Nieuwsbrief. 02 Editoriaal. Onze zorg en talent voor iedere patiënt. maart AZ Heilige Familie Rumst

Transcriptie

1 Nieuwsbrief AZ Heilige Familie Rumst maart 2010 Onze zorg en talent voor iedere patiënt Editoriaal Bariatrische chirurgie in A.Z. Heilige Familie Nieuwe bedden in het ziekenhuis Het ziekenhuis in een nieuw kleedje Nieuwe gezichten voor nieuwe functies in 06 A.Z. Heilige Familie LUCAS op Spoedgevallen Naar een nieuwe aanpak van voorkamerfibrillatie Wondkliniek voor chronische wondzorg Vierde Symposium Rupelstreek

2 2 Editoriaal s Herenbaan Rumst Verantwoordelijke uitgever Boudewijn Michielsens Redactiecomité Michel Craninx Stefan De Groof Philippe Lebrun Ludwig Marchal Erika Saenen Jan Van Beirendonck Tel Fax Dr. B. Michielsens, hoofdgeneesheer We zijn al een eindje in het nieuwe jaar gevorderd, en volgens sommigen zelfs in een nieuw decennium. Algemeen werd 2009 als een crisisjaar bestempeld, maar voor ons ziekenhuis was het gelukkig een jubeljaar. We mochten het glas heffen op 50 jaar en we willen er alles aan doen om de lijn van gestage groei en succes door te trekken. De mens mag dan al vele duizenden jaren niet echt veranderd zijn, de zorg voor die mens wordt almaar complexer. De lat wordt steeds hoger gelegd en vele patiënten kunnen niet meer op een eenvoudige manier worden geholpen. De sector kent daarom een evolutie naar meer en meer samenwerking en teamvorming. Zowel binnen de muren van het ziekenhuis als naar buiten toe, naar de andere zorgverleners, moeten we trachten elkaar te vinden rond de patiënt. Deze nieuwsbrief is hierbij een belangrijk medium en verdient daarom veel aandacht. Reacties zijn ook altijd welkom, alles kan immers beter We krijgen in dit nummer een idee over de zin, onzin en mogelijkheden van bariatrische chirurgie en we leren praktisch omgaan met voorkamerfibrillatie. Er wordt ook plaats gemaakt voor nieuwigheden in onze zorg, zoals diabetesraadpleging, chro nische wond- en pijnzorg. Ook de omkadering komt aan bod: een laagje verf en nieuwe bedden. Traditiege trouw blikken we even terug op het symposium van november, dat een beoordeling zeer goed meekreeg van de aanwezigen. Stilstaan is achteruitgaan, we moeten trachten vooruit te kijken. Werp daarom zeker ook een blik op de agenda op de laatste pagina.

3 3 Bariatrische chirurgie in A.Z. Heilige Familie (Rumst) Obesitas wordt gedefinieerd door middel van de Body Mass Index (BMI: gewicht/lengte 2 ), gelegen tussen 25 en 30 kg/lengte 2. Men spreekt van obesitas bij een BMI hoger dan 30 kg/lengte². De prevalentie van overgewicht en obesitas neemt wereldwijd zorgwekkende proporties aan. Volgens de meest recente gezondheidsenquêtes heeft 44 % van de Belgen overgewicht (BMI 25), terwijl 12 % klinisch obees (BMI 30) is en 0,9 % zwaar obees is. Spijtig genoeg is deze obesitasepidemie geen geïsoleerd probleem: er is duidelijk aangetoond dat obesitas een onafhankelijke risicofactor vormt voor een hele reeks aandoeningen, evenals multipele subjectieve bezwaren. Ten slotte is er de hoge economischmaatschappelijke kost verbonden aan obesitas, met een verhoging van het werkabsenteïsme en arbeidsongevallen. Geen wonder dus dat de WGO obesitas erkende als een chronische ziekte die een top 10-plaats bekleedt bij de doodsoorzaken. Het staat onomstotelijk vast dat de verhoogde prevalentie tijdens de laatste decennia uitsluitend het gevolg is van verkeerde leef- en voedingsgewoonten. 90 % echter van diegenen die een dieet volgen, winnen de verloren kilo s er na verloop van enkele jaren weer bij. Dergelijke oplossingen vallen ver buiten het medische paradigma. Een medische behandeling is echter ook een mogelijk antwoord. Hoewel een verandering van levensstijl de belangrijkste be handeling van obesitas is en blijft, wor den chirurgische behandelingen terecht steeds meer toegepast. Obesitas en Chirurgie Chirurgische terugbetaling is op dit moment nog voorbehouden aan patiënten met morbide obesitas (BMI > 40 kg/m 2 ) en met een BMI hoger dan 35 kg/m 2 en met twee comorbiditeiten (cardiovasculaire aandoeningen, diabetes mellitus). Alleen voor deze mensen is er terugbetaling via het RIZIV. Zo vallen jammer genoeg veel patiënten uit de chirurgische boot. Hopelijk komt hier in de nabije toekomst verandering in Vóór de chirurgische ingreep moet steeds een preoperatieve evaluatie worden uitgevoerd om psychologische en organische contra-indicaties op te sporen (suiker- of alcoholafhankelijk heid, psychiatrische problematiek, hoge gastrointestinale of cardiovasculaire pathologie). Dit gebeurt ook in ons ziekenhuis in een multidisciplinaire