Toelichting gemeente. Overdracht cliëntgegevens AWBZ - Wmo. Datum: 6 oktober 2014 Versie: 2.0 Auteur: Projectteam GO

Transcriptie

1 Toelichting gemeente Overdracht cliëntgegevens AWBZ - Wmo Datum: 6 oktober 2014 Versie: 2.0 Auteur: Projectteam GO

2 Toelichting GO Wmo Versie 2.0 Pagina 2 Inhoudsopgave 1. Algemeen Documenthistorie Distributielijst Inleiding Wmo Toelichting bij de gegevensoverdracht (GO) De bestanden in de gegevensoverdracht (GO) Waar komen de cliëntgegevens vandaan? Project GO Hoe zijn de bestanden met cliëntgegevens aangemaakt? Uitlevermomenten Selectie van cliënten door het CIZ Inhoudelijke toelichting Selectiecriteria CIZ Uitgesloten cliëntgroepen Aandachtpunten bij bestand met cliënt- en indicatiegegevens Selectie van declaratie- en pgb gegevens Vektis Selecteren van declaratiegegevens (ZIN) door Vektis Selecteren van pgb gegevens door Vektis Aandachtspunten algemeen Aandachtspunten centrumgemeenten Aandachtspunten bij bestand met declaratiegegevens (ZIN) Aandachtspunten bij bestand met pgb gegevens Overige belangrijke aandachtspunten Wet Bescherming Persoonsgegevens Testen Kwaliteit data Verantwoordelijkheid gemeente Servicedesk Servicedesk (eerste lijn) Bereikbaarheid servicedesk Buiten scope Bijlage 1: Gehanteerde definities en afkortingen Bijlage 2: Toelichting gebruikte data door Vektis Bijlage 3: Functionele bestandsbeschrijving Bijlage 4: Codelijsten Bijlage 5: Frequently asked Questions

3 Toelichting GO Wmo Versie 2.0 Pagina 3 1. Algemeen 1.1. Documenthistorie Versie Datum Auteur Aanpassingen Projectteam Oplevering versie Projectteam Toevoeging bijlage 4: Codelijsten: - Indicatie Vervoer - Leveringsvorm (bestand CIZ) - Geleverde zorgomvang 2 FAQ s: - A.2.13 (toegevoegd) - A.2.14 (toegevoegd) - B.2.1 (aangepast) - B.2.6 (toegevoegd) - B.2.7 (toegevoegd) - C.9 (aangepast) - C.10 (aangepast) Projectteam Toevoegingen/aanpassingen: - Pagina 6. Specifiek tweede levering - Paragraaf 5.3 toelichtingen - Paragraaf 5.6 aanvullingen - pagina 33. Omschrijving functiecode FAQ s: - A.2.8 (aangepast) - A.2.15 (toegevoegd) - B.1.1 (aangepast) - B.1.2 (aangepast) - B.2.2 (aangepast) - B.2.3 (aangepast) - B.4.11 (aangepast) - B.4.13 (toegevoegd) - B.4.14 (toegevoegd) - C.11 (toegevoegd) 1.2. Distributielijst Versie Datum Aan Doel Gemeenten Eerste publicatie Porta gebruikers (CAK) met verwijzing naar publicatie op invoeringwmo.nl (notificatie via ) Update

4 Toelichting GO Wmo Versie 2.0 Pagina Porta gebruikers (CAK) met verwijzing naar publicatie op invoeringwmo.nl (notificatie via ) Update (specifiek met PGB gegevens)

5 Toelichting GO Wmo Versie 2.0 Pagina 5 2. Inleiding 2.1. Wmo 2015 In de Wmo 2015 is geregeld dat de gemeenten vanaf 1 januari 2015 op grond van de nieuwe Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015) verantwoordelijk zijn voor: het verlenen van ondersteuning bij cliënten > 18 jaar met een AWBZ aanspraak voor extramurale begeleiding (inclusief vervoer); een klein deel van de persoonlijke verzorging aan huis (alleen indien er geen sprake is van somatische, psychogeriatrische of lichamelijke aandoening of primaire medische problematiek); kortdurend verblijf; beschermd wonen; doventolk. De aanspraken in de AWBZ vervallen op 1 januari Tegelijk worden gemeenten via de Wmo verantwoordelijk voor (continuering van) hulp en ondersteuning aan hun burgers. Voor de invulling van deze nieuwe verantwoordelijkheid dienen gemeenten te beschikken over gegevens van de cliënten die per 1 januari 2015 tot hun verantwoordelijkheid horen. Hiermee kunnen de gemeenten in gesprek met de cliënt een afgestemd ondersteuningsaanbod opzetten en hoeft de klant niet opnieuw gegevens te verstrekken die al bij andere partijen in de AWBZ keten bekend zijn. De gegevensoverdracht is wettelijk verankerd in hoofdstuk 8 van de Wmo Hierin is geregeld welke gegevens mogen worden overgedragen en dat toestemming van de cliënt voorafgaand aan de gegevensoverdracht niet nodig is. De zorgkantoren en het CIZ zijn beide verplicht een selectie van hun gegevens over te dragen aan de gemeenten. Het betreft hier de gegevens van cliënten die op de peildatum van de gegevensoverdracht een geldige AWBZ-indicatiebesluit hebben voor zorg die per 1 januari 2015 (in de Wmo2015) onder verantwoordelijkheid komen van gemeenten Toelichting bij de gegevensoverdracht (GO) Deze toelichting hoort bij de bestanden waarin de gegevens overgedragen worden van cliënten wiens zorg van AWBZ overgeheveld wordt naar de Wmo: het project GO 1. Dit document beschrijft: de wijze van overdracht van cliëntgegevens van de AWBZ naar de Wmo; de aandachtspunten bij de uitgeleverde bestanden. 1 De gegevensoverdracht Jeugd is geen onderdeel van het bestand dat hier toegelicht wordt. Jeugd wordt elders (en anders) vormgegeven, omdat er andere uitgangspunten gelden.

