Concept protocol voor het gebruik van therapeutische hypothermie op afdeling ICV Versie 4, Update December 2004

Transcriptie

1 1 Concept protocol voor het gebruik van therapeutische hypothermie op afdeling ICV Versie 4, Update December Inleiding Therapeutische hypothermie kan worden gedefinieerd als het gecontroleerd verlagen van de lichaamstemperatuur met als doel om verdere beschadiging van weefsel en cellen te voorkómen. Meestal gaat het om beperking van schade aan hersencellen; hypothermie wordt echter ook wel gebruik voor bescherming van het ruggenmerg, en bij patiënten met een acuut myocardinfarct om de grootte van het infarct te verminderen. Het doel van de behandeling is in alle gevallen om schadelijke processen die op cellulair niveau ontstaan na een periode van ischaemie of na een trauma, tegen te gaan. Deze schadelijke processen spelen zich af in een periode van enkele minuten tot vele dagen na ischaemie/trauma. De processen kunnen, ook wanneer ze reeds zijn uitgedoofd c.q tot stilstand zijn gekomen, opnieuw in gang worden gezet door een nieuw ischaemisch insult of een periode met verhoogde intra-craniële druk (zie onder). Een overzicht van de mechanismen vindt u in Tabel 1. Table 2. Possible mechanisms underlying protective effects of hypothermia. Mechanism Explanation Time frame after injury Prevention of apoptosis Reduction in production of free radicals Mitigation of reperfusion injury Reduced permeability of the blood-brain barrier and the vascular wall; reduced oedema formation Reduced permeability of cellular membranes Improved ion homeostasis Ischemia can induce apoptosis (i.e., programmed cell death. Hypothermia can prevent this. Production of free radicals such as superoxide, peroxynitrite, hydrogen peroxide and hydroxyl radicals is a hallmark of ischemia. Moderate hypothermia is able to block this event. Blood-brain barrier disruptions induced by trauma or ischemia are moderated by hypothermia. The same effect occurs with vascular permeability and capillary leakage. Decreased leakage of cellular membranes with associated improvements in cell function and cellular homeostasis, including decrease of intracellular acidosis Ischemia induces accumulation of excitatory neurotransmitters such as glutamate and prolonged excessive influx of Ca 2+ into the cell. This induces a state of permanent excitability exitotoxic cascade that can be moderated by hypothermia. Hours-many days or even weeks Hours-days Hours-days Hours-days Hours-days First minutes-72 hours Reduction of metabolism Reduced oxygen and glucose requirements Hours-days Reduction of pro-inflammatory reactions and depression of the immune response and inflammation. Sustained destructive inflammatory reactions and secretion of pro-inflammatory cytokines following ischemia can be blocked or mitigated by hypothermia 1 ST hour-5 days Reduction in cerebral thermopooling. There are area s in the brain with 2-3 o C higher temperatures than the surrounding areas and measured core temperature. These differences increase dramatically in injured brains. Hyperthermia can increase damage to injured brain cells; this is mitigated by hypothermia. Minutes-many days

2 2 Van belang is vast te stellen dat therapeutische hypothermie in principe kan worden toegepast bij alle vormen van mogelijke post-hypoxische neurologische schade. Verder is het op theoretische gronden aannemelijk dat de meest gunstige effecten kunnen worden bereikt bij patiënten met relatief milde schade. Er bestaat niet voor elke klinische toepassing evenveel bewijs. In dit stuk worden alleen de indicaties waarvoor hypothermie op dit moment binnen het VUmc vaak wordt gebruikt kort besproken. Als hypothermie voor een andere indicatie wordt gebruikt kunnen echter dezelfde praktische richtlijnen worden gebruikt. Therapeutische hypothermie na circulatoir arrest en reanimatie In een aantal studies is overtuigend aangetoond dat kortdurende