AANBEVELINGEN TER VOORKOMING VAN LEGIONELLA-INFECTIES IN VERZORGINGSINRICHTINGEN. Werkgroep Legionella. Nr. HGR Uitgave januari 2002

Transcriptie

1 AANBEVELINGEN TER VOORKOMING VAN LEGIONELLA-INFECTIES IN VERZORGINGSINRICHTINGEN Werkgroep Legionella Nr. HGR 7509 Uitgave januari 2002 Verantwoordelijke uitgever G. De Backer, voorzitter Hoge Gezondheidsraad R.A.C. Esplanadegebouw 718 Pachecolaan 19 bus 5 B 1010 Brussel Correspondentieadres: Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu Hoge Gezondheidsraad Adres: Esplanadegebouw 718 R.A.C. Pachecolaan 19 Bus 5 B-1010 BRUSSEL Tel.: 02/ Fax: 02/ Guy.devleeschouwer@health.fgov.be Website: Nr. Wett. Depot: D/2001/7795/26 ISBN nr.: INHOUDSTAFEL 1. INLEIDING 2. PRIMAIRE PREVENTIE 2.1. Definitie 2.2. Beheersplan 2.3. Architectonische maatregelen

2 2.4. Temperatuursbeheersing 2.5. Periodiek onderhoud van opslagtanks, boilers en kraantoppen, douchekoppen en koeltorens 3. SECUNDAIRE PREVENTIE 3.1. Microbiologische diagnose van legionellose 3.2. Bepalen van de Legionella-etiologie 3.3. Bepalen van het nosocomiaal karakter van een legionellose 3.4. Epidemiologische enquête en bronopsporing 3.5. Decontaminatiemethodes 3.6. Verdere opvolging 4. SURVEILLANCE VAN DE OMGEVING 4.1. Inleiding 4.2. Nut van Legionella-monitoring in sanitair hospitaalwater 4.3. Methodologie van Legionella-onderzoek in water 5. BIJLAGEN Bijlage 1 : Algoritme voor het opstellen van een beheersplan Bijlage 2 : Punten van monsterneming bij een oriënterende controle Bijlage 3 : Systematische beschrijving van de installatie Bijlage 4 : Aanpassingen installatie Bijlage 5 : Genormaliseerde laboratoriumtechnieken voor opsporing van Legionella in water Bijlage 6 : Referentielabo s Legionella Bijlage 7 : Externe kwaliteitscontroles Legionella Bijlage 8 : Samenstelling van de werkgroep 1. INLEIDING Legionellose is een infectie, overgedragen door het inhaleren van water, dat besmet is met Legionella species. Deze bacteriën zijn normaal aanwezig in het oppervlaktewater. Urbanisatie bevordert de vermenigvuldiging van Legionella via de creatie van talrijke stagnatieplaatsen van warm water, hun favoriete schuilplaats. Ze worden vaak gevonden in waterverdelingscircuits en in watersystemen (koeltorens, airconditioningsystemen, verstuivers, luchtbevochtigers). Legionella pneumophila serogroep 1 wordt het vaakst geïdentificeerd in de menselijke pathologie (> 80% van de gevallen). Deze infectieziekte krijgt bijzondere belangstelling in de media omdat ze zich in epidemische opstoten voordoet en omdat ze gepaard gaat met een hoog sterftecijfer dat tot 20 % kan oplopen. Deze kosmopolitische ziekte is bijzonder ernstig bij oudere en immunodepressieve patiënten; ze kan opgelopen worden in ziekenhuizen (ongeveer 20 % van de gevallen), hotels (15 à 20 % van de gevallen), maar meestal (60% van de gevallen) wordt de besmettingsbron niet geïdentificeerd. Een prevalentiestudie in Franse ziekenhuizen heeft aangetoond dat legionellosen 6 à 10 % van de pneumopathieën bij gehospitaliseerde patiënten uitmaken (1). Legionella-infecties worden steeds vaker gerapporteerd, waarschijnlijk omdat ze steeds beter geïdentificeerd worden, maar misschien ook omdat ze zich frequenter voordoen. In België is de epidemiologie van legionellose slecht gekend: belangrijke epidemieën, zoals in Kapellen, zijn algemeen bekend, maar sporadische gevallen of beperkte epidemieën zijn relatief miskend. In de Vlaamse Gemeenschap is de aangifte van de ziekte verplicht terwijl dit niet het geval is in de Franse Gemeenschap en het Brussels Gewest.

3 Het bijzonder risico op legionellose in het ziekenhuis brengt de Hoge Gezondheidsraad ertoe aanbevelingen te formuleren om het overdrachtsrisico via de waterverdelingscircuits van de verzorgingsinstellingen te verlagen. Aangezien dit geen recent probleem is, hebben de primaire en secundaire preventie van deze infecties reeds het voorwerp uitgemaakt van talrijke discussies in Europa en in de Verenigde Staten; er werden reeds verschillende benaderingen van aanpak geformuleerd onder de vorm van regelingen of aanbevelingen. De modaliteiten hiervan kunnen zeer uiteenlopend zijn, maar hebben als gemeenschappelijke elementen het belang van toezicht op de legionellosegevallen, het aantonen van Legionella in waterverdelingscircuits en de sanering van risico-installaties. Legionella in waterverdelingscircuits Milieustudies tonen aan dat, in Frankrijk bijvoorbeeld, de gemeenschappelijke circuits voor warmwaterverdeling deze bacteriën herbergen in 30 à 70 % van de gevallen, met concentraties schommelend tussen 50 en 10 6 CFU/l (colony forming units per liter); meer dan 20% van de analyses uitgevoerd in verzorgingsinstellingen geven hogere aantallen dan 10 3 CFU/l. In België zijn bijna 40 % van de grote warmwaterinstallaties (appartementsgebouwen, zwembaden, tehuizen, ziekenhuizen,...) besmet en, van de 8 bestudeerde ziekenhuizen, waren er 5 gekoloniseerd door Legionella pneumophila (2). Bevorderende factoren voor Legionella-vermenigvuldiging zijn: zones, waar de temperatuur geschikt is voor de ontwikkeling van de bacterie (25 à 45 C), stilstand, aanwezigheid van afzetting en corrosie. Men vindt deze bacteriën in het bijzonder terug in biofilms, die het voortbestaan van de besmetting dank zij hun stabiliteit schijnen te verzekeren. De concentratie van bacteriën in het water is noch homogeen noch continu; ze staat meestal in verband met het loslaten van fragmenten van biofilms in het verdelingscircuit. Het risico verbonden aan een blootstelling Het voorkomen van een infectie bij de mens is multifactorieel: het is afhankelijk van de virulentie van de bacteriële stam, van de gevoeligheid van de gastheer, van de grootte van de aërosolpartikels en van de intensiteit van de blootstelling. De nosocomiale gevallen werden meestal geassocieerd met bacteriële concentraties hoger dan 10 3 CFU/l leidingwater. Men heeft echter opgemerkt dat de densiteit van de circulerende bacteriën een sterk wisselende parameter is. De infecterende dosis is trouwens niet gekend. Volgens de Amerikaanse literatuur doen de meeste epidemieën van ziekenhuisinfecties zich voor wanneer meer dan 30 % van de bemonsterde plaatsen besmet zijn met Legionella, zonder dat het aantal plaatsen, die het voorwerp van een analyse moeten uitmaken, gestandaardiseerd is. Er dient opgemerkt te worden dat niet alle Legionella species infecties kunnen veroorzaken bij de mens (voornaamste pathogenen: L. pneumophila en in mindere mate L. micdadei). Het toezicht op Legionella in het ziekenhuis Het toezicht kan drie parameters evalueren: de aanwezigheid van nosocomiale legionellosegevallen, het percentage onderzochte plaatsen die besmet zijn, en de bacteriële concentratie in geval van positieve monsters.