6 Toelichting GO Wmo Versie 2.0 Pagina De bestanden in de gegevensoverdracht (GO) Algemeen De gegevensoverdracht bestaat uit meerdere bestanden. Elke gemeente ontvangt zes verschillende (soorten) bestanden. Drie bestanden hebben betrekking op de reguliere zorg (begeleiding en kortdurend verblijf) en drie bestanden hebben betrekking op het beschermd wonen. De volgende bestanden worden uitgeleverd: Bestand met identificerende en indicatiegegevens (CIZ) regulier Bestand met declaratiegegevens van cliënten met Zorg in Natura (Vektis) regulier Bestand met pgb gegevens van cliënten met pgb (Vektis) regulier Bestand met identificerende en indicatiegegevens (CIZ) beschermd wonen Bestand met declaratiegegevens van cliënten met Zorg in Natura (Vektis) beschermd wonen Bestand met pgb gegevens (Vektis) beschermd wonen Omdat beschermd wonen wordt uitgevoerd door de centrumgemeenten, zijn de gegevens van de cliënten die een aanspraak hebben op beschermd wonen in aparte bestanden gezet. Een gemeente die de rol vervult van centrumgemeente ontvangt de bestanden met beschermd wonen niet direct, maar moet deze krijgen van de gemeente waar de betreffende cliënten staan ingeschreven in de GBA 2. De bestanden bevatten de feitelijke gegevens die bij CIZ en Vektis van cliënten bekend zijn en die onder de Wmo 2015 gaan vallen. Gemeenten zijn zelf verantwoordelijk voor de interpretatie van de gegevens. Toepassing en verwerking van de gegevens moet binnen de wettelijke kaders van de Wmo 2015 plaatsvinden. De functionele beschrijving van de inhoud van de bestanden is te vinden in bijlage 3. De cliënten in de bestanden zijn geselecteerd op basis van selectiecriteria die in twee aparte notities nader zijn uitgewerkt door CIZ en Vektis. Deze notities maken deel uit van het Programma van Eisen Overdracht cliëntgegevens AWBZ - Wmo 3. 2 Sommige centrumgemeenten beschikken reeds over een mandaat om gegevens van een gemeente zelf op te halen uit het portaal van het CAK. Dit mandaat is dan ook voor deze gegevens van toepassing. 3

7 Toelichting GO Wmo Versie 2.0 Pagina 7 Specifiek toelichting op de eerste levering De peildatum van de eerste gegevensoverdracht is 14 juli Alle actieve indicatiebesluiten op de peildatum worden in het selectieproces van de cliënten meegenomen. De periode waarover declaratie- en pgb-gegevens zijn verzameld, is januari tot en met mei/juni Vanwege privacy wetgeving kunnen de softwareleveranciers hun software pas uitgebreid testen na de eerste aanlevering van gegevens. Het advies is om bestanden van de eerste aanlevering pas in te lezen na een akkoord van uw softwareleverancier. De gegevensoverdracht is ingericht om gemeenten te kunnen voorzien van informatie om zich voor te bereiden op de overgang van de cliënten vanuit de AWBZ. Aan de gegevens die worden overgedragen kunnen door gemeenten, aanbieders of cliënten geen claims voor budget of ondersteuning worden ontleend. Specifiek toelichting op de tweede levering De peildatum van de tweede gegevensoverdracht is 30 september Alle actieve indicatiebesluiten op de peildatum worden in het selectieproces van de cliënten meegenomen. De periode waarover declaratiegegevens zijn verzameld, is januari tot en met juli/augustus De pgb gegevens gaan over het budgetjaar Alle mutaties tot en met augustus 2014 zijn meegenomen. In geval van mutaties wordt alleen de actuele situatie uitgeleverd. Op deze wijze kunt u eenvoudig berekenen wat het budget over heel 2014 zou zijn. Zie hiervoor hoofdstuk 5.6 Aandachtspunten bij bestand met pgb gegevens. Hierin staan ook een aantal rekenvoorbeelden vermeld. Tenslotte wordt verwezen naar een eerder verschenen Informatiekaart gegevensoverdracht Wmo: toepassing en interpretatie van de bestanden voor een nadere toelichting op de verschillen tussen GO en beleidsinformatie. Deze informatiekaart is beschikbaar op

8 Toelichting GO Wmo Versie 2.0 Pagina 8 3. Waar komen de cliëntgegevens vandaan? 3.1. Project GO Voor het overdragen van cliëntgegevens is het project GO ingesteld. In dit project hebben het CIZ, ZN (namens de zorgkantoren), Vektis, het CAK, VWS en VNG nauw samengewerkt om de overdracht van gegevens naar gemeenten op een verantwoorde wijze te realiseren, waarbij de kwaliteit van de gegevens zo hoog mogelijk is. De doelstelling van dit project: het leveren van informatie over de zorg van individuele AWBZ-cliënten, zodat gemeenten het gesprek/onderzoek kunnen starten met de cliënten voor de invulling van het overgangsrecht in de Wmo 2015 en/of de overgang van de AWBZ naar een Wmo maatwerkvoorziening (uiterlijk per 31 december 2015) mogelijk te maken. Voor de overdracht is een technische landelijke oplossing uitgewerkt, die in de volgende paragrafen nader wordt toegelicht Hoe zijn de bestanden met cliëntgegevens aangemaakt? De bestanden van GO zijn op basis van onderstaande procesgang tot stand gekomen. De gegevens zijn afkomstig uit de administratie van het CIZ en de database van Vektis. Onder de afbeelding wordt een nadere toelichting op de stappen beschreven Deelproces CIZ Het CIZ beschikt over de AWBZ-indicatiegegevens: Het CIZ selecteert cliënten met een geldig indicatiebesluit. De dag dat het bestand wordt samengesteld is de peildatum en de datum waarop deze persoonsgegevens op basis van het GBA geactualiseerd zijn.

