Nog geen 3% van totale lengte maagdarmstels Histologisch:

Transcriptie

1 Dr. M. Ruppert

2 Slokdarm Buis van cm Nog geen 3% van totale lengte maagdarmstels Histologisch: Slijmvlies met plaveiselcel epitheel Spierlaag met twee functionele sphincters Geen serosa (!!!) Anatomisch: hals/thoracaal/ Abdominaal Redelijk simpele taak Voedsel van pharynx naar maag brengen

3 En toch In pathologie/ cm scoort slokdarm heel hoog Kruispunt tussen verschillende organen en anatomische verschillende gebieden Ingenomen Voeding, alcohol, toxisch en caustisch stoffen Blootstelling Maagzuur, minder frekwent gal Contact Luchtwegen, wervelzuil, pleura, grote vaten, hiatus

4 slokdarmpathologie Carcinoom en andere massa s Functionele problematiek Reflux Achalasie Anatomische afwijkingen Maaghernia Divertikels Scheuren en perforaties Slokdarmvarices Externe compressie

5 Slokdarmcarcinoom Adenoca of plaveiselcel Risicofactoren Roken en alcohol Reflux en Barrett Slechte prognose Diagnose die kennelijk in gemetastaseerde situatie gebeurd

6 Slokdarmkanker incidentie en verhouding tot andere G.I. maligniteiten new deaths All GI cancers 284, ,510 Colon & rectum 143,460 51,690 Pancreas 43,920 37,390 Liver & bile duct 28,720 20,550 Stomach 21,320 10,540 Esophagus 17,460 15,070 Gallbladder & 9,810 3,200 Small Intestine 8,070 1,150 Anus, anal canal, & anorectum 6, Other digestive organs 5,690 2,140 Amerikaanse statistiek ASCO cancer net

7 Opvallend lage vijfjaarsoverleving Five-Year Survival Rates for Select Gastrointestinal Cancers, Cancer Type All Stages Local Regional Distant Colon & rectum 64% 90% 69% 12% Stomach 26% 62% 28% 4% Esophagus 17% 37% 18% 3% Liver 14% 27% 9% 4% Pancreas 6% 22% 9% 2%

8 De slechte prognose van het slokdarmcarcinoom Ondanks duidelijke klinische weerslag toch vroegtijdige veralgemeende uitbreiding? Ontbreken van serosa Uitgebreid lymphatisch netwerk overheen verschillende niveau s Halsbasis Mediastinaal Epigastrisch, truncus

9 Chirurgie voor het slokdarm carcinoom Zou rekening moeten houden met deze veralgemeende aard En Block resectie van slokdarm en bijbehorende klieren veel moeilijker dan bv colon of rectum Ontbreken van duidelijke mesoaflijning Multipele niveau s

10 Transhiatale Orringer Met thoracotomie Minimaal invasief

11 Discussie tussen verschillende technieken Definitief voordeel van lymfeklierdissectie Aantal weggenomen klieren van belang Niet significant in aantasting van meer dan 8 klieren Niet significant in afwezigheid van lymfekliermetastasen Significant bij beperkte aantasting Transhiataal versus transthoracaal Transthoracaal meer postoperatieve longcomplicaties, langere hospitalisatieduur Transthoracaal uitgebreidere lymfeklierdissectie neiging tot hogere satgering Anastomose in de hals of thoracaal Lekkage in de hals of mediastinaal Halsdissectie eigen morbiditeit

12 Minimaal invasieve techniek Thoracoscopie: Opent de weg naar klierdissectie met minder morbiditeit Lijkt toch bij studies minder klieren te reseceren Laparoscopie duidelijk minder morbiditeit dan laparotomie voor het maken van de buismaag Moet zijn plaats nog bewijzen Gezien de moeilijkheden om manifeste voordelen van de verschillende open technieken te bewijzen niet evident

13 Minimale eisen aan de resectie. Consensus? 5 cm afstand tot de tumor Twee velden lymphadenectomie Mediastinaal Truncus

14 Reconstructie Buismaag Coloninterpositie Jejunale interpositie

15 De patiënt bepalend voor morbiditeit /mortaliteit Pulmonair: CARA pakjaren FEV Cardiaal: Ejectiefractie en haalbaarheid van extra gevraagde perfusie tijdens stress episode Pulomonaire hypertensie Leverlijden: In beide gevallen is alcohol een risicofactor Child A: APTT < 60 chirurgie geen verhoogd risico bij ernstiger stadiumsterke toename mortaliteit Child B zeer hoge mortaliteit Belangrijk gewichtsverlies Catabole situatie

16 De chirurg en zijn mortaliteit / morbiditeit Ervaring en workload belangrijke prognostische factor Perioperatieve zorgen Gebruikte techniek Wel of geen cervicale anastomose Transhiataal versus thoracotomie Laparotomie/ laparoscopie

