politie - ter plaatse komen niet altijd noodzakelijk ja doorrijden naar bestemming nee afhandeling door politie 204

205 12.7 Tetanusprofylaxe wond in contact geweest met grond, straatvuil of mest volledig gevaccineerd laatste vaccinatie < 10 jaar ja kind: 3 x DKTP gevaccineerd ja beschermd waarschijnlijk gevaccineerd nee nee niet volledig of nooit gevaccineerd verwijzen voor tetanus profylaxe (< 48 uur) HIV-geïnfecteerden en andere immuungecompromitteerden gelden als niet gevaccineerd 205

206 13 Medicatie 206

207 13.1 Eigenschappen Acetylsalicylzuur remt de trombocytenaggregatie Contra-indicatie(s) Bijwerkingen Voorzorgen Protocol - actieve maagzweer, maag-, darm- of hersenbloeding - overgevoeligheid voor salicylzuurverbindingen; (bijv. bij sommige astmapatiënten) - laatste 3 maanden van de zwangerschap allergische reacties: bronchospasme, angio-oedeem, anafylactische shock geen 6.1 Acuut Coronair Syndroom 207

208 13.2 Eigenschappen Adenosine anti-aritmisch; halfwaardetijd 10 seconden Contra-indicatie(s) Bijwerkingen Voorzorgen Protocol - tweede en derde graads AV-block - verlengd QT-interval - sick sinus syndrome - atriumflutter - atriumfibrilleren - astma bronchiale bradycardie, kortdurende asystolie, insulten, blozen, dyspnoe, beklemd gevoel op de borst, misselijkheid, licht gevoel in hoofd; bijwerkingen zijn van korte duur bij conversie naar sinusritme kunnen PVC s en PAC s en overgeslagen complexen, sinuspauze en/of AV-blocks optreden (gewoonlijk < 1 minuut) bij patiënt na recente (< 1 jaar) harttransplantatie is de gevoeligheid voor adenosine groter dan normaal: aanbevolen dosering is mg i.v. 6.9 Tachycardie volwassene 208

209 13.3 Adrenaline Eigenschappen Contra-indicatie(s) Bijwerkingen - alfa- en beta-sympathicomimetisch effect - toename perifere vaatweerstand - herverdeling bloedvolume ten gunste van de hersenen, spieren en coronair vaten - vergroten van arterioveneuze gradiënt, hetgeen coronaire - perfusie in de diastolische fase ten goede komt geen - aritmieën - verwijding pupildiameter - tremoren - duizeligheid - bleekheid Voorzorgen bij niet-intacte circulatie: na toediening flushen met NaCl 0,9% Protocollen 5.2 Reanimatie volwassene Anafylaxie/ allergie 5.3 Reanimatie kind Laryngitis subglottica 6.4 Bradycardie volwassene 11.5 Natte pasgeborene 6.5 Bradycardie kind 209

210 13.4 Amiodaron Eigenschappen Contra-indicatie(s) anti-aritmisch geen Bijwerkingen Voorzorgen Protocollen - sinusbradycardie; 2 e en 3 e graads AV-block; SA-block; sicksinussyndroom - hypotensie - flushing - anafylactische shock - tremor - ataxie - delier - hoofdpijn - bronchospasmen geen Reanimatie volwassene Reanimatie kind 6.9 Tachycardie volwassene 6.10 Tachycardie kind 210

211 13.5 Eigenschappen Contra-indicatie(s) anticholinergisch geen Atropinesulfaat Bijwerkingen Voorzorgen Protocollen - droge mond/huid - wazig zien - pupilverwijding - urineretentie - delier - bij status na harttransplantatie is atropinesulfaat niet werkzaam; - bij patiënt met een acuut myocardinfarct is voorzichtigheid geboden, omdat te grote toename van de hartfrequentie de ischemie van de hartspier kan verergeren Shock Bradycardie volwassene 6.5 Bradycardie kind 211

212 13.6 Eigenschappen Contra-indicatie(s) Budesonide bij tracheale toepassing lokaal een ontstekingremmende werking geen Bijwerkingen Voorzorgen Protocol - geïrriteerde keel - hoest - droge mond - misselijkheid na toediening per vernevelaar gezicht afnemen met water om lokale irritatie te voorkomen 7.10 Laryngitis subglottica 212