9 Toelichting GO Wmo Versie 2.0 Pagina 9 Cliënten worden op basis van deze gegevens overgedragen aan de gemeente waar hij/zij op de peildatum is ingeschreven 4. Er worden geen cliënten in het bestand overgedragen die voor de peildatum overleden zijn. De selectie van de over te dragen gegevens wordt samengesteld op basis van indicatiegegevens van cliënten die voldoen aan de selectiecriteria die door VWS zijn vastgesteld. Van de geselecteerde cliënten wordt een selectie van de cliënt- en indicatiegegevens in het bestand gezet. Dit bestand wordt aangeboden aan Vektis. CIZ Selecteren cliënten Actualiseren adresgegevens cliënten Selecteren indicatiegegevens Aanbieden CIZ-bestand Zie ook hoofdstuk 4. voor een nadere toelichting op de gehanteerde selectiecriteria van het CIZ Deelproces Vektis Het bestand met de cliënt- en indicatiegegevens van het CIZ wordt op basis van het BSN door Vektis aangevuld met de declaratie- en pgb-gegevens uit Vektis is verantwoordelijk voor de selectie van de (ZIN) declaratie- en pgb gegevens van de cliënten. Vektis heeft hiervoor twee bronnen beschikbaar. Beide bronnen worden maandelijks door de zorgkantoren aan Vektis aangeleverd. Bron 1: De declaraties Zorg in Natura (ZIN) op basis van de AWBZ. Bron 2: Pgb s op basis van de AWBZ. Vektis maakt aan de hand van de CIZ gegevens de (zes) gegevensbestanden per gemeente aan. Vektis biedt de bestanden vervolgens aan het CAK aan. Vektis Selecteren declaratiegegevens Aanvullen CIZ-bestand Alloceren cliënten per gemeente Aanbieden Vektis-bestand Zie ook hoofdstuk 5. voor een nadere toelichting op de selectie van declaratie- en pgb gegevens die zijn gehanteerd door Vektis Deelproces CAK Het CAK stelt de bestanden beschikbaar voor de betreffende gemeente via het beveiligde portaal van het CAK. De gemeente is zelf verantwoordelijk voor het ophalen van de bestanden. Het CAK heeft geen inhoudelijke verantwoordelijkheid in de uitlevering. Dit betekent dat het CAK geen inhoudelijke controles op de bestanden uitvoert. CAK Inlezen Vektis-bestand Klaarzetten bestand per gemeente Uitleveren bestand 4 Dit kan ook het adres van de zorgaanbieder en/of gemachtigde zijn.

10 Toelichting GO Wmo Versie 2.0 Pagina Uitlevermomenten De gegevensbestanden worden totaal vier maal uitgeleverd om zo volledig en actueel mogelijk te zijn. Alle mutaties, waaronder nieuwe indicatiebesluiten en nieuwe declaratiegegevens van de komende periode worden zo ook bekend bij gemeenten. Het laatste overdrachtsmoment staat gepland voor eind februari 2015, waardoor ook de laatste indicaties en declaraties 5 zoveel mogelijk overgedragen worden. Omdat het CIZ alle aanvragen die tot 31 december 2014 nog moet afhandelen, zullen begin 2015 ook nog AWBZindicatiebesluiten worden afgegeven. Deze worden overgedragen in de laatste uitlevering. De vier voorgenomen uitleverdata zijn: eind juli 2014 eind september 2014 medio november 2014 eind februari 2015 Op alle uitleverdata wordt een compleet bestand overgedragen aan de gemeenten: dat betekent dat alle cliënten die volgens bovenstaande proces worden geselecteerd in alle bestanden voor (kunnen) komen. 5 Declaraties volgen altijd 1 á 2 maanden na de zorgverlening.

11 Toelichting GO Wmo Versie 2.0 Pagina Selectie van cliënten door het CIZ 4.1. Inhoudelijke toelichting De codelijsten die gehanteerd zijn in de selectie vindt u in de bijlagen van dit document. Meer inhoudelijke informatie vindt u in de publicatie Zicht op cijfers: Toelichting op de AWBZ beleidsinformatie van CAK en CIZ. Daar zijn begrippen uit de AWBZ toegelicht en is achtergrondinformatie opgenomen over de functies en ZZP s (GGZ-C) die overgaan van de AWBZ naar de Wmo. Deze publicatie is beschikbaar op In de Handreiking Invulling en uitvoering van het Overgangsrecht AWBZ Wmo 2015 is een toelichting op het overgangsrecht in de Wmo 2015 gegeven. Ook deze publicatie is beschikbaar op bovenstaande website. Op de website van het CIZ is op de startpagina de Indicatiewijzer 2014 beschikbaar, daarin worden de beleidsregels voor de AWBZ toegelicht en de wijze waarop het CIZ deze toepast bij de indicatiestelling AWBZ Selectiecriteria CIZ De onderstaande geïndiceerde functies en ZZP s worden overgedragen aan gemeenten. Geselecteerd worden de indicatiebesluiten met: Functies en ZZP s uit onderstaand schema die geldig zijn op de peildatum Combinaties van ZZP0 (partnerverblijf) met geldige functies uit onderstaand schema die geldig zijn op de peildatum Er wordt dus niet gekeken of de functies/zzp s nog geldig zijn op Bij de bepaling van de PV-functies is de dominante grondslag leidend. Functie/ZZP Voorwaarde Intra/ Extramuraal Functie Begeleiding individueel (BGI) Extra 6 Functie Begeleiding groep (BGG) Extra Functie Kortdurend verblijf (KVB) / Extra Verblijf tijdelijk (VBT) Functie Persoonlijke verzorging (PV) Grondslag = Extra Zintuigelijke handicap (ZG), Verstandelijke handicap (VG) of Psychiatrische aandoening (PSY), zonder combinatie met geldige Verpleging (VP) ZZP GGZ 1 C Intra 7 ZZP GGZ 2 C Intra ZPP GGZ 3 C Intra ZZP GGZ 4 C Intra ZZP GGZ 5 C Intra 6 Zorg thuis en dagbesteding 7 Zorglevering in combinatie met wonen in een instelling