hypothermie de neurologische prognose bij bepaalde categorieën patiënten na reanimatie verbetert. Sommige patiënten met een gedaald bewustzijn die na een reanimatie worden opgenomen op de IC afdeling worden daarom, als er geen contra-indicaties zijn, gedurende 24 uur gekoeld tot o C. Het koelen dient zo snel mogelijk te beginnen, maar ook indien reeds de nodige tijd (uren) verloren is gegaan kan nog effect verwacht worden. De indicatie voor het gebruik van hypothermie worden gesteld door het dienstdoend staflid IC van de locatie waar de patiënt wordt opgenomen. Na het koelen worden patiënten langzaam, meestal passief opgewarmd. Dit omdat (te) snel opwarmen de prognose kan verslechteren. Dit betekent dat patiënten na het staken van de koeling meestal pas na uur weer een temperatuur van >36 graden bereiken. In sommige situaties kan de behandeling ook langer worden gecontinueerd. Voorgestelde praktijkafspraak: alle patiënten die worden opgenomen op de afdeling intensive care na een circulatiestilstand en die geen opdrachten uitvoeren worden gekoeld tenzij hiervoor zeer zwaarwegende contra-indicaties bestaan. In het dossier wordt gemotiveerd waarom de patiënt niet in aanmerking komt voor koelen. Verwacht gunstig neurologisch herstel is geen reden de patiënt niet te koelen, noch verwachtte ongunstige prognose, tenzij de prognose dusdanig ongunstig is dat de patiënt ook niet op de IC afdeling wordt opgenomen. Koelen dient zo snel mogelijk te beginnen (liefst in de ambulance of EHBO; getracht wordt hierover afspraken te maken met de afdeling cardiologie). Indien de circulatiestilstand 8 uur geleden is dient in elk geval met hypothermie te worden behandeld. Therapeutische hypothermie na ernstig neurotrauma Bij patiënten met ernstig neurotrauma kan koeling worden gebruikt als middel om de intracraniële drukken te verlagen. Of het ook de prognose verbetert is omstreden, maar dit lijkt wel het geval te zijn als de behandeling zorgvuldig en vooral lang genoeg (meestal meerdere dagen) wordt toegepast. Bij deze patiënten wordt de toepassing van hypothermie (zowel de diepte als de tijdsduur) gestuurd op geleide van de intra-craniële drukken (ICP). Hypothermie wordt toegepast wanneer deze drukken oplopen ondanks adequate sedatie, behandeling met mannitol en eventueel hypertoon zout, en ondanks eventueel chirurgisch ingrijpen. Ook hier wordt in principe gekoeld tot 32 o C, maar indien de drukken eerder normaliseren (dalen tot 20 mmhg of lager) wordt de temperatuur niet verder verlaagd. Ook opwarmen vindt plaats op geleide van de intra-craniële drukken; indien de druk tijdens het (passief) opwarmen weer stijgt wordt het koelen hervat totdat de ICP weer daalt tot <20mmHg. De indicatie voor het gebruik van hypothermie worden gesteld door het dienstdoend staflid IC samen met het dienstdoend staflid neurochirurgie.

3 3 Voorgestelde praktijkafspraak: bij alle patiënten met ernstig traumatisch hersenletsel bij wie sprake is van refractaire intra-craniële hypertensie (ICP >20 gedurende 5 minuten ondanks adequate sedatie/analgesie en behandeling met manitolen/of hypertoon zout) wordt therapeutische hypothermie toegepast tot een niveau waarop de ICP daalt tot onder de 20mmHg. De temperatuur wordt gedurende tenminste 12 uur op dit niveau gehandhaafd waarna langzaam (maximaal 0,5 graad per 12 uur) wordt opgewarmd. Bij stijging van de ICP tot >20 wordt opnieuw gekoeld tot een niveau waarop de ICP daalt tot <20. Zeker bij patiënten die een decompressieve craniotomie hebben ondergaan en bij wie zwelling dus maar zeer beperkt tot drukstijging zal leiden dienen ook geringe stijgingen van de ICP (bijvoorbeeld tot 22 mmhg) te worden behandeld. Patiënten met neurologische aandoeningen en koorts Uit experimenteel onderzoek en klinische observaties is gebleken dat het ontstaan van koorts (door welke oorzaak kan ook, infectieus dan wel centraal/neurologisch) de neurologische uitkomst sterk negatief