213 13.7 Eigenschappen Contra-indicatie(s) Clemastine langwerkend antihistaminicum, werkingsduur tot 12 uur kinderen < 1 jaar Bijwerkingen Voorzorgen Protocol - duizeligheid - hoofdpijn - droge mond langzaam i.v. toedienen in 2-3 minuten 7.3 Anafylaxie/ allergie 213

214 13.8 Esketamine Eigenschappen - analgetisch effect - werkingsduur van 10 tot 15 minuten bij i.v. gebruik Contra-indicatie(s) - ernstig cardiovasculair lijden - acuut myocardinfarct - decompensatio cordis - aneurysmata - pré-eclampsie - GCS < 11 Bijwerkingen Voorzorgen Protocol motorische onrust, agitatie, dromen, hallucinaties, speekselvloed, visusstoornissen, depersonalisatie, desoriëntatie, tijdelijke verhoging van de bloeddruk en van de hartfrequentie langzaam i.v. toedienen in 2 minuten 4.3 Pijnbestrijding 214

215 13.9 Eigenschappen Contra-indicatie(s) - analgetisch effect - werkingsduur van 30 tot 60 minuten geen Fentanyl Bijwerkingen Voorzorgen Protocollen - misselijkheid - braken - ademhalingsdepressie - hypotensie - spierrigiditeit - langzaam i.v. toedienen in 2 minuten - alleen toedienen als het hoofd van de patiënt goed is te benaderen i.v.m. mogelijk apnoe - coupeer ernstige ademhalingsdepressie met naloxon Pijnbestrijding Bradycardie volwassene Reanimatie volwassene Bradycardie kind Acuut Coronair Syndroom Pacemaker/ ICD Pijnlijke Sikkelcelcrisis 215

216 13.10 Eigenschappen Contra-indicatie(s) Furosemide snel diuretisch effect met vermindering van de preload geen Bijwerkingen Voorzorgen Protocol - hoofdpijn - duizeligheid geen Astma cardiale

217 13.11 Eigenschappen Contra-indicatie(s) Glucagon verhoogt bloedglucose gehalte door leverglycogeen om te zetten in glucose geen Bijwerkingen misselijkheid en braken Voorzorgen Protocol glucagon helpt alleen als in de lever glycogeen beschikbaar is; het werkt dus niet bij cachexie 7.7 Hypo-/ hyperglykemie 217

218 13.12 Eigenschappen Contra-indicatie(s) Glucose 10% verhoogt het bloedglucosegehalte geen Bijwerkingen geen Voorzorgen Protocol altijd gelijktijdig toedienen met goed lopend infuus 7.7 Hypo-/ hyperglykemie 218

219 13.13 Eigenschappen Contra-indicatie(s) Hydrocortison glucocorticoïde en geringe mineralocorticoïde werking; anti-inflammatoir geen Bijwerkingen geen Voorzorgen Protocollen geen 7.1 Acute bijnierschors insufficiëntie Astma bronchiale/ exacerbatie COPD

220 13.14 Eigenschappen Contra-indicatie(s) Hydroxocobalamine - vitamine B12 - antidotum bij cyanide intoxicatie geen Bijwerkingen rode verkleuring van de urine, huid en slijmvliezen Voorzorgen Protocol in 15 minuten i.v. toedienen 10.8 Rookinhalatie/ CO-intoxicatie 220

221 13.15 Lidocaïne Eigenschappen lokaal anestheticum Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol - tweede- en derde graads AV-block - cardiale geleidingsstoornissen - ernstig hartfalen bij voorgeschreven dosering is geen systemische bijwerking te verwachten geen 4.3 Pijnbestrijding 221

222 13.16 Eigenschappen Contra-indicatie(s) Midazolam sedatief, anxiolytisch en anticonvulsief ernstige respiratoire insufficiëntie Bijwerkingen Voorzorgen Protocollen - ademhalingsdepressie tot apnoe; opiaten versterken dit effect - vooral bij ouderen en kinderen: paradoxale reacties - dosis verminderen bij ouderen en hemodynamische instabiliteit - alleen toedienen als het hoofd van de patiënt goed is te benaderen i.v.m. mogelijk apnoe Individueel behandelplan (sedatie bij verstikking) Bradycardie volwassene Bradycardie kind Onrust Pacemaker/ ICD Reanimatie volwassene Convulsies

