Vroegtijdige signalering van de achteruitgang van de nierfunctie

Transcriptie

1 Vroegtijdige signalering van de achteruitgang van de nierfunctie Dr. Dirk Bakkeren Máxima Medisch Centrum, Veldhoven SKML gebruikersdag Sectie Algemene Chemie 30 oktober 2014

2 Inhoud Het belang van signalering van de nierfunctie Aanleiding voor de signalering Wat kunnen LIMS zelf? Definities Onze oplossing Werkwijze Voorbeelden Onze ervaring Opmerkingen en conclusies

3 Introductie Belang van het kennen van de nierfunctie Vochtbeleid Voor behoud van de nierfunctie Voor evt. aanpassing van medicatie (+ en -)

4 Waar gaat het minimaal om? Goed meten/schatten van de nierfunctie (kreatinine, egfr..(mdrd/cdk-epi, cystatine C, β-trace protein) Tijdig communiceren van het resultaat digitaal op papier Alarmeren bij sterk afwijkend resultaat geen uniforme doorbelgrenzen in Nederland Delta check uitvoeren d1

5 Dia 4 d1 d.bakkeren;

6 Aanleiding voor nieuwe signalering Commissie Dossieronderzoek MMC Casus: 93 jaar, bekend met maligniteit, schade door niet-tijdige onderkenning van de achteruitgang van de nierfunctie signaleringsgrens voor lab werd niet overschreden geleidelijke achteruitgang nierfunctie werd niet opgemerkt door de behandelaar medicatie (NSAID) werd niet tijdig gestaakt voortijdig overlijden t.g.v. nierfalen

7 Index casus 93 jaar

8 Vraagstelling om trendsignalering Cie. Dossieronderzoek: Kan het laboratorium een trend in de achteruitgang van de nierfunctie signaleren voordat de doorbelbelgrens* wordt overschreden? Concreet: een verdubbeling van het kreatinine binnen een half jaar * Regionaal (ZO-Brabant) overeengekomen doorbelgrens: kreatinine: 400 µmol/l (m.u.v. IC, SEH, Dialyse)

9 Wat kan een LIMS eigenlijk signaleren? Noot: een LIMS heeft altijd een trigger nodig trigger is een gebeurtenis op basis waarvan een actie kan volgen Voorbeeld: beschikbaar komen van een nieuw/voorlopig resultaat Wat kan een LIMS dan doen? actuele resultaat vergelijken met een beslisgrens: wel/geen actie delta check uitvoeren Standaard functionaliteit meeste LIMS: actuele resultaat vorige resultaat Actie uitvoeren, bijv.: op doorbellijst plaatsen melding toevoegen vervolgtest uitvoeren afhankelijk van de creativiteit applicatiebeheerder en/of KC

10 Delta check del ta check: a comparison of consecutive values for a given test in a patient's laboratory file used to detect abrupt changes, usually generated as a part of computer-based quality control program. Synonym(s): Δ check Een beoordeling van opeenvolgende resultaten Is dit eenvoudig?

11 Trendanalyse Trend analysis often refers to techniques for extracting an underlying pattern of behaviour in a time series which would otherwise be partly or nearly completely hidden by noise. This technique is often expanded to do predict future values/results under more or less unchanged conditions.

12 Wat kan een LIMS niet? Een trend signaleren over meerdere uitslagen bijv. een verschil berekenen van een actueel resultaat t.o.v. bijv. de laagste waarde in een bepaalde periode Alles is te maken. maar

13 Commentaar naar Cie. Dossieronderzoek Verantwoordelijkheid voor interpretatie van de laboratoriumuitslagen ligt bij de aanvrager Laboratorium kan de aanvrager niet ondersteunen met trendbewaking

14 Reflecterend testen & RippleDown (RD) 2013 Reflecterend testen voor huisartsen Het geven van commentaar bij probleemgeoriënteerde aanvragen, zonodig na toevoegen reflextesten RippleDown software, onafhankelijk add-on systeem voor LIMS voor het genereren van patiëntspecifiek commentaar In RippleDown zelf eenvoudig beslisregels maken in nagenoeg gewoon Engels Voor elk project vraagt RD een set labresultaten van de laatste 2 jaar op uit het LIMS

15 RippleDown projecten Anemie Artritis CVRM Coeliakie Delier Diabetes HIT (klinisch) Hartfalen ΔNierfunctie Leveraandoeningen Methylmalonzuur Stolling (basis) Subfertiliteit Schildklierziekten Vitamine D

16 Casus nierfunctie: uitgangspunt Wens nefrologen: signalering van een verdubbeling van het kreatinine binnen 6 maanden Uitgangspunt KC actuele kreatinine dan minstens 120 µmol/l bij 150 µmol/l bij komt ongeveer overeen met egfr 45 ml/min/1,73m^2

17 Hoe werkt het? Alle kreatinine-uitslagen (plasma) worden beoordeeld via RD (>10000/maand) Commentaar in ZIS bij overschrijding: Let op: het meest recente kreatinine is >150 µmol/l en het kreatinine is in de afgelopen 6 maanden minimaal verdubbeld. Cave nefrotoxische medicatie. Op doorbellijst indien niet-klinisch