setting (psy choloog, diëtist, endo cri noloog). In ons ziekenhuis worden drie types van bariatrische chirurgie toege past. Er zijn twee restrictieve procedures: de laparoscopische Gastric Ban ding en de Sleeve-gastrectomie. De derde en meest invasieve ingreep is de Roux en Y gastric bypass. Restrictieve procedures Deze ingrepen zijn bij uitstek geschikt voor zogenaamde volume-eters. Vloeistoffen en snoepgoed die zeer veel calorieën bevatten in een klein volume worden niet door de maagband of sleeve belemmerd. Bijgevolg zijn de re sultaten van de ingreep slecht bij coladrinkers en snoepers. Van groot belang is de discipline en de wilskracht van de patiënt. De maagband of sleeve moet dan ook gezien worden als een hulpmiddel. Een laagcalorisch dieet is noodzakelijk, zoniet zal er geen ver magering optreden. Laparoscopic adjustable Gastric Banding Het principe van Gastric Banding berust op het operatief verkleinen van het volume van de functionele maagin houd. Zo wordt de voedselinname in hoeveelheid beperkt, doch het normale verteringsproces blijft ongewijzigd. Door middel van een siliconen band wordt een pouch gecreëerd bovenaan de maag. Zo ontstaat een nauwere doorgang, waardoor de patiënt sneller een volheidsgevoel ervaart. Het bijspuiten van de band gebeurt zonder verdoving en is pijnloos. Het bijspuiten gebeurt wanneer het gewichtsverlies stagneert. Gastric Banding Dr. Marc De Coninck Het betreft hier in principe een volledig reversiebele ingreep met de kleinste perioperatieve risico s. Het excessief gewichtsverlies bedraagt hier een % na drie jaar. Follow-up van de positie van de band is essentieel. Sleeve gastrectomie: Bij de Sleeve-gastrectomie wordt de maag verkleind tot een Sleeve. Deze ingreep zorgt er eveneens voor dat er minder voedsel kan passeren door de maag. Tevens wordt het hongergevoel verminderd doordat het deel van de maag waar deze sensoren zitten wordt verwijderd. Nieuwsbrief maart 2010

4 4 Deze ingreep is volledig laparoscopisch uitvoerbaar. Doordat een deel van de maag wordt verwijderd is deze ingreep niet omkeerbaar. Het gedeelte van de maag waar het voedsel naar de darm gaat, blijft intact. Dit betekent dat het Dumping Syndroom normaal gesproken niet voorkomt na dit type chirurgie. Sleve Het volume van de maag wordt behoorlijk verkleind maar lang niet zo veel als bij de Gastric Bypass operatie. Bij te weinig resultaat met de Sleeve kan deze in een tweede tijd geconverteerd worden in de Gastric Bypass. Dit in het kader van extreme morbide obesitas waarbij de operatieve risico s verkleind worden door chirurgie in etappes. Gecombineerd restrictiefmalabsorptie - Gastric bypass Deze laparoscopische ingreep wordt voorgesteld aan patiënten met uitgesproken snoepgedrag. Er wordt ook hier een klein maagreser voir Gastric Bypass gecreëerd (restrictief) en bijkomend wordt een deel van de dunne darm uitgesloten (ge-bypassed), hier werkt het malabsorptie fenomeen. Het leidende principe is hier het beperken van de opname van voe dingsstoffen. Bij hoogcalorische voe ding wordt de patiënt afgestraft door misselijkheid en zweten, het zogeheten Dumping syndroom. Tijdens de operatie wordt eerst een klein maagje geconstrueerd dat volledig gescheiden wordt van de rest van de maag. Bij het eten geraakt deze kleine maag snel gevuld waardoor er snel een verzadigingsgevoel optreedt en de honger verdwijnt. Vervolgens wordt de dunne darm 50 cm voorbij de maag doorgenomen. Het onderste gedeelte van de dunne darm wordt bevestigd aan het nieuwe kleine maagje. Het bovenste gedeelte van de dunne darm, dat nog vast zit aan de oude maag, wordt aan de dunne darm die van de kleine maag komt na 1,50 m weer ingehecht. Door de ingreep komen voeding en spijsverteringssappen pas in een later stadium bij elkaar waardoor een verminderde voedselopname ontstaat. Bij deze ingreep wordt niets van maag of darm weggenomen. Heel het spijsverteringssysteem blijft func tio neren zoals voordien, ook de stoelgang wordt door deze ingreep niet negatief beïnvloed. Deze ingreep is echter onomkeerbaar. Het te ver wachten excessief gewichts verlies bedraagt een 55 tot 60 % na drie jaar. Besluit De obesitasepidemie waarmee we vandaag geconfronteerd worden vormt een grote uitdaging, niet alleen voor onze professionals uit de gezondheidszorg maar voor alle betrokken partijen die tegen deze ziekte vechten. Alleen een gezamenlijke aanpak kan deze obesitascurve omkeren. Het is hoog tijd om ook in België deze grote uit daging op een gestructureerde manier aan te gaan. Maatregelen vanuit de regering dringen zich dan ook op. Terugbetalingscriteria zoals de BMI-marges dienen hiervoor zeker naar beneden te worden gebracht. Ook in ons ziekenhuis leveren we voluit onze bijdrage. Met deze drie chirurgische technieken wordt het gehele oeuvre van obesitas chirur gie aangeboden. In multi disciplinaire set ting is dit het sterkste wapen tegen de morbide obesitas. Niet alleen de chirurgische kant maar ook de follow-up met begeleiding in dieetadvies is essentieel in het bekampen van dit belangrijke westerse probleem. Want zonder dieet en evenwichtige voeding komt statistisch na een aantal jaren ook de geopereerde patiënt in gewicht terug bij. AZ Heilige Familie Rumst