223 13.17 Eigenschappen Contra-indicatie(s) Morfine - verwijdend effect op perifere vaten, waardoor de preload - vermindert; sterk analgetisch geen Bijwerkingen Voorzorgen Protocol - misselijkheid - ademhalingsdepressie - verwardheid coupeer ernstige ademhalingsdepressie met naloxon 6.3 Astma cardiale 223

224 13.18 Eigenschappen Contra-indicatie NaCl 0,9% fysiologische zoutoplossing als oplosmiddel voor medicatie of als infusievloeistof geen Bijwerkingen in grote hoeveelheden (> 2 liter): acidose Protocollen 10.1 Aangezichtsletsel (kaak/tand/neus/oog) Penetrerend letsel

225 13.19 Eigenschappen Contra-indicatie(s) antidotum van opiaten geen Naloxon Bijwerkingen Voorzorgen Protocol NB. - bij verslaafden kans op acuut ontwenningssyndroom - misselijkheid/braken - hoofdpijn de werkingsduur van naloxon is korter dan van de meeste morfinomimetische stoffen 7.9 Intoxicaties (specifiek) Als opiaten binnen 4 uur voor partus zijn toegediend kan dat leiden tot een ademhalingsdepressie bij de pasgeborene 225

226 13.20 Eigenschappen Contra-indicatie(s) Nitroglycerine - pre-load verlaging door vaatverwijding; - verwijding coronairarteriën hypotensie Bijwerkingen Voorzorgen Protocollen - vasovagale reactie - hoofdpijn - warmtesensaties - duizeligheid - misselijkheid - hypotensie spray voor gebruik niet schudden 6.1 Acuut Coronair Syndroom 6.3 Astma cardiale 226

227 13.21 Eigenschappen Contra-indicatie Ondansetron blokkering van 5-HT3-receptoren in het maag-/darmkanaal en het centrale en perifere zenuwstelsel long QT syndroom, kind < 2 jaar Bijwerkingen Voorzorgen Protocol - hoofdpijn - warmtegevoelens of opvliegers geen 4.1 Misselijkheid/ braken 227

228 13.22 Eigenschappen Contra-indicatie(s) Oxytocine stimuleert uteruscontracties (pre-)eclampsie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol - hoofdpijn - misselijkheid en braken - tensiestijging - snelle i.v. toediening kan leiden tot voorbijgaande hypotensie met reflextachycardie kind moet geboren zijn 11.3 Fluxus post partum 228

229 13.23 Eigenschappen Contra-indicatie Paracetamol analgetische en antipyretische werking ernstige leverinsufficiëntie Bijwerkingen hypotensie, overgevoeligheidsreacties Voorzorgen Protocollen i.v. toediening in 15 minuten Pijnbestrijding Pijnlijke Sikkelcelcrisis 229

230 13.24 Eigenschappen Contra-indicatie Ringerlactaat elektrolytenoplossing als infusievloeistof met goede benadering van de samenstelling van plasma geen Bijwerkingen geen Voorzorgen Protocollen geen Shock 4.4 Hypo-/ hyperthermie Bekken-/ extremiteitenletsel Hoofd-/ hersenletsel Cardiogene shock Hypo-/ hyperglykemie Brandwonden Penetrerend letsel Uitgezakte navelstreng en/of kindsdelen LVAD Pijnlijke Sikkelcelcrisis Duikletsel Natte pasgeborene Anafylaxie/ allergie 230

231 13.25 Salbutamol/ipratropiumbromide salbutamol: Eigenschappen - bronchospasmolytische werking - wisselend effect op het hart Contra-indicatie(s) geen Bijwerkingen Voorzorgen ipratropiumbromide: Eigenschappen Contra-indicatie(s) Bijwerkingen symptomen van toegenomen sympathische activiteit zoals tremor, angstgevoelens, tachycardie, misselijkheid en transpireren - monitoring tijdens toediening - kans op tachyaritmieën bestaat bronchospasmolytisch geen droge mond, hoofdpijn, misselijkheid en lokale irritatie; hartkloppingen bij de toediening met de vernevelaar is het noodzakelijk dat de flow door de vernevelaar tenminste 3-4 liter/minuut medicinale lucht of zuurstof bedraagt Protocollen Anafylaxie/ allergie Astma bronchiale/ exacerbatie COPD 231

232 13.26 Eigenschappen Tranexaminezuur competitieve remmer van plasminogeen en daarmee de omzetting in plasmine in het fibrinolytische systeem Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocollen - actieve trombo-embolische aandoeningen, subarachnoïdale bloeding - leeftijd < 1 jaar - misselijkheid - braken en diarree - soms allergische huidreacties langzaam i.v. toedienen: 100 mg/minuut Shock