12 Toelichting GO Wmo Versie 2.0 Pagina 12 ZZP GGZ 6 C Intra 4.3. Uitgesloten cliëntgroepen Voor de gegevensoverdracht zijn de AWBZ-indicatiebesluiten geselecteerd met geldige functies of ZZP s op de datum van selectie (peildatum). Naast de functies of ZZP s die overgaan van de AWBZ naar de Wmo kan een indicatiebesluit ook functies of ZZP s bevatten die niet overgeheveld worden naar de Wmo, deze functies of ZZP s zijn niet zichtbaar in de gegevensoverdracht. Van selectie zijn de volgende cliëntgroepen ook uitgesloten. Voor deze groepen geldt dat of de aanbieder of de cliënt zelf kenbaar moet maken dat zij een geldige AWBZ indicatie hebben en dus onder het overgangsrecht Wmo 2015 vallen. Het gaat om: Cliënten met een adres buiten Nederland (RNI); Kinderen die op 31 december 2014 jonger zijn dan 18 jaar (betreft transitie Jeugd); Geheime cliënten, het CIZ markeert deze personen in het systeem omdat het communiceren van de gegevens niet in het belang van de (veiligheid van de) persoon is. Hierbij moet worden gedacht aan mensen die vanwege bijvoorbeeld huiselijk geweld en/of eerwraak elders zijn ondergebracht. Het gaat totaal om een paar honderd personen. Cliënten van wie bij het CIZ het BSN niet gevonden is (meestal oudere indicaties). Na opschoning blijven er landelijk enkele cliënten over zonder BSN. Deze kunnen dus niet overgedragen worden Aandachtpunten bij bestand met cliënt- en indicatiegegevens De volgende gegevens kunnen niet worden overgedragen door het CIZ: Lopende aanvragen, waarvoor (nog) geen indicatiebesluit is afgegeven. Indien nog een geldige voorgaande indicatie actief is, dan is deze wel meegenomen in de selectie. Alle aanvragen die voor 31 december 2014 zijn ingediend zullen door het CIZ nog worden afgehandeld. In de laatste update eind februari zullen ook deze cliënten in het bestand zitten omdat dan nagenoeg alle indicatieaanvragen door CIZ zijn afgehandeld. Gegevens over additionele uren. Ruim duizend cliënten hebben een AWBZ aanspraak met additionele zorguren, hierbij gaat de zorgbehoefte van de cliënt uit boven de hoogst mogelijke klasse. Dit is in de gegevensset van het CIZ niet zichtbaar. Uit de declaratiegegevens kan dit wel worden herleid. Het gaat hierbij om cliënten waarbij de hoogste mogelijke klasse is geïndiceerd en waarbij de gedeclareerde zorg hoger is dan deze klasse. In het gesprek met de cliënt kan nader worden geïnventariseerd hoe hoog de additionele zorguren zijn. Vanwege het overgangsrecht AWBZ hebben de huidige cliënten met een laag ZZP (intramuraal) die extramuraal wordt verzilverd, in 2015 de gelegenheid om zelf te kiezen tussen ondersteuning vanuit de Wmo of intramurale zorg. Omdat nu nog niet bekend is wat de individuele cliënt gaat doen, kunnen de gegevens van deze cliënten niet worden meegenomen in de selectie. In 2015 moeten deze cliënten zichzelf melden bij hun gemeente en/of zorgverzekeraar als ze zorg en ondersteuning willen ontvangen. 8 Deze groep cliënten maakt geen onderdeel uit van deze overdracht. Als gemeente hoeft u hier op dit moment dus geen actie op te ondernemen. 8 Meer informatie hierover kunt u vinden in de Informatiekaart Overgangsregime AWBZ cliënten van het TransitieBureau

13 Toelichting GO Wmo Versie 2.0 Pagina 13 Cliënten met een indicatie voor Palliatief Terminale Zorg (PTZ) vallen onder de Zvw en worden niet overgedragen aan gemeenten. Vanwege de complexiteit van de selectiecriteria van PTZ, is het niet helemaal uit te sluiten dat er in de eerste levering een enkel geval toch in het bestand voorkomt. De verwachting is dat dit in de volgende levering wordt gecorrigeerd. Experimenten regelarme instellingen (ERAI) met zogenaamde pakketindicaties en standaard indicaties. Experimenten regelarme instellingen richten zich onder andere op het versimpelen van de indicatie, registratie en verantwoording. Een deel van de ERAI gericht op vereenvoudiging van de indicatiestelling. Dit levert echter problemen op voor de gegevensoverdracht. Het gaat hier om zorg geleverd door Buurtzorg en De Zorgboog. Zij werken met één product tegen één standaard tarief. De functies Persoonlijke Verzorging, Verpleging en Begeleiding zijn daarbij verpakt in één functie Verpleging, zowel bij indicatie als declaratie. De geïndiceerde functie zegt dus hier niets over welke zorg daadwerkelijk ingezet wordt. Deze aanbieders moeten er zelf voor zorgen dat de gemeenten voldoende op de hoogte zijn over die cliënten. Zorgaanbieders zijn hiervan op de hoogte en met hen is afgesproken dat ze hierover contact zoeken met de betreffende gemeenten. Voor de overige ERAI aanbieders geldt bovenstaande niet, daar is eventuele BG in het indicatiebesluit als functie zichtbaar. Doventolkzorg. De doventolkzorg in de AWBZ wordt uitgevoerd door Menzis. Menzis zal samen met VWS en de VNG nader uitwerken wat er moet worden geregeld voor de gegevensoverdracht rond de doventolkregeling. Dit valt buiten deze gegevensoverdracht. De Bureau Jeugdzorg (BJZ) indicaties voor cliënten ouder dan 18 jaar worden niet meegenomen. Deze vallen wel onder de Wmo Deze indicaties zijn door BJZ afgegeven en daarmee niet beschikbaar bij het CIZ. De zorgaanbieder moet hiervoor zelf contact opnemen met de gemeenten. De gegevens van cliënten met de indicatievrije specialisatie begeleiding voor zintuiglijk gehandicapten. Deze gegevens worden in augustus door de zorgaanbieders aangeleverd bij gemeenten. Voor deze vorm van begeleiding zijn landelijke inkoopafspraken gemaakt (zie ook de informatiekaart op invoeringwmo.nl die hiervoor is opgesteld). Cliënten met AWBZ zorg zonder indicatie. Dit betreft zorg die geleverd wordt onder de AWBZ, maar waarvoor geen indicatie noodzakelijk is. Doordat in die gevallen de aanspraak dus niet bekend is, zullen de declaraties als gevolg daarvan niet overgedragen worden. Cliënten die dus alleen maar AWBZ zorg ontvangen die indicatievrij is, worden in het geheel niet overgedragen. Bepaalde zorg wordt als lumpsum vergoed aan een zorgaanbieder, zoals de inloop GGZ. Dit is apart geregeld in het budget dat naar gemeenten gaat. Deze zorg wordt niet geïndiceerd en niet op cliëntniveau gedeclareerd. De aanbieder kan in meerdere gemeenten actief zijn. De zorgaanbieder moet zorgdragen voor overdracht van cliënten en/of afspraken naar gemeenten.