5 5 Nieuwe bedden in het ziekenhuis Dhr. Jan Van Beirendonck Na de aanschaf van 60 nieuwe bedden in het najaar van 2004 werden er in 2009 opnieuw 67 nieuwe bedden aangekocht. Het betreft hier het nieuwste model van de firma Hill-Rom, de Rolls-Royce onder de elektrische bedden. De Avant-Gard 1600 is een volledig automatisch bed, dat zowel door de patiënt als door de medewerkers van het ziekenhuis kan worden bediend. Het beschikt over alle noodzakelijke functies zoals hoog-laagfunctie, hoofdeinde op en neer, geïntegreerde infuusstaanders, CPR-functie (hierbij wordt door het uittrekken van 1 knop het bed volledig horizontaal gebracht zodat reanimatie en/of intubatie mogelijk is), Bovendien kan men dit bed met één druk op de knop in zetelstand zetten, wat uitermate geschikt is voor patiën ten die bedlegerig zijn maar toch baat hebben bij het rechtzitten (betere ventilatie, positiewisseling, houding voor eten, ). Daarnaast beschikt dit bed over een vijfde wiel dat kan worden gefixeerd. Op die manier kan het door één persoon worden bestuurd bij transport doorheen het ziekenhuis. Hiervoor werden heuse rijlessen georganiseerd die verplicht waren voor alle betrokken medewerkers. De geslaagden kregen een rijbewijs en een klein aandenken ter motivatie. De matrassen van deze bedden zijn voorzien van een drukverlagende bovenlaag om decubitus te voorkomen of te beperken. Op dit moment zijn de diensten C1 (orthopedie) en D1 (cardiologie en che motherapie) van dit type bed voorzien. De diensten C2 (heelkunde) en C3 (heel kunde / geneeskunde) hebben al een soortgelijk bed gekregen in Op de dienst Materniteit werden de suites gemoderniseerd met dit materiaal. Ook Intensieve zorgen beschikt nu over enkele van deze soort gesofisticeerde bedden. Meer dan 60 % van de hospitalisatiebedden is ondertussen vervangen en het is de bedoeling om ook de overige diensten op korte termijn te bevoorraden. Samen met de aankoop van deze bedden werden nieuwe nachtkastjes aangekocht. Naar aanleiding van de frequente vraag van patiënten en familie werden deze nachtkastjes voorzien van een koelkast. Dit meubel beschikt over een safe die op een vrij eenvoudige manier door de patiënt zelf kan worden geprogrammeerd. In het najaar van 2009 werden ook in het kader van decubituspreventie en -be handeling nieuwe matrassen aangekocht. De Autologic en de Nimbus Professional van de firma Huntleigh zijn twee dynamische systemen die alternerend werken en die de klassieke matrassen vervangen. Deze systemen worden gebruikt bij patiënten die vol ledig bedlegerig zijn en bij wie wissel houding moeilijk of niet uit te voeren is. De aanschaf van deze matrassen ging gepaard met een doorgedreven training door de firma over het gebruik en de instelling van het product. Het personeel is tevreden en fier om met dit mate riaal te kunnen werken en hoopt op die manier het comfort van de patiënt maximaal te ondersteunen. Nieuwsbrief maart 2010

6 6 Het ziekenhuis in een nieuw kleedje dhr. Jan Hofmans Elke Haest voor de schilderwerken Zoals de meesten onder jullie wel ge merkt hebben, is de gevel van ons ziekenhuis in volle gedaantewisseling! Reeds in 1995 doken de eerste proble men op met de gevelsteen De aannemer ging in faling en in 1998 werd er geprobeerd de gevel te beschermen door een siliconenlaag aan te brengen. Toch bleef de gevel er steeds als een lelijk eendje uitzien Er werd beslist om de gevel uiteindelijk volledig in een nieuw kleedje te steken en na de schilderwerken na advies van architectenbureau A4 werd er gekozen om deze te behandelen met 3 lagen taupekleurige verf, omdat deze accordeert met de gevelsteen van de nieuwe Spoedgevallen en MBV. Omdat we hier toch spreken over een oppervlakte van 2250 m², werd hiervoor maar liefst 900 liter verf gebruikt! Buiten het schilderen van de gevel werden ook de be ton randen en de lichtreclame op gefrist. Op 50-jarige leeftijd heeft ons ziekenhuis nu opnieuw een jongere en frissere look en kan ze er hopelijk weer minstens 50 jaar tegenaan! Nieuwe gezichten voor nieuwe functies in A.Z. Heilige Familie Volledige diabeteszorg van start in ons ziekenhuis Reeds vele jaren werden patiënten Dr. Kristien Van Acker met diabetes in ons ziekenhuis opg e van gen door Dr. Paul De Winter. Voor conventie en zorgtrajecten waren suikerzieken uit onze regio echter verplicht Dr. Michel Vandenbroucke om zich naar andere ziekenhuizen bui ten de streek te ver plaatsen. Door de komst van Dr. Kristien Van Acker, endocrinologe-diabetologe en ondersteund door Dr. Michel Vandenbroucke, endocrino loog-geriater van het St.