233 13.27 Eigenschappen Xylometazoline voornamelijk sympathicomimetische werking, waardoor vernauwing van kleine bloedvaten van het neusslijmvlies Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol - ernstige cardiovasculaire aandoeningen - leeftijd < 3 maanden hartkloppingen en hypertensie hartfrequentie en bloeddruk controle tijdens toediening 7.11 Neusbloeding (non-trauma) 233

234 13.28 Eigenschappen Zuurstof (O 2 ) medicinaal zuurstofgas ter voorkoming of behandeling van acute of chronische hypoxemie en ter behandeling van stikstof gasbellen bij duikongevallen Contra-indicatie niet toepassen bij open vuur Bijwerkingen Voorzorgen Protocollen - bij normale druk: geringe verlaging hartfrequentie - pijn op de borst - vermoeidheid bij onbehandelde pneumothorax geen zuurstoftoediening middels CPAP of ander hogedruktoedieningssysteem; voorzichtigheid is geboden bij COPD patiënt met hypoxic drive Breathing Duikletsel ROSC na reanimatie 11.5 Natte pasgeborene 7.5 Epiglottitis 7.9 Intoxicaties (specifiek) 234

235 # Medicatie regionaal 235

236 # Medicatie regionaal 236

237 # Medicatie regionaal 237

238 # Medicatie regionaal zie regionale medicatie 238

239 # Medicatie Groningen Heparine Eigenschappen anticoagulans dat direct aangrijpt op enkele stollingsfactoren Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol - allergie - actieve bloeding bloedingen geen Protocol Acuut Coronair Syndroom Groningen Ticagrelor remt trombocytenaggregatie - intracraniële bloeding in de voorgeschiedenis - allergie verhoogde kans op bloeding geen 6.2 Acuut Coronair # Syndroom Groningen Rapid Rhino compressie op bloedingsfocus traumatische neusbloeding - dislocatie van RR - decubitus slijmvlies bij meer dan 48 uur in situ - blauwe beschermhoes verwijderen, Rapid Rhino 1 minuut in (kraan)water leggen, cuff opblazen met lucht tot bloeding stopt (of maximaal volume) - controle bij arts binnen 48 uur 7.11 neusbloeding (non-trauma) 6.2# 239

240 # Medicatie Fryslân Heparine Eigenschappen anticoagulans dat direct aangrijpt op enkele stollingsfactoren Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol - allergie - actieve bloeding bloedingen geen Protocol Acuut Coronair Syndroom Fryslân Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol Acuut Coronair Syndroom Fryslân Ticagrelor 6.2# Rapid Rhino compressie op bloedingsfocus traumatische neusbloeding - dislocatie van RR - decubitus slijmvlies bij meer dan 48 uur in situ - blauwe beschermhoes verwijderen, Rapid Rhino 1 minuut in (kraan)water leggen, cuff opblazen met lucht tot bloeding stopt (of maximaal volume) - controle bij arts binnen 48 uur 7.11 neusbloeding (non-trauma) 6.2# remt trombocytenaggregatie - intracraniële bloeding in de voorgeschiedenis - allergie verhoogde kans op bloeding geen RAV Fryslân

241 # Medicatie UMCG Ambulancezorg/RAV Fryslân Heparine Eigenschappen anticoagulans dat direct aangrijpt op enkele stollingsfactoren Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol - allergie - actieve bloeding bloedingen geen Protocol Acuut Coronair Syndroom UMCG/Fryslân Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol Acuut Coronair Syndroom UMCG/Fryslân Ticagrelor 6.2# Rapid Rhino compressie op bloedingsfocus traumatische neusbloeding - dislocatie van RR - decubitus slijmvlies bij meer dan 48 uur in situ - blauwe beschermhoes verwijderen, Rapid Rhino 1 minuut in (kraan)water leggen, cuff opblazen met lucht tot bloeding stopt (of maximaal volume) - controle bij arts binnen 48 uur 7.11 neusbloeding (non-trauma) 6.2# remt trombocytenaggregatie - intracraniële bloeding in de voorgeschiedenis - allergie verhoogde kans op bloeding geen 241