14 Toelichting GO Wmo Versie 2.0 Pagina Selectie van declaratie- en pgb gegevens Vektis Nadat het CIZ alle cliënten en indicatiegegevens heeft geselecteerd die naar de Wmo gaan, vindt bij Vektis ook een selectie plaats. Hierbij worden per cliënt de juiste declaraties geselecteerd en/of de bijbehorende pgb s. Hieronder wordt dit selectieproces toegelicht Selecteren van declaratiegegevens (ZIN) door Vektis In de declaratiegegevens van Vektis staan alle beschikbare AWBZ-declaraties. Niet alle declaraties hebben betrekking op zorg die wordt overgeheveld naar de Wmo. Vektis ontvangt van het CIZ een bestand met daarin de personen met een geldige indicatie voor zorg die naar de Wmo wordt overgeheveld. Vektis zoekt daar vanuit de relevante declaratiegegevens ZIN bij. Hierbij wordt gekeken naar de beschikbare declaraties in het jaar Na de koppeling van de indicaties aan de declaraties zijn verschillende combinaties te onderscheiden. Deze combinaties worden hieronder benoemd: 1. Extramurale indicatie extramuraal verzilverd 2. Intramurale indicatie intramuraal verzilverd 3. Intramurale indicatie extramuraal verzilverd 4. Extramurale indicatie nog niet verzilverd 5. Intramurale indicatie nog niet verzilverd Werkwijze combinatie 1: Extramurale indicaties ( extramuraal verzilverd) De declaraties die horen bij de extramurale indicaties worden naast de positieve selectielijst 9 gehouden. Deze lijst wordt gebruikt voor het bepalen van de juiste prestatiecodes en is in overleg met VWS, zorgkantoren, CIZ en ZN opgesteld. De lijst is ook opgenomen in dit document in bijlage 4 Codelijsten. Alle declaraties met prestatiecodes die op deze lijst staan worden aan de gemeenten uitgeleverd. Declaraties met andere prestatiecodes worden eruit gefilterd en worden dus ook niet geleverd aan de gemeenten. Op deze manier wordt gedeclareerde zorg die niet naar de Wmo gaat ook niet uitgeleverd aan de gemeenten. Er wordt bij de selectie van de declaraties rekening gehouden met de periode/looptijd van de indicatie: uitgangspunt voor de selectie van declaraties is de aangeleverde ingangsdatum en einddatum van de functie volgens het CIZ indicatiebesluit. Hierbij worden wel alleen declaraties uit 2014 uitgeleverd. Voor de prestatiecodes die te maken hebben met persoonlijke verzorging (H126, H127, H136 en H137) geldt een aparte werkwijze. Het kan namelijk voorkomen dat iemand een indicatie heeft voor bijvoorbeeld de AWBZ-functie Begeleiding en daarnaast ook nog voor de AWBZ-functie Persoonlijke Verzorging. Het CIZ selecteert dan alleen de functie Begeleiding van deze persoon, want die zorg gaat naar de Wmo. Vektis zoekt voor deze persoon alle prestatiecodes in dezelfde periode van de indicatie met begeleiding. De gevonden prestatiecodes worden vervolgens tegen de positieve selectielijst aangelegd. Hier kunnen dan ook declaraties met PV in voorkomen, aangezien deze ook op deze positieve selectielijst staan. Nadat deze stap gedaan is (en de prestatiecodes die niet op de selectielijst staan verwijderd zijn), wordt nog gecontroleerd voor de prestatiecodes H126, H127, H136 en H137, wat de grondslag van deze persoon in de indicatie in die periode was. Wanneer deze grondslag niet VG, ZG of PSY is, wordt de declaratie PV niet 9 De positieve selectielijst is een lijst met prestatiecodes die worden getoond bij extramurale indicaties. De lijst bevat dus een gedeelte van alle mogelijke prestatiecodes in de AWBZ en dit zijn de prestatiecodes die aan de gemeenten geleverd worden bij de extramurale indicaties.