4 Nosocomiale legionellose wordt waarschijnlijk ondergediagnosticeerd. De identificatie van deze gevallen van ziekenhuisinfectie is inderdaad moeilijk vermits het klinisch spectrum van de ziekte varieert van een onbetekenende grieptoestand tot een ernstige pneumopathie. De bacteriologische diagnose is niet gemakkelijk: de patiënten produceren eerder waterige secreties dan echt sputum; de kweek, die moeilijk is, wordt vaak vergeten; de serologie is vaak laattijdig positief; de rechtstreekse immunofluorescentie is betrekkelijk weinig gevoelig. De opsporing van antigen in de urine is echter snel, eenvoudig en betrekkelijk gevoelig en specifiek; voornamelijk L. pneumophila wordt gedetecteerd maar kruisreacties met andere species kunnen voorkomen. Men moet toegeven dat er thans geen internationale consensus bestaat, noch over de wijze waarop de monsters in de verdelingscircuits moeten genomen worden, noch over de "drempelconcentraties" van bacteriën geassocieerd met een verhoogd risico, noch over de standaardisering van de detectietechnieken. De in dit domein geformuleerde reglementeringen vullen steeds hun wetenschappelijke leemtes aan met verwijzingen naar het gezond verstand, de voorzichtigheid of het voorzorgsprincipe, wat natuurlijk tot verschillende conclusies leidt. Als voorbeeld kan men Zwitserland citeren, waar aanbevelingen bestaan berustend op de concentratie van bacteriën in het water (ernstige alarmdrempel: > 10 4 CFU/l) en de proportie van positieve monsters (> 30%). In Japan, wordt alleen de concentratie van bacteriën in aanmerking genomen: kritisch niveau: 10 4 CFU/l, dringende maatregelen: 10 6 CFU/l. Volgens de CDC in de V.S., is het voorkomen van gevallen het alarmcriterium en het correct onderhouden van de installaties de basismaatregel. De Franse aanbevelingen verwijzen naar 3 kritische concentratiedrempels voor patiënten zonder bijzonder risico: < 10 3 CFU/l (laag risico), > 10 3 CFU/l (alarmdrempel), > 10 4 CFU/l (interventie). Toegepast bij risicopatiënten zijn de kritische drempels respectievelijk de volgende: < 50, > 50, > 100 CFU/l. Rekening houdend met het voorafgaande, heeft de werkgroep voor de preventie van Legionella infecties in het ziekenhuis als algemene doelstelling het formuleren van aanbevelingen, die de limieten van onze huidige kennis van de overdracht van legionellosen in acht nemen en die een realistische benadering van het probleem mogelijk maken. (1) Gestion du risque lié aux légionelles. Rapport du Conseil Supérieur d Hygiène Publique de France (juillet 2001). (2) De Cuyper K, Dinne K. Minimaliseren van het risico op legionairsziekte. WTCB- Tijdschrift (lente 1997). 2. PRIMAIRE PREVENTIE 2.1 Definitie Onder primaire preventie verstaat men een geheel van maatregelen die getroffen worden ter voorkoming van nosocomiale Legionellabesmetting en dit in de afwezigheid van klinische gevallen van nosocomiale legionellose. Deze preventieve maatregelen hebben voornamelijk betrekking op architectonische aspecten en de technische aspecten van temperatuursbeheersing van de waterinstallaties. Hierbij wordt steeds verondersteld dat het inkomend water van een optimale kwaliteit is en dat drinkwater gebruikt wordt voor de aanmaak van sanitair water. 2.2 Beheersplan

5 De primaire preventie omvat allereerst het uitvoeren van een risicoanalyse en het opstellen van een beheersplan (bijlage 1). Het beheersplan omvat de algemene informatie van de installatie, een systematische beschrijving van de installatie, de resultaten van de risicoanalyse en het beheersschema. In dit beheersschema wordt vastgelegd hoe voor alle installatie-onderdelen waarbij risicofactoren werden geïdentificeerd, deze worden geëlimineerd door het treffen van bepaalde beheersmaatregelen. Deze beheersmaatregelen worden beschreven en gegroepeerd in functie van frekwentie van actie (wekelijks, maandelijks, jaarlijks te nemen maatregelen). Tenslotte wordt in het beheersplan vastgelegd hoe de rapportage van de beheers- en controlemaatregelen plaatsvindt. Het toezicht op de uitvoering van het beheersschema zal jaarlijks als agendapunt opgenomen worden door het Comité voor Ziekenhuishygiëne. Indien men, op grond van de risicoanalyse, oriënterende microbiologische controles uitvoert, dient ook dit opgenomen te worden in het beheersplan (bijlage 2). De risicoanalyse dient regelmatig en bij aanpassingen van de installatie herhaald te worden. Het beheersplan wordt hierop indien nodig aangepast. 2.3 Architectonische maatregelen Kennis van de waterinstallatie is van belang zowel voor de risicoanalyse als voor het beheersplan. Elke instelling moet beschikken over een systematische beschrijving of een principeschets van het warm- en koudwatersysteem. Hierin zullen een aantal essentiële elementen opgenomen zijn, zoals voorgesteld in bijlage 3. In het bijzonder zal stagnatie van water in de leidingen vermeden worden (dode vertakkingen en leidingen met weinig gebruikte tappunten). Voor nieuwbouw moet de installatie ontworpen en uitgevoerd worden volgens de geldende regels van goede praktijk (verloop, helling, diameter, filters, e.a.). Bij de keuze van het materiaal zal rekening gehouden worden met biofilmvorming, corrosie en de mogelijkheid om eventueel een thermische desinfectie toe te passen. Een goede isolatie van de leidingen vermijdt het opwarmen of afkoelen van het leidingwater. Een toetsing van het plan van de installatie aan de werkelijkheid maakt de identificatie van de risicofactoren en kritische componenten in de installatie mogelijk. Aanpassingen in de installatie kunnen noodzakelijk zijn om deze risicofactoren en kritische componenten te elimineren en het beheer van de installatie mogelijk te maken (bijlage 4). Voor koeltorens heeft men de keuze tussen open en gesloten systemen. Gesloten systemen vormen geen gevaar voor verspreiding van Legionella. Bij open systemen zal men aërosolvorming beperken door gebruik te maken van mistcollectors. Tevens zal men de luchtaanvoer niet in de nabijheid plaatsen van de airflow uit de koeltoren. Indien dit toch het geval is moet men de nodige maatregelen nemen om te vermijden dat eventueel met Legionella gecontamineerde lucht aangezogen wordt.