17 De complicaties Lekkages Meest gevreesde complicatie Ischemie van buismaag Verschillende oplossingen bedacht, Bredere buismaag Behoud van A Gastrica dextra Stageringslaparoscopie met clipping van vasa brevia op voorhand Ontbreken van serosale laag aan slokdarmzijde Bijkomende oorzaak van laattijdige stenoses Pulmonaire complicaties Atelectase Pneumonie Aspiratie (slikstoornissen bij Recurrens letsels) Halsdissectie zeer bepalend Pleuravocht/ chylothorax

18 Neoadjuvante chemoradiatie Gezien veralgemeende karakter van het slokdarmcarcinoom lijkt dit logisch Meest gebruikte indicatie vanaf stadium IIB In de muscularis, niet erdoor met vergrote klieren Misschien in de toekomst ook naar Stadium IIA Mate van respons bepalend voor 5 jr overleving Anderzijds studies met eerder beperkt effect bij radicaal uitgevoerde lympheklieruitruiming

19 Barrett slokdarm hooggradige dysplasie en T1 Huidige consensus in de richting van: Endoscopisch ablatie van HGD Endoscopische resectie Chirurgie voor het falen van deze behandeling bij follow-up

20 Goedaardig slokdarm gezwel Eerder zeldzaam Leiomyoom ongeveer 60% van goedaardige gezwellen Cysten 20% Inflamatoire poliepen Andere gezwellen echte zeldzaamheden

21 Wanneer behandeling van een leiomyoom? Bij ulceraties en bloeding overliggende mucosa Bij dysphagie Letsel moet vaak al behoorlijk groot zijn om dysphagie te geven Differentiatie met leiomyosarcoom Laatste vaak groter, inhomogeen, geulcereerd Indien geen andere verdachte tekens lijkt 5 cm acceptabele grens als criterium

22 Hoe te behandelen? Enucleatie Verdachte letsel slokdarmresectie

23 Refluxpathologie Enorm frekwent PPI s in top tien meest gebruikte medicatie Rol van chirurgie Toegankelijker geworden met opkomst van minimaal invasieve technieken Beperkt door de efficiëntie van de ppi s

24 PPI s Gebruik van ppi s lijkt gerechtvaardigd alleen al op basis van klachten Zeker aangezien in veel gevallen dit een tijdelijke behandeling kan zijn Advies over alcohol, caffeïne, roken en gewichtsreductie Probeer ppi s na b.v. drie maand weer te stoppen. Bij herval van klachten kunnen ppi s heropgestart worden Lijken geen bijzondere complicaties aan het chronisch gebruik van ppi s

25 Chirurgie ter vervanging van ppi s? Bij objectieve gerandomiseerde studies. Geen duidelijk voordeel van één boven de ander Wens van de patiënt?

26 Chirurgie bij het falen van ppi s? Dit is ineens een zeer moeilijke situatie Wat is er aan de hand dat de klachten niet verbeteren ondanks ppi s Gaat het hier echt wel om pyrosis? Is het een probleem van motoriek? Ligt de oorzaak van pijn buiten de slokdarm? Uitgebreide work-up en overleg met gastro-enteroloog is hier gewenst. Herdoen van gastroscopie Manometrie 24 uurs ph metrie met en zonder ppi s SMD Maaglediging Gallige reflux Uiteraard probleem van zowel maag als slokdarm

27 Logische handelswijze Start ppi s maar bij herval en wens van de patiënt om niet chronisch medicatie te nemen kan een ingreep uitgevoerd worden Bij falen van ppi s niet direct opereren maar eerst uitgebreide oppuntstelling.

28 Nissen Toupet Belsey Mark IV Dor

29 Nissen vs Toupet Lijkt bij Nissen tijdelijk meer last van dysphagie Beide efficiënt voor behandeling van reflux Expertise/gewoonte van chirurg

30 Hoe een Nissen uit te voeren? Floppy Dwz niet strak, cuff gemakkelijk van slokdarm te tillen Niet langer dan 2 cm, ofte wel drie hechtingen Doornemen vasa brevia Geeft nogal wat discussie of dit altijd noodzakelijk is Doornemen vasa brevia maakt dat de wrap gemakkelijk blijft liggen en helpt bij het losjes aanleggen van de cuff

31 Maaghernia sliding Rolling (para-oesophagaal) Z-lijn intra-thoracaal Hiatatale opening slechts lichtjes vergoot Klachten op basis van reflux Deel van de maag intrathoracaal naast slokdarm Sterke vergroting hiatale opening (is eigenlijk basis van probleem) Klachten op basis van passage stoornis en evtl ook reflux

