Projectplan [G]OUD

Transcriptie

1 Projectplan [G]OUD Maastricht, 11 februari 2010 Projectleiders [G]OUD Projectleider Regio Maastricht-Heuvelland: Projectleider Regio Parkstad: Drs. Ingeborg Wijnands-Hoekstra Drs. Marianne Frederix Tel: Tel: Mobiel: Mobiel: Evaluatieonderzoek [G]OUD Promovendus: Drs. Mandy Stijnen Tel: Stuurgroep [G]OUD: Regionale Huisartsen Zorg (RHZ) Heuvelland Huisartsen Oostelijk Zuid Limburg (HOZL) GGD Zuid Limburg Stichting Beyaert Robuust Limburg Huis voor de Zorg Gemeente Maastricht Dit project werd/wordt mede mogelijk gemaakt door de Provincie Limburg en ZonMw.

2

3 Inhoud Hoofdstuk 1 Inleiding Inleiding Landelijke ontwikkelingen ouderenzorg Doelgroep ouderen in een kwetsbare positie Doel van dit document 3 Hoofdstuk 2 Project [G]OUD Ontstaan [G]OUD Doelstellingen project [G]OUD Doelgroep [G]OUD Uitgangspunten [G]OUD Beoogde resultaten 8 Hoofdstuk 3 Resultaten Ontwikkeling meetinstrument [G]OUD Pilot [G]OUD Doelstelling pilot Scholingsprogramma POH Werkwijze pilot Bevindingen pilot Conclusies In gang gezette ontwikkelingen 11 Hoofdstuk 4 Implementatieplan Organisatiestructuur in Stuurgroep Regionale Netwerken Ouderenzorg Protocollenwerkgroep Werkgroep Financiën Werkgroep Evaluatie Werkgroep Sociale Kaart Overige overlegstructuren Invoering in huisartsenpraktijken vanaf Werving deelnemende huisartsenpraktijken Selectie doelgroep/casefinding 18

4 4.2.3 Meetinstrument [G]OUD Werkwijze Ketenpartners in kaart brengen Planning implementatie Hoofdstuk 5 Randvoorwaarden Scholing Scholing praktijkondersteuners Scholing overige betrokken zorgverleners Benodigde materialen ICT/Automatisering Digitale sociale kaart/verwijsprotocol Financiering [G]OUD-consulten 24 Hoofdstuk 6 Samenwerking Gemeenten GGD Zuid Limburg Zorgverleners/welzijnsinstellingen Ouderen 28 Hoofdstuk 7 Communicatie Doel communicatie Huisartsenpraktijken, ketenpartners, beleidsmakers en financiers Nieuwsbrief Website Overige communicatiemiddelen Communicatie naar ouderen 30 Hoofdstuk 8 Evaluatieonderzoek 8.1 Inleiding Effectevaluatie Procesevaluatie Planning Uitvoering en begeleiding 32 Literatuurlijst 33 Bijlage Onderwerpen meetinstrument [G]OUD 35

5 Hoofdstuk 1 Inleiding 1.1 Inleiding Wat kunnen professionals doen om de zelfredzaamheid van ouderen te bevorderen? Het advies van de Gezondheidsraad (2009) is proactief handelen. Dat wil zeggen tijdig inspelen op een dreigend verlies aan zelfredzaamheid bij een oudere. Dat betekent om te beginnen dat professionals alert moeten zijn op aanwijzingen dat iemand fysiek, psychisch of sociaal kwetsbaar is of dreigt te worden. Vervolgens is het aan de orde wie met het oog op een dreigend verlies aan zelfredzaamheid het voortouw moet nemen, door eigen handelen, het inschakelen van anderen of het overdragen van verantwoordelijkheden. Als regel zullen allerlei beroepsbeoefenaren binnen en buiten de medische sector, zoals paramedici, ergotherapeuten, psychologen en ouderenadviseurs, dan een rol moeten spelen, al naar gelang de specifieke situatie waarin een oudere verkeert. Dit stelt hoge eisen aan de samenwerking. De zorg voor ouderen dient daarom gegeven te worden in een samenhangend zorgnetwerk. De huisarts heeft hierin de regierol, gericht op afstemming van het beleid van andere hulpverleners. In project [G]OUD ofwel Gezond Oud zijn al deze elementen verwerkt. 1.2 Landelijke ontwikkelingen ouderenzorg Het ouderenbeleid van de landelijke overheid is erop gericht dat ouderen zo lang mogelijk zelfstandig kunnen wonen en deelnemen aan de samenleving (VWS, 2005). In 2005 is de nieuwe nota ouderenbeleid van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) verschenen. De nadruk in het onderdeel gezondheid ligt op het belang van preventie (VWS, 2005). De nota ouderenbeleid is speciaal voor de terreinen maatschappelijke ondersteuning en langdurige zorg in 2007 geactualiseerd (VWS, 2007). In het kader van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) hebben gemeen-ten sinds 1 januari 2007 de taak om ouderen in staat te stellen optimaal maatschappelijk actief te zijn (VWS, 2007). Daarnaast is in 2008 het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO) van start gegaan in opdracht van VWS. Dit is een programma van ZonMw, in samenwerking met de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De acht universitaire medische centra hebben hierbij het initiatief genomen om samenwerkingsverbanden in de regio op te zetten, waarbij zo veel mogelijk organisaties die een rol spelen in de zorg voor ouderen in een kwetsbare positie, aanhaken. Het gaat om zorg over de volle breedte: medische zorg, langdurende zorg, welzijn, mantelzorg en preventie. Doel is een samenhangend zorgaanbod te ontwikkelen dat beter is afgestemd op de individuele behoeften van ouderen. Het kabinet heeft voor dit NPO een bedrag van 80 miljoen euro ter beschikking gesteld. In de nota s die de afgelopen jaren verschenen zijn over ouderenzorg wordt de eerste lijn en in het bijzonder de huisarts steeds genoemd als eerste leverancier van (complexe) ouderenzorg. De ambities om die zorg in te vullen zijn, zeker bij de huisartsenzorg, hoog. Zie bijvoorbeeld het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) -Standpunt Huisartsengeneeskunde voor ouderen (2007) en alle plannen die daaruit voortkomen. De huisartsenzorg en de eerste lijn zijn echter nog onvoldoende toegerust om die zorg op zich te nemen. In de handreiking Complexe ouderenzorg in verzorgingshuis en thuis die door o.a. LHV en NHG in 2009 verscheen worden de kenmerken waaraan complexe ouderenzorg in de eerste lijn zou moeten voldoen, beschreven. Deze kenmerken zijn gebaseerd op het NHG-Standpunt Huisartsgeneeskunde voor ouderen en de aanbevelingen van de Gezondheidsraad (2008) voor het verbeteren van de zorg bij multimorbiditeit. De Gezondheidsraad presenteert een heldere probleemanalyse. Er komen steeds meer ouderen die meer dan twee chronische aandoeningen tegelijkertijd hebben. Juist zo een dergelijke combinatie leidt tot complexe problematiek, waarbij het vaak moeilijk is oorzaken en gevolgen te ontrafelen. Ook kunnen behandeladviezen voor de ene aandoening strijdig zijn met die voor de 1