6 2.4 Temperatuursbeheersing De temperatuursbeheersing van het leidingwater staat centraal bij de primaire preventie van nosocomiale legionellose. In water onder de 20 C vermenigvuldigt de Legionella-bacterie zich niet, maar kan ze wel overleven. Zij vermenigvuldigt zich sterk tussen 20 C en 45 C met een optimum rond 37 C. Water met een temperatuur boven de 55 C (60 C) doodt de Legionella-bacterie. Vandaar dat men opteert voor een temperatuur van 60 C voor het warmwatersysteem (voor het uitgaand water van de warm waterapparatuur en voor de verschillende tappunten met aandacht voor de verst geplaatste tappunten en tappunten met weinig gebruik). De kostefficiëntie van dergelijk aanhoudend hoge warm watertemperaturen in de reële preventie van nosocomiale legionellose is echter nog onvoldoende gekend. De hoge temperatuur van het warmwatercircuit veronderstelt tevens het veralgemeend gebruik van thermostatische kranen. Indien zo nodig geopteerd wordt voor thermische desinfectie, dan moet het periodisch opdrijven van de temperatuur mogelijk zijn qua capaciteit van de warmwatertoestellen. In geval van circulatiesystemen moet men ervoor zorgen dat de ganse lus (vertrek- en retourleiding) zo opgevat is, dat de temperatuurval tussen het vertrekpunt van de leiding en de retour bij het waterproductietoestel niet meer bedraagt dan 5 C (retourwater minimum 50 of 55 C). De temperatuur van het koudwatersysteem dient bij voorkeur lager te zijn dan 20 C en mag niet hoger zijn dan 25 C. Mogelijke problemen zijn: het onvoldoende geïsoleerd zijn van de leidingen (seizoenseffecten) en het te dicht bij elkaar liggen van het warmwater- en het koudwatercircuit, een grote afstand tussen de plaats van het verhitten en het tappunt, een onvoldoende capaciteit van de boiler of opslagtank, of een onvoldoende rondpompdebiet bij circulerende circuits. Ook kan corrosie van de leidingen optreden bij een temperatuur van 60 C. Aanpassing van de installatie kan zich opdringen. Om vast te stellen of de waterinstallatie voldoet aan de voorwaarden voor de beheersing van de vermeerdering van Legionella zijn een aantal controlemaatregelen gewenst. Regelmatig moet de temperatuur aan één of meerdere relevante tappunten voor het warm en koud water gecontroleerd worden alsook de temperatuur van het uitgaande en, indien van toepassing, van het retourwater van de warmwaterapparatuur. Deze meting gebeurt met behulp van een jaarlijks gekalibreerde thermometer. Hierbij wordt ook vastgesteld of de thermostaat van de warmwaterapparatuur naar behoren functioneert. Om vast te stellen of ontoelaatbare opwarming plaatsvindt, dient de koudwatertemperatuur in alle seizoenen gemeten te worden. Als controlemaatregelen kan men maandelijks de temperatuur aan de watermeter op de hoofdkraan en op de kritische tappunten meten. Indien na één jaar blijkt dat de koudwatertemperatuur voortdurend lager is dan 20 C, kunnen de metingen beperkt blijven tot periodes waarin de hoogste temperaturen werden aangetroffen. Het koudwatersysteem biedt weinig mogelijkheden voor preventie van Legionella-vermeerdering. De potentiële risico's dienen met name geëlimineerd te worden door een aanpassing van de installatie. Verder is het zinvol maatregelen te treffen na een langdurige stilstand.

7 Indien men niet de ideale temperaturen bereikt, dan moet het beheersplan de nodige maatregelen voorzien naar aanpak, controle en opvolging. 2.5 Periodiek onderhoud van opslagtanks, boilers en kraantoppen, douchekoppen en koeltorens Alle installaties voor de verdeling van sanitair water in gebouwen moeten door bevoegde personen geregeld worden gecontroleerd en onderhouden. Speciale aandacht zal hierbij gaan naar toestellen voor waterbehandeling en warmwaterproductie. De aanwezigheid van een biofilm is bevorderend voor de aanwezigheid van Legionella-bacteriën. De microorganismen kunnen zich vermenigvuldigen binnenin amoeben en zijn daar bovendien ook beter beschermd tegen de inwerking van desinfecterende agentia. Het jaarlijks mechanisch reinigen van reservoirs verdient aanbeveling. Warmwaterproductietoestellen dienen hiertoe de nodige openingen te hebben (voldoende grote aflaatkraan op het laagste punt). Er moet op toegezien worden dat het spoelwater van de reservoirs niet in de verdeelleidingen terechtkomt, doch rechtstreeks afgevoerd wordt naar de riolering. Ook kraantoppen en douchekoppen met eventueel rubberen leidingen dienen een regelmatige onderhoudsbeurt te krijgen. Voor de koeltorens is het belangrijk een onderhoud uit te voeren zoals voorgeschreven door de constructeurs en regelmatig een chemische desinfectie toe te passen. 3. SECUNDAIRE PREVENTIE Secundaire preventie is het geheel van maatregelen die men treft eens zich een verdacht of bewezen nosocomiale Legionellainfectie voordoet. 3.1 Microbiologische diagnose van legionellose Om tot de diagnose van legionellose te komen heeft men volgende testen ter beschikking: Opsporen van antigen in de urine. Dit is een eerstelijns test. Hij detecteert meestal enkel L. pneumophila serogroep 1. De gevoeligheid varieert van 65 tot 90 % en verbetert door het monster te concentreren. De specificiteit is zeer goed (>97 %). Deze test scoort hoog bij een epidemie. Bij een positieve test is een kweek op respiratoir materiaal ten sterkste aanbevolen. Isoleren van Legionella uit de kweek van respiratoire monsters, longweefsel of bloed. Dit is de gouden standaard (specificiteit 100%). Dit kan op sputum uitgevoerd worden, maar geeft een beter rendement op invasief bekomen respiratoire monsters (broncho-alveolaire lavage of protected brush specimen). De gevoeligheid van de kweek ligt tussen 40 et 85 % afhankelijk van het soort monster, de tijdspanne tussen de afname van het monster en het instellen van een