32 Chirurgie voor maaghernia Reductie van de Z-lijn tot intra-abdominaal is een deel van Nissen procedure. Indicatie: wens tot chirurgische behandeling reflux Para-oesophagale hernia Indicatie: last kans op strangulatie?? Alle kenmerken van breukchirurgie Vaak sluiten onder spanning Hoge kans op recidief Discussie over gebruik van protheses

33 Achalasie Vertaling Grieks voor niet ontspannen Bedoeld voor onderste slokdarmsphincter Eigenlijk probleem van gehele slokdarm Eveneens slechte motoriek slokdarmlichaam Vermindering van ganglioncellen plexus Auerbach, stoornis vermindering vagale innervatie Oorzaak? (m.u.v. ziekte van Chagas)

34 Symptomen Gevoel van voedsel dat retrosternaal blijft staan Met allerlei aanpassing van de patient, zeer langzaam eten, extra drinken, bewegen tijdens maaltijden etc Tot pijnlijk Terug opgeven van voedsel dat niet tot in de maag geraakt is, niet zuur, onaangename reuk Gewichtsverlies

35 Behandeling Achalasie Medicamenteus: Calcium blokkers Nitraten Dilatatie distale slokdarmsphincter Botox injectie distale slokdarm Hellerse myotomie

36 Dilatatie versus myotomie Ballon dilatatie relatief veilig Frekwentie van perforaties tijdens dilataties lichtjes hoger dan perforaties tijdens operatie Duur dat dilatatie effectief is Afhankelijk van progressie van de ziekte Nogal verschillend van persoon tot persoon Nadeel van myotomie is reflux Meeste chirurgen combineren met anti-reflux Zeer losse Nissen, Toupet of Dor Lange termijn resultaat van chirurgie beter

37 Te volgen beleid? Bij gerandomiseerde studies beter resultaat van directe operatie En toch is het mogelijk bij individuele patiënt een dilatatie te proberen Bij goed en duurzaam resultaat geen verder actie Bij recidieven Te beoordelen opnieuw hoe snel dilataties uitgevoerd moeten worden Slokdarmdilatatie en oesophagitis te vermijden

38 Hellerse myotomie Laparotomie, laproscopie, thoracotomie Initiële operatie dorsale en anterieure splitsing spierlaag momenteel alleen nog maar anterieur Vanaf de cardia tot minimaal 5 cm boven de Z- lijn

39 Anti-reflux te combineren? Het gaat niet alleen om een niet relaxatie!! Er is ook een slechte motoriek van het slokdarmlichaam Verschillend beleid Geen anti-reflux operatie wel ppi s bijgeven Dor procedure (bedekt ineens deel van incisie) Toch Nissen

40 Slokdarmperforaties Iatrogeen Grootste groep Boerhaave

41 Iatrogene slokdarmperforaties Gastroscopie, dilataties Mechanisme geeft niet direct aanleiding tot vervuiling rond slokdarm Meestal is conservatieve behandeling mogelijk Nil per os/ antibiotica Rekening houdend met onderliggende pathologie kan individuele aanpassing noodzakelijk zijn Perforatie bij niet goed opgeloste strictuur of boven strictuur Bij maligniteit

42 Boerhaave Scheur op basis van hoge druk tijdens braken Geeft wel aanleiding tot vervuiling rond slokdarm Kliniek: Braken gevolgd door thoracale pijn laattijdig respiratoire achteruitgang

43 Behandeling Boerhaave Ct-thorax ter beoordeling van mediastinum en pleura Operatieve behandeling Lokalisatie links dorsolateraal Kan veelal vanuit de buik benaderd worden eventueel zelfs laparoscopisch Uitkomst sterk negatief beïnvloed door vertraging in de behandeling Bij laattijdige diagnose Drainage T-tube cervicostomie Resectie te overwegen alhoewel uiterst slechte omstandigheden

44 Slokdarmstenting bij perforaties Stents zijn gemaakt om obstructies op te heffen Verankeren zich op een stenose Kunnen alleen nuttig gebruikt worden indien er een vorm van stenose is in combinatie met een lekkage

45 Slokdarm divertikel Pulsie en tractie Pulsie meest frekwent Overdruk boven een relatieve stenose Zenker divertikel meest frekewent Huidige behandeling vooral endoscopisch Laser of stapling

46

47 Supradiaphragmatische divertikels Zelfde idee Slechte relaxatie ter hoogte van distale slokdarmsphincter Hellerse myotomie ter behandeling van oorzakelijk probleem en wegstapling van het divertikel

48 Slokdarm varices Oorzakelijk probleem elders Huidige behandeling TIPS : transugulaire intrahepatische portosystemische shunt Endoscopie sclerosering, ligatie Octreotides

49 Wens voor slides? Evtl via mail