6 andere. De Gezondheidsraad stelt dan ook dat de gebruikelijke manier van werken in de gezondheidszorg, waarbij het behandelen van afzonderlijke aandoeningen centraal staat, bij deze groep ongeschikt is. Zo leidt het tegelijkertijd ontvangen van niet met elkaar afgestemde hulp van verscheidene medisch specialisten en zorgverleners tot zorg die niet goed samenhangt en in bepaalde gevallen zelfs een risico kan vormen voor de gezondheid, aldus de raad. Hoe meer hulpverleners er betrokken zijn, hoe minder continuïteit van zorg - terwijl bekend is dat vooral ouderen die continuïteit hoog waarderen. De Gezondheidsraad stelt dan ook dat de ziektegerichte manier van werken in onze gezondheidszorg voor ouderen in een kwetsbare positie ongeschikt is. De raad concludeert dat bestaande zorgpatronen moeten worden doorbroken om tot de gewenste geïntegreerde zorg en behandeling te komen. Ze formuleert vier opgaven voor de professionele zorgverlening: 1. tijdige signalering van gezondheidsrisico s, 2. regie over de ouderenzorg in de eerste lijn, 3. specialistisch advies door de tweede en derde lijn en 4. toepassing van specifieke kennis in de kliniek. Dit zijn de pijlers voor het ontwikkelen van samenhangende zorg voor ouderen met complexe multimorbiditeit. [G]OUD richt zich in eerste instantie op peiler 1 en 2, maar ook de koppeling naar tweede en derde lijn wordt uitgewerkt. 1.3 Doelgroep ouderen in een kwetsbare positie Volgens Gobbens (2007) is er vooralsnog geen enkele conceptuele en operationele definitie die voldoet aan alle criteria waaraan een succesvolle definitie van fragiliteit dient te voldoen. De LHV omschrijft de term kwetsbaarheid, ook wel broosheid of frailty, in haar handreiking (LHV, 2009) als de gelijktijdige afname op meer gebieden van het vermogen om weerstand te bieden aan fysieke belasting en bedreigingen door omgevingsinvloeden. Er is sprake van verlies aan vitaliteit, zowel lichamelijk als geestelijk. Kwetsbaarheid heeft invloed op de kwaliteit van leven en op herstelmogelijkheden bij ziekte. Kwetsbaarheid ontstaat niet alleen door gezondheidsproblemen en de daaruit voortkomende beperkingen, maar ook door de mate waarin mensen beschikken over sociale vaardigheden, financiële middelen en een sociaal netwerk. Het Sociaal Cultureel Planbureau noemt een laag opleidingsniveau, inkomen onder de armoedegrens en sociaal isolement sterk medebepalend voor het ontstaan van kwetsbaarheid (SCP, 2006). Er zijn verschillende inzichten over het ontstaan van kwetsbaarheid. Is het een afname van reserves door onderliggende problemen die later manifest zullen worden? Of is kwetsbaarheid het gevolg van opeengestapelde schade als gevolg van verschillende problemen? Er zijn geen eenduidige cijfers over hoe groot de groep van ouderen in een kwetsbare positie is. Uitkomsten lopen uiteen door verschillen in de definiëring van kwetsbaarheid en in de wijze van onderzoek. In het LASA-onderzoek (Longitudinal Aging Study Amsterdam) is kwetsbaarheid gedefinieerd aan de hand van negen criteria (Deeg, 2007): laag lichaamsgewicht (BMI < 23) /gewichtsverlies > 4 kg); verminderde longfunctie (als maat voor zwakte); lichamelijke inactiviteit; verminderd cognitief functioneren; slechtziendheid; slechthorendheid; incontinentie; depressieve symptomen (waaronder zelfrapportage van traagheid en gebrek aan energie); weinig ervaren regie over eigen leven. 2

7 Ouderen die aan drie of meer van deze criteria voldoen, gelden als kwetsbaar. Volgens dit onderzoek is de gemiddelde prevalentie van kwetsbaarheid boven de 65 jaar 14,5% bij mannen en 20,7% bij vrouwen. Kwetsbaarheid neemt toe met het stijgen van de leeftijd. Bij zowel mannen als vrouwen onder de 70 jaar is bij minder dan 10% sprake van kwetsbaarheid. Bij mannen van 90 jaar en ouder is dit bij 40% het geval, bij vrouwen is dat bij 65%. De Gezondheidsraad concludeert dat bij een derde van de groep jarigen sprake is van een combinatie van multimorbiditeit, functionele beperkingen en/of kwetsbaarheid, bij 85 plussers is dat zelfs 70%. Het ministerie van VWS gaat uit van naar schatting ouderen met multimorbiditeit en kwetsbaarheid (11% van de personen van 65 jaar of ouder). 1.4 Doel van dit document Het doel van dit document is om een richtlijn te geven voor de implementatie van [G]OUD in de regio Maastricht-Heuvelland en Parkstad in In dit document staan naast landelijke ontwikkelingen op het gebied van de ouderenzorg alle stappen weergegeven waarmee rekening dient te worden gehouden bij de implementatie van het zorgmodel. Hierbij is nadrukkelijk gebruik gemaakt van alle ervaringen die in de pilot van [G]OUD in het voorjaar 2009 zijn opgedaan (zie paragfraaf 3.2). Dit document kan te zijner tijd worden aangepast om implementatie in andere regio s ook te bewerkstelligen. 3

8

9 Hoofdstuk 2 Project [G]OUD 2.1 Ontstaan [G]OUD In 2008 is gestart met de ontwikkeling van [G]OUD met subsidie van de Provincie Limburg, de gemeente Maastricht en Robuust in de regio Maastricht-Heuvelland en Parkstad in het kader van het opzetten van een Consultatiefunctie voor ouderen. Initiatiefnemers zijn de GGD Zuid Limburg, gemeente Maastricht, de huisartsenorganisaties in Maastricht-Heuvelland (RHZ) en Oostelijk Zuid- Limburg (HOZL) en het Huis voor de Zorg. Voor de continuering van de ontwikkeling van [G]OUD in 2009, 2010 en 2011 is financiering ontvangen in het kader van het transitieproject 1 van het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO) van ZonMw. 2.2 Doelstellingen project [G]OUD Project [G]OUD heeft twee doelstellingen: 1. Ontwikkelen van een methodiek van vroegsignalering waarmee zorgverleners beter en eerder zicht krijgen op ouderen in een (mogelijk) kwetsbare positie, zowel op het gebied van lichamelijke problematiek, als op het gebied van psychische en sociale problematiek. Vroegsignalering is een van de vier aanbevelingen van de Gezondheidsraad (zie paragraaf 1.2). Door het tijdig onderkennen van beginnende kwetsbaarheid en daarop aangepaste ondersteuning is herstel wellicht mogelijk. Dit kan achteruitgang voorkomen of vertragen. 2. Zorgverleners leggen verbindingen in de zorgnetwerken die er zijn, of ontwikkelen nieuwe trajecten, om een passend (samenhangend) aanbod te creëren dat is afgestemd op de individuele behoefte van de oudere. Het kan hierbij dan gaan om preventieve advisering, verdere diagnostiek, behandeling binnen de eerstelijnszorg en/of verwijzing naar een (aangepast) zorg- of welzijnsaanbod zo dicht mogelijk bij de ouderen in de buurt. Project [G]OUD draagt bij aan de primaire doelstelling van het transitieproject 1 (ZonMw/NPO), namelijk het ontwikkelen van een circulair ketenzorgmodel voor ouderen in een kwetsbare positie, zodat een efficiënte en cliëntvriendelijke routing ontstaat met duidelijkheid over kernactiviteiten, taken en verantwoordelijkheden van alle betrokken disciplines. Prioriteit ligt bij vroegopsporing en ketenzorgafstemming. 2.3 Doelgroep [G]OUD Vroegsignalering is vooral van belang bij zelfstandig wonende ouderen (LHV, 2009) en wordt door de Gezondheidsraad aanbevolen vanaf 75 jaar. Binnen project [G]OUD is besloten om zich vooralsnog te richten op zelfstandig wonende ouderen vanaf 75 jaar*. Van deze groep is bekend dat zij een verhoogd risico lopen op chronische aandoeningen en op kwetsbaarheid op sociaal en psychisch vlak. Doordat (verhoogde) kwetsbaarheid leidt tot een verlies aan vitaliteit, zowel lichamelijk als geestelijk, en verstoring van de zelfredzaamheid is het van belang om deze groep ouderen vroegtijdig in kaart te brengen teneinde deze groep ouderen de zorg te bieden die zij nodig hebben en eventueel wensen. Primair richt [G]OUD zich op het zo vroeg mogelijk onderkennen van de risico s op kwetsbaarheid; secundair is dat er vervolgens een integrale benadering nodig is waarin sprake is van goede interdisciplinaire communicatie en samenwerking tussen de betrokken zorgverleners, en heldere verantwoordelijkheden. Het gaat dus om goede ketenzorg voor thuiswonende ouderen in de leeftijd van 75 jaar en ouder die zich in een (mogelijk) kwetsbare positie bevinden. Ongeveer 8,3% van de bevolking in Parkstad en Maastricht-Heuvelland heeft een leeftijd van 75 jaar en ouder. Dit komt neer op 195 mensen van 75 jaar en ouder per huisartsenpraktijk (normpraktijk = 2350 patiënten). *deze doelgroep kan via een groeimodel uitgebreid worden naar een jongere populatie 5