8 aangepaste antibiotherapie en de gebruikte voedingsbodems. Voor respiratoire monsters raadt men het gebruik van speciale voedingsbodems aan, zoals selectieve en niet-selectieve BCYE (buffered charcoal yeast extract) agar. Deze kweken vergen 3 tot 5 dagen. Bloedkweken zijn in ongeveer 50% der gevallen positief, wanneer men overent op de gepaste bodems (BCYE agar). Men raadt aan steeds een kweek uit te voeren. Bij positieve kweek stuurt men de stam door naar een referentielab voor bevestiging en eventueel typering. Een viervoudige of grotere stijging van specifieke anti- L.pneumophila serogroep 1 antilichamen. De gevoeligheid van de seroconversie is ongeveer %. Er moet een tweede monster 5 à 6 weken na de start van het infectieus beeld afgenomen worden omwille van laattijdig stijgen van de antilichamen. De specificiteit is > 95 %. Directe immunofluorescentie op respiratoir secreet of longweefsel door middel van monoclonale antilichamen. Deze test heeft een lage gevoeligheid (25-75 %) en vertoont veel kruisreacties. Hij wordt maar in weinig centra uitgevoerd. PCR ter opsporing rechtstreeks op respiratoir materiaal is nog experimenteel. De gevoeligheid varieert volgens de methode en het monster tussen 50 en 90%. De specificiteit is zeer goed. 3.2 Bepalen van de Legionella-etiologie Volgende gevalsdefinities worden gehanteerd door de "Europese Werkgroep voor Legionellainfecties" (EWGLI): Bevestigde legionellose: een acute luchtweginfectie met duidelijke longontsteking op klinisch onderzoek en/of radiologie, met daarbij 1 of meerdere positieve resultaten in volgende testen: isolatie van Legionella uit respiratoir secreet, longweefsel of bloed, een viervoudige of grotere titerstijging van specifieke L. pneumophila sg.1 antilichamen, de detectie van specifiek Legionella-antigen in urine. Waarschijnlijke legionellose: een acute luchtweginfectie met duidelijke longontsteking op klinisch onderzoek en/of radiologie, met daarbij 1 of meerdere positieve resultaten in volgende testen: een viervoudige of grotere stijging van de specifieke antilichamen tegen L. pneumophila van andere serotypes dan serotype 1 of van andere species, een verhoogde antilichaamtiter (bij voorbeeld 1/256 met een methode zoals de fluorescentie) voor L. pneumophila serogroep 1 of andere serogroepen of andere species, directe immunofluorescentie op respiratoir secreet of longweefsel door middel van monoclonale antilichamen.

9 3.3 Bepalen van het nosocomiaal karakter van een legionellose Een bewezen nosocomiale legionellose is volgens de CDC criteria een laboratoriumgeconfirmeerde legionellose bij een patiënt die continu 10 dagen gehospitaliseerd was bij de aanvang van de symptomen. Een mogelijke nosocomiale legionellose is er één die optreedt vanaf 2 tot 9 dagen hospitalisatie. De diagnose van het nosocomiale karakter is bijzonder moeilijk, zelfs onmogelijk bij de patiënten die in dagkliniek worden behandeld of afwisselend kort gehospitaliseerd zijn en thuis verblijven. Het kunnen beschikken over de stam afkomstig van patiënt en de isolaten uit zijn omgeving ter vergelijking is dus zeer belangrijk. 3.4 Epidemiologische enquête en bronopsporing Het nosocomiale karakter van een infectie doet vermoeden dat Legionella in de hospitaalomgeving aanwezig is en ziekte kan veroorzaken. Het lab verwittigt de behandelende arts, de afdeling en de ziekenhuishygiënisten. Een dringend overleg tussen bovengenoemden en de technische dienst moet georganiseerd worden. Men start reeds met de analyse van de kritische punten zoals beschreven in de primaire preventie en men kijkt na of het beheersplan gevolgd wordt. De snelle aangifte aan de gezondheidsinspectie is noodzakelijk. Men moet een epidemiologisch onderzoek starten en aan bronopsporing doen. Men zal volgende elementen nakijken: Omgevingsgebonden factoren Is er stilstand van het water geweest op die afdeling(en) bvb. door het niet gebruiken van een kamer of een kraan of door werken? Stilstand bevordert de vermenigvuldiging van Legionella. Werken met stilstand van water moeten afgesproken worden met het Comité Ziekenhuishygiëne. Gebeurde dit niet of liep er iets fout in de communicatie of in het opvolgen? Heeft de patiënt een speciale behandeling ondergaan waaraan water te pas kwam bvb. massagebad? Zo ja, dan moet men het toestel controleren op Legionella en in afwachting van de resultaten het niet meer gebruiken voor patiëntenzorg. Is er eventueel een link met een besmette koeltoren? Patiëntgebonden factoren Betreft het 1 of meerdere patiënten? Hoe meer patiënten, hoe hoogdringender de te treffen maatregelen. Eventueel moet men sluiten van een afdeling of een instelling overwegen. Bij ernstige problemen (³ 2 gevallen binnen 2 weken) kan men beroep doen op het WIV om de epidemiologische enquête te voeren. Hoe is de immuniteit van de patiënt(en) en op welke afdeling heeft de besmetting plaatsgegrepen?