kan beïnvloeden. Behandeling met paracetamol of soortgelijke middelen is maar beperkt effectief; met name indien de oorzaak van de koorts niet-infectieus is lukt het maar moeilijk om de temperastuur met medicatie te verlagen. Deze groep patiënten kan ook worden behandeld met therapeutische hypothermie, waarbij de patiënt meestal gekoeld wordt tot een normale temperatuur (36 o C of 37 o C). De indicatie voor het gebruik van hypothermie wordt gesteld door het dienstdoend staflid IC. Therapeutische hypothermie bij patiënten met subarachnoïdale bloedingen In het VUmc wordt hypothermie ook wel gebruikt om de intracraniële druk te verlagen bij patiënten met subarachnoïdale bloedingen. Er zijn daarnaast aanwijzingen dat hypothermie ook het risico op vaatspasmen vermindert, en vaatspasmen tegengaat wanneer die al zijn ontstaan. De behandeling voor deze indicatie is nog experimenteel, en het is nog niet bewezen dat hypothermie ook de uiteindelijke prognose verbetert. Wel is het een effectieve methode om de ICP te verlagen. De indicatie voor het gebruik van hypothermie wordt gesteld door het dienstdoend staflid IC. Overige indicaties. Hypothermie kan ook worden gebruikt voor andere indicaties. Deze zullen hier niet uitgebreid worden besproken. Toepassing van hypothermie kan echter sterk worden overwogen bij alle patiënten met (mogelijke) post-hypoxische schade, ongeacht de oorzaak. Te denken valt bijvoorbeeld aan drenkelingen, patiënten met accidentele hypothermie en mogelijke ischaemische schade, post-asfyxie etc. Patiënten met accidentele hypothermie bij wie verdenking bestaat op mogelijke neurologische schade kunnen bijvoorbeeld worden opgewarmd tot 32 o C en gedurende 24 uur op deze temperatuur worden gehouden. Patiënten dienen in ieder geval te worden opgewarmd tot >30 graden. 2. Praktische richtlijnen. Inductie van hypothermie (koelingsfase) Een aantal mogelijke koelingsmethoden worden opgesomd in Tabel 2. In het VUmc worden meerdere methoden tegelijk gebruikt om de lichaamstemperatuur snel omlaag te kunnen brengen. Dit omdat snelheid van groot belang is en bij gebruik van slechts één methode deze snelheid vaak onvoldoende is. Wanner de streeftemperatuur eenmaal bereikt is wordt deze gehandhaafd door gebruik van oppervlaktekoeling of speciale catheters. Koude infusievloeistof: Dit wordt in principe in de inductiefase van hypothermie toegepast als additionele koelmethode bij alle patiënten die met hypothermie worden behandeld.

4 4 De infuuszakken bevinden zich in een op de IC aanwezige ijskast (op beide locaties). De temperatuur van de infusievloeistof is 4-6 o C. In principe wordt hiervoor NaCl 0.9% gebruikt, hoewel desgewenst ook andere vloeistoffen (Ringers Lactaat of Geloplasma) gebruikt mogen worden. Gemiddeld wordt ml van deze vloeistof geïnfundeerd. Hierdoor kan de temperatuur van het kerncompartiment rechtstreeks worden verlaagd, in plaats van via koelen van het perifere compartiment. Oppervlaktekoeling: gekoeld kan worden door middel van rubberen koeldekens (Figuur 1 & 2), speciale matrassen die met een speciale plaklaag op de huid worden bevestigd (Figuur 3), of door wikkeldekens (figuur 4). De rubberen koeldekens worden tijdens de afkoelingsfase zowel boven als onder de patiënt gelegd (Figuur 1), waarbij de temperatuur continu wordt gemeten. De temperatuur wordt of centraal gemeten, of door middel van een probe die in het rectum, oesophagus, of blaas van de patiënt geplaatst wordt. Perifere metingen van de temperatuur bij hypotherme patiënten zijn onbetrouwbaar. Tijdens de inductiefase (dus terwijl de temperatuur van de patiënt daalt) wordt de temperatuur van de koeldekens ingesteld op 4 o C. Bij gebruik van het feedback systeem wordt de streeftemperatuur ingesteld op de laagst mogelijke waarde (bij de nieuwe apparaten is dit 30 o C). Dit omdat anders de koelcapaciteit van het apparaat niet optimaal wordt benut. Het water in de koeldekens zal op