10 Binnen de groep zelfstandig wonende ouderen zijn de volgende risicogroepen te onderscheiden (Vilans, 2008): Ouderen met een lage sociaaleconomische status (SES): oudere mannen met een laag inkomen, beroeps- of opleidingsniveau, leven in minder gunstige omstandigheden (Gezondheidsraad, 2005). Zij sterven gemiddeld vijf jaar eerder en leven gemiddeld tien jaar langer met beperkingen dan hoge SES mannen. Voor vrouwen zijn SESgezondheidverschillen minder duidelijk zichtbaar, al is de verwachting dat dit in de toekomst gaat toenemen; Recent verweduwde ouderen: zij lopen bijvoorbeeld meer risico op stress door rouw of op eenzaamheid; Mantelzorgers: vooral oudere mantelzorgers cijferen hun eigen problemen en behoeften weg en lopen meer risico op gezondheidsproblemen en sterfte; Allochtone ouderen vooral Turken, Marokkanen en Surinamers - hebben veelal een slechter voedings- en bewegingspatroon en hebben te maken met psychosociale problemen door migratie. Alleenstaande ouderen: zij hebben een verhoogd risico op eenzaamheid, depressie, verlies van regie op en tekort aan informele zorg. Volgens Vilans (2008) moeten (pro)actieve methodes gehanteerd worden om met deze groepen in contact te komen. Vroegsignalering houdt in dat de huisarts bij patiënten die al onder behandeling zijn, attent is op het ontstaan van beperkingen en potentiële problemen. Deze ouderen hebben regelmatig contact met de huisarts, zeker bij multimorbiditeit. De huisarts zou dan niet alleen moeten kijken naar het probleem van dat moment, maar ook naar alle ouderdomskwalen die patiënten zelf niet melden en die wel bijdragen aan het ontstaan van kwetsbaarheid. Het gaat dan om het in kaart hebben van bij ouderen veelvoorkomende aandoeningen en beperkingen, zoals geheugenstoornissen, emotionele problemen (somberheid, spanningen), mobiliteitsproblemen, slechthorendheid, slecht zien, problemen met stabiliteit en vallen en incontinentie, evenals andere factoren die de vitaliteit aantasten. Deze gegevens moeten in het medisch dossier zijn opgenomen en periodiek worden geactualiseerd. Moeilijker in kaart te brengen maar zeker zo belangrijk is de groep die geen of alleen incidenteel contact heeft met de praktijk. Het zijn de relatief gezonde ouderen van wie het functioneren gestaag achteruitgaat, maar die dat zelf niet snel als zorgvraag zullen onderkennen en ermee naar de huisarts zullen gaan. Het is ook de groep van zorgmijders, vaak sociaal geïsoleerde mensen, die elke vorm van zorg uit de weg gaan. Er is nog onderzoek gaande naar welke groepen en vanaf welke leeftijd het onderzoek naar risicofactoren voor kwetsbaarheid zinvol is. Ook binnen [G]OUD en het evaluatieonderzoek wordt dit onderzocht. Ouderen worden uitgesloten van deelname aan [G]OUD wanneer ze: een verpleeghuisindicatie hebben; onder intensief medische controle staan in de vorm van chemotherapie en chronische heamodialyse; terminaal zijn. Samenvattend: In eerste instantie worden zelfstandig wonende 75-plussers met een verhoogd risico op kwetsbaarheid uitgenodigd voor een [G]OUD-consult. Dit betreffen: 1. Ouderen die geen of alleen incidenteel contact hebben met de praktijk én Afgelopen jaar een partner of kind zijn verloren en/of Een lage SES hebben, indien bekend en/of Van allochtone afkomst zijn, vooral Turken, Marokkanen en Surinamers en/of Mantelzorger zijn, indien bekend en/of Alleenstaand zijn 6

11 2. Patiënten die al onder behandeling zijn én Psychisch/ sociaal niet in beeld zijn en/of Bekend zijn met multiproblematiek/multimorbiditeit en/of Vijf of meer medicamenten gebruiken en/of LASA-criteria ( zie pagina 2: een ja voor drie of meer criteria is een signaal voor kwetsbaarheid) Zie criteria onder punt 1 Voor huisartsenpraktijken die aan het evaluatieonderzoek meedoen, gelden deze selectiecriteria niet, zie paragraaf Uitgangspunten [G]OUD Het ontwikkelingsmodel [G]OUD hanteert de volgende uitgangspunten: Patiëntgerichte aanpak Uitgangspunt van de zorg voor ouderen moet zijn het in stand houden van het welbevinden. Verlies van functionaliteit op lichamelijk, geestelijk of sociaal gebied kan het welbevinden aantasten. Kwaliteit van leven wordt bepaald door welbevinden en is afhankelijk van de mate waarin deze universele behoefte wordt bereikt. De Gezondheidsraad (2008) stelt dat de ziektegerichte manier van werken in onze gezondheidszorg voor ouderen in een kwetsbare positie ongeschikt is. Uitgangspunt 1: Er is een patiëntgerichte aanpak nodig. Geïntegreerde zorg Veel ouderen hebben, door een toenemend zelfzorgtekort, steeds meer hulp nodig van een toenemend aantal zorgverleners die elkaar inschakelen, maar ieder vanuit hun eigen verantwoordelijkheid opereren. De patiënt is geleidelijk aan minder in staat regie en overzicht te houden. De zorg wordt stuurloos als achter de schermen de samenwerking tussen de zorgverleners niet wordt gecoördineerd om zoveel mogelijk kennis en kunde samen te brengen. Oudere patiënten hebben vaak meerdere aandoeningen (multimorbiditeit) of problemen. Zeker bij deze groep mensen is een goede coördinatie van zorg van levensbelang. In de bestaande situatie is dit vaak lastig. Hier is geïntegreerde zorg nodig. Geïntegreerde zorg betekent samenwerking (in dit geval als huisarts) met andere partijen in de eerste en tweede lijn. Een goed voorbeeld hiervan is de diabeteszorg. Door eenzelfde geïntegreerde aanpak kan [G]OUD de diverse relevante partijen bij ouderenzorg in de netwerkorganisatie rondom ouderen betrekken. Uitgangspunt 2: Bij ouderen met chronische aandoeningen is geïntegreerde zorg nodig. Regierol huisarts De huisarts is als enige generalist betrokken bij de doelgroep ouderen. Deze verliest vaak het overzicht wanneer de patiënt onder behandeling komt bij meerdere zorgverleners. Er is dan niemand die het totaal nog overziet. De huisarts moet daarom de regie (kunnen) houden. Uitgangspunt 3: De regierol ligt bij de huisarts. Toegankelijk monitorsysteem Binnen het project [G]OUD gaat het om een populatie van 75-plussers. Vooral deze groep is kwetsbaar in de betekenis van: a. Toenemende multimorbiditeit b. Afnemende zelfredzaamheid en toenemende afhankelijkheid c. Krimpend tot ontbrekend sociaal netwerk d. Afnemende mobiliteit e. Onbekendheid met zorgloketten en hulpmiddelen, inclusief financiële tegemoetkoming/ ondersteuning in kosten en de wegen waarlangs deze te bereiken. Ten gevolge van dit alles neemt hun kwetsbaarheid en eenzaamheid toe. Mede daardoor zijn zij steeds minder in staat hun behoeften vanwege hun beperkingen bij een geëigend loket neer te 7