10 a. Gaat het om een sterk immuungecompromitteerde patiënt op een speciale afdeling voor dergelijke patiënten, dan moet men maatregelen treffen om deze patiënten maximaal te beschermen door vermijden van contact met aërosolen, door toedienen van steriel water voor oraal gebruik, door overbrengen naar een afdeling met een ander type warmwatercircuit waarmee minder problemen te verwachten zijn of in urgentie de warmwatertemperaturen opdrijven mochten die buiten de toelaatbare marges liggen en de tappunten spoelen. Men voert een omgevingsonderzoek uit door kweken van kritische punten. Men zal watermonsters afnemen voor Legionella-kweek van de kranen op de kamer van de patiënt, op de badkamer die hij heeft gebruikt, van de uitgang van de boiler en van de toestellen rond de patiënt die aërosolen kunnen produceren. b. Betreft het geen sterk immuungecompromitteerde patiënt of een immuungecompromitteerde patiënt op een afdeling waar de andere patiënten over een normale immuniteit beschikken, dan kan men het zoeken naar vroegere gevallen combineren met een prospectieve surveillance om op het spoor te komen van verdere nosocomiale verspreiding. Zo het systeem gecontamineerd blijkt, mag men niet onmiddellijk besluiten dat dit de patiënt besmette. De stammen geïsoleerd bij de patiënt(en) en de omgeving moeten naar een referentielab worden gestuurd voor typering om het onderlinge verband te kunnen aantonen. 3.5 Decontaminatiemethodes Als de Legionella-isolaten van hetzelfde type zijn moet men ingrijpen en een decontaminatie uitvoeren. Meestal past men hiertoe een schokbehandeling toe, die voor sanitaire warmwaterinstallaties hetzij van thermische hetzij van chemische aard is. Bij de thermische schokbehandeling zal men warm water produceren op voldoend hoge temperatuur, zodat men aan de verste punten nog water van minimaal 60 C heeft. De decontaminatie bestaat er dan in aan elk tappunt warm water gedurende een voldoend lange tijd te laten lopen: 30 minuten indien de temperatuur van het water aan de kraan 60 C bedraagt, 4 minuten indien men 70 C heeft. Men zal bij de voorbereidende werkzaamheden tevens een onderhoud voorzien van de warmwater-productietoestellen. Bij de chemische schokbehandeling wordt gans de installatie gevuld met water waaraan chemische desinfectiemiddelen (o.a. op basis van chloorderivaten) in hoge concentratie toegevoegd worden. Deze oplossing doet men doorheen de installatie stromen in een gesloten circuit zodat in ieder punt een voldoende concentratie actief product bekomen wordt. Daarna moet men het desinfectiemiddel gedurende een

11 voldoend lange tijd laten inwerken: in sommige gevallen meer dan 12 uren. Tijdens een dergelijke behandeling is het betrokken watercircuit volledig buiten gebruik en bovendien zijn de concentraties aan chemische middelen dikwijls dermate hoog, dat iedere opening van een tappunt uit veiligheidsoverweging moet vermeden worden. Een dergelijke behandeling is dan ook niet evident om toe te passen in een verzorgingsinstelling. Na de schokbehandeling zal men in ieder geval een doorgedreven risicoanalyse uitvoeren en de daaruit voortvloeiende saneringsmaatregelen implementeren. Daarna zal men streven naar een correcte temperatuurbeheersing. Is het onmogelijk om een adequate sanering te verzekeren, binnen een redelijk korte tijd, dan kan men in sommige gevallen overwegen om een continue anti- Legionella behandeling te plaatsen. De volgende behandelingen worden hiertoe o.a. vooropgezet: Hyperchloreren : deze methode heeft heel wat nadelen zoals corrosie van de leidingen, vorming van carcinogene stoffen, beperkt effect met rekolonisatie als gevolg. UV-licht: geeft een plaatselijk effect maar komt niet in aanmerking voor het decontamineren van een volledig circuit. Is dus eventueel toe te passen op bepaalde punten in combinatie met een systematische decontaminatie Chloordioxide (ClO2): ClO2 wordt ter plaatse aangemaakt en daarbij ontstaat chloraat en chloriet. De combinatie van deze 3 producten desinfecteert, maar is toxisch en de concentratie moet continu gemeten worden. Koper-zilver ionisatie: positief geladen koper- en zilverionen ontstaan door elektrische stroom doorheen koper- en zilverelektronen te stuwen. Deze binden met de negatief geladen bacteriën en veroorzaken celdood. De resultaten zijn niet uniform gunstig. Deze methode is tegenaangewezen op gegalvaniseerde leidingen. Elektrolyse: het sturen van een elektrische stroom doorheen het water, nadat er soms keukenzout aan toegevoegd werd, heeft de ontbinding van het water tot gevolg, waarbij er in lage concentraties verschillende actieve bestanddelen ontstaan die een desinfecterend effect hebben. Vooral in Duitsland wordt deze techniek toegepast. Belangrijk is op te merken dat het toepassen van een continue behandeling, zonder voorafgaande schokbehandeling, geen onmiddellijk effect heeft: in grote installaties kan het vele maanden duren alvorens de biofilm in de ganse installatie afgedood werd. Gedurende gans deze periode zal Legionella aanwezig blijven. 3.6 Verdere opvolging Men zal zeer alert blijven op nieuwe gevallen en actief zoeken naar klinische casussen en nagaan of de specifieke testen correct aangevraagd worden en de resultaten beschikbaar zijn. Indien er geen evidentie is van nieuwe nosocomiale gevallen, dan zal men nog een 2-tal maanden uiterst alert blijven voor nieuwe infecties. Zijn er toch nieuwe nosocomiale infecties, dan moeten