dat moment maximaal worden gekoeld (tot 4 o C) en zal met maximale snelheid gaan circuleren, zodat de warmteoverdracht vanaf de huid van de patiënt wordt gemaximeerd. Wanneer de streeftemperatuur tot 1-1 ½ graad genaderd is (bijvoorbeeld 33.0 o C terwijl de streeftemperatuur 32 o C is) wordt de daadwerkelijke streeftemperatuur ingesteld (Figuur 3). Het is dus van zeer groot belang om in deze fase (terwijl de streeftemperatuur nog op een laag niveau wordt ingesteld, en de patiënt maximaal wordt gekoeld) de kerntemperatuur voortdurend goed te bewaken. NB: de rectaal gemeten temperatuur loopt minuten achter op de echte kerntemperatuur. De rectaal gemeten temperatuur zal dus nog even blijven dalen nadat de streeftemperatuur al is aangepast. Het is dus belangrijk om de streeftemperatuur bijtijds aan te passen, d.w.z als de streeftemperatuur tot 1-1 ½ graad is genaderd. Het Arctic Sun systeem bestaat uit vijf rubberen plakstrips die op de huid van de patiënt worden bevestigd (Figuur 3). Na het aansluiten van de koelslangen wordt het apparaat aangezet en wordt de streeftemperatuur ingesteld. Bij gebruik van de Arctic Sun wordt de daadwerkelijke streeftemperatuur ingesteld. NB om fouten te voorkomen kan de streeftemperatuur niet lager worden ingesteld dan 32 o C. Ook hier wordt de temperatuur ofwel centraal gemeten, of door middel van een probe die in het rectum, oesophagus, of blaas van de patiënt geplaatst wordt. De andere methodes (koelcatheters, wikkeldekens en speciale koelbedden) worden op dit moment nog niet gebruikt. Verwacht wordt dat deze apparaten in de eerste maanden van 2005 op proef en in onderzoeksverband gebruikt zullen gaan worden. Het protocol zal dan ge-update worden. Tenslotte worden in de koelingsfase alle huidoppervlakken van de patiënt blootgesteld aan de lucht en zoveel mogelijk bevochtigd met water of alcohol. Dit om het warmteverlies te bevorderen. Met gebruik van deze methoden lukt het meestal om binnen minuten de kerntemperatuur onder de 34 graden te brengen. In deze fase is het risico op bijwerkingen het grootst, en deze fase vereist zeer intensieve bewaking en begeleiding.

5 5 Met name de vochtbalans (cave hypothermie-geïnduceerde diurese) en het risico op elektrolytstoornissen (met name hypomagnesemie) behoeven in deze fase aandacht. Alle patiënten krijgen bij aanvang van het koelen 3 gram magnesium intraveneus toegediend. De serum-magnesiumspiegel wordt gehandhaafd op een niveau van >1 mmol/l; zelfs bij normale serumspiegels kan intracellulair nog steeds een tekort bestaan zodat toch nog extra suppletie nodig is. Inductie van hypothermie is een zeer ingrijpende behandeling met kans op gevaarlijke bijwerkingen. De fysiologische effecten van hypothermie en de mogelijke bijwerkingen staan opgesomd in tabellen 1-3. Handhaven van hypothermie (hypothermische fase) Wanneer de streeftemperatuur eenmaal bereikt is kan dit niveau worden gehandhaafd door gebruik van één koeldeken. De streeftemperatuur wordt ingesteld op de daadwerkelijke streeftemperatuur, bijvoorbeeld 32 of 33 graden. In deze fase is de patiënt meestal veel minder instabiel (in de zin van vullingsbehoeftig, neiging tot electrolytstoornissen, etc). Extra verpleegkundige aandacht dient nu uit te gaan naar het voorkomen van decubitus. Gekoelde patiënten hebben door de vasoconstrictie in de huid, immobilisatie en de verminderde afweer een verhoogd risico op decubitus. Ook is er en verhoogd risico voor luchtweginfecties. Mogelijke fysiologische en pathofysiologische veranderingen staan in Tabellen 3-5. Verpleegkundige aandachtspunten staan in Tabel 6. Het is ook van belang de patiënt niet te gaan overbehandelen omdat fysiologische veranderingen verkeerd worden geïnterpreteerd. Een voorbeeld is de metabole acidose die kan ontstaan en die een normaal gevolg is van hypothermie. Opwarmen na hypothermie: Algemeen: Te snel opwarmen kan gepaard gaan met heractiveren van de schadelijke