15 Toelichting GO Wmo Versie 2.0 Pagina 15 geleverd aan de gemeente. Wanneer de grondslag wel één van deze drie is, wordt de declaratie PV wel opgeleverd aan gemeente. Als ook VP voorkomt in de indicatie dan wordt PV niet uitgeleverd aan gemeente Werkwijze combinatie 2 en 3: Intramurale indicaties (intra- of extramuraal verzilverd) Voor de intramurale indicaties, GGZ C pakketten, worden alle declaraties in het bestand getoond. De reden hiervoor is dat deze indicaties ook extramuraal, met een sectorvreemd ZZP of door middel van een Volledig Pakket Thuis kunnen worden verzilverd. Hierbij wordt geen lijst gebruikt om bepaalde prestatiecodes te filteren. Het maakt dus niet uit of de indicatie intramuraal of extramuraal verzilverd wordt. Alle declaraties worden in het bestand getoond, omdat de gemeente verantwoordelijk is voor het leveren van alle zorg aan deze cliënten. Aangezien er teruggekeken wordt, kan het voorkomen dat een persoon voordat hij/zij een GGZ C pakket had, andere AWBZ-zorg heeft gehad die niet wordt overgeheveld naar de Wmo. Daarom wordt net als bij combinatie 1 ook gekeken naar de periode van de indicatie. Alleen de declaraties in 2014 die in dezelfde periode vallen als de indicatie voor een GGZ C ZZP worden aangeleverd aan de gemeente. Hierbij wordt ook de aangeleverde ingangsdatum en einddatum van de functie/zzp van het CIZ gebruikt Werkwijze combinatie 4 en 5 (niet verzilverd): Bij combinatie 4 en 5 kunnen er geen declaratiegegevens worden geselecteerd. De cliënten hebben wel een indicatie voor zorg, maar er zijn (nog) geen declaratiegegevens, omdat de cliënt (nog) geen zorg afneemt of omdat er nog geen declaratiegegevens beschikbaar zijn bij Vektis (zie hoofdstuk 6 voor nadere toelichting) Schematische weergave selectie Zorg in Natura Indicatie CIZ Declaratie AWBZ 1. Extramurale indicatie Extramurale verzilvering Alleen declaraties op de positieve selectielijst in dezelfde periode als indicatie in bestand gemeente. Prestatiecodes persoonlijke verzorging (PV) worden achteraf op grondslag (ZG, VG en PSY) gecontroleerd. 2. Intramurale indicatie Intramurale verzilvering Alle declaraties in dezelfde periode als indicatie in bestand gemeente. 3. Intramurale indicatie Extramurale verzilvering Alle declaraties in dezelfde periode als indicatie in bestand gemeente.

16 Toelichting GO Wmo Versie 2.0 Pagina Selecteren van pgb gegevens door Vektis In de pgb-bestanden bij Vektis staan cliëntgegevens over alle AWBZ zorg waarvoor een pgb is verstrekt. Niet alle pgb's hebben betrekking op zorg die wordt overgeheveld naar de Wmo. Vektis zoekt bij de cliënten in het CIZ bestand de pgb s uit het pgb-bestand. Hierbij wordt gekeken naar het jaar 2014 (voor zover de pgb s beschikbaar zijn). Ook hier is net als bij ZIN sprake van verschillende combinaties: 1. Extramurale indicatie extramurale pgb 2. Intramurale indicatie intramurale pgb 3. Intramurale indicatie extramurale pgb 4. Extramurale indicatie nog niet verzilverd 5. Intramurale indicatie nog niet verzilverd Werkwijze combinatie 1: Extramurale indicaties (extramuraal verzilverd) In de pgb-bestanden van zorgkantoren staan geen prestatiecodes, maar functies en ZZP s. Aan de hand van dezelfde tabel als bij het selecteren van de CIZ gegevens worden de juiste pgb s gezocht. De extramurale indicatie moet dus een extramurale pgb bevatten met daarin de functie BGI, BGG, KVB/VBT of PV. Bij de regels met de functie PV wordt, net als bij de PV prestatiecodes bij ZIN, ook nog de grondslag uit de indicatie gecontroleerd. Wanneer deze ZG, VG of PSY is, wordt de regel geselecteerd, anders niet. Bovendien mag er in de periode van de PGB voor PV geen PGB voor Verpleging (VP) aanwezig zijn. Wanneer er geen VP aanwezig is, wordt de regel wel geselecteerd, is er wel VP aanwezig dan wordt deze pgb-regel niet geselecteerd Werkwijze combinatie 2 en 3: Intramurale indicaties (intra of extramuraal verzilverd) Voor de intramurale indicaties wordt alle pgb-informatie getoond. Voor deze groepen geldt dat ook hier naar de periode van de ZZP van de indicatie wordt gekeken. Alleen de pgb s in 2014 die in dezelfde periode vallen als de indicatie worden getoond aan de gemeente Werkwijze groep 4 en 5 (niet verzilverd): Bij combinatie 4 en 5 kunnen er geen pgb-gegevens worden geselecteerd. De cliënten hebben wel een indicatie voor zorg, maar er zijn (nog) geen pgb-gegevens, omdat het zorgkantoor nog geen toekenningsbeschikking heeft afgegeven.