-Maarten ziekenhuis te Mechelen kon nu ook dit hiaat in onze diabeteszorg worden opgevuld. Zij kunnen rekenen op de hulp van een podologe en gespecialiseerde diabetesverpleegkundigen. In een vol gend nummer van onze nieuwsbrief zullen we meer uitgebreid aan dacht aan de diabeteszorg besteden. De algologische functie: weg met die pijn! De Federale over heidsdienst Volks ge zondheid (FOD) heeft ons pilootproject voor een algologische functie in het ziekenhuis goedgekeurd. Dit betekent dat we extra tijd en aandacht kunnen besteden aan pa tiënten met pijn. In eerste instantie zal dit vooral betrekking hebben op opgenomen pa tiënten met chronische pijn, maar uiteraard zullen we ook andere pijn patiënten niet in de Dr. Harald Verschueren steek laten (o.a. postoperatieve pijn). Hiervoor werd een team samenge steld met een anesthesist-pijnspecialist, Dr. Harald Verschueren, die wordt ondersteund door 2 referentieverpleegkundigen. Zij zullen de pijntherapieën inventariseren en optimaliseren. Dit zal ook leiden tot introductie van nieuwe technieken en ook een speciale raad pleging voor ambulante opvolging staat in de stijgers. AZ Heilige Familie Rumst

7 7 LUCAS op Spoedgevallen Sinds 2 jaar werkt LUCAS op de spoedgevallen van de Heilige Familie. Hij zou al veel mensenlevens hebben gered en iedereen spreekt over een aangename samenwerking. Het wordt dan ook eens tijd om hem beter te leren kennen. We vragen een woordje uitleg aan het diensthoofd van de spoedgevallendienst, Dr. Elke Haest. Dr. Elke Haest Wie of wat is LUCAS? Dr. E. Haest: LUCAS is een afkorting en staat voor Lund University Cardiopulmonary Assist System. Het is een draagbaar automatisch toestel voor mechanische thoraxcompressies, dat bij elke patiënt met cardiaal arrest wordt aangelegd, tenzij er een tegenindicatie bestaat. Wordt dit toestel enkel op spoedgevallen gebruikt? Dr. E. Haest: Neen, naast één toestel op Spoedgevallen hebben we nog een tweede toestel in ons PIT-voertuig voor externe opdrachten. Het toestel op Spoedgevallen wordt gebruikt voor alle interne reanimaties op Spoed, op de verpleegeenheden, Consultatie of Operatiekwartier. Hoe legt men dit toestel aan bij de patiënt? Dr. E. Haest: Dat is zeer eenvoudig. De LUCAS bestaat uit een bovendeel en een hard back bord. Het back bord wordt onder de rug van de patiënt ge plaatst ter ondersteuning bij de externe hartmas sage. Het bovendeel wordt vastgeklikt op het back bord via twee zijarmen. Het bovendeel bestaat uit een pneumatische zuigerstang die druk uitoefent op de thorax via een drukkussen. Het drukkussen wordt omsloten door een suction cup die als een zuignap vastgezogen zit op de thorax, zodat de juiste positie verzekerd blijft. Eens goed aangelegd moet de LUCAS nog worden aangedreven door samenge perste lucht of zuurstof die we kunnen verkrijgen via de muurleidingen in het ziekenhuis of via flessen op verplaatsing. Hierna moet men enkel de AAN-knop nog aanzetten om de thoraxcompressies te starten. De laatste uitvoering van dit toestel zou met elektrische aandrijving uitgerust zijn. Waarom niet gewoon handmatig reanimeren? Dat is toch eenvoudiger? Dr. E. Haest: Bij het reanimeren van een patiënt is het zo snel mogelijk aanvangen van de thoraxcompressies even belangrijk als de kwaliteit en het minimaal onderbreken van de compressies. Het is echter bewezen dat de kwaliteit en de continuïtiet van manuele thoraxcompressies reeds na enkele minuten sterk afneemt, zelfs bij ervaren hulpverleners. De LUCAS daarentegen voert continu 100 com pressies per minuut uit met een constante diepte van 4-5 cm, steeds op de zelfde wijze en met dezelfde kwaliteit. Dit vermindert significant factoren die de reanimatiepoging negatief kunnen beïnvloeden, zoals vervoersom standigheden, uithoudings vermogen en de ervaring van de hulpverlener. Fundamen teel onderzoek heeft kunnen aantonen dat er een verhoogde co ronaire en cerebrale bloedflow wordt gegenereerd. Deze twee aspecten zijn een voorwaarde