242 # Medicatie IJsselland Heparine Eigenschappen anticoagulans dat direct aangrijpt op enkele stollingsfactoren Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen - allergie - actieve bloeding bloedingen geen Protocol Acuut Coronair Syndroom IJsselland Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol 6.2# Acuut Coronair Syndroom IJsselland Ticagrelor remt trombocytenaggregatie - intracraniële bloeding in de voorgeschiedenis - allergie verhoogde kans op bloeding geen 6.2# 242

243 # Medicatie Twente Heparine Eigenschappen anticoagulans dat direct aangrijpt op enkele stollingsfactoren Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen - allergie - actieve bloeding bloedingen geen Protocol Acuut Coronair Syndroom Twente Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol 6.2# Acuut Coronair Syndroom Twente Ticagrelor remt trombocytenaggregatie - intracraniële bloeding in de voorgeschiedenis - allergie verhoogde kans op bloeding geen 6.2# 243

244 # Medicatie Gelderland Midden Heparine Eigenschappen anticoagulans dat direct aangrijpt op enkele stollingsfactoren Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen - allergie - actieve bloeding bloedingen geen 6.2# Protocol Acuut Coronair Syndroom Gelderland Midden Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol Ticagrelor (Brilique) - bloedplaatjesaggregatieremmer, die zich snel en reversibel bindt aan de bloedplaatjesreceptoren - Tmax = 1,5 uur (ticagrelor) en 2,5 uur (actieve metaboliet) - klaring voornamelijk via de lever - actieve ernstige bloeding - intracraniële bloeding in de voorgeschiedenis - allergie overgevoeligheid inclusief angio oedeem en bloedingen geen 6.2# Acuut Coronair Syndroom Gelderland Midden 244

245 # Medicatie Gelderland Zuid Heparine Eigenschappen anticoagulans dat direct aangrijpt op enkele stollingsfactoren Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen - allergie - actieve bloeding bloedingen geen 6.2# Protocol Acuut Coronair Syndroom Gelderland Zuid Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol Ticagrelor (Brilique) - bloedplaatjesaggregatieremmer, die zich snel en reversibel bindt aan de bloedplaatjesreceptoren - Tmax = 1,5 uur (ticagrelor) en 2,5 uur (actieve metaboliet) - klaring voornamelijk via de lever - actieve ernstige bloeding - intracraniële bloeding in de voorgeschiedenis - allergie overgevoeligheid inclusief angio oedeem en bloedingen geen 6.2# Acuut Coronair Syndroom Gelderland Zuid 245

246 # Medicatie Utrecht Heparine Eigenschappen anticoagulans dat direct aangrijpt op enkele stollingsfactoren Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen - allergie - actieve bloeding bloedingen geen Protocol Acuut Coronair Syndroom Utrecht Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol 6.2# Acuut Coronair Syndroom Utrecht Ticagrelor remt trombocytenaggregatie - intracraniële bloeding in de voorgeschiedenis - allergie verhoogde kans op bloeding geen 6.2# 246

247 # Medicatie Noord Holland Noord Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol Ticagrelor remt trombocytenaggregatie - intracraniële bloeding in de voorgeschiedenis - allergie verhoogde kans op bloeding geen Heparine anticoagulans dat direct aangrijpt op enkele stollingsfactoren - allergie - actieve bloeding bloedingen geen Alteplase Interklinische overplaatsing acuut CVA Noord Holland Noord 6.2# Protocol Acuut Coronair Syndroom Noord Holland Noord - weefsel plasminogeenactivator, bewerkstelligt de omzetting van plasminogeen in plasmine - plasmine breekt fibrine af zodat de trombus oplost manifeste of recente ernstige bloedingen bloedingen bij daling Glasgow Coma score: direct toediening staken 6.2# Acuut Coronair Syndroom Noord Holland Noord 8.4# 247

248 # Medicatie Amsterdam-Amstelland/Zaanstreek-Waterland Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol Heparine anticoagulans dat direct aangrijpt op enkele stollingsfactoren - allergie - actieve bloeding bloedingen geen 6.2# STEMI Zaanstreek/Waterland Ticagrelor remt trombocytenaggregatie - intracraniële bloeding in de voorgeschiedenis - allergie verhoogde kans op bloeding geen Alteplase - weefsel plasminogeenactivator, bewerkstelligt de omzetting van plasminogeen in plasmine - plasmine breekt fibrine af zodat de trombus oplost manifeste of recente ernstige bloedingen bloedingen bij daling Glasgow Coma score: direct toediening staken 6.2# STEMI Zaanstreek/Waterland 8.4# Interklinische overplaatsing acuut CVA Zaanstreek/Waterland 248

