Economische evaluatie van gezondheidsbevordering waar staan we nu? Ardine de Wit 21 mei 2010

Transcriptie

1 Economische evaluatie van gezondheidsbevordering waar staan we nu? Ardine de Wit 21 mei 2010 Centrum voor Preventie en Zorgonderzoek (PZO) RIVM & Julius Centrum Universitair Medisch Centrum Utrecht

2 RIVM - Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu Agentschap van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 4 thema s: Volksgezondheid en Zorg Milieu en Veiligheid Infectieziekten Bestrijding Voeding, Geneesmiddelen en Consumentenveiligheid Voor mens, milieu en samenleving

3 Opzet van deze presentatie Introductie Economische evaluatie van gezondheidsbevordering: wat weten we wel en niet? Waarom relatief weinig economische evaluaties van gezondheidsbevordering? Voorbeelden van evaluatie van leefstijlinterventies: - Tabaksontmoediging - Leefstijlinterventie ter preventie diabetes - Alcoholinterventie in de huisartspraktijk Problemen bij economische evaluatie van gezondheidsbevordering Beperkingen van onze methodologie methodologische uitdagingen Conclusies

4 Loont gezondheidsbevordering?

5 13 miljard voor preventie per jaar Slechts 450 miljoen voor gezondheidsbevordering, waarvan bijna de helft voor arbeidsveiligheid en niet nader gespecificeerd Circa 60 miljoen voor klassieke leefstijlgebonden preventie in 2007 Ondanks Preventienota s: daling van uitgaven sinds 2003 met 13 Miljoen 19% 3% Gezondheidsbevordering Gezondheidsbescherming Ziektepreventie 78% Bron: Post et al., 2010

6 Vroegsignalering kosten-effectieve vormen van preventie Opdrachtgever: VWS Jaarlijkse rapportage nieuwe vormen van preventie die effectief en kosten-effectief (< per QALY) zijn Methoden: systematische literatuurstudie en interviews met experts database (i.o) met kosteneffectiviteitsonderzoek op het terrein van preventie

7 Vroegsignalering kosten-effectieve vormen van preventie In volgorde van voorkomen van interventies in database: - Screening - Ziektepreventie bij bekende patiëntengroepen - Vaccinatie - Gezondheidsbevordering - geen integraal gezondheidsbeleid / health in all policies!

8 Waarom zijn kea s van gezondheidsbevordering zeldzaam? Klassieke evaluatiemethoden (Randomized Controlled Trial) zijn vaak niet mogelijk, zeker niet bij interventies die gericht zijn op gedragsverandering Interventies kunnen pas goed geëvalueerd worden als ze staan als een huis / goed uitontwikkeld zijn. Bij gezondheidsbevordering wordt het wiel vaak weer opnieuw uitgevonden met kleine locale aanpassingen aan elders ontwikkelde programma s (weinig standaardisering)

9 Waarom zijn kea s van gezondheidsbevordering zeldzaam? Fricties tussen uitgangspunten gezondheidseconomie en gezondheidsbevordering: - waarden zijn heel verschillend: biomedisch denkmodel versus waarden als empowerment en bevorderen sociale cohesie - procesevaluatie versus effectevaluatie - lokale touch (doelgroepspecifieke interventies) versus standaardisatie

10 Waarom zijn kea s van gezondheidsbevordering zeldzaam? Behoefte aan complexe modellen om relaties tussen leefstijlfactoren, de risicofactoren voor het optreden van ziekte en de incidentie van ziekte en toekomstige sterfte aan ziekte inzichtelijk te maken Evaluatie kan vaak niet anders dan via intermediaire uitkomstmaten, zoals aantal gestopte rokers, maar deze uitkomstmaten maken de onderlinge vergelijking van KEA ratio s onmogelijk.