voor een terugkeer naar een spontane circulatie en voor een optimaal neurologisch herstel van de patiënt na een reanimatie. Zijn er nog andere voordelen? Dr. E. Haest: Ja, ten eerste verkort je de tijd tussen defibrillatie en de daaropvolgende thoraxcompressies. Dit is wetenschappelijk bewezen een betere out come te geven. Bij de LUCAS dient men enkel de activatieknop te bedienen om de thoraxcompressies op nieuw te laten starten na een defibrilla tie. Bij handmatige reanimatie dient men steeds weer de juiste positie te zoeken, waardoor toch vaak tijd verloren gaat. Ten tweede neemt de LUCAS het werk van één hulpverlener over, die dus vrij is om andere levensreddende ta ken uit te voeren zoals intubatie, ventilatie en het toedienen van medi catie. Dit aspect is voornamelijk pre hospitaal zeer voordelig bij inter ven ties met een tweekoppig PIT-team. Ten derde kan er verder gereanimeerd worden in een rijdende ambulance in het geval van thrombo-embolische processen of hypothermie. Dankzij de LUCAS kunnen wij in deze indicaties een adequate ciculatie verzekeren tijdens het vervoer naar het ziekenhuis, waar er kan overgegaan worden tot revascularisatietherapie of actieve opwarming. Ten vierde creëert men dankzij ade quate thoraxcompressie een in- en uitwaartse luchtflow. Door zuurstof via een CPAP-systeem aan de tube te plaatsen krijgt men een correcte beademing die synchroon met de compressies verloopt, waardoor geen manuele beademing of beademingsapparatuur noodzakelijk is. Nieuwsbrief maart 2010

8 8 U sprak in het begin van dit interview over tegenindicaties, welke zijn deze? Zijn er ook complicaties? Dr. E. Haest: Inderdaad, er zijn enkele weinig voorkomende tegenindicaties zoals kinderen, zwangere, te magere of te dikke patiënten (> 150 kg) en patiënten met een thoracaal trauma. Wat de complicaties betreft, zijn het dezelfde complicaties (voornamelijk ribfracturen) beschreven als bij de manuele com pres sies, maar minder. Er werd wel melding gemaakt van een diafragmaruptuur door het niet correct positioneren van de stamper van het toestel. Dit toont aan dat opleiding en training hierbij van cruciaal belang zijn. Als laatste vraag: heb je met de LUCAS al echt levens kunnen redden? Dr. E. Haest: Er zijn toch drie gevallen die aan dit toestel niet enkel hun leven zelf maar ook de kwaliteit van hun leven te danken hebben. Het eerste geval was een externe opdracht met de PIT. Het ging over een jonge man met cardiaal arrest op hypothermie. Al rijdend werd deze man gereanimeerd en naar het ziekenhuis van Middelheim gebracht waar de patiënt onmiddellijk onder extracorparele circulatie werd opgewarmd. Enkele dagen nadien werd de man reeds ontslagen van Intensieve Zorgen en verliet hij het ziekenhuis zonder neurologische letsels. De andere twee gevallen waren twee zware anafylactische shocks op medicatie in het ziekenhuis. Telkens werd er meer dan één uur gereanimeerd voordat er weer circulatie optrad. In beide gevallen zijn de patiënten ontslagen uit het ziekenhuis zonder neurologische letsels. Naar een nieuwe aanpak van voorkamerfibrillatie Dr. Stefaan De Groof 1. Inleiding Voorkamerfibrillatie (VKF) is de meest frequente hartritmestoornis in de cardiologische klinische praktijk. De incidentie van VKF stijgt significant met de leeftijd en wordt geraamd op 2-3 % op de leeftijd van 50 à 60 jaar, 5-6 % op de leeftijd van 70 à 80 jaar en > 10 % op de leeftijd van 80 à 90 jaar. Patiënten met VKF lopen een tweemaal hoger risico op overlijden! De morbiditeit en mortaliteit bij VKF is grotendeels te wij ten aan een ver minderding van het hart debiet en aan de thrombo-embolische complicaties (voornamelijk is chemisch CVA). In de huidige richtlijnen voor de behandeling van VKF ligt de nadruk ten eerste voornamelijk op het vermijden van thrombo-embolische complicaties, ten tweede op controle van het kamerant woord (frequentiecontrole) en in laatste instantie op een al dan niet herstel van het sinusritme (ritmecontrole). 