12 verdere controles uitgevoerd worden om het probleem op te helderen. In de eerstvolgende zes maanden zal men regelmatig kweken afnemen. Zijn de kweekresultaten bevredigend en zijn er geen verdere nieuwe infecties, dan kan men zich gaan beperken tot sporadische kweken. Indien, ondanks een correct gevolgd primair beheersplan, zich toch nog nosocomiale infectie(s) met Legionella voordoen, dan moet het beheersplan worden herzien en aangepast en moet verdere sanering van het watersysteem overwogen worden. 4. SURVEILLANCE VAN DE OMGEVING 4.1 Inleiding De belangrijkste bron van Legionella s in hospitalen is het sanitair warmwater. Wanneer men wil nagaan of er een risico bestaat op ontwikkeling van nosocomiale legionellose zal men dan ook Legionella s opsporen in het hospitaalwater. Het opvolgen van de Legionella-concentraties in hospitaalwater is evenwel een onrechtstreekse methode van risico-bepaling vermits de Legionella s aanwezig in water niet direct schadelijk zijn voor de patiënt, maar wel de Legionella s die terechtkomen in inhaleerbare aërosols. Een goede methode voor bepaling van Legionellaconcentraties in de lucht is echter momenteel niet beschikbaar, alhoewel recent onderzoek perspectieven opent. Zoals verder uiteengezet gaat ook bepaling van Legionella-concentraties in water gepaard met technische problemen. 4.2 Nut van Legionella-monitoring in sanitair hospitaalwater 1. In volgende specifieke omstandigheden wordt aangenomen dat Legionella-monitoring in hospitaalwater nuttig en noodzakelijk is: identificatie van de bron in het kader van een geïsoleerd nosocomiaal geval of van een Legionella-cluster evaluatie van de efficiëntie van sanering van een watercircuit d.m.v. biociden of andere saneringsmaatregelen 2. Het routinematig opsporen van Legionella s in hospitaalwater, wanneer zich geen gevallen van nosocomiale legionellose voordoen, is controversieel. Het Amerikaanse Centers for Disease Control (CDC) heeft in zijn "Guidelines for the prevention of pneumonia" niet aanbevolen om in afwezigheid van nosocomiale gevallen de hospitaalomgeving te bemonsteren. Wel wordt in deze richtlijn de nadruk gelegd op grote alertheid wat betreft de diagnose van nosocomiale legionellose bij risicopatiënten met pneumonie. Het is echter duidelijk dat deze diagnose gemakkelijk kan gemist worden: het kweken van de moeilijk groeiende Legionella uit respiratoire monsters ("gouden standaard techniek") vereist kennis en ervaring,

13 nucleïnezuurdetectietechnieken staan nog niet op punt en antigenopsporingstechnieken in urine zijn niet optimaal aangepast voor alle serotypes van Legionella pneumophila noch voor andere Legionella species. Microbiologisch onderzoek van het sanitair water waarbij men kweken uitvoert van de biofilm en van het water, kan wel gebruikt worden ter inschatting van het risico voor nosocomiale legionellose. Amerikaanse studies hebben aangetoond dat in ziekenhuizen met een belangrijke Legionella-contaminatie (>30% van de afnamepunten positief - zie ook 4.3) de probabiliteit van optreden van nosocomiale gevallen in de eerstvolgende jaren, groter is dan in ziekenhuizen die niet of minder gecontamineerd zijn. In een recente CDC-richtlijn uitgegeven in samenwerking met de Infectious Diseases Society of America en de American Society of Blood and Marrow Transplantation, stelt men dat periodisch onderzoek van omgevingsmonsters kan beschouwd worden als onderdeel van een globale strategie ter preventie van Legionella-infectie bij patiënten met hematopoïetische stamceltransplantatie. Resultaten van Legionella-bepalingen in hospitaalwater kunnen echter ook een vals gevoel van veiligheid teweegbrengen. Lage aantallen op een bepaald ogenblik zijn immers geen garantie voor een permanent veilige situatie. Indien de architectuur/temperatuur van het watercircuit vermenigvuldiging van Legionella s toelaat, kan proliferatie zich op elk ogenblik voordoen vermits Legionella s ten alle tijde het systeem kunnen binnendringen via het sanitair water. Periodiek Legionella-bepalingen uitvoeren in een niet aangepast circuit is dus een procedure met twijfelachtige efficiëntie en is bovendien erg arbeidsintensief. 3. Monitoring van het aantal Legionella s, in een gesaneerd en goed onderhouden circuit, om de minimum temperatuur nodig voor het voorkomen van vermenigvuldiging te bepalen, zou nuttig kunnen zijn. 4.3 Methodologie van Legionella-onderzoek in water a. Type monsters Om de omvang van Legionella-besmetting in het hospitaalwater na te gaan, kan men op twee verschillende manieren te werk gaan: 1. Bepaling van het aantal positieve punten door onderzoek van wissers afgenomen t.h.v. een (niet bepaald!) aantal wateraftappunten: men neemt aan dat het besmettingsrisico significatief verhoogd is vanaf 30% positieve aftappunten (minder bij transplantpatiënten). 2. Bepaling van de Legionella-concentratie op verschillende niveau s van het watercircuit door onderzoek van 1 l water afgenomen op relevante plaatsen van het circuit. Het WTCB deed aanbevelingen i.v.m. de monsternemingspunten (zie bijlage 2).

14 b. Laboratoriumtechnieken voor opsporing van Legionella in water In de meeste Europese landen wordt Legionella gedetecteerd in watermonsters door analyse van 1 liter water per aftappunt. Aandacht moet besteed worden aan transport van de monsters dat zo snel mogelijk moet gebeuren, zoniet moeten ze gekoeld (4-8 C) bewaard worden tot op het ogenblik van analyse (binnen de 2 à 5 dagen). Verschillende genormaliseerde methoden kunnen gebruikt worden voor de bepaling (zie bijlage 5). Afhankelijk van de gevolgde norm moeten verschillende nietselectieve en selectieve voedingsbodems geënt worden. Voor optimale gevoeligheid moeten de monsters steeds geconcentreerd worden, bij voorkeur door filtratie. Om overgroei door andere microorganismen aanwezig in het water, te voorkomen, wordt een voorbehandeling op basis van verhitting of aanzuring, toegepast. Zowel door de filterprocedure, waarbij de Legionella s tegengehouden door de filter efficiënt moeten overgebracht worden naar de voedingsbodem, als door de relatief agressieve voorbehandeling, worden variabele hoeveelheden Legionella s verloren zodat het uiteindelijk resultaat een onderschatting kan zijn van het reëel aantal aanwezige Legionella s. De detectiegrens in de meeste laboratoria is CFU (colony forming units) per liter. Interlaboratoriumproeven tonen een relatief grote variatie aan in de resultaten bekomen voor hetzelfde watermonster. Hiermee moet rekening gehouden worden vooraleer men zich waagt aan het opleggen van strikte normen van "toegelaten" limietwaarden. c. Legionella-drempelwaarden in hospitaalwater : gehanteerde normen Er bestaan geen internationaal aanvaarde normen voor "veilige" Legionella-drempelwaarden. In de Verenigde Staten wordt geen gewag gemaakt van veilige of toegelaten limietwaarden. Normen gehanteerd in andere landen zijn niet uniform en houden geen rekening met de aanwezige species of serotype van Legionella, maar eventueel wel met de patiëntenpopulatie. Alhoewel men in een ideale situatie geen Legionella s zou mogen aantreffen in een watercircuit van een hospitaal (de nultolerantie), leert de praktijk dat het zeer moeilijk is om een eens gekoloniseerd circuit Legionella-vrij te maken, lees te bereiken dat de Legionella s met de gangbare laboratoriumtechnieken niet meer detecteerbaar zijn in het systeem. Het is zeer moeilijk om adekwate normen vast te stellen omdat men geconfronteerd wordt met een groot aantal variabelen, zowel patiënt- als kiemgebonden. Voor bepaling van het risico op nosocomiale legionellose moet, naast de aanwezige Legionella-