249 # Medicatie Kennemerland Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen 6.2# Acuut Coronair Syndroom Kennemerland Heparine anticoagulans dat direct aangrijpt op enkele stollingsfactoren - allergie - actieve bloeding bloedingen geen 6.2# Protocol Acuut Coronair Syndroom Kennemerland Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol Alteplase - weefsel plasminogeenactivator, bewerkstelligt de omzetting van plasminogeen in plasmine - plasmine breekt fibrine af zodat de trombus oplost manifeste of recente ernstige bloedingen bloedingen bij daling Glasgow Coma score: direct toediening staken 8.4# Interklinische overplaatsing acuut CVA Kennemerland Ticagrelor remt trombocytenaggregatie intracraniële bloeding in de voorgeschiedenis allergie verhoogde kans op bloeding geen 249

250 # Medicatie Amsterdam-Amstelland/Zaanstreek-Waterland Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol Heparine anticoagulans dat direct aangrijpt op enkele stollingsfactoren - allergie - actieve bloeding bloedingen geen 6.2# STEMI Amsterdam Amstelland Ticagrelor remt trombocytenaggregatie - intracraniële bloeding in de voorgeschiedenis - allergie verhoogde kans op bloeding geen Alteplase - weefsel plasminogeenactivator, bewerkstelligt de omzetting van plasminogeen in plasmine - plasmine breekt fibrine af zodat de trombus oplost manifeste of recente ernstige bloedingen bloedingen bij daling Glasgow Coma score: direct toediening staken 8.4# Interklinische overplaatsing acuut CVA Amsterdam Amstelland 6.2# STEMI Amsterdam Amstelland 250

251 # Medicatie Gooi- en Vechtstreek Heparine Eigenschappen anticoagulans dat direct aangrijpt op enkele stollingsfactoren Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen - allergie - actieve bloeding bloedingen geen 6.2# Protocol Acuut Coronair Syndroom Gooi- en Vechtstreek Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol Ticagrelor remt trombocytenaggregatie - intracraniële bloeding in de voorgeschiedenis - allergie verhoogde kans op bloeding geen 6.2# Acuut Coronair Syndroom Gooi- en Vechtstreek 251

252 # Medicatie Haaglanden Heparine Eigenschappen anticoagulans dat direct aangrijpt op enkele stollingsfactoren Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen - allergie - actieve bloeding bloedingen geen Protocol Acuut Coronair Syndroom Haaglanden Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol 6.2# Acuut Coronair Syndroom Haaglanden Ticagrelor remt trombocytenaggregatie - intracraniële bloeding in de voorgeschiedenis - allergie verhoogde kans op bloeding geen 6.2# 252

253 # Medicatie Hollands Midden Clopidogrel Eigenschappen remt de trombocytenaggregatie Contra-indicaties Bijwerkingen Protocol ernstige leverfunctiestoornis, actieve bloedingen, CVA in voorgeschiedenis, zwangerschap in combinatie met acetylsalicylzuur en/of heparine verhoogde kans op bloedingen Acuut Coronair Syndroom Hollands Midden 6.2# 253

254 # Medicatie Rotterdam Rijnmond Heparine Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol Eigenschappen Contra-indicaties Bijwerkingen Voorzorgen Protocol Eigenschappen Contra-indicaties Bijwerkingen Protocol Eigenschappen Contra-indicaties Bijwerkingen Dosering Let op! niet Protocol anticoagulans dat direct aangrijpt op enkele stollingsfactoren - allergie - actieve bloeding bloedingen geen 6.2# Acuut Coronair Syndroom Rotterdam Rijnmond Ticagrelor remt trombocytenaggregatie - ernstige leverfunctiestoornis - actieve bloedingen - cva in voorgeschiedenis - zwangerschap - dialyse - gebruik fenprocoumon/acenocoumarol - gebruik DOAC/NOAC in combinatie met acetylsalicylzuur en/of heparine verhoogde kans op bloedingen geen 6.2# Acuut Coronair Syndroom Rotterdam Rijnmond Clopidogrel remt de trombocytenaggregatie - ernstige leverfunctiestoornis - actieve bloedingen - cva in voorgeschiedenis - zwangerschap in combinatie met acetylsalicylzuur en/of heparine verhoogde kans op bloedingen 6.2# Acuut Coronair Syndroom Rotterdam Rijnmond Ceftriaxon breed-spectrum cefalosporine voor de behandeling van ernstige infecties - allergie voor cefalosporinen of penicillinen - zwangerschap niet relevant bij eenmalige pre-hospitale toediening (diarree, misselijkheid, braken, stomatitis) 2000 mg i.v.; inlooptijd 30 minuten - vanwege het risico op fatale neerslag van calciumzouten ceftriaxon niet gelijktijdig toedienen met ringerlactaat, ook via zijlijn! - toediening van ceftriaxon in 50 ml NaCl 0,9% via zijlijn van infuus NaCl, doorspoelen met NaCl - zo nodig 2 e infuus andere arm met ringerlactaat tot systolische RR > 90 mmhg # Sepsis/septische shock PHANTASi trial Rotterdam-Rijnmond 254