2. Voorgestelde therapeutische doelstellingen 2.1. Ritmecontrole (rythm control = herstel en behoud van sinusritme) Als er voor ritmecontrole wordt geop teerd heeft men 2 keuzes om het sinusritme te herstellen: synchrone externe cardioversie of farmacologische cardioversie. Na herstel van het sinusrit me kan geopteerd worden voor antiaritmica ter behoud van het sinusritme Frequentiecontrole (rate control = VKF aanvaarden maar atrioventriculaire (AV) geleiding vertragen) Er zijn 2 belangrijke redenen om frequentiecontrole na te streven: vermijden van hemodynamische instabiliteit en symp toomcontrole (palpitaties, angor, dyspneu en duizeligheid). Op lange ter mijn dient tevens een evolutieve tachy-cardiomyopathie te worden vermeden. Frequentiecontrole in afwezig heid van hartfalen wordt bereikt door de AV-nodale conductie te vertragen met een B-blokker of vertragende Caantagonist (diltiazem, verapamil) of met digoxine bij patiënten met hartfalen. Efficiënte frequentiecontrole dient zowel in rust als bij inspanning te worden nagestreefd Frequentie- versus ritmecontrole Is ritmecontrole beter dan frequentiecontrole? Uit verschillende gerandomiseerde studies bleek er geen verschil tussen beide in overleving, functionele status of levenskwaliteit. Herstel van sinusritme wordt in de guidelines dan ook enkel nagestreefd bij falen van frequentiecontrole, persisterende VKFsymptomen of jonge patiënten met de novo VKF. Echter in belangrijke substudies werd aangetoond dat sinusrit me de mortaliteit significant verlaagt maar dat de inname van anti-aritmica op zich leidde tot een verhoogde mortaliteit, waardoor het effect van ritmecontrole ten opzichte van frequentiecontrole werd geneutraliseerd. Er is dus behoefte aan nieuwe middelen Pulmonaal venen isolatie (PVI) De laatste jaren werden er interventionele technieken ontwikkeld om het vermoedelijke intracardiale organische substraat van deze VKF te behandelen. Er werd aangetoond dat VKF zeer vaak ontstaat door aberrante elektrische activiteit (hetzij op basis van micro-reentry, hetzij op basis van focale activiteit) ter hoogte van de uitmondingplaats van de pulmonaalvenen in het linker atrium. Met een kathetergestuurde abla AZ Heilige Familie Rumst

9 9 tietechniek (littekens aanbrengen) wordt deze plaats elektrisch geïsoleerd (= pulmonalis vene-isolatie of PVI) en bereikt men een hogere kans op behoud van het sinusritme (70-80 % na 3 jaar waarvan bij 25 % een redoprocedure is vereist) dan met anti-aritmica. Het is echter wel figuur 1: PVI-procedure een invasieve techniek met mogelijks een aantal ernstige complicaties (CVA, tamponade, atrio-oesofageale fistel) en voorlopig ontbreken nog klinische stu dies die een verbetering van de morbidi teit of de mortaliteit aantonen. Momenteel wordt de techniek vooral aange wend bij patiënten < 75 jaar, met paroxysmale symptomatische VKF ondanks behandeling met minstens één antiaritmicum, zonder onderliggend gedilateerd linkeratrium of structureel hart lijden. Ook bij patiënten met symptomatische persisterende VKF worden nu meer en meer PVI s uitgevoerd, doch het succespercentage ligt hier beduidend lager (52 % behoudt sinusritme na 2 jaar) Ontwikkeling van nieuwe anti-aritmica Een andere recente doorbraak is de ontwikkeling van dronaderone. Dronedarone is een nieuw anti-aritmicum dat ontwikkeld werd vanuit amiodarone. Door het verwijderen van de joodatomen werd de kans op schildklierbijwerkingen verminderd en door een bijkomen de sulfonylureumgroep werd het half leven van de molecule verkort tot ongeveer 24 uur. De molecule heeft zowel een ritme- als frequentiecontrolerend effect. De doeltreffendheid in het be houd van sinusritme is echter nog omstreden. Wel heeft de recente ATHENAstudie aangetoond dat dronedarone het aantal cardiovasculaire hospitalisaties en de cardiovasculaire mortaliteit verlaagt bij patiënten met paroxysmale of persisterende VKF. ATHENA is daarmee de eerste studie met een anti-arit micum bij VKF die een effect op harde eind punten aantoont. Volgens som migen zal de nadruk van behandeling van VKF in de toekomst eerder liggen op een daling van de morbiditeit en mortaliteit dan de keuze tussen een zuivere ritme- of frequentiecontrolestrategie. 3. Preventie van systemische embolen Het vermijden van thrombo-embolische complicaties komt op de eerste plaats in de behandeling van VKF. Het jaarlijks risi co op thrombo-embolische complicaties bij patiënten met VKF bedraagt 3-8 % (in afwezigheid van antistollingtherapie). figuur 2: Isolatie van de pulmonaalvenen (ablatiepunten worden voorgesteld als rode tags) Er zijn al verschil lende risicostra tificatiemodellen opge steld, maar actueel wordt in de klinische praktijk de CHADS 2 -score het meest gebruikt (cfr. tabel 1 en 2). Patiënten met een CHADS 2 -score van 0 worden beschouwd als laag risico en kunnen worden behandeld met een lage dosis aspirine, patiënten met een CHADS 2 -score van 1 of 2 worden beschouwd als middelmatig risico, waar bij de keuze bestaat tussen aspiri ne of orale antico, patiën ten met een CHADS 2 -score van 2 of meer of ischemisch CVA in de voorgeschiedenis worden be schouwd als matighoog risico en dienen behandeld te worden met orale