17 Toelichting GO Wmo Versie 2.0 Pagina Schematische weergave selectie PGB Indicatie CIZ PGB AWBZ 1. Extramurale indicatie Extramuraal PGB Alleen PGB s met functie 31, 71, 81 en 82 in dezelfde periode als indicatie in bestand gemeente. Functie 31 wordt achteraf gecontroleerd op grondslag (ZG, VG, PSY) en geen Verpleging (41) 2. Intramurale indicatie Intramuraal PGB Alle PGB s in dezelfde periode als indicatie in bestand gemeente. 3. Intramurale indicatie Extramuraal PGB Alle PGB s in dezelfde periode als indicatie in bestand gemeente Aandachtspunten algemeen Naar schatting heeft een kwart van de cliënten die voorkomen in het CIZ bestand geen declaratie of PGB gegevens in de ZIN/PGB bestanden. Hiervoor kunnen verschillende redenen zijn: Cliënt heeft een indicatie maar maakt er (nog) geen gebruik van (of niet meer); Cliënt heeft een indicatie aangevraagd om in aanmerking te komen voor een regeling, zoals de Wtcg 10 of het Mantelzorgcompliment; Cliënt heeft uit voorzorg een indicatie aangevraagd; Het betreft een recente indicatie waarvan de declaratie of PGB nog niet is verwerkt in de systemen; Aanbieder declareert niet (levert wel zorg) of heeft nog niet gedeclareerd; Extramurale aanbieder declareert op een prestatiecode die niet voorkomt in de positieve selectielijst; Afkeur van een declaratieregel. Deze kan later weer wordt ingediend en kan dus in een later bestand wel voorkomen; of de zorglevering wordt op een andere wijze verantwoord bij het zorgkantoor. Afhankelijk van het beleid van de gemeente, kunt u besluiten om bijvoorbeeld deze groep niet als eerste te benaderen en in de tweede uitlevering te bekijken of deze cliënten inmiddels wel voorkomen in het declaratie of pgb bestand. In dit verband is de startdatum van de indicatie interessant. De kans dat er nog gedeclareerd gaat worden op een indicatie met een recente ingangsdatum is groot. Als de startdatum van een indicatie in een ver verleden ligt en er is niet gedeclareerd, dan zou het kunnen gaan om een cliënt die geen gebruik meer maakt van zijn indicatie. De bestanden op cliëntniveau (Gegevensoverdracht (GO) bestanden) zijn niet te vergelijken met de eerder verstrekte beleidsinformatie op geaggregeerd niveau. De gegevensoverdracht 10 Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten

18 Toelichting GO Wmo Versie 2.0 Pagina 18 (GO) heeft als doel om gemeenten inzicht te geven in wie op de betreffende peildatum in aanmerking komt voor het overgangsrecht van de AWBZ en zich dus in potentie per 1 januari 2015 kan melden bij de gemeente. De beleidsinformatie heeft als doel gemeenten een beeld te geven van de omvang en aard van de AWBZ doelgroep, de zorgconsumptie op jaarbasis en de AWBZ aanbieders die de zorg leveren, zodat gemeenten hun beleid en inkoop hier op kunnen baseren. De beleidsinformatie over het jaar 2013 is in januari jl. door CIZ en CAK en in april jl. door Vektis, beschikbaar gesteld. De beleidsinformatie uit januari van het CAK gaat over eigen bijdrageplichtigen (dus alleen cliënten ouder dan 18) en bevat dus een kleinere populatie dan CIZ en Vektis. De belangrijkste reden waarom het GO bestand niet te vergelijken is met de eerder verstrekte beleidsinformatie is omdat het GO bestand gebaseerd is op het aantal unieke cliënten die op peildatum (1 ste levering 14 juli 2014 en 2 de levering 30 september 2014) een geldige CIZ indicatie hadden met zorg die vanaf 1 januari 2015 onder het overgangsrecht Wmo 2015 valt. De beleidsinformatie is gebaseerd op het aantal cliënten (en daaraan gekoppelde declaraties) op jaarbasis. De volgende factoren maken dat het aantal indicaties op jaarbasis hoger is dan het aantal indicaties op peildatum: de cliënten die een kortdurende indicatie hebben gehad, waarvan de geldigheid ondertussen is verlopen zijn op peildatum niet zichtbaar; de cliënten die ondertussen een indicatie hebben gekregen voor zorg die niet overgaat naar de Wmo zijn op peildatum niet zichtbaar; de cliënten die zijn overleden of verhuisd, zijn op peildatum niet zichtbaar. Daarnaast is voor het GO bestand gebruik gemaakt van de meest actuele verdeling van AWBZ indicaties en prestatiecodes naar de Wmo 2015, op basis van de definitieve wet 11. Deze criteria wijken enigszins af van de criteria die zijn toegepast bij de beleidsinformatie. Voor de beleidsinformatie hebben CIZ en Vektis gebruik gemaakt van de verdeling op basis van de wetsvoorstellen op dat moment (januari 2014) Aandachtspunten centrumgemeenten Cliënten met een GGZ C indicatie kunnen hun zorg op verschillende manieren verzilveren (pgb of ZIN), allen met andere prestatiecodes: extramuraal (met één of meerdere prestatiecode(s)); extramuraal (met een volledig pakket thuis (VPT); intramuraal (wonen in een instelling). Aandachtspunt is dat er cliënten zijn met geïndiceerde zorg die overgeheveld wordt naar de Wmo, terwijl de cliënt zorg ontvangt uit een andere sector. Bijvoorbeeld een cliënt is geïndiceerd voor een ZZP C, maar ontvangt de zorg in een andere instelling dan een RIBW, bijvoorbeeld een instelling voor Verstandelijk gehandicapten. Omdat cliëntgegevens overgedragen worden op basis van de indicatiegegevens gaan deze dus mee in de gegevensoverdracht (zie ook paragraaf 5.1.1). Bij de gegevensoverdracht is het onmogelijk een uitsplitsing te maken naar opvang vs. nietopvang. Dit wordt bij de indicatiestelling immers niet geregistreerd. In de praktijk woont het grootste deel van de opvangcliënten in de centrumgemeente zelf en niet in een regiogemeente. Het kan echter vóórkomen dat de cliënt zich bevindt in een regiogemeente. In dat geval worden zijn gegevens overgedragen aan de regiogemeente. Overigens heeft de 11 De verdeling (NZA-codelijst) is beschikbaar op