12 leggen. Gelet op bovenstaande punten a t/m e lijkt het voor de hand te liggen dat het deel van de populatie, dat niet of minder in staat is de eigen belangen te bewaken, actief gevolgd/ gemonitord dienen te worden. Uitgangspunt 4: Er moet een goed toegankelijk monitorsysteem bestaan, bij voorkeur digitaal. Transparantie Voor ouderen is niet altijd duidelijk welke professionals binnen en buiten de gezondheidszorg beschikbaar zijn en wie welke verantwoordelijkheden/bevoegdheden heeft ten aanzien van hun gezondheid/welzijn. De onderlinge afstemming tussen professionals is dusdanig onduidelijk dat het zorgsysteem voor patiënten verre van transparant is. Verwijsrelaties zijn evenmin duidelijk, evenals de onderlinge samenwerking. Uitgangspunt 5: Het zorgsysteem moet transparant(er) zijn/worden. Ketenzorg Om screening, preventie, zorg en behandeling goed op elkaar af te stemmen, en om ziekteprocessen beter te managen dienen alle professionals met elkaar samen te werken. Bij ketenzorg gaat het om het maken van samenwerkingsafspraken tussen alle professionals die betrokken zijn bij de zorg rondom een patiënt. Ketenzorg rond ouderen in de eerste lijn is een positieve ontwikkeling, omdat het de patiënt centraal stelt en de zorg voor de patiënt dicht bij huis organiseert. Bij ketenzorg is sprake van gemeenschappelijk gedragen verantwoordelijkheid met expliciete deelverantwoordelijkheden. Uitgangspunt 6: Er is sprake van laagdrempelige, toegankelijke, veelal wijkgebonden ketenzorg. 2.5 Beoogde resultaten [G]OUD De boogde resultaten van project [G]OUD zijn: Een geprotocolleerde methodiek voor vroegopsporing van ouderen met risico s op kwetsbaarheid; Inzicht in de profielen van kwetsbaarheid en mate van zelfredzaamheid van ouderen: clusters van risicofactoren in kaart brengen, waarbij gelet wordt op fysieke, psychische en sociale situatie; Een (digitale) sociale kaart (tot op wijkniveau) voor verwijzers en ouderen bij voorkeur gekoppeld aan het WMO-loket van de betreffende gemeente; Samenwerkingsafspraken tussen zorg- en welzijnsorganisaties op wijk- en gemeenteniveau met als uitgangspunt de behoeften en mogelijkheden van de ouderen; Een monitorsysteem dat bij voorkeur aanhaakt aan de huisartsenregistratiesystemen: Keten Integratie Systeem (KIS); Structurele financiering voor de zorg binnen [G]OUD 8

13 Hoofdstuk 3 Resultaten Ontwikkeling meetinstrument [G]OUD Het meetinstrument [G]OUD is samengesteld door de protocollenwerkgroep [G]OUD (zie paragraaf 4.1.3) en bestaat uit vier onderdelen: Basisvragenlijst [G]OUD-consult 1 Formulier Zorggebruik Observatielijst Verdiepingsvragenlijst [G]OUD-consult 2 Het TraZAG-instrument (Warnier, 2008) vormt de basis van het meetinstrument [G]OUD en is door de protocollenwerkgroep verder aangepast c.q. verfijnd. TraZAG staat voor Transmuraal Zorg Assessment Geriatrie. Daarnaast is gebruik gemaakt van het rapport van Vilans en van andere gevalideerde vragenlijsten die in de regio/nederland worden toegepast. Binnen [G]OUD wordt ook gebruik gemaakt van de ervaringen van PrevOP. Prevop staat voor Preventief Ouderen Project en is een pilotproject dat is bedacht vanuit het gezondheidscentrum Hoensbroek-Noord. Het is opgepakt door de MeanderGroep samen met HOZL (Huisartsenvereniging Oostelijk Zuid-Limburg). Er zijn momenteel nog geen valide vragenlijsten om een verhoogd risico op kwetsbaarheid bij ouderen op te sporen. In bijlage 1 staan de onderwerpen die aan de orde komen in de vragenlijsten consult 1 en 2. Vragenlijst 1 zal door de praktijkondersteuner (POH) met de oudere worden doorgenomen tijdens een consult bij de oudere thuis (huisbezoek). In dit eerste consult wordt ingegaan op dagelijks lichamelijk-, psychisch- en sociaal functioneren en leefstijl. Afhankelijk van de gesignaleerde problematiek vindt al dan niet een tweede huisbezoek plaats. Dit vervolgconsult is met name bedoeld om depressiviteit, geheugen en mantelzorg verder te onderzoeken. 3.2 Pilot [G]OUD Van 1 april 2009 t/m 1 juli 2009 heeft een pilot [G]OUD plaatsgevonden in 21 Zuid-Limburgse huisartsenpraktijken. Vier van deze praktijken zijn gevestigd in Maastricht, vijf in het Heuvelland en twaalf in de regio Parkstad. De werving van deze praktijken heeft plaatsgevonden in het najaar Doelstelling pilot Voor de pilot [G]OUD zijn onderstaande doelen geformuleerd: 1. Testen bruikbaarheid van het screeningsinstrument 2. Bepalen van procesindicatoren, mede i.v.m. financiering 3. Bepalen welke competenties (kennis, vaardigheden, inzicht) een POH nodig heeft om consulten adequaat en binnen een bepaald tijdsbestek te kunnen uitvoeren Scholingsprogramma POH Voor de pilot van [G]OUD is een scholingsprogramma voor POH opgesteld. In dit scholingsprogramma zijn vier leerdoelen geformuleerd. Deze leerdoelen worden uitgewerkt in paragraaf In maart 2009 heeft de eerste scholingsdag plaatsgevonden van de 23 praktijkondersteuners die de pilot hebben uitgevoerd. In het ochtendprogramma werd ingegaan op de ouder wordende mens en werd een toelichting gegeven op het TraZAG-instrument, waarbij de aandacht vooral uitging naar het afnemen van de vragenset MMSE (Mini-Mental State Examination). In de middag zijn de praktijkondersteuners gaan oefenen met het screeningsinstrument bij bewoners van een verzorgingshuis. 9