processen. Het opwarmen dient dus langzaam te gebeuren. Bij patiënten met een caminodrain (traumatisch hersenletsel, SAB): Opwarmen op geleide ICP. 1 o C per uur, bij stijgen ICP tot 20 mmhg gedurende 5 minuten koelen hervatten tot een temperatuur waarbij de ICP weer daalt tot 20 mmhg. Bij patiënten zonder caminodrain, dus bijvoorbeeld na reanimatie: passief opwarmen, temp mag in periode van uur stijgen naar 36 o C (dus streeftempo 0,2-0,25 o C/uur, maximale stijging 0,5 o C/uur; bij te snel oploepn temperatuur koeldeke4ns weer aanzetten en gecontroleerd langzaam actief opwarmen. De temperastuur mag in de eerste drie dagen in principe niet oplopen tot 37.5 o C centraal gemeten, anders koelen tot normotemp (36-37 o C). Initiële maatregelen: paracetamol en verwijderen dekens. NB paracetamol is relatief ineffectief bij centrale (neurologische) koorts inclusief meningeale prikkeling bijvoorbeeld t.g.v bloed in de meningen. Praktische tips. Na het stellen van de indicatie voor therapeutische hypothermie wordt de patiënt op een koeldeken gelegd, en wordt een koeldeken over de patiënt gelegd. De patiënt wordt nat gemaakt om de warmteoverdracht te bevorderen. Er worden geen dekens over de patiënt gelegd. De ingestelde temperatuur is 4 graden. Er vindt infusie plaats van koude vloeistoffen (uit de ijskast tussenruimte ICs). In principe wordt in een periode van een uur 2000 ml geïnfundeerd. Na elke kolf (500 ml) wordt de CVD gemeten; indien deze gestegen is vindt overleg plaats met de zaalarts. (NB hypothermie op zich leidt tot een stijging van de CVD). Als de gemeten kerntemperatuur van de patiënt is gedaald tot onder de 33.5 graden wordt de streeftemperatuur bijgesteld naar 32 graden. Labafnames: zie Tabel 4. Mn frequent controleren glucose en elektrolyten.

6 6 Sedatie: alleen bij rillen of onrust. Sedatie in principe met propofol en fentanyl. Bij rillen patiënt bolus fentanyl (0.5 cc = 0.05 ug, zo nodig 1 x herhalen). Alternatief voor propofol: midazolam. Zie ook sedatieprotocol. De streef sedatiescore is 5-6. Verslapping van gekoelde patiënten is meestal niet noodzakelijk. Kortdurend verslappen kan bij uitzondering worden overwogen, bijvoorbeeld om fors rillen tegen te gaan. NB: indien snel wordt gekoeld zal het rillen ook snel afnemen; bij een temperatuur <35 o C neemt het rillen sterk af, en verdwijnt geheel bij temperaturen < o C. Deze patiënten worden beademd; rillen is in deze situatie dan ook niet gevaarlijk tenzij de patiënt forse oxygenatieproblemen heeft. Ingrijpende maatregelen zijn dus ook meestal niet nodig. Wel kan rillen het bereiken van de streeftemperatuur bemoeilijken. Een overzicht van de te verwachten fysiologische veranderingen en effecten op laboratoriummetingen staat in Tabellen 2-4. In tabel 5 staan de belangrijkste aandachtspunten vermeld.

7 7 Tabel 2. Fysiologische effecten van hypothermie Deze effecten zullen in meer of mindere mate ontstaan bij de meeste patiënten die worden behandeld met hypothermie. De temperatuursgrenzen waarbij deze effecten ontstaan zijn schattingen, en worden beïnvloed door leeftijd en co-morbiditeit (vooral cardiovasculaire aandoeningen). Systeem Temp Effect Fysiologische pogingen om de lichaamstemperatuur te doen stijgen o C 30 o C Bij wakkere patiënten: warmteproductie door rillen, perifere vasoconstrictie, toegenomen spieractiviteit, verhoogd zuurstofgebruik, verhoogd metabolisme. Hibernation : rillen houdt op, lethargie, afname metabolisme. Metabool o C Zuurstofgebruik CO 2 productie Metabolisme Vet metabolisme: Glycerol, vrije vetzuren, ketonen, lactaat; metabole acidose 35 o C Insuline gevoeligheid insuline secretie Endocrinologisch 35.5 o C Adrenaline / noradrenalinespiegels 33 o C Cortisolspiegels Cardiovasculair 36->35 o C Tachycardie 35 o C Bradycardie 34 o C Geringe stijging van de bloeddruk (gemiddeld 10 mmhg) 32 o C Lichte ritmestoornissen bij sommige patiënten 33 o C ECG veranderingen: toename PR-interval, verwijd QRS-complex, toename QT interval o C Risico voor tachyarrhythmieën, beginnend met boezemfibrilleren 35 o C CVD and CO 35 o C of = gemengd veneuze saturatie Renaal 35 o C Diurese, tubulaire dysfunctie, elektrolyt verlies en elektrolytstoornissen. Hematologisch 35 o C Trombocytengetal, verminderde trombocytenfunctie, andere stoornissen in de stollingscascade. 