255 # Medicatie Zuid-Holland Zuid Heparine Eigenschappen anticoagulans dat direct aangrijpt op enkele stollingsfactoren Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen - allergie - actieve bloeding bloedingen geen Protocol Acuut Coronair Syndroom Zuid-Holland Zuid Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol Eigenschappen Contra-indicaties 6.2# Ticagrelor remt trombocytenaggregatie - ernstige leverfunctiestoornis - actieve bloedingen - CVA in voorgeschiedenis - zwangerschap - dialyse - gebruik van fenprocoumon/acenocoumarol - gebruik DOAC/NOAC - gebruik Prasugrel/Ticagrelor - na reanimatie - bij neurologische verschijnselen - schedeltrauma verhoogde kans op bloeding geen Acuut Coronair Syndroom Zuid-Holland Zuid 6.2# Clopidogrel remt de trombocytenaggregatie - ernstige leverfunctiestoornis - actieve bloedingen, - CVA in voorgeschiedenis - zwangerschap - gebruik Prasugrel - neurologische verschijnselen - schedeltrauma Bijwerkingen Protocol in combinatie met acetylsalicylzuur en/of heparine verhoogde kans op bloedingen 6.2# Acuut Coronair Syndroom Zuid-Holland Zuid 255

256 # Medicatie Witte Kruis Zeeland Heparine Eigenschappen anticoagulans dat direct aangrijpt op enkele stollingsfactoren Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol - allergie - actieve bloeding bloedingen geen 6.2# Acuut Coronair Syndroom Witte Kruis Zeeland Ticagrelor remt trombocytenaggregatie - intracraniële bloeding in de voorgeschiedenis - allergie verhoogde kans op bloeding geen 6.2# Acuut Coronair Syndroom Witte Kruis Zeeland 256

257 # Medicatie Brabant Midden West Heparine Eigenschappen anticoagulans dat direct aangrijpt op enkele stollingsfactoren Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol - allergie - actieve bloeding bloedingen geen 6.2# Acuut Coronair Syndroom Brabant Midden West Ticagrelor remt trombocytenaggregatie - intracraniële bloeding in de voorgeschiedenis - allergie verhoogde kans op bloeding geen 6.2# Acuut Coronair Syndroom Brabant Midden West 257

258 # Medicatie Brabant Noord Heparine Eigenschappen anticoagulans dat direct aangrijpt op enkele stollingsfactoren Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol - allergie - actieve bloeding bloedingen geen Acuut Coronair Syndroom Brabant Noord Ticagrelor Acuut Coronair Syndroom Brabant Noord 6.2# remt trombocytenaggregatie - intracraniële bloeding in de voorgeschiedenis - allergie verhoogde kans op bloeding geen 6.2# 258

259 # Medicatie Brabant Zuid Oost Heparine Eigenschappen anticoagulans dat direct aangrijpt op enkele stollingsfactoren Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol - allergie - actieve bloeding bloedingen geen 6.2# Acuut Coronair Syndroom Brabant Zuid Oost Ticagrelor remt trombocytenaggregatie - intracraniële bloeding in de voorgeschiedenis - allergie verhoogde kans op bloeding geen 6.2# Acuut Coronair Syndroom Brabant Zuid Oost 259