14 De tweede scholingsdag vond plaats in juni Tijdens deze scholingsdag kwam het uitwisselen van ervaringen met [G]OUD, GGZ-problematiek en problemen met horen en zien aan de orde. Het middagprogramma stond in het teken van het zorgnetwerk. Tijdens een zorgmarkt konden de praktijkondersteuners kennis maken met de verschillende professionals die actief zijn in de ouderenzorg in hun regio. Deze zorgmarkt is positief geëvalueerd, zowel door de praktijkondersteuners als door de deelnemers uit het zorg- en welzijnsnetwerk Werkwijze pilot In elke praktijk zijn ongeveer 15 ouderen met een mogelijk verhoogd risico op kwetsbaarheid geselecteerd door de huisarts en/of de praktijkondersteuner. De richtlijn was om 75-plussers te benaderen die niet (voldoende) in beeld waren bij de huisarts omdat ze het laatste (half) jaar niet door de huisarts of POH waren gezien of ouderen die (het laatste jaar) alleenstaand waren (geworden). Deze ouderen kregen vervolgens een uitnodigingsbrief voor een [G]OUD-consult en een folder toegestuurd. Een week later werden de ouderen gebeld door de POH en werd een huisbezoek ingepland. In totaal zijn in de periode april-juni ouderen bezocht. De POH stelde via het ontwikkelde meetinstrument [G]OUD verschillende thema s aan de orde, zoals de gezondheidssituatie van de oudere, medicijngebruik, eetgewoonten, mobiliteit en valrisico s, vergeetachtigheid en sociale contacten. Tijdens dit consult ontving de oudere, indien van toepassing, adviezen over bijvoorbeeld hulpmiddelen die het zelfstandig wonen makkelijker kunnen maken, medicijngebruik of leefstijl. De POH besprak de resultaten van dit ouderenconsult met de huisarts. Daarna werd, afhankelijk van de geconstateerde problematiek, een vervolgaanbod met de oudere besproken Bevindingen pilot In juli 2009 is het screeningsinstrument samen met de huisartsenpraktijken en andere zorg- en welzijnspartners, geëvalueerd. Hier werden de volgende punten geconstateerd: Huisbezoeken. Allen zeiden unaniem dat het bezoeken van de oudere in de eigen leefomgeving waardevolle extra informatie opleverde; zoals over het aanwezige sociale netwerk en over het functioneren van de oudere (voeding, indeling woning, medicatiegebruik etc). Deze informatie krijgt de huisarts en de praktijkondersteuner niet als hij/zij de cliënt naar de praktijk laat komen. Ook ouderen zelf gaven de voorkeur aan een huisbezoek (81%) boven een bezoek aan de praktijk; 15% maakte het niets uit. Bijna alle ouderen vonden de vragen die gesteld werden en de tijdsduur van het huisbezoek (gemiddeld 55 minuten) goed. De ouderen gaven aan het prettig te vinden om kennis te maken met de praktijkondersteuner en te weten waar ze terecht konden bij eventuele problemen. Ook zette het huisbezoek ouderen aan tot nadenken over hun toekomst: Wat als...? Praktijkondersteuners zelf vonden het huisbezoek een goed middel om het vertrouwen van ouderen te winnen. Non-respons Gezegd mag worden dat binnen de pilot sprake was van een groot bereik van de doelgroep: 88% van de 274 aangeschreven ouderen heeft toestemming gegeven voor een [G]OUD-consult bij hun thuis. De belangrijkste reden van de overige 12% van de aangeschreven ouderen om niet deel te nemen was dat ze meenden geen gezondheidsproblemen te hebben en dat alles nog naar wens verliep. In het evaluatieonderzoek (zie hoofdstuk 8) zal deze groep nader onderzocht. De vragenlijst De [G]OUD-vragenlijst is volgens de praktijkondersteuners en huisartsen een goed en bruikbaar hulpmiddel gebleken om het functioneren van de oudere in kaart te brengen, dus om een compleet beeld van de oudere te krijgen. Er zijn echter wel aanpassingen nodig die betrekking hebben op de volgorde van enkele vragen en aanpassing van de vraagstelling bij o.a. Huishoudelijke Dagelijkse Levensverrichtingen (HDL), Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL), eenzaamheid en cognitie. 10

15 Bevindingen eerste consult Van de bezochte ouderen (n=241) in de pilot was 62% weduwe/weduwnaar, 66% woonde alleen en 38% had 6 klassen (of minder) van de lagere school gevolgd. Bijna de helft van de ouderen beoordeelde de eigen gezondheid als redelijk of slecht. Ongeveer een derde vond de eigen gezondheid zelfs iets slechter of veel slechter dan een jaar geleden. Een eerste indruk die deze pilot oplevert als het gaat om gesignaleerde problematiek in het eerste consult is dat deze met name ligt op het gebied van: gehoor, visus, overgewicht, vallen/valangst, depressie, angst, geheugen en participatie/eenzaamheid. De vraagstelling over eenzaamheid is opnieuw bekeken, aangezien ouderen het erg moeilijk bleken te vinden om hiervoor een cijfer te geven. Ook andere vragen uit consult 1 zijn opnieuw bekeken en aangepast. Bevindingen tweede consult Afhankelijk van de gesignaleerde problematiek in het eerste huisbezoek vond een tweede huisbezoek plaats; in de pilot gebeurde dit bij een derde van de ouderen. Dit vervolgconsult was met name bedoeld om depressiviteit, geheugen, persoonlijkheidsstoornissen en ondervoeding verder te onderzoeken. Uit de analyses bleek dat bij deze groep ouderen inderdaad veelal psychische problematiek geconstateerd is. Het was echter niet mogelijk om conclusies te trekken over de omvang van bepaalde aandoeningen of problemen. Er bleken namelijk verschillen te bestaan tussen de praktijkondersteuners in de wijze van invullen van de vragenlijst en het wel of niet afnemen van vervolgtesten. Verwijzingen en adviezen Over de aard van de verwijzingen konden in deze pilot geen uitspraken worden gedaan. Wel bleek dat in meer dan de helft van de huisbezoeken adviezen zijn verstrekt aan de ouderen door de praktijkondersteuners. Deze adviezen hadden vooral betrekking op veiligheid/vallen, bewegen, voeding/gewicht, medicatie en participatie Conclusies Al met al betekenen deze resultaten dat binnen de groep 75-plussers, die de huisarts al minstens een half jaar niet heeft gezien, wel degelijk problemen worden gevonden op lichamelijk, psychisch en/of sociaal gebied. De aard en omvang van deze problemen zullen in de effectevaluatie verder worden onderzocht, evenals de doorgeleiding naar een geschikt zorgaanbod en de mogelijke verbetering van kwaliteit van leven. Op basis van de ervaringen in deze pilot is de vragenlijst aangepast door de protocollenwerkgroep. Ook de instructies voor de praktijkondersteuners worden verbeterd. In de scholing van de praktijkondersteuners zal meer aandacht komen voor een uniforme wijze van het afnemen van de vragenlijst en dus voor het uitvoeren van de [G]OUD-consulten. 3.3 In gang gezette ontwikkelingen [G]OUD heeft in diverse ontwikkelingen in gang gezet. Voorbeelden hiervan zijn de Netwerken Ouderenzorg (paragraaf 4.1.2), de werkgroep Rol ouderenadvieswerk binnen [G]OUD en de projectgroep Verbinding WMO-[G]OUD (paragraaf 4.1.7). Belangrijk is om onderscheid te maken tussen datgene wat [G]OUD minimaal moet opleveren, (weergegeven in de doelstellingen in paragraaf 2.2), en datgene wat in gang gezet is/wordt door [G]OUD en waar vanuit de stuurgroep [G]OUD (vooralsnog) op gestuurd wordt. 11