33 o C Leucocytengetal, verminderde leucocytenfunctie Gastrointestinaal 35 o C Verminderde darmpassage/subileus, milde pancreatitis (komt zeer veelvuldig voor!) leverenzymen Immunosuppressie 35 o C Verminderde functie neutrofiele granulocyten en macrofagen. Onderdrukking productie van diverse pro-inflammatoire cytokines. toename infectierisico (vooral pneumonieën en & wondinfecties) Neurologisch o C Bewustzijn, lethargie, coma. Farmacokinetiek 35 o C Veranderingen in klaring van diverse medicamenten (data beschikbaar voor spierverslappers, propofol, fentanyl, fenytoïne, pentobarbital, verapamil, propanolol en inhalatieanesthetica (verminderde klaring), maar dit geldt hoogstwaarschijnlijk ook voor vele andere medicamenten) Geen effect op gentamycineklaring bij dierexperimenteel onderzoek Geen effect op neostigmineklaring bij gezonde vrijwilligers

8 8 Tabel 3. Veel voorkomende door hypothermie geïnduceerde veranderingen in laboratoriumuitslagen. De mate van verandering hangt samen met de mate van hypothermie. Hoe lager de temperatuur des te groter de veranderingen in laboratoriumwaarden. Incidentie Bijna altijd Vaak Regelmatig voorkomend Af en toe voorkomend Effect Geringe tot matige stijging van de serum amylasespiegel ( u/l) Milde thrombocytopenie (trombocytengetal x ) Toename serum lactaatspiegel (2.5-5 mmol/l). Matige tot ernstige trombopenie (trombocytengetal x ) Stijging serum glucosespiegels (door afname insulinegevoeligheid en insulinesecretie) Hoge serum amylasespiegels ( u/l) Hoge serum lactaatspiegels (5-7 mmol/l). Afname kaliumspiegels (K), magnesiumspiegels (Mg), fosfaatspiegels (P), calciumspiegels (Ca) Milde leucocytopenie (leucocytengetal 2-3 x 10 9 /L) Geringe stijging leverenzymen (met name SGOT en SGPT) Metabole acidose (door toename lactaatspiegels en toename productie glycerol, ketonen en vrije vetzuren) Geringe stijging van APTT and APTT 1 Duidelijke metabole acidose, lactaatspiegel 7 mmol/l Ernstige leucopenie (<2 x 10 9 ) Stijging serum amylase tot 1200 u/l Ernstige trombopaenie ( 30 x ) Manifeste stollingsstoornissen met forse toename in APTT en PTT 1 Meestal pas zichtbaar als laboratorium bepaling uitvoert bij lichaamstemperatuur patiënt en niet zoals gebruikelijk bij 37 o C Tabel 4. Potentiële bijwerkingen van hypothermie. Dit zijn effecten die vaak optreden tijdens koeling en die merendeels potentieel schadelijk zijn. Vaak kunnen deze effecten worden voorkómen of verminderd. Frequentie/ grootte van het risico Hoog risico Effect Coagulopathie: verlengde stollingstijden, toename bloedingstijd, toename APTT/CT, trombocytopenie, trombocytopathie Overige stollingsstoornissen Elektrolytstoornissen* (verlies van K, Mg, P, Ca) Hypovolemie (door toename diurese/hypothermie geïnduceerde diurese) Stijging serum amylase Veranderingen medicatie-effecten & metabolisme Insuline resistentie Laag risico Klinisch significante bloedingen, ernstige stollingsstoornissen (mogelijk hoger risico bij traumapatiënten en/of patiënten die reeds bloedingsproblemen hebben door andere oorzaken. Hypothermiegeïnduceerde stollingsstoornissen kunnen de mate en Ernst van deze bloedingen mogelijk in sommige situaties verergeren. Luchtweginfecties Wondinfecties, verminderde wondgenezing Myocard ischemie Zeldzaam Manifeste (klinisch significante) pancreatitis Intracerebrale bloedingen * Afhankelijk van categorie patiënten; hoger risico bij traumatisch hersenletsel en SAB, lager risico bij postreanimatie/cpr. ** Risico significant hoger bij patiënten met traumatisch hersenletsel dan bij post-reanimatie/cpr.