11 RIVM- Chronische Ziekten Model - STRUCTUUR Costs Risk factors Disease Mortality QALYs Dynamisch model: volgt NL bevolking over de tijd

12 Voorbeeld: KEA Tabaksontmoediging

13 Evaluaties van tabaksontmoediging Voor Ministerie van VWS, ter onderbouwing van tabaksontmoedigingsplan (doelstelling = 20 % rokers in 2010!) - gezondheidszorgperspectief Verschillende maatregelen ten opzichte van current practice - Accijnzen - Massamediale campagnes - Individuele ondersteuning bij stoppen

14 De structuur van het RIVM CZM voor roken Ziektevrij aandoeningen startkans rokers terugval incidentie COPD long kanker stopkans ex-rokers HVZ sterfte sterfte

15 Korte termijn Intervention Short advice Structured GP advice (H-MIS) Telephone counseling H-MIS + nicotine repl. therapy (NRT) Intensive counseling (IC) + NRT IC+Bupropion Mass media campaign * Tobacco tax increase * % quitters at 12 months 4,4% 7,9% 9,0% 14% 22% 17% 0,2 to 2,1 % 3-10 % Costs per quitter 1, ,300 2,200 3,000 3, * = prevalentiedaling op populatieniveau Bron: Feenstra et al., 2006 (

16 In kosten-effectiviteitsvlak, met onzekerheid (totale kosten per QALY, inclusief kosten in gewonnen levensjaren)

17 Voorbeeld: KEA community interventie en intensieve Zorginterventie ter preventie van diabetes

18 Probleem Er zijn erg weinig interventies waarvan de effecten en/of kosten op lange(re) termijn goed gedocumenteerd zijn

19 Kosten-effectiviteit van twee vormen van primaire preventie diabetes Primaire preventie: 5-jarige interventie in de algemene bevolking (à la Hartslag Limburg): - verbeteren voedingspatronen - bevorderen lichamelijke activiteit Vergeleken met: 3-jarige interventie binnen de zorg voor obese volwassenen van jaar (à la SLIM project): - verbeteren voedingspatronen - bevorderen lichamelijke activiteit

20 Community interventie Verminderen van overgewicht en bevorderen van lichamelijke activiteit Effectiviteit in realistisch scenario bevolking jaar: BMI daling van 0,05 kg/m 2-0,25 kg/m 2 ( 0,15 0,75 kg) Lichamelijke activiteit onveranderd 15 % inactieven wordt matig actief Community interventie: 6 per inwoner ouder dan 20 jaar

21 Zorginterventie Verminderen van overgewicht en bevorderen van lichamelijke activiteit Effectiviteit in realistisch scenario deelnemers jaar: BMI daling van 0,30 kg/m 2 1,5 kg/m 2 ( 0,92 4,6 kg) Lichamelijke activiteit 50 % inactieven wordt matig actief 75 % inactieven wordt matig actief en 20 % matig actieven wordt normactief Zorginterventie: 700 per deelnemer (bij aanname dat 50 % deelnemers het beweegprogramma blijft volgen)

22 Effect op levensjaren en kosteneffectiviteit Community interventie Zorginterventie Gewonnen levensjaren (QALYs) Kosten per QALY NNT om 1 diabeet te voorkomen over periode 20 jaar NNT om 1 geval van HVZ te voorkomen over periode van 20 jaar 2-16 dagen (2-15) maanden (3-14) Beide interventies: - veel gezondheidswinst voor deelnemers / op populatieniveau - kosteneffectief Bron: Jacobs et al., Diab.Care 2007

23 Alcoholpreventie

24 Alcoholinterventie in huisartspraktijk (Tariq et al., 2009) Combinatie: bestaande uit opportunistische screening en een 10-minuten durend huisartsconsult, met twee followup sessies van 10 minuten, verstrekt binnen de huisartspraktijk, en gericht op hoogrisicogroepen voor overmatig alcoholgebruik. Hoogrisicogroepen: - Mannen: 4 of meer standaard alcoholische drankjes p/dag (i.e.>40 gram ethanol) - Vrouwen: 2 of meer standaard alcoholische drankjes p/dag (i.e.>20 gram ethanol)