16

17 Hoofdstuk 4 Implementatieplan Organisatiestructuur in 2010 In de projectstructuur worden voor 2010 de onderstaande onderdelen onderscheiden namelijk: - Stuurgroep - Twee regionale Netwerken Ouderenzorg (voorheen klankbordgroepen [G]OUD) - Protocollenwerkgroep - Werkgroep Financiën - Werkgroep Sociale Kaart - Werkgroep Evaluatie - Overige overlegstructuren Voor het Maastrichtse gedeelte is I. Wijnands-Hoekstra, Stichting Zorg in Ontwikkeling (ZIO), projectleider en voor het deel van Parkstad is M. Frederix, Stichting ZIO, projectleider. Stichting ZIO is een onderdeel van RHZ Heuvelland en werkt intensief samen met de HOZL. De twee projectleiders zijn het eerste aanspreekpunt voor het zorgproject. Het secretariaat is ook gevestigd bij Stichting ZIO en wordt uitgevoerd door Jolanda Roemgens. Voor (adres)gegevens zie colofon van dit document Stuurgroep Het doel van de stuurgroep is om beslissingen op strategisch niveau te nemen zodat het project binnen de gestelde termijnen de resultaten kan behalen. Deelnemers stuurgroep Naam Functie en organisatie R. Bastiaens Directeur Stichting Beyaert Robuust Limburg F. Bovens Directeur GGD ZL, voorzitter M. Frederix Projectleider [G]OUD Parkstad, Stichting ZIO J. Maes Directeur Huis voor de Zorg H. van Asselt Senior beleidsmedewerker, Gemeente Maastricht G. Schulpen Directeur RHZ Heuvelland F. Soomers Directeur HOZL Parkstad I. Wijnands-Hoekstra Projectleider [G]OUD Maastricht-Heuvelland, Stichting ZIO Regionale Netwerken Ouderenzorg Op dit moment bestaan er twee Netwerken Ouderenzorg: één voor de regio Maastricht-Heuvelland en één voor de regio Parkstad. Deze netwerken worden gevormd door de regionale samenwerkende partijen: eerstelijnszorgverleners, welzijnsinstellingen, beleidsmakers, financiers, seniorenadviesraden, zorginstellingen, mantelzorginstellingen en onderzoeksinstellingen. Bij de bijeenkomsten van de netwerken is ook een deel van de leden van de stuurgroep aanwezig. Voorheen werden de Netwerken Klankbordgroepen [G]OUD genoemd en hadden als taak de stuurgroep te adviseren, mede uit ervaringsdeskundigheid. Door beide klankbordgroepen is in het najaar 2009 besloten om de klankbordgroepen [G]OUD door te ontwikkelen naar, en te verbreden tot, regionale netwerken voor de ouderenzorg. Het doel van deze netwerken is gestructureerde ouderenzorg in de regio gestalte te geven op tactisch niveau. Het moet een dynamisch geheel zijn, waarin participanten elkaar als een open platform blijven voeden en bijsturen. Voor deze doorontwikkeling wordt een apart voorstel geschreven. Het netwerk organiseert met een 13

18 vaste frequentie en op vaste tijdstippen gezamenlijke bijeenkomsten. Vanuit de stuurgroep [G]OUD wordt (vooralsnog) gestuurd op deze netwerken (zie ook paragraaf 3.3.). Deelnemers Netwerk Ouderenzorg Parkstad per Naam Organisatie L. Beulen Alcander F. Bovens GGD ZL (voorzitter) G. Haartmans Stichting MEE L. Brüll Gemeenten Parkstad; (WMO-overleg ambtenaren) N. Engelen Mondriaan Zorggroep M. Frederix [G]OUD Parkstad J. Geraets Fysiotherapeuten (FOZL) Parkstad J. van Ingen GGD ZL M. Jansen GGD ZL J. Kaper Zorgverzekeraar CZ L. Meijer Provincie Limburg R. Ruijters Thuiszorg MeanderGroep Zuid-Limburg A. Raaijmakers RZO Parkstad en Nuth F. Soomers HOZL Parkstad I. Wijnands-Hoekstra [G]OUD Maastricht-Heuvelland Deelnemers Netwerk Ouderenzorg Maastricht -Heuvelland per Naam Organisatie L. Ars GroenekruisDomicura A. Kettenis Mosae zorggroep T. ter Boekhorst Adviescommissie Senioren Maastricht (ASM) F. Bovens GGD ZL A. Van Hees Zorgverzekeraar Uvit H. Fiolet azm Transmurale Zorg M. Frederix [G]OUD Parkstad L. Houben Groenekruisservice J. van Ingen GGD ZL M. Jansen GGD ZL J. Kaanen/J.Ars Trajekt B. van der Linden Ergotherapeut 14

19 L. Meijer Provincie Limburg J. Meijers Vivre G. van Merwijk MEE Zuid-Limburg W. Mulder Academisch Ziekenhuis Maastricht H. Reiters Gemeente Maastricht G. Schulpen RHZ Heuvelland W. Strik Stichting Fy net, fysiotherapeuten G. de Veen Steunpunt Mantelzorg Rode Kruis ZZL R. Warnier azm Transmurale Zorg I. Weijnen/T. Gelissen Prima/RIAGG I. Wijnands-Hoekstra [G]OUD Maastricht-Heuvelland Protocollenwerkgroep De protocollengroep heeft in 2008 en begin 2009 een protocol ontwikkeld voor het project [G]OUD. In dit protocol staat de werkwijze van [G]OUD beschreven met het bijbehorende meetinstrument en randvoorwaarden. Voor de ontwikkeling van het protocol is gebruik gemaakt van regionale en landelijke richtlijnen, meetinstrumenten (waaronder TraZAG) en protocollen. In de periode daarna is op basis van de resultaten en ervaringen van de pilot, het protocol en het bijbehorende meetinstrument en randvoorwaarden aangepast. Voor de komende periode is de opdracht van de werkgroep als volgt: - Het ontwikkelen van stroomdiagrammen om bij geconstateerde problemen tot een actie/interventie te komen (aansluiten bij het bestaande aanbod in de regio); - Het signaleren van hiaten in het bestaande zorg- en welzijnsaanbod in de regio voor ouderen en terugkoppeling in de protocollengroep; - Het (mede-)ontwikkelen van concrete producten zoals ketenzorg- en verwijsprotocollen waardoor de continuïteit van zorg gewaarborgd blijft; - Het ondersteunen bij het opstellen van zorginhoudelijke samenwerkingsafspraken met ketenpartners waarbij ook helder de verantwoordelijkheden staan weergegeven. Deelnemers Protocollenwerkgroep per Naam Functie en organisatie B. van Alphen GZ-psycholoog, Mondriaan Zorggroep G. Beusmans Huisarts, Maastricht P. Castermans Huisarts, Gezondheidscentrum van Kleef, Maastricht L. van Eijsden Beleidsmedewerker Zorg, Meander thuiszorg M. Frederix Projectleider [G]OUD Parkstad S. Hutschemakers Praktijkondersteuner ouderen, Gezondheidscentrum van Kleef, Maastricht W. Mulder Internist Ouderengeneeskunde, azm M. van Nunen Huisarts, Gezondheidscentrum Hoensbroek Noord, Hoensbroek H. Pluijmen Ouderenadviseur, Alcander 15