15 concentratie in hospitaalwater, ook rekening gehouden worden met volgende factoren: de immunitaire toestand van de patiënt: voor transplantpatiënten is het risico het grootst het pathogeen vermogen van het type Legionella aanwezig in het watersysteem: het risico is waarschijnlijk groter bij besmetting met een stam behorende tot Legionella pneumophila serotype 1 de efficiëntie van aërosolisatie (vnl. de vorming van deeltjes < 5 µm) de mate waarin de patiënt blootgesteld wordt aan aërosols (onder meer een risico, maar niet uitsluitend, bij het nemen van douches) d. Bemonstering De gemeten Legionella-concentratie is bovendien afhankelijk van de wijze van bemonstering van het watercircuit: zeer verschillende waarden kunnen aangetroffen worden t.h.v. de boilers, verschillende niveau s van distributie, aftappunten gesitueerd op verschillende verdiepingen, enz. Fluctuerende waarden t.h.v. één en hetzelfde punt kunnen eveneens gezien worden, bvb. wanneer een biofilm-fragment loskomt en zo hogere waarden zullen gemeten worden. Aanpassingen aan het leidingnet die aanleiding geven tot het ontstaan van plotselinge drukgolven kunnen ook een verhoging van de Legionella-concentratie veroorzaken. Ook het tijdstip van bemonstering kan een rol spelen (cf. al of niet na een periode van stagnatie of integendeel na grote doorstroming) evenals de praktijk van monsterneming (al dan niet na laten aflopen van bepaald volume water). Bij waarden van < 1000 CFU/l kan het risico op voorkomen van nosocomiale legionellose waarschijnlijk als verwaarloosbaar beschouwd worden, met uitzondering van hoog risicopatiënten zoals transplantpatiënten. 5. BIJLAGEN Bijlage 1 : Algoritme voor het opstellen van een beheersplan

16 Bijlage 2 : Punten van monsterneming bij een oriënterende controle Naar : De Cuyper K, Dinne K. Punten van monsterneming bij een oriënterende controle. WTCB-Tijdschrift (winter 2000). Bijlage 3 : Systematische beschrijving van de installatie Tekening en beschrijving Bij oudere installaties is vaak geen tekening beschikbaar, of zijn wijzigingen in de installatie niet aangegeven. De expert kan weliswaar veel informatie uit beschikbare tekeningen halen, vaak biedt een beschrijving van de installatie meer informatie aan de eigenaar of exploitant. Het verdient daarom aanbeveling in alle gevallen, ook waar een tekening beschikbaar is, een beschrijving van de installatie te (laten) maken. Indien geen tekening beschikbaar

17 is, dient de beheerder een principeschets of een gedetailleerde isometrische tekening van de installatie te (laten) maken. Principeschets De principeschets van het warmwatersysteem bevat tenminste de volgende essentiële elementen (indien van toepassing op het betreffende systeem): warmwaterapparatuur (aard, aantal, serie- of parallel schakeling), warmwaterleidingen, circulatiesysteem, inclusief leidinglengtes en aantal tappunten, mengwatersystemen, inclusief leidinglengtes en aantal tappunten, toegepaste materialen en toestellen, niet (frequent) doorstroomde leidingdelen, aanwezigheid van regelelementen. De schets van het koudwatersysteem bevat tenminste de volgende elementen (indien van toepassing op de betreffende voorziening): koudwaterreservoir, aangesloten toestellen en appendages (inclusief warmwaterapparatuur, brandslangen, sprinklers, ontharders), toegepaste materialen en toestellen, niet (frequent) doorstroomde leidingdelen. Installatiebeschrijving Bij de beschrijving van de installatie is het van belang een aantal algemene gegevens op te nemen: aard en omvang van de instelling, gebruiksfrequentie (o.a. vaste of wisselende gebruikers, langdurige stilstand). De beschrijving van het warmwatersysteem omvat de volgende aspecten: welke warmwaterapparatuur, inclusief waterverzachters, drukopvoergroepen (soort, merk, type, capaciteit) is toegepast, het jaar van installatie van de apparatuur, gegevens over de herkomst, aard en kwaliteit van het water dat wordt gebruikt voor de bereiding van warm tapwater, het onderhoudschema van de warmwaterapparatuur, meerdere apparaten in serie of parallel geplaatst, warmwaterapparatuur voorzien van een terugstroombeveiliging, toegepaste leidingmaterialen, aanwezigheid van een of meerdere circulatiesystemen, aantal en aard van de warmwatertappunten (o.a. keukenmengkraan, douche- of badmengkraan), geplaatste mengwatertoestellen, ingestelde temperatuur thermostatisch mengventiel, maximaal instelbare temperatuur,