9 9 Tabel 5. Aandachtspunten tijdens toepassing van hypothermie. Grootste risico s Voor/bij aanvang koelen Koelingsfase (duur: 30 minutenenkele uren, gemiddeld 30 tot 90 minuten) Hypotherme fase (duur: 12 uur - vele dagen Acties Start SDD & behandeling met ceftriaxon (1 d.d 2 gram gedurende 3 dagen); centrale lijn inbrengen; uitgebreid lab onderzoek (zie onder). Lab: Bij aanvang: Hb/Ht, Leuco s, Trombo s, Lactaat, SGOT, SGPT, γgt, AF, Bilirubine, Amylase, Na, K, Mg, P. Lab herhalen a 6 uur. Elektrolyten en glucose tijdens koelingsfase à 30 minuten) Hypovolaemie Elektrolytstoornissen Rillen Ritmestoornissen Zuurstofgebruik CO 2 productie Insulinegevoeligheid insulinesecretie Tachycardie Bradycardie Lichte metabole acidose (ph ) Stijging serum amylase (<800 u/l) Lichte stijging leverenzymen (m.n OT en PT) Trombocytengetal Leucocytengetal Daling metabolisme Elektrolytstoornissen Hyperglycaemie Verhoogd risico op luchtweginfecties Verhoogd risico op decubitus Licht verhoogd bloedingsrisico Veranderde klaring diverse medicamenten Tachycardie Bradycardie Zorgvuldig monitoren; minimaal verlies via diurese aanvullen; hypovolaemie vermijden (zeker bij TBI) Magnesium 2 gram bij aanvang koelen. Controle serum elektrolytspiegels à 30 min; streef K 4.0, Mg 1.0, P 0.9mmol/l Opiaten of pethidine; evt. gecombineerd met propofol; bij uitzondering spierverslappers NB rillen is op zich NIET schadelijk voor de patiënt; het vertraagt wel het koelen en verhoogt het zuurstofverbruik, maar indien dit niet tot hypoxie leidt kan dit (tijdelijk) worden geaccepteerd. Temperatuur controleren; indien <31 o C overwegen patiënt actief op te warmen. Elektrolyten controleren, zonodig suppleren. 2 gram magnesium geven (ook bij normale serumspiegel van Mg). Bij aanhouden ritmeproblemen start anti-arrhytmische therapie. (1 e keus Amiodarone, cave QT tijd verlenging en/of ernstige bradycardie door combinatie amiodarone/hypothermie) Beademingparameters aanpassen op geleide bloedgassen. NB Astrupp apparaat corrigeren voor temperatuur, juiste temp patiënt doorgeven aan lab voor correctie temperatuur. Velosuline pomp (vaak hoge doses nodig!). Glucosewaarden minimaal à 1 uur controleren tot stabiele waarde tussen 3.8 en 8 mmol/l is bereikt.. In principe geen actie noodzakelijk. Bij zeer ernstige bradycardie (frequentie<40) overweeg behandeling met isoprenaline Geen actie noodzakelijk Geen actie noodzakelijk Geen actie noodzakelijk Geen actie nodig tenzij actieve bloeding. Bij zeer ernstige trombopaenie (<30) of bij geplande verrichting eventueel suppletie. Geen specifieke actie nodig Verminderen hoeveelheid sondevoeding (meestal ml nutrison-standaard per 24 uur) Zie boven Zie boven Algemene voorzorgsmaatregelen; SDD. Frequent wisselligging, evt. gebruik speciale bedden of matrassen. Geen specifieke voorzorgsmaatregelen. Evt. aanpassen dosis (m.n. van fentanyl, propofol en benzodiazepines) Zie boven

10 10 Figuur 1. begin koelingsfase: koeldekens Worden onder en boven de patiënt geplaatst Figuur 2. Streeftemperatuur (midden) ingesteld op 4 o C; temperatuur koeldeken (links) daalt snel; Kerntemperatuur patiënt (rechts) is nog 36.7 o C. Figuur 3. Het Arctic Sun systeem: 5 koelpads met een plakstrip die op de huid van de patiënt bevestigd worden. Figuur 4. Wikkeldekens voor koelen Figuur 5: speciale koelbedden waarbij een tent met koude Lucht om de patiënt gevormd wordt.