20 G. van Riet Geriater, Atrium Medisch Centrum J. Schols Hoogleraar Verpleeghuiszorg, Vivre R. Warnier Ketencoördinator Ouderenzorg, azm Transmurale Zorg I. Wijnands-Hoekstra Projectleider [G]OUD Maastricht-Heuvelland Werkgroep Financiën In de werkgroep financiën wordt geparticipeerd door gemeenten, GGD ZL, huisartsenorganisaties, zorgverzekeraars en zorgkantoor. In de werkgroep wordt bekeken met de financiers wie welke verantwoordelijkheid heeft en hoe [G]OUD kostendekkend kan worden toegepast. Momenteel loopt de werkgroep aan tegen de schotten van de financiering tussen AWBZ, WMO en Zorgverzekering. Deelnemers werkgroep Financiën per Naam Functie en organisatie G. Haasen Vertegenwoordiger gemeente Maastricht WMO J. Laven Vertegenwoordiger gemeente Parkstad (WMO) F. Bovens Directeur GGD ZL A. van Hees Vertegenwoordiger zorgverzekeraar Uvit M. Frederix Projectleider [G]OUD Parkstad J. Kaper Vertegenwoordiger zorgverzekeraar CZ G. Schulpen Directeur RHZ Heuvelland F. Soomers Directeur HOZL Parkstad I. Wijnands-Hoekstra Projectleider [G]OUD Maastricht-Heuvelland Werkgroep Evaluatie Via het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO) is een subsidie verkregen voor een evaluatieonderzoek naar de effecten van [G]OUD genaamd De waarde van [G]OUD (zie hoofdstuk 8). De huisartsenorganisaties, de GGD ZL en de Universiteit Maastricht willen in deze studie onder meer onderzoeken of de ontwikkelde [G]OUD vragenlijst een betrouwbaar, valide en praktisch bruikbaar instrument is dat ogenschijnlijk gezonde ouderen van 75+ kan differentiëren in ouderen in een (mogelijk) kwetsbare en in een niet-kwetsbare positie. Het onderzoek loopt parallel met de implementatie van het zorgtraject [G]OUD op 1 januari Om een en ander goed op elkaar te laten aansluiten vindt maandelijks overleg plaats tussen de projectleiders en onderzoekers. Deelnemers werkgroep Evaluatie per Naam Functie en organisatie I. Duimel-Peeters Co-promotor evaluatieonderzoek [G]OUD - Senior onderzoeker, MUMC+ -Transmurale Zorg en CAPHRI, M. Frederix Projectleider [G]OUD Parkstad M. Jansen Co-promotor evaluatieonderzoek [G]OUD - Programmaleider Academische Werkplaats GGD Zuid Limburg & CAPHRI 16

21 M. Stijnen Promovendus evaluatieonderzoek [G]OUD, CAPHRI I. Wijnands-Hoekstra Projectleider [G]OUD Maastricht-Heuvelland Werkgroep Sociale Kaart De werkgroep Sociale Kaart houdt zich bezig met de ontwikkeling van een (digitale) sociale kaart voor de regio s Maastricht-Heuvelland en Parkstad waarin het beschikbare zorgaanbod en bestaande (effectieve) interventies in beeld worden gebracht waarnaar de huisarts/praktijkondersteuner kan verwijzen/begeleiden. Door de GGD ZL zullen regionale sociale kaarten worden gemaakt, die toegankelijk zullen zijn via de te ontwikkelen website [G]OUD. Er wordt bovendien aansluiting gezocht bij de ontwikkeling van gemeentelijke WMO-loketten die met de database G!DS gaan werken. Zie paragraaf 5.4. Deelnemers werkgroep Sociale Kaart per Naam Organisatie R. Meijs GGD ZL J. Meijers GGD ZL J. van Ingen GGD ZL I. Wijnands-Hoekstra [G]OUD, Maastricht-Heuvelland Overige overlegstructuren Tijdelijke werkgroepen: Werkgroep Rol ouderenadvieswerk binnen [G]OUD In verschillende gemeenten brengen ouderenadviseurs (professionals of vrijwilligers) huisbezoeken aan ouderen. Bij die huisbezoeken ligt het accent op gebruik van welzijnsvoorzieningen en signalering van eenzaamheidsproblemen. In het najaar heeft een eerste bijeenkomst plaatsgevonden van de werkgroep Rol ouderenadvieswerk binnen [G]OUD. De bedoeling van deze werkgroep is te verkennen welke rol het ouderenadvieswerk van de drie welzijnsorganisaties (Alcander, Impuls en Trajekt)zou kunnen spelen binnen [G]OUD en andersom. Nagegaan zal worden waar verbindingen gemaakt kunnen worden tussen [G]OUD en de ouderenadviseur. Naam Organisatie H. van Asselt Gemeente Maastricht L. Beulen Alcander, welzijnsinstelling Heerlen I. L. Brull Gemeente Kerkrade II. N. Ehrens Gemeente Landgraaf M. Frederix [G]OUD Parkstad J. Kaanen Trajekt, welzijnsinstelling Maastricht J. Laeven Gemeente Heerlen J. van Opdorp Impuls, welzijnsinstelling Kerkrade I. Wijnands-Hoekstra [G]OUD Maastricht-Heuvelland (voorzitter) 17

22 Projectgroep Verbinding WMO-[G]OUD Bij Robuust is financiering aangevraagd om [G]OUD te verbinden met de indicatiestelling van de WMO. Voor dit projectplan is een tijdelijke projectgroep samengesteld voor beide regio s. Het doel van dit project is om een integrale en efficiëntere zorg voor ouderen te realiseren door een verbinding te maken tussen [G]OUD en de indicering van de WMO. De programmacommissie van Robuust heeft het projectvoorstel onlangs goedgekeurd mits aandacht aan een aantal opmerkingen wordt gegeven. Het project zal vervolgens starten per 1 september Vanuit de stuurgroep [G]OUD wordt vooralsnog gestuurd op deze projectgroep (zie ook paragraaf 3.3.). Naam Organisatie L. Brull Gemeente Kerkrade M. Frederix [G]OUD Parkstad (voorzitter) H. van Geffen Gemeente Heerlen M. Kooistra Stichting Beyaert Robuust Limburg M. Limpens GGDZL III. R. Huntjens Gemeente Maastricht W. Seegers CIZ IV. G. Schulpen RHZ Heuvelland V. F. Soomers HOZL Parkstad I. Wijnands-Hoekstra [G]OUD Maasticht-Heuvelland Overig overleg Verder wordt door de projectleiders deelgenomen aan overleggen die raakvlakken hebben met project [G]OUD. Voorbeelden hiervan zijn de Productgroep Ouderen van de GGD Zuidd Limburg en de projecten Zichtbare Schakel in beide regio s. 4.2 Invoering in huisartsenpraktijken vanaf Werving deelnemende huisartsenpraktijken De ambitie is om per 1 januari 2010 het project uit te rollen over meerdere huisartsenpraktijken in Maastricht-Heuvelland en Parkstad. Deze uitrol gaat op basis van vrijwillige deelname van de huisartsenpraktijken. In oktober jl. is gestart met de werving van nieuwe huisartsenpraktijken. In december jl. hebben in beide regio s informatiebijeenkomsten plaatsgevonden voor geïnteresseerde huisartsenpraktijken. Aan de pilot van april-juni 2009 hebben 21 huisartsenpraktijken deelgenomen (waarvan 9 in de regio Maastricht/Heuvelland en 12 in de regio Parkstad. Op dit moment zijn er in totaal 34 nieuwe huisartsenpraktijken (waarvan 18 in de regio Maastricht/Heuvelland en 16 in de regio Parkstad) die voornemens zijn om te starten met de invoering van [G]OUD (stand van zaken per 11 februari 2010). Bij een deel van deze praktijken zal ook het evaluatieonderzoek plaatsvinden Selectie doelgroep/casefinding Welke zelfstandig wonende ouderen in kaart worden gebracht door de huisartsen binnen [G]OUD is afhankelijk van het al dan niet deelnemen van de huisartsenpraktijk aan het evaluatieonderzoek (zie hoofdstuk 8) van [G]OUD. 18