260 # Medicatie Limburg Noord en Midden Heparine Eigenschappen anticoagulans dat direct aangrijpt op enkele stollingsfactoren Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol - allergie - actieve bloeding bloedingen geen 6.2# Acuut Coronair Syndroom Limburg Noord en Midden Ticagrelor remt trombocytenaggregatie - intracraniële bloeding in de voorgeschiedenis - allergie verhoogde kans op bloeding geen 6.2# Acuut Coronair Syndroom Limburg Noord en Midden 260

261 # Medicatie Limburg Zuid Heparine Eigenschappen anticoagulans dat direct aangrijpt op enkele stollingsfactoren Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen - allergie - actieve bloeding bloedingen geen Protocol Acuut Coronair Syndroom Limburg Zuid Eigenschappen Contra-indicaties Bijwerkingen Protocol Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol Clopidogrel remt de trombocytenaggregatie - ernstige leverfunctiestoornis - actieve bloedingen - CVA in voorgeschiedenis - zwangerschap - gebruik Prasugrel - neurologische verschijnselen - schedeltrauma in combinatie met acetylsalicylzuur en/of heparine verhoogde kans op bloedingen Acuut Coronair Syndroom Limburg Zuid Acuut Coronair Syndroom Limburg Zuid Prasugrel trombocyten activatie- en aggregatieremmer in combinatie met acetylsalicylzuur: profylaxe van atherothrombotische complicaties bij patiënten met een acuut coronair syndroom of PCI met stentplastiek - ernstige leverfunctiestoornissen - actieve bloedingen - intracraniële bloedingen in de voorgeschiedenis - allergie verhoogde kans op bloeding geen 6.2# 6.2# 6.2# 261

262 # Medicatie Flevoland Heparine Eigenschappen anticoagulans dat direct aangrijpt op enkele stollingsfactoren Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol Eigenschappen Contra-indicatie Bijwerkingen Voorzorgen Protocol - allergie - actieve bloeding bloedingen geen - bloedplaatjesaggregatieremmer, die zich snel en reversibel bindt aan de bloedplaatjesreceptoren - Tmax = 1,5 uur (ticagrelor) en 2,5 uur (actieve metaboliet) - klaring voornamelijk via de lever - actieve ernstige bloeding - intracraniële bloeding in de voorgeschiedenis - allergie overgevoeligheid inclusief angio oedeem en bloedingen geen 6.2# Acuut Coronair Syndroom Flevoland Ticagrelor (Brilique) 6.2# Acuut Coronair Syndroom Flevoland 262

263 14 Tabellen 263

264 14.1 Normaalwaarden kinderen ademfrequentie < 1 jaar 30-40/minuut 1-2 jaar 25-35/minuut 2-5 jaar 25-30/minuut 5-12 jaar 20-25/minuut > 12 jaar 15-20/minuut hartfrequentie < 1 jaar /minuut 1-2 jaar /minuut 2-5 jaar /minuut 5-12 jaar /minuut > 12 jaar /minuut systolische bloeddruk (RR) < 1 jaar mmhg 1-2 jaar mmhg 2-5 jaar mmhg 5-12 jaar mmhg > 12 jaar mmhg Leeftijd/lichaamsgewicht (1-10 jaar) Vuistregel 2,5 x leeftijd + 8 (naar boven afronden) 264

265 14.2 Apgar uiterlijk bleek/blauw lichaam rose geheel rose extremiteiten blauw hartfrequentie afwezig < 100 > reactie op prikkel geen enige beweging huilen voetzool of neuskeelholte spieractiviteit slap matig goed ademhalingsactiviteit afwezig langzaam onregelmatig goed doorhuilen per rubriek, per item wordt één punt gescoord - score loopt van minimaal 0 punten tot maximaal 10 punten - score moet na 1 en 5 minuten in ieder geval worden vastgesteld - indien score na 5 minuten < 10 is wordt elke 5 minuten de score herhaald 265

266 14.3 Brandwonden (percentages) bron: Brandwondenstichting 266

267 14.4 FAST-test Mond: Let op of de mond scheef staat of een mondhoek naar beneden hangt. Hulpmiddel: vraag de persoon om zijn tanden te laten zien. Arm: Let op of een arm of been verlamd is. Hulpmiddel: Laat de persoon beide armen naar voren strekken en de binnenkant van de handen naar boven draaien. Kijk of een arm wegzakt. Spraak: Let op of de persoon onduidelijk spreekt of niet meer uit de woorden komt. Hulpmiddel: Laat de persoon een zin uitspreken. Tijd: Stel vast hoe laat de klachten zijn begonnen. 267