antico tenzij er een contra-indicatie bestaat. CHADS 2 -risk factors Score Chronic heart failure 1 Hypertension 1 Age > 75 y 1 Diabetes mellitus 1 Prior Stroke or TIA 2 tabel 1: CHADS 2 -score bij patiënten met voorkamerfibrillatie CHADS 2 -score Jaarlijks risico 0 1,90 % 1 2,80 % 2 4,00 % 3 5,90 % 4 8,50 % 5 12,50 % 6 18,20 % tabel 2: CHADS 2 -score en jaarlijks risico op CVA/TIA bij patiënten met VKF zonder antistolling Orale antico hebben echter vele beperkingen: het duurt een aantal dagen vooraleer ze hun effect bereiken, de dosering verschilt van patiënt tot patiënt en er zijn tal van medicamenteuze interacties waardoor de stolling regelmatig dient te worden gecontroleerd. Men is dan ook naarstig op zoek naar nieuwe medicatie die minstens even effectief is maar eenvoudiger en veiliger in gebruik. Recent verscheen de RELY-studie, waarbij de selectieve en reversibele directe thrombineremmer dabigatran werd vergeleken met warfarine bij patiënten met VKF en één andere risicofactor voor CVA. Dabigatran aan een dosis van 110 mg/d bleek even effectief te zijn als warfarine in de preventie van CVA of systemische embolisatie maar met een lagere frequentie aan majeure bloe dingen. Aan een hogere dosis van 150 mg/d was dabigatran zelfs superieur aan warfarine, maar met eenzelfde frequentie aan majeure bloedingen. Deze recente studie zal waarschijnlijk in de nabije toekomst zorgen voor een drastische verandering in de behandeling van thrombo-embolische complicaties bij patiënten met VKF. Nieuwsbrief maart 2010

10 10 Wondkliniek voor chronische wondzorg Dr. Thierry Tondu 23 oktober 1998: start V.A.C. Therapie bij een niet genezende decubituswonde op de stuit Juist door zijn uitgebreidheid in mogelijke oorzaken vormt de chronische wonde een uitdaging in zijn behande ling, zowel oorzakelijk als in het verle nen van specifiek toepasbare lokale wondzorg. Als wondkliniek voor chronische wondzorg proberen we vanuit de tweede lijn ondersteuning te bieden aan huisartsen en wondverpleegkundigen uit de regio. Vertrekkend vanuit de informatie uit de thuissituatie wordt de chronische wonde in kaart gebracht en aan de hand hiervan wordt een verzorgingsstrategie voorgesteld. Suggesties naar mogelijke etiologie worden zo mogelijk in een consultatiebrief aan de behandelende huisarts verstrekt. Onder zijn/haar coordinatie kunnen dan ook indien nodig de verdere mogelijkheden in oorzakelijke therapie worden geëxploreerd. Door de extra tussenkomst in ver bandmaterialen kunnen we ook ruimte creëren voor meer specifieke maar soms ook duurdere verbandmaterialen. Bovendien kunnen we op deze manier specifieke verzorgingstechnieken aanbieden aan patiënten waar de Na 5 dagen V.A.C. Therapie is de wonde proper en mooi doorbloed klassieke therapieën stagneren of falen. Steunend op de ervaring uit de verschillende brandwondencentra in België weten we dat gepolariseerd licht granulatie en epithelialisatie bevordert. Hiermee gaan chronische wonden niet plots binnen weken i.p.v. maanden sluiten, wel is het zo dat deze verder onschadelijke en pijnloze therapie eveneens als een duw in de rug werkt bij anders atone wonden. Vacuum assisted-closure (VAC) therapie beroept zich op het ontwikkelen van negatieve druk in de wonde. Dit stimuleert neo-angiogenese alsook gra nulocyteninfiltratie. Mooi rood granulerende wonden met eveneens effect op caviteiten worden bekomen in pe riodes van weken. Evenwel is indica tiestelling primordiaal voor deze therapie. Ook de decubituspreventie en -therapie kadert in dit geheel. Al te vaak blijven doorligwonden een pijnlijk probleem voor chronische zieke patiënten, waar het vaak zeer moeilijk is gezien het langdurig genezingsverloop de wondzorg elke dag opnieuw te evalueren. Na 6½ week kan V.A.C. worden gestopt. De wonde wordt verder met vetgaas behandeld tot volledige sluiting is bereikt Tevens is zeker hier een goede nutritio nele oppuntstelling primordiaal. De wondverpleegkundige fungeert in gans dit opzet als centrale referen tie verpleegkundige: samenwerking tus sen verpleegkundige en arts in wondzorg beleid levert immers de grootste kans op succes. Door een vlotte bereikbaarheid proberen we op deze manier een continuïteit te creëren zowel binnen onze ziekenhuissetting alsook naar de omliggende regio toe. Wondkliniek voor Chronische Wondzorg Raadpleging vrijdagvoormiddag 09.00u u op afspraak ( ) Telefonisch advies wondverpleegkundige Mevr. Aussems Sandra dect 5135 AZ Heilige Familie Rumst