23 Huisartsenpraktijken die wel aan evaluatieonderzoek deelnemen: Interventiepraktijken waarin het [G]OUD-consult en de daaropvolgende doorverwijzing wordt toegepast, worden vergeleken met controlepraktijken die gebruikelijke zorg ( care as usual ) aanbieden. Per praktijk worden de zelfstandig wonende ouderen (75 + ) aangeschreven met de vraag of ze willen deelnemen aan het onderzoek. Hierbij wordt duidelijk aangeven of hun huisarts ervoor heeft gekozen om interventiepraktijk of controlepraktijk te zijn en wat dit voor de oudere zelf betekent. Ouderen worden uitgesloten van deelname aan het onderzoek als ze een verpleeghuisindicatie hebben; onder intensief medische controle staan in de vorm van chemotherapie of chronische heamodialyse; terminaal zijn; en/of als de oudere op vergelijkbare wijze als [G]OUD door de POH in kaart is gebracht en er al een zorgtraject in gang is gezet. Huisartsenpraktijken die niet aan het evaluatieonderzoek deelnemen: In eerste instantie worden de volgende ouderen in kaart gebracht (zie ook paragraaf 2.3): 1. Ouderen die geen of alleen incidenteel contact hebben met de praktijk én Afgelopen jaar een partner of kind zijn verloren (en/of) Een lage SES hebben, indien bekend (en/of) Van allochtone afkomst zijn vooral Turken, Marokkanen en Surinamers (en/of) Mantelzorger zijn, indien bekend (en/of) Alleenstaand zijn. 2. Patiënten die al onder behandeling zijn én Psychisch/ sociaal niet in beeld zijn (en/of) Bekend zijn met multiproblematiek/multimorbiditeit (en/of) Vijf of meer medicamenten gebruiken (en/of) LASA-criteria ( zie pagina 2: een ja voor drie of meer criteria is een signaal voor kwetsbaarheid) (en/of) Zie punten onder 1. De huisarts gebruikt deze criteria bij casefinding. De situatie kan deels bekend zijn uit eerdere contacten. Indien er signalen zijn voor kwetsbaarheid verwijst de huisarts de oudere naar de POH voor een [G]OUD-consult. Ouderen worden uitgesloten van deelname aan [G]OUD wanneer ze: - een verpleeghuis-indicatie hebben; - onder intensief medische controle staan in de vorm van chemotherapie en chronische heamodialyse; - terminaal zijn Meetinstrument [G]OUD De protocollenwerkgroep heeft een screeningsinstrument ontwikkeld op basis van bestaande landelijke en regionale vragenlijsten en documenten (zie paragraaf 3.1). Op basis van de resultaten van de pilot en de ervaringen van de zorgverleners is het meetinstrument door de protocollenwerkgroep aangepast. Het meetinstrument [G]OUD bestaat uit vier onderdelen: - Basisvragenlijst [G]OUD-consult 1 - Formulier Zorggebruik - Observatielijst - Verdiepingsvragenlijst [G]OUD-consult 2 De onderwerpen die aan de orde komen staan in bijlage 1 weergegeven Werkwijze De wijze waarop [G]OUD per oudere in de huisartsenpraktijk wordt uitgevoerd kan in twee fasen worden onderverdeeld. 19

24 Fase I: Voorbereiding - Visie: Binnen de deelnemende huisartsenpraktijk wordt geformuleerd wat de betrokken zorgverleners verstaan onder goede huisartsenzorg voor ouderen (NHG-praktijkwijzer 2009). Wat is hun ideaalbeeld? Wat moet dat opleveren voor oudere patiënten en hun mantelzorgers? - Analyse praktijksamenstelling: Huisartsen en POH brengen de eigen ouderenpopulatie in kaart (NHG-praktijkwijzer 2009). Niet alle gegevens zijn uit het eigen HIS te halen. Als aanvulling kunt u de Vraag-Aanbod Analyse Monitor gebruiken: Deze monitor toont de sociaal-economische status en het percentage niet-westerse allochtonen per wijk of buurt. De VAAM geeft ook een overzicht van eerstelijns zorgbehoeften op basis van kenmerken van een wijk of buurt. De volgende gegevens worden verzameld: - Het huidige aantal patiënten boven 75 en 85 jaar. - Het aantal zelfstandig en semi-zelfstandig wonende ouderen (inclusief aanleunwoning en wonen met zorg) en het aantal bewoners van verzorgingshuizen. - De sociaal economische status van patiënten (opleiding, inkomen en arbeidssituatie via de VAAM). - Het aantal ouderen in achterstandswijken. - Het aantal niet-westerse allochtone ouderen (indien bekend) Fase II: Uitvoering 1. Selecteren: - De huisarts (HA) selecteert de ouderen die in aanmerking komen voor [G]OUD. Een andere methode is dat de POH of de praktijkassistente het dossier van alle potentiële patiënten bekijkt. Hij of zij maakt een eerste selectie van patiënten die op grond van de eerder vastgestelde criteria worden uitgesloten. De huisarts controleert de namenlijst (zowel de uitgesloten als ingesloten namen). De huisarts kan op deze lijst de patiënten markeren voor wie, voorafgaand aan het huisbezoek, een voorbespreking met de POH nodig is. 2. Uitnodigen: - POH of assistente versturen een uitnodigingsbrief op eigen briefpapier met de folder [G]OUDconsult naar de betreffende oudere. - POH belt de oudere voor het maken van een afspraak voor een huisbezoek. 3. Voorbereiding consult: - POH maakt een medicatie-uitdraai uit het HIS met probleemlijst/ ziekte-geschiedenis. 4. Uitvoering [G]OUD-consult 1: - POH brengt huisbezoek (consult 1): afnemen van de basisvragenlijst inclusief het meten van de bloeddruk en het checken van de medicatie bij de oudere thuis. - POH vult observatielijst in in de praktijk of bij oudere thuis indien dit mogelijk is. - POH voert na het huisbezoek de resultaten van de [G]OUDvragenlijst in in Medix/Iditop. 5. Nabespreken met huisarts: - POH bespreekt resultaten van het huisbezoek met HA en samen stellen ze een vervolgtraject op (indien nodig). Zie ook punt 7. - Indien het na het huisbezoek noodzakelijk is om nog een aantal verdiepingsvragen te stellen wordt door de POH een nieuw huisbezoek gepland. 6. Eventueel uitvoeren [G]OUD-consult 2: - POH voert tweede [G]OUD-consult uit. - POH voert na het huisbezoek de resultaten van de [G]OUD-vragenlijst in in Medix/Iditop. 20