19 Toelichting GO Wmo Versie 2.0 Pagina 19 centrumgemeente de beschikking over een overzicht van (opvang)instellingen die hebben deelgenomen aan een recente uitvraag onder instellingen (via de brancheorganisatie Federatie Opvang) naar realisatiegegevens Zij weten dus door welke instellingen het budget samenhangend met opvang is geproduceerd Aandachtspunten bij bestand met declaratiegegevens (ZIN) Declaratiebestanden komen na afloop van een zorgleveringsperiode binnen bij het zorgkantoor. Het zorgkantoor verwerkt de declaraties en levert dan declaratiebestanden aan bij Vektis. Vektis verwerkt deze gegevens in het datawarehouse. De doorlooptijd van het gehele proces zorgt ervoor dat informatie pas na een bepaalde periode beschikbaar komt bij Vektis. NB. Het declaratieprotocol AWBZ staat toe om tot 6 maanden na afloop van een kalenderjaar nog correcties in te dienen en daarom bestaat de kans dat in de laatste overdracht niet alle declaraties ingediend zijn, ook kunnen de declaratiegegevens later nog wijzigen. Bij ZIN declaraties worden bewust geen financiële gegevens meegeleverd. Hiervoor zijn diverse redenen, bijvoorbeeld bij de nacalculatie van een instelling kunnen nog verrekeningen worden doorgevoerd, zoals een correctie op de prestatiemix of gerealiseerde productie. Dit wordt niet altijd op cliëntniveau gecorrigeerd en is dus niet altijd zichtbaar in de cliënt/declaratiegegevens. Dit geldt ook voor afspraken over lumpsumvergoedingen. Ook hierover zijn bij de zorgkantoren geen cliëntgegevens beschikbaar. In het ZIN bestand wordt ook aangegeven of de regel debet of credit is. Wanneer de regel credit is, betekent dit dat de zorg door de zorgaanbieder gecrediteerd is. Het gebeurt dat er achteraf nog een correctie is op een eerdere declaratie. In het bestand is zowel de positieve als de negatieve regel zichtbaar. De gemeente kan de beide corresponderende regels dan tegen elkaar wegstrepen Aandachtspunten bij bestand met pgb gegevens De pgb gegevens die Vektis van de zorgkantoren ontvangt, bevatten budgetgegevens over de voor de geïndiceerde en toegewezen functie of ZZP toegekende pgb vanuit de AWBZ. Vektis beschikt niet over informatie over de zorg die is geleverd met een pgb, of wie de zorgverlener was. Bij de eerste uitlevering is het toegekende budget in het pgb bestand nog op 0 gesteld. Dit komt omdat enerzijds de programmatuur nog moest aangepast en anderzijds om nog een extra kwaliteitsslag op de budgetgegevens te kunnen toepassen. Doel is dat gemeenten duidelijk en eenvoudig inzicht krijgen op het aan de budgethouder toegekende AWBZ budget in In tegenstelling tot de eerste uitlevering ontvangt u in de tweede uitlevering de actuele gegevens van een pgb-houder met zijn budgetgegevens. Aan de hand van de in de tweede aanlevering geleverde budgetgegevens kunt op een eenvoudige wijze het AWBZ jaar budgetbedrag over 2014 berekenen. 1. Indien ingangsdatum van de functie of de ZZP gelijk is aan of daarvoor ligt dan is het toegekend budget het toegekend AWBZ jaar budgetbedrag; 2. Indien de ingangsdatum van de functie of de ZZP ligt na dan is het toegekend budget het toegekend AWBZ budgetbedrag over de periode ingangsdatum tot en met Dit kan dan door u worden omgerekend naar een jaarbudget.

20 Toelichting GO Wmo Versie 2.0 Pagina 20 Op deze wijze heeft u de beschikking over het AWBZ jaarbudget over Aan de hand hiervan kunt u, rekening houdend met de wettelijke overgangsregeling en de einddatum van de indicatie het pgb budget 2015 vaststellen. In het pgb-bestand heeft elke regel een functiecode. Wanneer er een ZZP gevuld is, is deze leidend en wordt de functiecode genegeerd. In deze gegevensoverdracht is dat in alle gevallen een GGZ C pakket. Wanneer geen ZZP gevuld is (of als deze is gevuld met nullen of spaties), wordt uitgegaan van de (ingevulde) functiecode. Wanneer bij een extramurale indicatie één van de vier functiecodes (BGI, BGG, KVB/VBT of PV) in dezelfde periode is gevuld, wordt deze geselecteerd en uitgeleverd aan de gemeente. Bij een intramurale indicatie worden alle gevulde regels uit dezelfde periode uitgeleverd aan de gemeente. Voorbeelden berekening budgetgegevens Functie Ingangsdatum (jaar, maand, dag) Einddatum (jaar, maand, dag) Toegekend budget (in centen) Aantal dagen in 2014 Berekend jaarbudget 2014 (in EUR) , , , , ,00 Indien het aantal dagen in 2014 kleiner is dan 365, dan moet het aantal dagen gedeeld worden door het bedrag toegekend budget en vermenigvuldigd worden met 365. Deze berekening geldt ook indien er sprake is van een ZZP. Aanvullende aandachtspunten bij de pgb budgetbedragen Een budgethouder kan gedurende het jaar zijn pgb omzetten in zorg in natura. De indicatie blijft dan geldig, maar het pgb budget wordt gestopt. In een aantal van deze situaties staat in de einddatum nog de einddatum van de geïndiceerde functie. Bij het omrekenen leidt dit dan tot een bedrag lager dan 1.400,00. Indien dit het geval is kunnen er voor deze geïndiceerde functie ook declaratieregels zorg in natura voorkomen. In dat geval dient u de pgb regel te negeren. Ook na deze uitlevering (de tweede levering) kan het budgetbedrag voor een cliënt dit jaar nog aangepast worden, door bijvoorbeeld een herindicatie. Deze wijziging is pas in een van de volgende aanleveringen zichtbaar. U moet daarom altijd de volgende uitlevering controleren op wijzigingen. Bij de berekening van een periode naar een jaarbedrag kunnen er in verband met afrondingen kleine verschillen optreden. Dit kan overigens ook gelden bij de budgetbedragen waarbij de periode volledig in 2014 valt. Ook dat heeft te maken met afrondingsverschillen, waarbij zorgkantoren het jaartarief hebben omgezet naar een dagtarief.