25 Resultaten (1) per QALY Fraction of effect maintained in long run

26 Resultaten (2) Bron: Tariq et al., PLoS One 2009

27 3 voorbeelden - Waar staan we nu? Onderzoek toont vrijwel altijd aan dat gezondheidsbevordering kosteneffectief of zelfs zeer kosteneffectief is De vraag is of dat aan gezondheidsbevordering ligt of aan onze evaluatiemethoden

28 Kritiek op evaluatiemethoden Aannames te positief, bijvoorbeeld over - Participatiegraad deelnemers - Behoud effecten op lange termijn - Reële kosten van implementatie Effecten in gezondheidszorgperspectief veel te beperkt gedefinieerd QALY is niet de goede (enige) uitkomstmaat

29 Uitdagingen voor evaluatie public health interventies In UK veel aandacht hiervoor, o.a. uit York groep Publicatie Weatherly et al., Health Policy 2009 Review economische evaluatie public health interventies Identificatie grootste problemen = grootste uitdagingen Welke oplossingen zijn er al in de literatuur te vinden? Expertpanel: welke weg te gaan?

30 Nieuwe methoden nodig voor public health interventies Alternatieven voor RCT andere gouden standaard om effectiviteit (als basis voor kosteneffectiviteit) te meten - RCT werkt wel bij interventies op individueel niveau niet bij meer complexe interventies - Als RCT niet mogelijk is: evidentie uit niet-experimentele data, datasynthese nodig - Vertalen van korte-termijn naar lange-termijn effecten - Meer rigoureuze onderzoekstechnieken, bijvoorbeeld uit econometrie? - Beoordelings- / Erkenningensysteem nodig (Centrum Gezond Leven)

31 Nieuwe methoden nodig voor public health interventies Betere uitkomstmaat nodig QALY, bijvoorbeeld gemeten met EQ-5D, voldoet niet als gouden standaard - QALY heeft focus op gezondheid, public health interventies hebben impact op meer aspecten (non-health outcomes) - Kostenbatenanalyse in principe een betere evaluatiemethode dan kostenutiliteitsanalyse - Contingent valuation benadering raakt meer in zwang - Sector specifieke QALYs

32 Nieuwe methoden nodig voor public health interventies Intersectorale benadering is nodig: - Analyses laten nu kosten en effecten in andere sectoren veel te vaak buiten beschouwing - Beter inzichtelijk maken wie de baten krijgen en wie de lasten dragen (relevante informatie voor beleidmakers) - Op niveau van de deelnemer aan interventies: meer aandacht voor de disutility van deelname - Kostenbatenanalyse kan hier behulpzaam zijn - Technieken lenen uit macro-economie, zoals general equilibrium approach?

33 Nieuwe methoden nodig voor public health interventies Meer focus op verdelingsvraagstukken minder op efficiency alleen - Uitsplitsing van resultaten naar verschillende groepen, bijvoorbeeld naar gezondheidsstatus of sociaaleconomische status - Kosteneffectiviteits onderzoek nodig van maatregelen gericht op verbeteren verdeling gezondheid

34 Nieuwe methoden nodig voor public health interventies Review Weatherly: tot op heden teleurstellend weinig oplossingen voor methodologische uitdagingen gevonden Terug naar kosten consequentieanalyse? Of juist inzet van zware methodologie? ZonMw methodologieonderzoek binnen programma Preventie: 2,5 miljoen in 2 jaar tijd focus o.a. op uitkomstmaten en implementatievraagstukken

35 Resumé Gezondheidsbevordering is vaak kosten effectief, zelfs wanneer we rekening houden met extra kosten in gewonnen levensjaren Evaluatie van gezondheidsbevordering is (nog) vrij zeldzaam Toenadering tussen veelal gescheiden werelden van gezondheidseconomen en gezondheidsbevorderaars is nodig Elkaars taal leren spreken is moeilijk Evaluatie vanuit gezondheidszorgperspectief is te beperkt Betere uitkomstmaten nodig Beter inzicht in wie baten krijgt en wie betaalt In afwachting van betere methoden kan kosten-consequentieanalyse een goede benadering zijn