Reflecterend testen. Dr. Wytze P. Oosterhuis Arts klinische chemie

Transcriptie

1 Reflecterend testen Dr. Wytze P. Oosterhuis Arts klinische chemie

2 Wat is reflective testing / reflecterend testen? 1. Toevoegen van testen wanneer dat nodig wordt geacht 2. Toevoegen van commentaar 3. Uitgevoerd door laboratorium specialist 4. Bij voorkeur gebruik maken van (evidence based) richtlijnen

3 Voorbeeld: bilirubine Man 21 jaar

4

5 Eén van de vijf kerncompetenties: Clinical skills: serving as consultant and educators in the medical comminity, especially as advisors in test selection, test logic, and test interpretation. Clin Chem 1996; 91.

6 The most promising solution to inappropriate utilization of laboratory services is a greater reliance on clinical laboratory consultants. In the future, the translation of laboratory data to information will be a matter of routine. Clinica Chimica Acta 2003; 125

7 J Clin Pathol 2004; 567: 273 Nieuwe term om het toevoegen van testen te beschrijven: reflective testing

8 Resultaten ijzerstapeling: rapporten geautoriseerd: rapporten waaraan testen toegevoegd: 150 (hoog ferritine en/of alat, asat) verhoogde transferrine verzadiging: 28 DNA-onderzoek: 16 HFE mutation: 8

9 Ann Clin Biochem 2005; 42: 1 Ann Clin Biochem 2010; 47:

10 Hoe gaat reflecterend testen in de praktijk? Autorisatieprogramma gebaseerd op: - Extreemwaarden - Delta check - Alles in LIS (Molis)

11

12 Autorisatiegrenzen huisartsen:

13 Polycythemie Man 56 jaar

14 Polycythemie

15 Hoog calcium Man 52 jaar

16

17

18

19

20 Hoog ferritine Man 37 jaar

21 Hoog ferritine Man 37 j Test Resultaat Eenheid Ref.waarde IJzer 29.8 umol/l Transferrine 2.59 g/l Transferrine sat. 52% % Ferritine * 767 ug/l ggt * 197 U/L 0-40 Alat * 70 U/L 0-40

22

23

24

25 Aantal rapporten, testen Aantal rapporten/dag huisartsen: 512 ±44 Aantal rapporten/dag ter autorisatie: 64 ±21 Aantal rapporten/dag reflecterend testen: 13.5 ±3.1 Aantal toegevoegde testen per rapport: 3.2 ±3.1

26 Hoe is het toevoegen van testen formeel geregeld? - Aanvankelijk op proef gestart, na paar maanden evaluatie - Later onderdeel van van service level agreement

27 Studies Atrium MC Heerlen Juni 2006: Start reflecterend testen door laboratoriumspecialisten 1. November 2006: Enquête 1a+1b Wordt reflecterend testen gewaardeerd door de huisarts? 2. September 2007: Enquête 2 Heeft reflecterend testen volgens de huisarts effect op de behandeling? 3. Vanaf eind 2008: gerandomiseerde studie (+nulmeting) Heeft reflecterend testen effect op de kwaliteit van de behandeling?

28 Enquête 1a: Waardering door huisarts 94 huisartsen ontving historische uitslagrapporten voorzien van met toegevoegde testen en commentaar (n=200) Respons: 70 uitslagrapporten (35%) geretourneerd door 31 huisartsen (33%) Afwijkend bloedbeeld anders dan anemie Hoog bilirubine/syndroom van Gilbert Anemie Hoog kreatinine/pth Afwijkende leverenzymen Afwijkend kalium Afwijkend serum ijzer Laag TSH/subklinische hyperthyreoidie Hoog TSH/subklinische hypothyreoidie Hoge bezinking/verdenking M-proteine Afwijkend calcium Totaal gemiddeld 9,5 (n=2) 9,0 (n=3) 8,6 (n=13) 7,8 (n=13) 7,3 (n=3) 7,0 (n=3) 7,0 (n=1) 6,8 (n=4) 6,7 (n=21) 5,2 (n=5) 3,0 (n=2) 7,3 (n=70)

29 Enquête 1b: Waardering door huisarts 10 fictieve patienten 155 huisartsen uit de regio ontvingen enquête. Respons: 70 (45%) 1. b12/fol bij anemie 2. ggt bij hoge AF 3. Triglyceriden bij lipemie 4. Trop-T bij hoge CK 5. PTH bij kreat ATPO bij subklin hypothyr. 7. Eiwitsp. Bij hoge AF 8. PSA bij hoge AF 9. HCG bij 15-jr meisje 10. HCG bij 40-jr vrouw Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:486

30 Q1: +T3 (thyrotoxicosis?) Q7: +ggt (70y back pain) Q2: +HCG (30y pregnancy?) Q3: +HCG (16y pregnancy?) Ann Clin Biochem 2006;43:361

31 Enquête 2: Effect op patiëntbeleid Patiëntnummer:.. A Het toevoegen van testen/commentaar door de laboratoriumspecialist heeft het beleid m.b.t. deze patiënt*: Positief beïnvloed, namelijk: snellere diagnose/behandeling aanpassing medicatie aanvullende diagnostiek (bijvoorbeeld echo) aanvullende diagnostiek overbodig gemaakt eerdere verwijzing naar specialist anders, namelijk:... Niet beïnvloed, maar: informatie wel zinvol (bijvoorbeeld uitsluiten pathologie, benoemen subklinische afwijking) informatie niet zinvol Negatief beïnvloed, namelijk:

32 Enquete 2: Effect op patiëntbeleid 200 achtereenvolgende uitslagrapporten verzonden aan 89 huisartsen Respons: 156 geretourneerd (78%) door 77 huisartsen (87%)

33 Conclusies reflecterend testen Huisartsen: reflecterend testen wenselijk. Huisartsen: in meer dan de helft van de gevallen tot een verbetering van behandeling. Kwaliteitsverbetering van onze service naar de huisarts.

34 Vervolgproject Prospectief onderzoek met behulp van EPD en huisarts/specialist wat de effecten zijn van reflecterend testen op het patiëntbeleid.

35 Nul-meting huisartsen (n=50) Patientbeschrijvingen naar huisartsen Heerlen: bekend met reflecterend testen Den Bosch: niet bekend

36 Heeft reflecterend testen invloed op de kwaliteit van de behandeling? Methode studie - Huisartsen eerst gevraagd mee te doen aan studie - Normale autorisatie huisartsenpatienten - Toevoegen testen en commentaar (als trialpatient) - Randomisatie - 50% huisartsen krijgt extra testuitslagen en commentaar - 6 maanden follow-up - scoren door panel: 1. waarde reflecterende testen 2. hoe adequaat is de intentie van huisarts t.a.v. laboratoriumuitslagen 3. hoe adequaat is uiteindelijke beleid Subsidie SKMS

37 Panel: Internist: Dr. C. van Deursen Huisarts: Dr. J. Stoffers Klinische chemie: Dr. B. van Acker

38

39 Resultaten onderzoek reflecterend testen Totaal aantal rapporten: 350 Rapporten met commentaar: 270 Commentaar nuttig? ja: 226 neutraal: 41 nee: 3 Rapporten zonder commentaar: 80

40 Resultaten onderzoek reflecterend testen Intentie huisarts: cases controls n=148 n=122 cases controls geen: 8% 20% neutraal: 12% 24% nuttig: 80% 56% Actie huisarts: cases controls geen: 10% 23% neutraal: 20% 30% nuttig: 70% 47%

41

42