18 aantal tappunten en maximale leidinglengte na mengwatertoestel, niet (frequent) doorstroomde installatiedelen, aanwezigheid, aard en dikte van de thermische isolatie. De beschrijving van het koudwatersysteem omvat de volgende aspecten: aanwezigheid van een drinkwaterreservoir (buffertank), toegepaste leidingmaterialen, toestellen en appendages (o.a. warmwaterapparatuur, brandslangen, sprinklers, ontharders) aangesloten op de drinkwaterinstallatie en of deze voorzien zijn van terugstroombeveiligingen, aantal en aard van de tappunten (o.a. keukenmengkraan, douche- of badmengkraan, buitenkraan), niet (frequent) doorstroomde installatiedelen, zones waar opwarming mogelijk is. Bron: Modelbeheersplan Legionella-preventie in leidingwater. Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer, Nederland. April Bijlage 4 : Aanpassingen installatie Eliminatie van risicofactoren en kritische componenten door aanpassing van de installatie maakt het beheer van de installatie eenvoudiger. Bovendien zijn soms aanpassingen in de installatie nodig om het beheer mogelijk te maken. Bij aanpassing van de installatie gelden de volgende voorwaarden: er dient voldaan te worden aan de aansluitvoorwaarden van het waterleidingbedrijf. Een erkende installateur of het waterleidingbedrijf kan hierover adviseren, de aanpassingen worden opgenomen in de installatiebeschrijving, de risicoanalyse en het beheersplan, er dienen voorzieningen getroffen te worden om het risico van verbranding te voorkomen bij groepen van personen, die vanwege hun lichamelijke of geestelijke gesteldheid niet of onvoldoende in staat zijn de temperatuur van het bij de lichaamsverzorging gebruikte leidingwater op een veilig niveau in te stellen. Warmwatersysteem De volgende aanpassingen van de warmwaterinstallatie zijn gewenst teneinde beheersmaatregelen te beperken of mogelijk te maken: niet doorstroomde leidingdelen dienen te worden verwijderd; ook vermijdt men bypassleidingen. Indien zij toch noodzakelijk zijn, zal men regelmatig omwisselen (om de week). Ook bij andere in parallel geplaatste elementen (pompen bv.) moet een wekelijkse omschakeling voorzien worden, voorzieningen (monsterkranen) ten behoeve van temperatuurmeting in aanvoer-, uitgaande en retourleidingen van de warmwaterapparatuur, voorzieningen voor controle op en verwijdering van sediment, bij mengwaterleidingen is de kans op de ontwikkeling van de bacterie groot. Voor dit type leiding moet minstens wekelijks een desinfectie bij hoge temperatuur (> 60 C) gerealiseerd worden, vertakkingen die niet op temperatuur gehouden worden, moeten zo kort mogelijk zijn. Praktisch wordt voor verzorgingsinstellingen aanbevolen de lengte te beperken zodat de waterinhoud van de vertakking niet groter is

19 dan 3 l, leidingen tussen de ontluchters en de installatie worden zo kort mogelijk gehouden, thermostaatventielen met een maximaal instelbare temperatuur van minder dan 60 C worden vervangen door toestellen waarbij de temperatuur wel boven 60 C instelbaar is, de klassieke uitzettingsvaten (expansievaten) worden vervangen door vaten van het doorstroomtype, indien het warmwatertoestel niet onder alle omstandigheden de vereiste watertemperatuur van 60 C kan leveren is vervanging of naverwarming nodig, indien de capaciteit van de warmwaterapparatuur onvoldoende is om gedurende tenminste 30 minuten alle delen van de installatie (niet gelijktijdig de gehele installatie) te spoelen met water van minimaal 60 C, of gedurende 4 min bij 70 C dient de warmwaterapparatuur te worden vervangen of dient verwarmingscapaciteit te worden bijgeplaatst, indien de circulatiepomp onvoldoende capaciteit heeft om aan het verst gelegen tappunt een temperatuur van tenminste 60 C te bereiken dient een circulatiepomp met grotere capaciteit geplaatst te worden of een bijkomende opwarming in het circuit voorzien te worden, De toepassing van leegloopsystemen voor mengwaterleidingen levert waarschijnlijk geen bijdrage aan het verminderen van het risico van Legionella-vermeerdering, tenzij de leiding lange tijd niet gebruikt wordt. Koudwatersysteem De volgende aanpassingen van de koudwaterinstallatie zijn gewenst: niet doorstroomde leidingdelen worden verwijderd; ook vermijdt men bypassleidingen. Indien zij toch noodzakelijk zijn, zal men regelmatig omwisselen (om de week), indien opwarming optreedt doordat de drinkwaterleiding te dicht bij een warmtebron (warmwater- of cv-leiding) ligt, worden de leidingen zo gelegd of geïsoleerd dat opwarming voorkomen wordt, op plaatsen waar opwarming door de omgeving optreedt dient de leiding te worden verplaatst of geïsoleerd, vóór toestellen en appendages zoals warmwaterapparatuur en brandblusinstallaties dienen terugstroombeveiligingen te worden geplaatst. Bron: Modelbeheersplan Legionella-preventie in leidingwater. Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer, Nederland. April Bijlage 5 : Genormaliseerde laboratoriumtechnieken voor opsporing van Legionella in water Nederlandse norm: NEN 6265 Bacteriologisch onderzoek van water Onderzoek naar de aanwezigheid en het aantal kolonievormende eenheden (KVE) van Legionella-bacteriën Franse norm : T Essais des eaux Recherche et dénombrement des Legionellas et Legionella pneumophila Méthode générale par ensemencement direct et filtration sur membrane Iso-norm : ISO 11731

20 Water quality - Detection and enumeration of Legionella Bijlage 6 : Referentielabo s Legionella Prof. Dr. Sabine LAUWERS AZ-VUB Labo Microbiologie Laarbeeklaan Brussel tel : 02/ labomicro@az.vub.ac.be Prof. Dr. Marc STRUELENS Erasmus Ziekenhuis Labo Microbiologie Lenniksebaan Brussel tel : 02/ marc.struelens@ulb.ac.be Bijlage 7 : Externe kwaliteitscontroles Legionella KIWA n.v. Onderzoek en Advies Groningenhaven 7 Postbus BB Nieuwegein / Nederland tel : +31 (030) Marieke.ten.Broeke@kiwa.n Public Health Laboratory Service (PHLS) PHLS Legionella EQA Scheme Food Safety Microbiology Laboratory PHLS Central Public Health Laboratory 61 Colindale Avenue London NW9 5HT/ UK Tel : +44 (0) Fax : +44 (0) Legionellaeqa@phls.nhs.uk Bijlage 8 : Samenstelling van de werkgroep De volgende deskundigen hebben hun medewerking verleend bij het opstellen van deze aanbevelingen ter voorkoming van Legionellainfecties in verzorgingsinrichtingen. AERTS A. DE CUYPER K. DE MOL P. LAUWERS S. SCHUERMANS A. STRUELENS M. VAN LOOCK F. VERSCHRAEGEN G. Het voorzitterschap werd verzekerd door Prof. Dr. S. LAUWERS. Bijzondere dank gaat uit naar het secretariaat labo microbiologie AZ- VUB, Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel voor de bereidwilligheid bij de samenstelling van deze brochure. Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu

21 Pachecolaan 19 Bus 5 Esplanadegebouw, 7de verdieping 1010 Brussel Tel. : Fax. : guy.devleeschouwer@health.fgov.be