18 Kreatinine of egfr? Kreatinine continue schaal, dus er is mee te rekenen egfr(mdrd) is slechts continu indien <60 ml/min/1,73m 2 Voor het heel bereik is er niet goed mee te rekenen egfr(cdk-epi) is zeker ook geschikt nog gemakkelijker om voor en dezelfde egfrgrens aan te houden

19 RippleDown trendbewaking Geven van commentaar: Feature: Lowest_kreatinine_in_6_months_vrouw kreatinine > 120 geslacht is "V percent increase from min Kreatinine > 100, within last 6 months Onderdrukken van commentaar indien: Kreatinine > 400 (want die worden al doorgebeld) aanvragend arts is "Intensivist INTEICV" patientnaam contains "Enquete" patientnaam contains "X. Labo System" some Aanvragend arts contains "DIA" some previous Kreatinine > most recent Kreatinine, within last 6 months some previous Historisch Kreat panel commentaar is available, within last month

20 Alert via Van: Aan: Bakkeren, DL Onderwerp: Kreatininestijging >100%/6mnd PIN: *****, labummer = ^Labosys Het huidige kreatinine bedraagt: 152 umol/l, de egfr_ckd-epi bedraagt 44 ml/min/1,73m^2. De patiënt is een M van 53 jaar oud. De aanvrager is INTPEE

21 Voorbeeld 1 87 jaar, status na collum #, revalidatie in verpleeghuis eerdere nierfunctie in verpleeghuis onbekend. Signalering bood uitkomst Stop nitrofurantoïne n.a.v. signalering Start nitrofurantoïne in ziekenhuis

22 Voorbeeld 2 70 jaar diabetes, hartfalen. vervolg via diabetes-straat bij ander lab Stop bumetanide Lis-diureticum n.a.v. signalering

23 Voorbeeld jaar jaar bekend bij cardioloog, longarts, MDL-arts, internist Prog. dypsneu, ascites, atriumfibrilleren, hypertrofische cardiomyopathie, DM, maagretentie Labfout of medisch handelen?

24 Voorbeeld 4 89 jaar, alle aanvragen komen van de huisarts

25 Voorbeeld 5 81 jaar, deels klinisch, deel poliklinisch 1 e commentaar bij 388 µmol/l Potentieel commentaar bij 280 µmol/l

26 Ervaring in 9 maanden Periode 13 dec sept 2014: 291 dagen: 272 nieuwe signaleringen. Dat is 0,26% van alle kreatinines

27 Herkomst van de signaleringen Huisartsen 11 Verpleeghuisartsen 5 Klinische patiënten 170 Chirurgie 18 Allergologie 2 Cardiologie 26 Interne geneeskunde 26 Pediatrie 1 Pulmonologie 9 MDL 8 Oncologie 12 Neurologie 8 Orthopedie 5 Urologie 11 Poliklinische patiënten 86 Chirurgie 1 Cardiologie 26 Interne geneeskunde en oncologie 50 Gynaecologie 2 Pulmonologie 1 MDL 2 Neurologie 1 Reumatologie 1 Urologie 4 In rood = doorgebeld

28 Vervolgacties op signalering Mei en juni 2014: 2 nefrologen: alle EZIS EPD s bekeken acties genoteerd DB navraag bij huisartsen, voor zover niet bekend

29 Ondernomen acties 39 statussen bekeken De acties zijn te onderscheiden in: Klinische patiënten: dehydratie, kreeg infuus: 11 status na:» multi-orgaanfalen, abstinerend beleid, palliatief beleid, 9» overleden (bij 3 twijfel of labonderzoek überhaupt nog zinvol was gezien het beleid) Niet-klinische patiënten aanpassing in medicatie: 10 consult bij interne geneeskunde: 4 nefrostomiekatheter aangebracht door uroloog: 1 een consult afspraak op korte termijn was reeds gepland: 2 combinatie van specialismen bij interne geneeskunde en urologie: 1 niets gedaan, terwijl handelen mogelijk wel zinvol was geweest: 1 onbekend 1 NB bij een pat zijn meerdere onderstaande interventies / uitkomsten van toepassing geweest, waardoor het totaal groter is dan de 39 signaleringen

30 Opmerkingen en beperkingen Specialist: ziet alle labuitslagen Huisarts: ziet alleen labuitslagen van eigen aanvragen Beperkingen: een huisarts kan ook labaanvragen laten uitvoeren in ander laboratorium labuitslagen in specialistenbrief worden niet in het systeem van de huisarts opgenomen!

31 Conclusies 1 Tijdige signalering van achteruitgang van de nierfunctie kan verdere nierschade voorkomen De meeste interventies zijn dan nog eenvoudig Om de weinige spelden in de hooiberg te vinden moeten veel resultaten worden geanalyseerd De dokter heeft hetzelfde probleem: vindt tussen àl die uitslagen de combinatie die tot actie moet leiden

32 Conclusies 2 De egfr(cdk-epi) is waarschijnlijk nog geschikter dan kreatinine om mannen en vrouwen bij dezelfde nierfunctie te signaleren Signalering lijkt het meest zinvol bij: huisartsen verpleeghuisartsen poliklinische patiënten klinische patiënten waarbij veel behandelaren betrokken zijn

33 Heeft u nog vragen?