11 11 Vierde Symposium Rupelstreek Dr. Michel Craninx Eerlijkheid gebiedt ons te moeten toegeven dat de opkomst dit jaar net iets minder was dan vorige jaren, ook al was het enthousiasme en de beoorde ling nadien vrijwel unaniem positief en werd deze editie zelfs als beste van de vier edities totnogtoe ervaren De zogenaamde Mexicaanse grieppan demie en de vaccinatiecampagne hier voor heeft net op het geplande mo ment van het symposium de huisartsen zodanig belast dat velen die zaterdagochtend genoodzaakt waren te vac cineren. Desalniettemin zat de sfeer on middellijk goed met een geslaagd optreden van Prof. Dr. Ph. Jorens, diensthoofd In tensieve Zorgen van UZA: een gekleurde voorstelling onder de titel Een kleu renpalet aan medicatie, waar bij alle mogelijke complicaties van gekleur de medicaties werden overlopen Dr. J. Van Den Bossche bracht ons vervolgens praktische informatie over de mogelijke lokale infiltraties van gewrichten, die ook door de huisarts kunnen worden uitgevoerd; het duo Dr. P. Van den Ende - Dr. I. Van der Donck overliep de mogelijkheid tot intra vi treale injecties bij maculadegeneratie. De dienst Radiologie was dit jaar ook omnipresent op het Symposium: als eerste kwam Dr. P. Monheim ons de nieuwe mo gelijkheid tot virtuele coloscopie voor stellen. Dr. L. Marchal toonde ons de conventionele coloscopie en Dr. M. Craninx overliep de indicaties van elk onderzoek. Na een verkwikkende pauze startte het thema Thoracaal pijnsyndroom rond de dienst Cardio logie het is duidelijk dat Dr. P. Dieleman reeds ervaring heeft in het voorstellen van het huisartsen-thuis-beleid van dit syndroom. Dr. A. Caenepeel bracht ons bij hoe we het EKG correct kunnen interpreteren: de duidelijke instructies voor PIT en MUG voor verwijzing naar ons ziekenhuis in Rumst, dan wel onmiddellijk naar het Interventioneel Centrum Middelheim werden uitgelegd. Dr. C. Convens van laatstgenoemd centrum kon het belang van al dan niet urgente coronaire interventies voorstellen en bracht ook de laatste richt lijnen i.v.m. gebruik van Plavix na stenting naar voor. Ook het item Coronaire Chirurgie is uiteraard nog steeds van groot belang en werd mooi overlopen door Dr. Ph. Van Cauwelaert. Nut en indicaties van de dobutamine-stressechocardiografie werden door Dr. K. Bultynck uitgelegd en tenslotte werd dit thema afgerond door Dr. J-L. Storms met de Virtuele coronarografie, alias coronaire angio-ct, welke ook sinds enige tijd in ons ziekenhuis beschikbaar is. Uiteraard werd het geheel aan eengesproken door onze twee intussen bedreven en geroutineerde modera toren, Dr. J. Van Boxem en Dr. D. Adams en was er nadien opnieuw een lekkere walking dinner in San Marco. De commentaren achteraf waren quasi unaniem lovend, waarvoor onze dank! Intussen voerden we reeds een brainstorming in verband met het vijfde Symposium Rupelstreek: om wille van dit lustrum wordt be keken of er enerzijds Nieuwsbrief maart 2010

12 12 een andere locatie kan worden gevonden, maar vooral hoe we nog meer huisartsen en eerstelijns gezondheidsmede werkers kunnen aantrekken. Er wordt gedacht aan een meer algemeen maatschappelijk spreker, die eventueel ook voor de partners interessant kan zijn U hoort er nog van! Prik alvast volgende datum reeds vast in uw agenda: Vijfde Symposium Rupelstreek op zaterdag 20 november Virtuele coloscopie of CT Colonoscopie op Radiologie Indicaties zijn: weigering van conventionele coloscopie contra-indicatie voor conventionele coloscopie onmogelijkheid tot vervolledigen van conventionele coloscopie, bvb. t.g.v. stenose of tumor Acuut Coronair Syndroom: PIT of MUG Verwijzing A.Z. Heilige Familie bij instabiele angor of NSTEMI Onmiddellijk verwijzing naar Interventioneel Centrum (in casu ZNA, Middelheim) bij STEMI Virtuele coronarografie of Coronaire AngioCT op Radiologie Indicaties zijn: voornamelijk symptomatische patienten met middelmatig risico op coronair lijden Accrediteringsgegevens vierde Symposium Rupelstreek op 21 november 2009: Organisatie: A.Z. Heilige Familie Rumst Organisatienummer: Erkenningsnummer: Rubriek: 2 - Regionale seminaries Punten: 3.0 elke donderdagmiddag om 12 uur: Multidisciplinair Oncologisch Consult (MOC), in de vergaderzaal aan de radiologie (MBV1). De huisarts wordt vooraf gecontacteerd, en elke huisarts kan ook zelf een casus voorstellen af te spreken met Yolanda Willems, tel informatie-avonden Kind en Gezin 7 en 11 april 2 en 9 juni 4 en 11 augustus 6 en 13 oktober 1 en 8 december start om 19u30 Prenatale info over borstvoeding elke eerste vrijdag van de maand van tot 15.30, info en inschrijvingen op de materniteit (tel ) vijfde Symposium van de Rupelstreek zaterdag 20 november 2010 houd deze datum nu al vrij! Agenda